Przetoka maciczno – jelitowa jako następstwo zniszczenia endometrium za pomocą elektrody kulkowej

Opis przypadku

R.J. Slade , Senior Registrar, P.S. Sengupta , Registrar, R.W. Shaw , Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Opis przypadku

U 43-letniej pacjentki wystąpiło obfite krwawienie z dróg rodnych. Pacjentka nigdy nie była w ciąży, ani nie stosowała żadnej formy antykoncepcji. W przeszłości przeszła następujące operacje: usunięcia lewych przydatków, usunięcia pęcherzyka żółciowego oraz wyrostka robaczkowego. Chorowała na astmę i sarkoidozę. Z powodu astmy była leczona inhalacjami z salbutamolu i bromku ipratropium (Atrovent). Paliła do 20 papierosów dziennie.

Badanie przedmiotowe brzucha oraz miednicy mniejszej poza występowaniem trzech blizn po laparotomiach nie wykazywało odchyleń od stanu prawidłowego.  Badanie cytologiczne rozmazu z szyjki macicy i poziomy hormonów tarczycy były prawidłowe. Stężenie hemoglobiny wynosiło 14 g/dl. Badanie ultrasonograficzne wykonane w 17. dniu cyklu miesiączkowego wykazało: macica normalnej wielkości oraz częściowo lity guz prawego jajnika o średnicy 4 cm. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazywało odchyleń od stanu prawidłowego.

Wykonano laparoskopię oraz histeroskopię bez żadnych powikłań. Nie zauważono nieprawidłowości w trakcie wykonywania histeroskopii. W trakcie laparoskopii stwierdzono liczne zrosty obejmujące jelito. Badanie histologiczne materiału pobranego z jamy macicy w trakcie histeroskopii wykazało endometrium w późnej fazie proliferacyjnej ze strukturami gruczołowymi sugerującymi nieprawidłowe jajeczkowanie oraz niekompletne ztuszczanie endometrium.

W ciągu następnych 6 miesięcy u pacjentki nie nastąpiła poprawa w zakresie krwawień   miesiączkowych. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne nie wykazało obecności torbieli jajnika. Po rozmowie z pacjentką zdecydowano się na złuszczenie endometrium za pomocą diatermii kulkowej.

Przed przyjęciem do szpitala pacjentka przez 6 tygodni 3 razy dziennie przyjmowała po 200 mg  danazolu. Przed operacją w związku z astmą przeszła także na doustne stosowanie sterydów. Mimo stosowania danazolu pacjentka dostała miesiączki na 7 dni przed przyjęciem do szpitala. Zauważono, że pomimo leczenia przygotowawczego grubość endometrium była znaczna. Wykonano złuszczenie endometrium za pomocą diatermii kulkowej. Płynem płuczącym była 1,5% glicyna. Podano 3,8 l płynu, odzyskano 3,7 l. Zabieg wykonano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Pacjentka wyszła do domu następnego dnia z minimalnym krwawieniem z dróg rodnych.

Przerwała także przyjmowanie zmniejszonych dawek sterydów. Dwanaście dni później została ponownie przyjęta do szpitala z trwającymi od trzech dni bólami brzucha i krwawieniem z dróg rodnych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność powyżej spojenia łonowego oraz kałową wydzielinę z szyjki macicy. Stężenie hemoglobiny u pacjentki wynosiło 13,2 g/dl z liczbą białych krwinek 20,1 x 109/1. Wykonano wlew z barytem oraz zaczęto podawać cefuroksym 3 razy dziennie w dawce 750 mg i metronidazol w dawce 500 mg.  Zdjęcie wykonane natychmiast po podaniu środka kontrastowego uwidoczniło prawidłowe przechodzenie do dystalnego odcinka jelita grubego. Kolejne zdjęcie wykonane po 20 minutach od podania kontrastu wykazało, iż przedostał się on do macicy i wyraźnie zakontrastował także pochwę.

Przetoka pomiędzy jelitem grubym a macicą

Zasugerowano istnienie przetoki pomiędzy jelitem grubym a macicą (patrz rycina). Zdecydowano się na wykonanie laparotomii. Stwierdzono, że jelito grube w wielu miejscach ściśle przylegało do macicy, a szczególnie mocno w okolicy uprzednio wykonanej adneksektomii. Oddzielono jelito od macicy i zidentyfikowano miejsce przetoki jelitowo-macicznej. Wycięto brzegi przetoki z esicy, którą następnie zszyto. Zamiast całkowitej histerektomii wykonano – z powodu istnienia masywnych zrostów – amputację nadpochwową macicy z prawymi przydatkami. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy.

Badanie histopatologiczne macicy wykazało istnienie krwotocznej przetoki wyścielonej tkankami ziarniny i ostry stan zapalny mięśniówki. Jama macicy i kanał szyjki macicy byt wytapetowany tkankami ziarniny zapalnej i olbrzymimi komórkami typu „około ciała obcego" zawierającymi wewnątrz materiał kałowy. Pozostało jedynie małe ognisko słabo proliferującego endometrium. Błona śluzowa jelita grubego była zajęta ziarniną w ostrym stanie zapalnym i komórkami „ około ciała obcego", które zajęły miejsce błony mięśniowej.

Dyskusja

Opublikowano bardzo niewiele prac dotyczących złuszczania endometrium za pomocą elektrodiater mii kulkowej. Brak jest badań porównawczych. Liczba pacjentek objętych badaniami wynosi od 25 do 77. ^1,2 Sugerowano, że ztuszczenie endometrium za pomocą elektrody kulkowej jest zabiegiem niezwykle bezpiecznym. Porównanie odsetka powikłań występujących w czasie przeprowadzania tej procedury z odsetkiem powikłań przy stosowaniu zarówno złuszczania endometrium przy pomocy lasera ( endometrial laser ablation – ELA), jak i przy przezszyjkowej resekcji endometrium (trans cervical endometrial resection – TCRE) wypada dla niej bardzo korzystnie.

Perforacja w trakcie histeroskopii niesie ze sobą dodatkowe niebezpieczeństwo uszkodzeń narządów leżących poza macicą i może spowodować urazy jelita, pęcherza moczowego, moczowodów oraz dużych naczyń.

W trakcie wykonywania ztuszczania endometrium za pomocą lasera opisano zarówno nie powikłane perforacje macicy ³ , jak i trzy przypadki uszkodzenia jelita ⁴ .

Perforacje w trakcie wykonywania TCRE wydają się być bardziej niebezpieczne ze względu na to, iż często dochodzi do nich już w chwili wykonywania zabiegu. W trakcie spotkania Brytyjskiego Towarzystwa Endoskopii Ginekologicznej w sierpniu 1990 r stwierdzono, że częstość perforacji macicy wynosi 6/1000.5 Raport opublikowany ostatnio w (Mordzie podaje podobną częstość perforacji w przypadku pierwszych 500 zabiegów tam wykonanych, przy czym większość z nich zawiera się wśród pierwszych dziesięciu operacji wykonywanych przez danego lekarza. ⁶

Nie udało nam się znaleźć udokumentowanego przypadku przetoki powstałej w następstwie złuszczania endometrium elektrodą kulkową. Przetoka zaistniała w wyniku nieskomplikowanego zabiegu wykonywanego przez doświadczonego operatora, który nigdy w trakcie analogicznych procedur nie spowodował perforacji macicy. Miejscem uszkodzenia była najcieńsza część mięśnia macicy, przy której uprzednio dokonano zabiegu usunięcia przydatków. Ciepło, które się wydzieliło w trakcie zabiegu, zostało przekazane przez ścianę macicy w wystarczającym stopniu, aby doprowadzić do martwicy ściany jelita, a w następstwie do przetoki jelitowo-macicznej.

Wykonana przed zabiegiem laparoskopia wykazała istnienie licznych, masywnych zrostów zamykających miednicę mniejszą (spowodowanych uprzednimi operacjami). Stan ogólny pacjentki – choroby układu oddechowego i otyłość – sugerowały celowość odstąpienia od dużego zabiegu chirurgicznego (całkowitej histerektomii) i w związku z tym zdecydowano się wykonać w znieczuleniu przewodowym złuszczenie endometrium.

Pomimo faktu, że złuszczenie endometrium za pomocą elektrody kulkowej jest uważane za zabieg bezpieczny, ważne jest, aby właściwie ocenić potencjalne komplikacje i aby uważać na niebezpieczeństwo wystąpienia przetoki spowodowanej ciepłem, w przypadku gdy jelito jest przyrośnięte do macicy. W takich przypadkach TCRE wydaje się być procedurą bardziej bezpieczną. Aby to potwierdzić, potrzebne są jednak dalsze badania.

Piśmiennictwo

l. Townsend DE. Richart RM, Paskowitz RA, Woolfork RE. «Rollerball» coagulation of the endometrium.Obstet Gynecol 1990: 76: 310-3