Praktyczna metoda przezszyjkowej biopsji igłowej guzów macicy

Prace oryginalne

Naoki Kawamura. MD, Sachiko Shibata. MD. Fumihiro Ito, MD, Tomoyuki Ichimura, MD, Naohiko Umesaki, MD, oraz Sachio Ogita, MD – Department of Obstetrics and Gynecology. Osaka City University Medical School. Osaka. Japonia. Tłumaczył Andrzej N ienartowic z

Streszczenie

Cel. Opracowanie prostej, wiarygodnej techniki diagnostycznej różnicującej guzy mięśnia macicy. Stosowanie analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę zrewolucjonizowało leczenie mięśniaków macicy. Zachowawcze prowadzenie pacjentek za pomocą tego leku jest dziś powszechne. Jednak w każdym takim przypadku należy przed zastosowaniem analogów GnRh wykluczyć mięsaka. Rezonans magnetyczny może być przydatny w różnicowaniu mięśniaka i mięsaka, jednak metoda ta nie zawsze jest pewna. Jedynie biopsja, chociaż wykonywana rzadko daje pewność co do charakteru guza.

Metody. U 161 pacjentek z mięśniakami macicy, u których była wskazana interwencja operacyjna, wykonano przezszyjkową biopsję igłową za pomocą specjalnie opracowanego aparatu biopsyjnego.

Wyniki. Próbki biopsyjne były wystarczająco duże dla oceny histopatologicznej u 159 pacjentek (99%), z czego 154 próbki (96%) można było zdiagnozować. Czas wykonania biopsji wynosił od 1 do 32 minut. Utratę krwi oceniono na 1-70 ml (średnio 13 ml). Pacjentki podawały niewielkie dolegliwości i nie wystąpiło żadne większe powikłanie.

Wniosek. Przezszyjkową biopsja igłowa jest odpowiednią procedurą w praktyce klinicznej z powodu swej prostoty i bezpieczeństwa. Ta metoda mogłaby ułatwić leczenie zachowawcze łagodnych guzów mięśnia macicy, a także zapobiec niepotrzebnej operacji.

Mięśniaki macicy są łagodnymi nowotworami, których częstość występowania u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 20-30% ¹ . Do tej pory interwencja operacyjna była najbardziej rozpowszechnioną metodą leczniczą, jeśli wystąpiły takie objawy, jak złe samopoczucie, bolesne i nadmierne miesiączki. Wprowadzenie do leczenia analogu hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH-a), który hamuje wytwarzanie hormonów steroidowych, znacznie zmieniło postępowanie w przypadku mięśniaków macicy. Leczenie zachowawcze za pomocą GnRH-a jest teraz często stosowane u pacjentek w okresie przekwitania ² . Za pomocą tak zwanej terapii add-back można leczyć zachowawczo nawet młodsze pacjentki ³ . Jeśli występuje potrzeba ominięcia operacji, występuje też konieczność wykluczenia nowotworów złośliwych, w szczególności zaś mięsaka. Mięsak gładkokomórkowy jest rzadkim guzem, ale trudno go odróżnić od mięśniaka ⁴⁵ . Ta trudność usprawiedliwia interwencję operacyjną, jeśli wielkość macicy przekracza odpowiadającą 12-tygodniowej ciąży, nawet wtedy, kiedy objawy są łagodne lub nieobecne ³⁷ . Niestety, w wyniku tej trudności wykonano wiele niepotrzebnych operacji, gdyż u większości kobiet poddanych histerektomii z tego powodu, późniejsze badanie histopatologiczne preparatów wykazało obecność zwykłych odmian łagodnego mięśniaka, Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) i oznaczanie aktywności dehydrogenazy mleczanowej są pomocnymi metodami przedoperacyjnego różnicowania obu rodzajów guzów ^8-10 , ale żadna z nich nie jest kategoryczna w swej wymowie. Badanie histopatologiczne próbek guza jest najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną. Rutynowe abrazje diagnostyczne nie dadzą prawidłowego rozpoznania, zanim guz nie osiągnie powierzchni endometrium. Innymi słowy, istnieje potrzeba biopsji guza mięśnia macicy. Jak dodtąd, nieczęsto usiłowano wykonać takie biopsje i nie są one stosowane klinicznie. Rozpatrzyliśmy więc zagadnienie odpowiedniej procedury takiej biopsji i zbadaliśmy trudności pojawiające się w wyniku jej linicznego stosowania.

Materiał i metody

U 161 kobiet, kolejno przyjętych z klinicznie rozpoznanymi mięśniakami macicy, będącymi wskazaniem do zabiegu operacyjnego, jak to opisano gdzie indziej ⁶ , w okresie od maja 1994 roku do sierpnia 1995 roku wykonano biopsję. U 68 kobiet zaplanowano, a później przeprowadzono zabieg operacyjny, pozostałe 93 pacjentki wyraziły życzenie leczenia zachowawczego, dlatego też wykonano u nich tylko biopsję. Wiek pacjentek wynosił średnio 45 lat (od 26 do 72 lat). Dwanaście kobiet znajdowało się w okresie pomenopauzalnym (11 wykazywało bezobjawowe powiększenie macicy ponad wielkość 12-tygodniowej ciąży, a 1 z rodzącym się mięśniakiem), 38 było nieródkami. Kobiety ze skłonnością do krwawienia lub z ostrą chorobą zapalną narządu rodnego nie zostały objęte badaniem. Wszystkim potencjalnym kandydatkom do biopsji wyjaśniono cel i przebieg procedury, a te, które złożyły swą pisemną zgodę, zostały objęte badaniem. Nie powiadamiano wewnątrzszpitalnej komisji rewizyjnej, gdyż sama procedura biopsji igłowej innych narządów jest powszechnie stosowana.

Ponieważ biopsja była procedurą doświadczalną, pacjentki hospitalizowano 24 godziny przed zabiegiem. U każdej z nich wykonano MRI jeszcze przed przyjęciem. Zlokalizowano podejrzane zmiany, a ich kierunek i oddalenie od jamy macicy sprawdzono na obrazach ważonej T 2 . Jeśli występowały dwa lub więcej węzłów, to o tym, która zmiana zostanie punktowana, decydowały wyniki uzyskane z obrazów ważonej T 2 w następujący sposób: jeżeli intensywność sygnałów z węzłów różniła się, wybieraliśmy ten o wzmocnionym sygnale lub o niejednorodnym obszarze. Natomiast, gdy intensywność sygnałów z węzłów była podobna, wybieraliśmy większą lub największą zmianę.

Biopsję przeprowadzono przyrządem, który sami opracowaliśmy i wykonaliśmy (ryc. 1). Aparat ten składał się z trzech części: z igły biopsyjnej o wymiarze 17 (typ M do punkcji wątroby, Hakko, Tokio, Japonia), 30 cm długości i o 17 mm wcięciu na wycinek; z zestawu prostych rurek-prowadnic, wykonanych z nierdzewnej stali, o wymiarze zewnętrznym 4 mm, a wewnętrznym 3 mm oraz o długości 21-25 cm; a także z pistoletu biopsyjnego, do którego przymocowano wewnętrzną igłę punkcyjną.

Pacjentki leżały w pozycji do litotomii. Wszystkie pacjentki, z wyjątkiem sześciu z rodzącym się mięśniakiem, znieczulano okołoszyjkowo 1% lignokainą(10 do 18 ml). Wybierano rurkę prowadnicową o odpowiedniej długości i wsuwano do jamy macicy. Następnie, pod przezbrzuszną kontrolą ultrasonograficzną, operator manipulował jednocześnie trzonem macicy i prowadnicą, aż zmiana znalazła się w jednej linii z prowadnicą (ryc. 2). Z kolei, przytwierdzoną do pistoletu igłę biopsyjną posuwano wzdłuż rurki prowadnicy, aby weszła do mięśnia macicy. Ponieważ nie można było regulować długości igły, głębokość jej penetracji regulowano długością rurki-prowadnicy. Upewniwszy się co do obecności końcówki igły wewnątrz zmiany, kaniulę odciągnięto około 2 cm do tyłu, po czym ponownie ją nasunięto i tym samym uzyskano rdzeń tkanki do badania. Postępując w ten sposób, od każdej pacjentki otrzymano od jednego do pięciu rdzeni tkankowych.

Aparat biopsyjny został tak skonstruowany, aby igła punkcyjną osiągnęła dowolnie umiejscowioną zmianę przez zakrzywioną jamę macicy, a także, aby uniknąć nieopatrznego ruchu igłą wewnętrzną przy manipulacjami kaniulą. Gdyby tego celu nie osiągnięto, mogłoby dojść do perforacji, a punkcja nie doszłaby do skutku.

Po biopsji pacjentki przebywały 1 godzinę w łóżku. W każdym przypadku notowano czas trwania każdego zabiegu biopsji, licząc od początku znieczulenia do pobrania ostatniej próbki tkankowej, tak jak notowano utratę krwi. Występujące u pacjentek niedogodności podczas zabiegu oceniano używając kwestionariusza bólu Melzacka-McGilla ¹³ . Poziom dolegliwości pacjentka określała według 4-punktowej skali: O – ból nie występuje; 1 – łagodny ból; 2 – umiarkowany ból; 3 – dotkliwy ból. Jako wskaźniki ewentualnej infekcji, mierzono temperaturę ciała, oznaczano leukocytozę oraz badano stężenie białka C-reaktywnego w surowicy krwi.

Próbki biopsyjne utrwalano w 10% obojętnym roztworze formaliny, osadzano w parafinie, cięto w skrawki 4-mikrometrowe oraz wybarwiano hematoksyliną-eozyną. Badania histopatologiczne przeprowadził zespół patologów chirurgicznych naszego szpitala. Preparaty pooperacyjne 68 pacjentek, które poddano leczeniu operacyjnemu, zostały zbadane przez członków zespołu nieświadomych rozpoznania klinicznego (ślepa próba). Porównano rozpoznania histopatologiczne preparatów pooperacyjnych z próbkami biopsyjnymi.

Wyniki

Spośród 161 kobiet poddanych przezszyjkowej biopsji igłowej, pomyślnie pobrano próbki z docelowej zmiany u 159 (99%). Średnia wielkość macicy odpowiadała 13-tygodniowej ciąży (zakres 5-22 tygodnie). Wykryte przez MRI zmiany były umiejscowione podśluzówkowo (39 przypadków), śródściennie (79 przypadków) lub podsurowicówkowo (75 przypadków); w 32 przypadkach zmiana obejmowała dwie lub więcej warstw. Sześć spośród 39 podśluzówkowych mięśniaków określono jako rodzące się. Guzy o nieostrych granicach uznano za śródścienne. W jednym z dwu niepowodzeń punkcji zmiany docelowej, zwapnienia uniemożliwiły penetrację igły. W drugim przypadku nie można było uwidocznić ujścia zewnętrznego z powodu guza (8×7 cm) w lewej stronie pochwy oraz przesunięcia szyjki w lewo przez mięśniak. Wyniki pomyślnych 159 biopsji przedstawiono w tabeli 1. Pacjentki podawały niewielkie dolegliwości, a żadna nie wymagała dodatkowego znieczulenia podczas punkcji. U trzech pacjentek oceniono krwawienie jako przekraczające 50 ml. Punktowane były u nich guzy podśluzówkowe i odbyło się to podczas miesiączki. Nie wystąpiło żadne poważniejsze powikłanie, takie jak zakażenie, krwotok do jamy otrzewnowej czy też uszkodzenie przylegających narządów.

Ryc. 2 Technika nakłucia. (A) Rurka-prowadnica wprowadzona zostaje przez kanał szyjki do jamy macicy. Za. pomocą kontroli ultrasonograficznej przez powłoki jamy brzusznej operator porusza trzonem macicy i prowadnicą aby zbliżyć ją do punktowanej zmiany, jak w B, C i D. Następnie, igła biopsyjna przymocowana do pistoletu wprowadzana jest poprzez prowadnicę do mięśnia macicy.

U 159 pacjentek wykonano ogółem 642 punkcje, z czego uzyskano 515 bloczków tkankowych (80%). W 67 próbkach (13%) stwierdzono obecność mięśni gładkich, ale nie można było stwierdzić, czy pochodziły one z błony mięśniowej macicy czy też z mięśniaka. Wszystkie 7 próbek (1%), które okazały się błoną śluzową, pochodziły z guzów podśluzówkowych. Ponieważ od większości pacjentek pobrano więcej niż jedną próbkę, u 154 pacjentek (96%) ze 161 , można było postawić rozpoznanie na podstawie wyników badania próbek biopsji (tabela 2). W tabeli 3 przedstawiono związki między rozpoznaniem histopatologicznym próbki a rozpoznaniem preparatów pooperacyjnych tych pacjentek, które były leczone operacyjnie. W naszym badaniu nie stwierdziliśmy pacjentek z mięsakiem macicy, ale przy rozpoznaniu endometriozy wewnętrznej czułość i swoistość wynosiły kolejno 70 i 100%. W rozpoznaniu mięśniaka komórkowego wartości te wynosiły odpowiednio 63 i 100%.

Dyskusja

Nasze wyniki dowodzą, że przezszyjkowa biopsja igłowa guzów mięśnia macicy może mieć rutynowe zastosowanie kliniczne, gdyż jest zarówno bezpieczna, jak i prosta. Dlaczego więc nie wykonuje się rutynowo bezpośredniej biopsji mięśniaków macicy? Z punktu widzenia operatora, histerektomia nie jest pierwszoplanowym problemem, z wyjątkiem pacjentek, które chcą mieć dzieci, a sam zabieg nie jest trudny. Rozważania takie mogą doprowadzić do tego, że wielu ginekologów po wykluczeniu choroby złośliwej będzie stosowało histerektomię zarówno jako metodę diagnostyczną, jak i leczniczą.

Niestety, taka interwencja operacyjna jest bardziej inwazyjna i kosztowna niż biopsja, wymaga hospitalizacji przez kilka dni a na wiele sposobów jest większym obciążeniem dla pacjentki niż biopsja. Pacjentkom można by zaoszczędzić niepotrzebnej operacji, gdyby nasza metoda biopsji znalazła zastosowanie jako alternatywa do histerektomii diagnostycznej. Pojawiło się kilka badań dotyczących biopsji myometrium ^14,16 , ale skoncentrowały się one głównie na endometriozie wewnętrznej, a więc na chorobie myometrium o typie rozlanym. W przeciwieństwie do nich, poszukiwaliśmy wykonalnej procedury biopsji docelowej, w celu rozpoznania guzów mięśnia macicy, a więc choroby o typie ogniskowym.

Powinno się ocenić bezpieczeństwo i dokładność biopsji i porównać z tymi parametrami wyniku histerektomii czy wyłuszczenia mięśniaków. Wood i wsp. opisali 10 pacjentek, u których wykonano przezbrzuszną biopsję igłową mięśnia macicy ¹⁶ . Ich podejście do zagadnienia obciążone było dwoma czynnikami potencjalnego ryzyka: rozsianie komórek guza podczas zabiegu, jak to ma miejsce podczas punkcji guzów jajnika, oraz przypadkowe nakłucie żyły podsurowicówkowej, która jest często rozszerzona przy obecności mięśniaków. Takie nakłucie może spowodować duży krwotok do jamy otrzewnowej, z powodu opóźnienia w jego rozpoznaniu. Oba czynniki potencjalnego powikłania uniemożliwiają szerokie przyjęcie tego zabiegu w praktyce klinicznej. W celu ominięcia wymienionych zastrzeżeń, nasza grupa zdecydowała się na przezszyjkowe podejście do problemu.

Sam zabieg biopsji jest prosty, zajmuje tylko od 1 do 32 minut i powoduje niewielkie dolegliwości. U naszych pacjentek nie wystąpiły obrażenia czy zakażenia, powstałe w wyniku samego zabiegu. Ilość utraconej krwi też okazała się mniejsza niż oczekiwano; możliwe, że nakłucie wykonane od środka zamknęło się łatwiej z powodu miejscowych warunków anatomicznych. Tak, jak to zachodzi podczas innych punkcji igłowych, biopsja przezszyjkowa stwarza ryzyko wszczepienia zawartości igły. Niemniej jednak, zaletą naszej metody jest fakt, że zawartość igły pozostaje w całości w obrębie macicy, toteż ryzyko wewnątrzotrzewnowego rozsiania jest niewielkie. Rozpatrując tę metodę z punktu widzenia bezpieczeństwa, prostoty jej wykonania i stopnia inwazyjności, należy stwierdzić, iż jest lepsza od interwencji chirurgicznej. Może być stosowana również
ambulatoryjnie.

Zważywszy dokładność diagnostyczną tej metody, biopsja igłowa z jej nikłej wielkości próbką tkankową, jest gorsza od tej po histerektomii. W usiłowaniu przezwyciężenia tej wady, próbowaliśmy maksymalizować jej czułość i swoistość. Czułość diagnostyczna na podstawie przezszyjkowej biopsji mięśnia macicy zależy od kilku czynników. Trzy z nich omówimy szerzej.

Którą część guza należy punktować? Jeśli zmiana jest rozlana lub jednorodna, to można punktować gdziekolwiek. Problemy decyzyjne pojawią się jednak wówczas, gdy zmiana ma charakter ogniskowy lub niejednorodny. Obrazowanie ultrasonograficzne i tomografem komputerowym zazwyczaj pokazują masy bez wnikania w szczegóły ^17,18 . Obecnie, obrazy MRl, a szczególnie zaś jego ważona T 2 , pozwalają ginekologowi zobaczyć szczegóły mas w obrębie macicy ¹⁹ . Większość mięśniaków macicy jest podintensywna na obrazach ważonej T 2 . Nadintensywność na obrazach ważonej T 2 sugeruje nadmierną komórkowatość, nadmierne unaczynienie lub zmiany degeneratywne tej okolicy ^{19, 21} . Takie zmiany często związane są ze zmianami złośliwymi ^22,23 . Dlatego też używaliśmy MRl do zidentyfikowania podejrzanych zmian. Ponieważ biopsja musi być kierowana ultrasonograficznie, wybór zmian docelowych powinien się odbyć za pomocą MRl przed biopsją. Wielokrotne pobranie próbki jest konieczne w celu zmniejszenia błędu próby.

Drugi potencjalny problem dotyczący czułości jest natury anatomicznej. Krzywizny jamy macicy mogą spowodować trudności w osiągnięciu zmiany docelowej za pomocą cienkiej, prostej igły. Ponieważ macica jest podatna, mogliśmy osiągnąć skutek u naszych pacjentek, z wyjątkiem 2, stosując rurkę-prowadnicę.

Trzecią trudność stanowi zagadnienie, czy pobrana próbka tkanki jest wystarczająco duża dla badania histopatologicznego. Kisin i wsp. wnioskowali, że czułość diagnostyczna punkcji igłowej złośliwych guzów tkanek miękkich wynosi 80-90% ²⁴ . W naszym materiale nie występował mięsak, ale badaniem histopatologicznym małych bloczków tkankowych stwierdzono u 6 pacjentek (4%) mięśniaka komórkowego, u 1 pacjentki (0, 6%)   wykryto "mięśniaka ze zwiększoną liczbą podziałów mitotycznych", a u dalszych 13 (8%) wykazano objawy wewnętrznej endometriozy, którą można było odróżnić od "zwykłego mięśniaka". Przy użyciu kryteriów histopatologicznych Hendicksona i Kempsona ²² , zwykle mięśniaki macicy odróżnia się od mięśniakomięsaków przy użyciu trzech czynników prognostycznych: indeks mitozy, atypowość cytologiczna i komórkowość. Indeks mitozy, będący najbardziej wiarygodnym predykatorem diagnostycznym, wyraża się liczbą mitoz na 10 pól dużego powiększenia. Największa z pobranych próbek mierzyła 1x1x17 mm. Przekrój poprzeczny takich próbek wynosił około 60 pól dużego powiększenia lub więcej i był wystarczający jako materiał do badania. Niemniej jednak, jest możliwe, że indeks mitozy z małej próbki jest mniejszy niż z całego guza, gdyż liczenie podziałów mitotycznych rozpoczyna się od obszarów o najwyższej aktywności mitotycznej ^22,23 .

Jeżeli jest wymagane ostateczne rozpoznanie, należy pobrać dalsze próbki, aby uniknąć niedowartościowania diagnostycznego, szczególnie w przypadkach granicznych; jakkolwiek histerektomia nadal będzie wskazana w przypadkach podejrzanych o nowotwór złośliwy, jeżeli takie podejrzenie wyniknie z analizy próbki biopsji igłowej. Innymi słowy, wartość naszej metody biopsji nie polega na dostarczaniu ostatecznego rozpoznania histopatologicznego, ale na stwierdzeniu jednoznacznych przypadków łagodnego mięśniaka, gdzie operacja jest zbyteczna. W rzeczy samej, to łagodne mięśniaki są najczęstszymi guzami mięśnia macicy, toteż cel naszej biopsji został w zasadzie osiągnięty.

Swoistość biopsji jest następnym wskaźnikiem diagnostycznej ścisłości. Mitogenne działanie na komórki mięśniaka wykazuje progesteron ²⁵ . Dlatego też nie powinno się wykonywać biopsji mięśnia macicy podczas fazy lutealnej cyklu miesiączkowego ani u kobiet przyjmujących progesteron. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko fałszywie dodatnich wyników. W celu potwierdzenia braku działania progesteronowego należałoby jednocześnie przeprowadzić albo biopsję endometrium, albo oznaczyć stężenie progesteronu w surowicy.

Na podstawie naszych badań wyciągnęliśmy wniosek, że przezszyjkowa biopsja igłowa guzów mięśnia macicy nadaje się do rutynowej praktyki klinicznej, ponieważ jest zarówno prosta, jak i bezpieczna. Właściwe stosowanie tej metody mogłoby ułatwić zachowawcze prowadzenie przypadków z mięśniakami macicy oraz zmniejszyć liczbę pacjentek, u których niepotrzebnie wykonuje się operację wykluczającą nowotwór złośliwy. Jeśli guz zostanie zdiagnozowany jako zwykły mięśniak, który jest stanem łagodnym, można obserwować jego dalszy przebieg. Badania takich pacjentek mogłyby dostarczyć informacji na temat ontogenezy mięśniaków macicy, rozpowszechnionego guza z wieloma nie rozwiązanymi dotąd zagadnieniami, w sposób niemożliwy do osiągnięcia po histerektomii czy po wyłuszczeniu mięśniaka.

Piśmiennictwo