Zastosowanie laparoskopii w przypadku krwawienia po usunięciu macicy drogą pochwową – opis przypadku

Techniki nowatorskie

Javier F. Magrina, MD – Department of Gynecology. Mayo Clinic Scottsdale, Scottsdale. Arizona, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Dariusz Szukiewicz

Streszczenie

Po przezpochwowym usunięciu macicy wystąpiło intensywne krwawienie do jamy otrzewnej i zostało ono zatrzymane za pomocą techniki laparoskopowej. Laparoskopia okazała się metodą pozwalającą na ocenę źródła krwawienia, umożliwiła jednocześnie uniknięcie konsekwencji wynikających z wykonania laparotomii. Kobieta w wieku 43 lat z krwotocznymi miesiączkami nie poddającymi się leczeniu hormonalnemu, z mięśniakami macicy, zwiotczeniem aparatu więzadłowego miednicy i wysiłkowym nietrzymaniem moczu, została poddana operacji przezpochwowego usunięcia macicy (przez rozkawałkowanie), z korekcją entero- i cystocoele, oraz plastyką pochwy i krocza (kolpoperineorrhaphia). Przebieg samej operacji nie był powikłany. W trzy godziny po zabiegu występowanie krwawienia do jamy brzusznej stało się oczywiste. Podczas laparoskopii stwierdzono jedno miejsce krwawienia z prawej tętnicy macicznej. Krwawienie opanowano, zakładając dwa zaciski (klipsy). W wybranych przypadkach, w których po przezpochwowym usunięciu macicy zachodzi konieczność opanowania krwawienia do jamy brzusznej, zastosowanie laparoskopii może być metodą bardziej zalecaną niż laparotomia.

Ostre krwawienie do jamy otrzewnej u pacjentki po usunięciu macicy drogą przezpochwową zahamowano przy użyciu technik laparoskopowych. Laparoskopia okazała się metodą skuteczną w ocenie źródła krwawienia, pozwoliła jednocześnie uniknąć konsekwencji wynikających z konieczności wykonania laparotomii.

Opis przypadku

U 43-letniej pacjentki rozpoznano krwotoczne miesiączki, które nie poddawały się leczeniu hormonalnemu, mięśniaki macicy, zwiotczenie aparatu więzadłowego miednicy i wysiłkowe nietrzymanie moczu. Stężenie hemoglobiny u pacjentki wynosiło 11, 8 g/dl. Wykonano operację przezpochwowego usunięcia macicy (przez rozkawałkowanie), z korekcją entero- i cystocoele, oraz zeszyciem pochwy i krocza (kolpoperineorrhaphia). Na prośbę pacjentki pozostawiono jajniki. Operacja trwała 75 min i przebiegała bez powikłań i trudności. Utratę krwi szacowano na ok. 150 ml. Podczas zabiegu ciśnienie tętnicze krwi utrzymywano w granicach pomiędzy 120/60 a 100/50 mmHg. Pacjentkę przewieziono na salę pooperacyjnąw stanie stabilnym. W ciągu następnych 3 godzin, wartości ciśnienia krwi i diureza obniżały się powoli, równolegle narastał ból w jamie brzusznej i doszło do wzdęcia powłok. W trzy godziny po zabiegu obecność krwawienia do jamy brzusznej stała się oczywista. Ciśnienie tętnicze wynosiło 80/50 mmHg, a stężenie hemoglobiny 4, 7 g/dl. Z uwagi na względnie stabilny stan pacjentki, postanowiono zastosować technikę laparoskopową. Po przewiezieniu chorej z powrotem na salę operacyjną, wykonano laparoskopię. Dwa 10- milimetrowe trokary wprowadzono do obu dolnych kwadrantówjamy brzusznej, odessano płynną krew wraz ze skrzepami, a miednicę mniejszą wypłukano. Stwierdzono jedno miejsce krwawienia z prawej tętnicy macicznej. Hemostaza w innych miejscach pola operacyjnego bez zastrzeżeń. Krwawienie opanowano, zakładając dwa zaciski (klipsy) na prawą tętnicę maciczną. Całą powyższą procedurę wykonano w 45 min. Dalszy przebieg pooperacyjny był prawidłowy, a pacjentkę wypisano w 4. dniu po operacji.

Dyskusja

Ostre krwawienie do jamy brzusznej po usunięciu macicy drogą przezpochwową występuje w naszym ośrodku rzadko, mniej więcej u 1 na 400 operowanych pacjentek ¹ . Tradycyjnym postępowaniem w takich sytuacjach było wykonanie laparotomii zwiadowczej i podwiązanie krwawiących naczyń. Często źródłem krwawienia jest jedna z tętnic macicznych ¹ .

Rozwój technologii i technik laparoskopowych umożliwił ich zastosowanie w przypadku krwawienia do jamy brzusznej. W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach opanowywano krwawienia wywołane urazem wątroby i śledziony poprzez laparoskopowe wstrzyknięcie specjalnego kleju włóknikowego ² . W innym doniesieniu ³ , za pomocą laparoskopii potwierdzono wątrobową lokalizację źródła krwawienia i udowodniono brak dalszego czynnego krwawienia. W obu przypadkach, do opanowania lub oceny krwawienia nie była potrzebna laparotomia. Metoda laparoskopowego zaopatrzenia krwawienia pooperacyjnego u pacjentek po przezpochwowym wycięciu macicy ma przewagę, gdyż pozwala uniknąć nacięcia powłok brzusznych.

Nieodłącznym ryzykiem, wiążącym się z zastosowaniem laparoskopii w przypadku krwawienia żylnego, jest zator gazowy dwutlenkiem węgla ⁴ . Sprężony dwutlenek węgla może bowiem dostawać się do układu żylnego przez otwarte światło niskociśnieniowych żył. Zapobieganie polega na stosowaniu niskociśnieniowej odmy otrzewnej lub – lepiej – laparoskopii bez użycia gazu. W opisanym przypadku gwałtownie rozwijające się objawy krwawienia do jamy brzusznej wskazywały na jego pochodzenie tętnicze. Dostęp laparoskopowy pozwolił uniknąć nieodłącznych niekorzystnych następstw nacięcia powłok podczas laparotomii. W wybranych przypadkach zastosowanie laparoskopii w celu opanowania krwawienia do jamy brzusznej po przezpochwowym wycięciu macicy może być korzystniejsze niż laparotomia.

Wskazaniami do laparotomii będą: brak osób doświadczonych w wykonywaniu laparoskopii oraz brak możliwości zorganizowania we właściwym czasie odpowiednio zaopatrzonego w sprzęt zespołu laparoskopowego, znacznego stopnia otyłość pacjentki, istnienie przeciwwskazań do laparoskopii, a także podejrzenie krwawienia pochodzenia żylnego (które jest trudniejsze do zlokalizowania i opanowania). Laparotomię należy wykonać również wtedy, gdy laparoskopowo nie daje się uwidocznić źródła krwawienia, gdy uszkodzona jest aparatura do laparoskopii lub gdy osoba wykonująca laparoskopię osądzi, że należy działać szybciej, stosując nacięcie powłok jamy brzusznej. Technika laparoskopowa powinna być wybierana z uwzględnieniem dobra pacjentki. Przedłużanie nieskutecznej operacji laparoskopowej, jedynie w celu udowodnienia, że jest ona możliwa do wykonania, niweczy jej cel, którym jest skuteczne zahamowanie źródła krwawienia.

Piśmiennictwo