Minisympozjum: Przedporodowa ocena stanu płodu
Philip N. Baker , Department of Obstetrics and Gynaecology, City Hospital, University of Nottingham, Hucknal Rd, Nottingham NG5 1PB, Wielka Brytania. Tłumaczyła Lidia Michalak.
Odpowiedzi na pytania 7-10 zostaną zamieszczone w kolejnym numerze WPG.
W każdym pytaniu zaznacz, czy twierdzenia są prawdziwe czy fałszywe.
Pytanie I
Które z poniższych stwierdzeń dotyczące badań przesiewowych w kierunku hipotrofii wewnątrzmacicznej są prawdziwe?
a) Kolejne pomiary wysokości dna macicy nad spojeniem łonowym mają dodatnią wartość prognostyczną wyższa od 90%.
b) Badanie przepływu w tętnicy pępowinowej metodą Dopplera jest użytecznym testem prognostycznym.
c) Poziom alfa-fetoproteiny w surowicy matki jest najbardziej użytecznym w praktyce klinicznej parametrem biochemicznym.
d) Badanie ultrasonograficzne w późnym okresie ciąży przy prawidłowym stanie klinicznym jest użyteczną metodą wykrywania hipotrofii wewnątrzmacicznej.
e) Pomiar obwodu brzucha jest użytecznym badaniem klinicznym.
Pytanie 2
Poziom estriolu:
a) Może być określany zarówno we krwi jak i w moczu ciężarnej.
b) W czasie ciąży wydzielanie zwiększa się około 100-krotnie.
c) Wykazuje zmienność dobową.
d) Odzwierciedla aktywność 16-alfa-hydroksylazy w nerkach płodu.
e) Wartości stwierdzane w prawidłowej i nieprawidłowej ciąży w znacznym stopniu pokrywają się ze sobą.
Pytanie 3
Biorąc pod uwagę ułtrasonograficzne pomiary wielkości płodu:
a) Obwód brzucha jest najlepszym i najbardziej użytecznym parametrem odzwierciedlającym wielkości płodu.
b) Najdokładniejszy pomiar obwodu brzucha uzyskuje się mierząc największy obwód pomiędzy ruchami oddechowymi płodu na wysokości żyły wątrobowej.
c) Obwód brzucha poniżej piątego centyla dla danego wieku ciążowego świadczy o hipotrofii wewnątrzmacicznej.
d) Masę ciała płodu określa się z przybliżeniem +/- 10%.
e) Określanie wymiaru dwuciemieniowego ma przewagę nad pomiarem obwodu głowy, ponieważ w mniejszym stopniu wymiar ten zależy od takich czynników jak np. małowodzie czy położenie miednicowe.
Pytanie 4
Jeśli w kolejnych badaniach ultrasonograficznych stwierdza się symetryczne opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego:
a) Mózg płodu jest nieuszkodzony.
b) Przyczyną może być infekcja wirusowa lub aberracja chromosomalna.
c) Wynika to z uszkodzenia łożyska w późnym okresie ciąży.
d) Stosunek obwodu głowy do klatki piersiowej wynosi około 1: 1, 5.
e) Stosunek obwodu głowy do brzucha jest bliski jedności.
Pytanie 5
Które z poniższych stwierdzeń dotyczących profilu biofizycznego są prawdziwe?
a) Zbiornik płynu owodniowego > 3cm jest określany jako prawidłowy i jest oceniany na 2 punkty.
b) Parametry dotyczą ultrasonograficznej oceny rozwoju płodu.
c) Jeśli brak jest napięcia mięśni płodu, nie można przyznać punktów za ruchy płodu.
d) Mniej niż 3 ruchy kończyn płodu w ciągu 30 minut uznaje się za wynik nieprawidłowy.
e) Brak przepływu późno-rozkurczowego w badaniu dopplerowskim określa się jako wynik nieprawidłowy i ocenia na O punktów.
Pytanie 6
Rozważając wyniki profilu biofizycznego:
a) Objętość płynu owodniowego jest najważniejszym parametrem
b) Ujemna wartość prognostyczna (prawidłowy wynik, płód bezpieczny przez 7 dni) wynosi >99%.
c) W ogólnej populacji średnio 5% płodów otrzymuje mniej niż 6 z 10 punktów.
d) Wynik 4/10 jest niepewny i badanie powinno być powtórzone.
e) Brak ruchów oddechowych płodu to najczęściej spotykana nieprawidłowość przy prawidłowych pozostałych parametrach profilu biofizycznego.
Pytanie 7
Które z poniższych stwierdzeń dotyczących badania przepływów w tętnicy pępowinowej metodą Dopplera są prawdziwe?
a) Wskaźnik pulsacyjny = Maksymalna prędkość skurczowa / Minimalna prędkość rozkurczowa.
b) W kolejnych miesiącach ciąży stopniowo zmniejsza się wartość wskaźnika pulsacyjnego.
c) W ciążach powikłanych hipotrofią wewnątrzmaciczną istnieje tendencja do niższych wartości wskaźnika pulsacyjnego.
d) Ruchy oddechowe płodu mają wpływ na maksymalne wartości przepływu skurczowego i rozkurczowego.
e) Tachykardia płodowa (> 180 uderzeń na minutę) powoduje zmniejszenie wskaźnika pulsacyjnego.
Pytanie 8
Morfologiczne objawy obrzęku płodu stwierdzane badaniem ultrasonograficznym to:
a) Pogrubienie łożyska.
b) Hepatomegalia.
c) Obszary martwicy w obrębie łożyska.
d) Małowodzie.
e) Obrzęki powłok skórnych.
Pytanie 9
W ciążach mnogich:
a) Kliniczna ocena dna macicy ma mniejszą wartość prognostyczną niż w ciążach pojedynczych.
b) Tabele standardowe zawierające parametry takie jak: wymiary płodu, wzrost i urodzeniową masę ciała nie mogą być takie same jak dla ciąży pojedynczej, lecz powinny zawierać mniejsze wartości.
c) Niezgodność skurczowo-rozkuróżowych wskaźników w dopplerowskim badaniu przepływów w tętnicy pępowinowej zapowiada niezgodność urodzeniowych mas ciała w następstwie kliopatycznego upośledzenia wzrostu płodu.
d) Różnice w kształcie prędkości fali przepływu są typowe dla zespołu podkradania.
e) Wielowodzie z mniejszym płodem i małowodzie z większym płodem wskazują na zespół transfuzji międzypłodowej.
Pytanie 10
Dane z dostępnych randomizowanych badań kontrolowanych wskazują, że:
a) Nie ma dowodów popierających celowość powtarzania pomiarów stężenia estriolu w ciążach wysokiego ryzyka.
b) Pomiar stężenia ludzkiego laktogenu łożyskowego może mieć duże znaczenie w ciążach wysokiego ryzyka.
c) Nie ma dowodów na potwierdzenie celowości stosowania kardiotokograficznego testu niestresowego jako uzupełniającego badania stanu płodu w ciąży wysokiego ryzyka.
d) Istnieją wystarczające dowody, uzasadniające dokonywanie ultrasonograficznej oceny łożyska w badaniach wykonywanych w trzecim trymestrze ciąży.
e) Zastosowanie dopplerowskiej oceny przepływu w tętnicach pępowinowych do praktyki klinicznej zmniejszyło śmiertelność okołoporodową.
Odpowiedź 1
a) Fałsz
b) Fałsz
c) Prawda
d) Fałsz
e) Fałsz
Szacowana wartość prognostyczna powtarzanych w czasie pomiarów wysokości dna macicy nad spojeniem łonowym w wykrywaniu hipotrofii wewnątrzmacicznej waha się między 20% a 80%, wartości wyższe uzyskiwano przeprowadzając badanie w przypadkach ciąż wysokiego ryzyka. Nie udowodniono, aby pomiary obwodu brzucha były użyteczne w wykrywaniu płodów zbyt małych do wieku ciążowego. Nie ma zgodności opinii co do wartości badania przepływów w tętnicy pępowinowej metodą Dopplera w przewidywaniu hipotrofii wewnątrzmacicznej. W większości badań podwyższony poziom alfa-fetoproteiny zwiększał ryzyko upośledzenia rozwoju płodu 5-10 razy. Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych oeniających zastosowanie ultrasonografii w zaawansowanej ciąży nie wykazała, aby ta metoda badania przyczyniała się istotnie do uzyskania lepszych wyników leczenia.
Odpowiedź 2
a) Prawda
b) Fałsz
c) Prawda
d) Fałsz
e) Prawda
Wydzielanie estriolu w czasie ciąży zwiększa się około 100-krotnie. Ten wzrost zależy od enzymu 16-alfa-hydroksylazy, który jest obecny w nadnerczach i wątrobie płodu. Pomiary poziomu estriolu są wskaźnikiem aktywności jednostki płodowo-łożyskowej. Zakres prawidłowych wartości estriolu jest szeroki, istnieje duża zmienność dobowa i dlatego konieczne jest powtarzanie pomiarów, aby uzyskać miarodajne wyniki. Ponieważ poziom estriolu wzrasta wyraźnie w trzecim trymestrze prawidłowej ciąży, dokładne określenie wieku ciążowego jest warunkiem niezbędnym do prawidłowej interpretacji wyników. Te powody oraz fakt, że stężenia estriolu są podobne w prawidłowej i nieprawidłowej ciąży doprowadziły do zaniechania stosowania tego badania jako wskaźnika określającego dobrostan płodu.
Odpowiedź 3
a) Prawda
b) Fałsz
c) Fałsz
d) Prawda
e) Fałsz
Określanie obwodu brzucha (AC) jest najefektywniejszym pomiarem w monitorowaniu wzrostu płodu i przewidywaniu rozmiarów płodu. Najdokładniejsza wartość AC jest to najmniejszy obwód uzyskany między oddechami płodowymi dokonany'na poziomie żyły wątrobowej. Najmniejszy, gdyż taki obwód będzie odpowiadał płaszczyźnie pomiarowej prostopadłej do kręgosłupa. Terminy: "hipotrofia wewnątrzmaciczna" lub inaczej "wewnątrzmaciczne opóźnienie rozwoju płodu" (IUGR – Intrauterine growth retardation) i "płód za mały w stosunku do wieku ciążowego" nie są synonimami, są to oddzielne jednostki kliniczne, lUGR sugeruje, że płód nie osiąga potencjalnie możliwego stanu rozwoju z powodu niedostatecznego dowozu substancji odżywczych.Jeden płód z wartością AC powyżej 10-ego centyla może być płodem hipotroficznym, zaś inny z AC poniżej 5-ego centyla może nie mieć IUGR. Obwód głowy nie zależy od wymiaru dwuciemieniowego, na który wpływ mają czynniki zewnątrzpochodne, kształt czaszki może być wyraźnie zmieniony pod wpływem działania sił zewnętrznych. Ponadto wymiar dwuciemieniowy jest trudny do oceny gdy główka płodu znajduje się w ustawieniu przednio-tylnym. Oceniono wiele metod obliczania masy płodu. Wykorzystuje się do tego celu pomiar obwodu brzucha, obwodu głowy, długości kości udowej oraz wymiar dwuciemieniowy. Dokładność większości metod waha się w granicach 7- 10% powyżej rzeczywistej masy ciała w przypadku dużych, a poniżej w przypadku małych płodów.
Odpowiedź 4
a) Fałsz
b) Prawda
c) Fałsz
d) Fałsz
e) Prawda
Symetryczne upośledzenie wzrostu jest przypuszczalnie wynikiem uszkodzenia płodu we wczesnym okresie ciąży, co powoduje zmniejszony wzrost zarówno głowy jak i tułowia. Może to być wynikiem infekcji wirusowej lub aberracji chromosomalnych. Uszkodzenie łożyska w trzecim trymestrze ciąży zwykle powoduje niesymetryczne upośledzenie rozwoju. W przypadku symetrycznego upośledzenia wzrostu zmiany dotyczą również mózgu płodu. U takich dzieci stosunek wymiarów głowy do wymiarów klatki piersiowej lub brzucha jest bliski jedności.
Odpowiedź 5
a) Prawda
b) Fałsz
c) Prawda
d) Prawda
e) Fałsz
Parametry profilu biofizycznego to: ruchy oddechowe płodu, ruchy kończyn i całego ciała, napięcie mięśni, częstość pracy serca oraz objętość płynu owodniowego (ultrasonograficzna ocena wymiarów płodu nie należy do profilu biofizycznego). Za każdy parametr można przyznać 2 punkty, jeżeli spełnia on kryteria stanu prawidłowego. Teoretyczne zastrzeżenie do systemu punktowania jest takie, że jeśli nie stwierdza się napięcia mięśni, nie przyznaje się punktów za ruchy płodu, a za ruchy płód otrzymać może aż 4 punkty.
Odpowiedź 6
a) Prawda
b) Prawda
c) Fałsz
d) Fałsz
e) Prawda
Objętość płynu owodniowego ma bardzo ważne znaczenie. Stwierdzenie małowodzia daje nieprawidłowy wynik badania, nawet jeśli inne parametry są prawidłowe. Najczęściej stwierdza się brak ruchów oddechowych płodu przy prawidłowych pozostałych parametrach.
W dużych badaniach ujemna wartość prognostyczna (prawidłowy wynik, płód bez objawów patologicznych przez 7 dni) wynosi ponad 99, 9%, a mniej niż 1% u płodów z wynikiem niższym niż 6/10. Wynik 4/10 wskazuje na duże prawdopodobieństwo płodu i stanowi wskazania do zakończenia ciąży.