Witaminy i mikroelementy przed zajściem w ciążę oraz w ciąży

Opracowanie na podstawie przeglądu literatury zagranicznej

Opracowali – Małgorzata Jędrzejczyk, Jan Borowiecki, Robert Kulik

Podczas ciąży mogą występować różnorodne powikłania oraz zaburzenia rozwoju płodu. Niektóre patologie mogą być wyeliminowane poprzez wdrożenie prawidłowej opieki przed ciążą, w czasie ciąży, a szczególnie we wczesnym okresie jej trwania. Jednym z istotnych zadań opieki przedkoncepcyjnej powinno być szerokie uświadamianie znaczenia właściwej diety oraz suplementacji witamin i minerałów. Witaminy i mikroelementy są uznawane za leki najczęściej podawane ciężarnym. Z literatury fachowej wynika, że w Stanach Zjednoczonych zaleca się wszystkim kobietom mogącym zajść w ciążę przyjmowanie 400 mikrogramów kwasu foliowego w celu zmniejszenia ryzyka występowania rozszczepu kręgosłupa i innych wad cewy nerwowej.

Mimo iż zapotrzebowanie na określone składniki żywieniowe wyraźnie wzrasta w okresie ciąży, potrzeba rutynowego podawania witamin i mikroelementów nie jest jasna. Lekarze i pacjentki otrzymują zmienne informacje odnośnie konieczności i bezpieczeństwa suplementacji witaminami i mikroelementami.

Zlecanie suplementacji powinno być uzależnione od stanu odżywienia. Adekwatne pokrycie dziennego zapotrzebowania na większość składników pokarmowych może być osiągnięte prawidłową dietą. Jednak przeprowadzone w Stanach zjednoczonych badania dowodzą, że taka dieta stosowana jest tylko przez niewielką grupę kobiet ¹ . Z badań tych wynika, że w większości przypadków dieta pokrywa zapotrzebowanie na tiaminę, ryboflawinę, niacynę i witaminy A, B12, i C, rzadziej na żelazo, wapń, cynk oraz witaminy B6, D, E i foliany ² . Czynniki które należy brać pod uwagę to niski dochód, młody wiek, palenie, uzależnienia, głodzenie i częste stosowanie diety, unikanie niektórych pokarmów jak u wegetarianek oraz przypadki wszystkich zaburzeń odżywiania. Należy także brać pod uwagę schorzenia mające związek z odżywianiem się jak np. cukrzyca czy choroby psychiczne. Alergie pokarmowe, obfite miesiączki, leki takie jak fenytoina, przebyta ciąża i laktacja także wpływają na stan odżywienia oraz celowość supłementacji witamin i mikroelementów.

Dla podjęcia decyzji o podawaniu leków ważny jest właściwie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Rutynowe badania laboratoryjne mogą być przydatne w ocenie stanu odżywienia, szczególnie poprzez ocenę stężenia hemoglobiny, hematokrytu i poziomu glukozy.

Wybór sposobu suplementacji minerałów i mikroelementów powinien być uzależniony od czynników ryzyka w wywiadzie, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych. Jeśli zalecenia odnośnie poprawienia stosowanej diety są nierespektowane lub nie przynoszą efektu wskazana może być suplementacja. W efekcie krytycznej oceny danych dotyczących potencjalnego ryzyka i korzyści wynikających ze stosowania suplementacji nie zaleca się rutynowej suplementacji witamin i minerałów w ciąży ² . Stwierdzono, iż żelazo jest jedynym znanym składnikiem żywieniowym, dla którego zwiększone zapotrzebowanie w ciąży nie może być pokryte samą dietą. W związku z tym, w Stanach Zjednoczonych zaleca się podawanie 30 miligramów żelaza dziennie w II i III trymestrze ciąży. Uzasadnienie takiej niskiej dawki wynika z obaw wystąpienia interakcji składników pokarmowych oraz działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Suplementację witamin i minerałów zaleca się kobietom z grupy ryzyka. Należy podkreślić że suplementacja witamin i minerałów nie zmniejsza konieczności stosowania prawidłowej diety. Należy zwrócić uwagę na częste stosowanie przez pacjentki nabytych we własnym zakresie witamin i minerałów.

Trzeba pamiętać, że przyswajanie składników pokarmowych może być zmienione przez inne składniki. Interakcje mogą zachodzić w fazie trawienia, wchłaniania, transportu, wykorzystania i wydalania składników pokarmowych. Na przykład wapń ma wpływ na absorpcję żelaza, a żelazo hamuje absorpcję cynku. Podawanie jednego składnika może zwiększyć zapotrzebowanie na inny. Składniki, które przy nadmiernym spożyciu mogą mieć efekt toksyczny to żelazo, cynk, witaminy A, B6, C i D. Przykłady te dowodzą dlaczego rutynowa suplementacja tych związków powinna być prowadzona rozważnie.

Mimo że nie należy stosować rutynowej suplementacji u wszystkich ciężarnych, jasne jest że w określonych grupach ryzyka może ona być korzystna. Niechętne do zmiany diety wegetarianki lub kobiety stosujące dietę ubogoskładnikową, palące papierosy, Uzależnione od narkotyków i alkoholu mogą odnieść korzyści przy podawaniu małych dawek witamin i mikroelementów. W ciąży mnogiej również występują zwiększone zapotrzebowania żywieniowe. Zalecane w Stanach Zjednoczonych dawki witamin i minerałów w okresie prenatalnym dla kobiet z ryzykiem niedożywienia obejmują 30 do 60 mg żelaza, 15 mg cynku, 2 mg miedzi, 250 mg wapnia, 10 mcg witaminy D, 50 mg witaminy C, 2 mg witaminy B6, 300 mcg folianów i 2 mcg witaminy B12. Przy włączeniu witaminy D preferuje się beta-karoten, a nie retinol ze względu na mniejsze ryzyko toksyczności. Wapń i magnez wpływają na wchłanianie żelaza, tak więc górna granica dawki dla tych składników wynosi odpowiednio 250 mg i 25 mg. Aby poprawić wchłanianie tych składników preparaty powinny być przyjmowane pomiędzy posiłkami lub w porze snu ³ .

Witaminy

Foliany są niezbędnymi koenzymami w prawidłowej przemianie materii, odnowie tkankowej i wzroście. W okresie intensywnego wzrostu, zwiększa się zapotrzebowanie na foliany ze względu na nasilone podziały komórkowe i metabolizm. W czasie ciąży foliany są dodatkowo istotne w procesie organogenezy. Niedostateczna podaż w diecie w pierwszych tygodniach ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wady cewy nerwowej. Zwiększone w okresie ciąży zapotrzebowanie na foliany wiąże się z erytropoezą matczyną, wzrostem macicy i sutków, wzrostem płodu i łożyska. Zwiększone zapotrzebowanie, czego wynikiem jest niski poziom folianów w surowicy, może prowadzić do erytropoezy megaloblastycznej i rzadziej do niedokrwistości megaloblastycznej.

Niskie spożycie folianów spotyka się u kobiet rzadko spożywających owoce, zielone warzywa i produkty zbożowe. Niedobór folianów może wiązać się z takimi stanami jak: poronienie, poród przedwczesny i zahamowanie wzrostu płodu ² . Przeprowadzone badania wskazują, że profilaktyczne podawanie folianów zmniejsza częstość przypadków niedokrwistości megaloblastycznej i wad cewy nerwowej. Badania nie wykazały jednak w sposób jasny, skuteczności w innych sytuacjach położniczych ² .

Dobrze poznano związek pomiędzy niedoborem folianów a zwiększonym odsetkiem wad płodu. Odpowiednia podaż folianów ma największe znaczenie w momencie zamknięcia cewy nerwowej w okresie zarodkowym.

Jak wykazały badania przeciętny Amerykanin spożywa jedynie około 0. 2 mg folianów dziennie. Ponieważ wiele ciąż nie jest planowanych, jedyną drogą na zapewnienie adekwatnego przyjmowania folianów w okresie ciąży jest zalecenie, aby wszystkie kobiety w okresie rozrodczym otrzymywały dietę z odpowiednią ilość folianów.

Istnieją 3 potencjalne strategie na zwiększenie przyjmowania folianów: zmiany diety, suplementacja, wzbogacanie żywności. Pokarmy szczególnie bogate w foliany obejmują surowe zielono-listne warzywa (np. szpinak, rzepa, gorczyca) owoce cytrusowe i wzbogacane zboża. Określone ziarna i warzywa strączkowe takie jak soczewica, groszki i fasole są również bogate w kwas foliowy i zawierają 100 mcg lub więcej kwasu foliowego w przeciętnej porcji. Ważny jest ponadto sposób przygotowania żywności ponieważ od 50 do 90% folianów rozkładanych jest w procesie gotowania. Niewiele Amerykanek spełnia te zalecenia otrzymuje prawidłową ilość kwasu foliowego z samej diety.

Zalecany poziom spożycia folianów można łatwo osiągnąć za pomocą suplementacji. W tej formie witamina jest stabilna i łatwo ulega absorpcji. Większość dostępnych na rynku preparatów multiwitamin zawiera 0. 3-0. 4 mg folianów. Dodatkowo supiementacja musi być prowadzona z rozwagą ze względu na możliwość efektu teratogennego wysokich dawek innych witamin zawartych w gotowych preparatach wielowitaminowych i przyjmowanych wraz z kwasem foliowym jak np. witamina A. Wysokie dawki kwasu foliowego mogą maskować niedobory witaminy B12 i zmniejszać skuteczność leków przeciwdrgawkowych. Wysokie dawki folianów mogą korygować anemię związaną z niedoborem witaminy B12 i opóźniać jej rozpoznanie. Nierozpoznany i nie leczony niedobór witaminy B12 prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych. Stan ten jednak występuje bardzo rzadko u kobiet w okresie rozrodczym

Od 1996 FDA (Food and Drug Administration -Urząd ds. Leków 5 Żywności Stanów Zjednoczonych) zaleca wzbogacanie kwasem foliowym wszystkich produktów zbożowych w dawce 140 mcg kwasu foliowego na 100 g mąki. Przy tym stopniu wzbogacania przeciętny Amerykanin spożywa dodatkowo około 0. 1 mg kwasu foliowego dziennie. Pierwotnie planowano wzbogacanie mąki o 350 mcg na 100g zboża. Taki poziom wzbogacania dawałby w przeciętnej diecie dodatek około 0. 25 mg kwasu foliowego. Niższy poziom wybrano z obawy przed nadmierną podażą i zamaskowaniem niedoborów witaminy B12 u osób starszych, które spożywają więcej produktów mącznych.

Obecnie wszystkie kobiety w okresie rozrodczym powinny spożywać przynajmniej 0. 4 mg folianów dziennie ale nie przekraczać dawki 1 mg. Można to osiągnąć spożywając produkty z wysoką zawartością kwasu foliowego. Jednak większość kobiet nie otrzymuje dostatecznej ilości kwasu foliowego z dietą, nawet przy wzbogacaniu produktów zbożowych kwasem foliowym. W grupie tej należy interwencyjnie stosować suplementację multiwitaminową zawierającą 0. 4 mg kwasu foliowego.

U kobiet z ciążą z wadami cewy nerwowej w wywiadzie CDC (Center for Desease Control -Ośrodek (Urząd ds. ) Zwalczania Chorób w Stanach Zjednoczonych) zaleca dzienne podawanie 4 mg kwasu foliowego trzy miesiące przed ciążą oraz przez pierwszy trymestr. Może być to przepisane w postaci pojedynczego preparatu witaminowego i nie powinno być przyjmowane w formie multiwitamin celem uniknięcia nadmiernej podaży innych witamin. Tak intensywna suplementacja zalecany jest wyłącznie dla kobiet z obciążonym wywiadem. Nie jest on wskazany dla innych grup ryzyka, takich jak kobiety które urodziły się z rozszczepem kręgosłupa, cukrzycą insulinozależną oraz przyjmujących leki przeciwpadaczkowe.

Leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepinę, fenobarbital, fenytoinę i kwas walproinowy wpływają na metabolizm kwasu foliowego. U pacjentek przyjmujących leki przeciwpadaczkowe mogą wystąpić niedobory kwasu foliowego. U tych kobiet nie ustalono optymalnej dawki kwasu foliowego zmniejszającej ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej. Jednocześnie zwiększone przyjmowanie kwasu foliowego może nasilać aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby i w ten sposób eliminację leków przeciwdragawkowych. Po rozpoczęciu terapii kwasem foliowym powinny być oceniony poziom leków przieciwdrgawkowych w surowicy ⁴ . Ponieważ środki przeciwdrgawkowe mogą konkurować z przemianą 25-hydroksycholekalcyferolu w aktywną formę witaminy D, kobiety stosujące leki przeciwdrgawkowe należy zachęcić do stosowania multiwitamin zawierających wraz z folianami witaminę D. W okresie ciąży celowe wydaje się stosowanie dodatkowe 1 mg kwasu foliowego.

Witamina B12 (Cyjanokobaimina) jest konieczna do prawidłowego podziału komórek i syntezy białek. Witamina B12 występuje naturalnie jedynie w produktach zawierających białko zwierzęce jak mięso ryby, jajka i mleko. Poziom witaminy B12 w surowicy matki obniża się w czasie ciąży częściowo z powodu zmniejszonej zdolności transportowej w osoczu. Zapotrzebowanie w ciąży pokrywane jest z zapasów ustrojowych oraz przez dietę obejmująca białka zwierzęce.

Do grupy ryzyka niedoboru witaminy B12 są zaliczane ścisłe wegetarianki. U młodych kobiet kliniczny niedobór witaminy B12 występuje rzadko, zwykle wtórnie do zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Niedobory związane z dietą spotykane są u osób długo stosujących ścisły wegetarianizm. U dzieci karmionych piersią przez matki wegetarianki mogą wystąpić duże niedobory witaminy B12. Dla ścisłych wegetarian zalecana jest dzienna dawka 2 mcg witaminy B 12. U osób dorosłych nie stwierdzono toksyczności przy preparatach doustnych i podawanych we wstrzyknięciach, natomiast wpływ nadmiernych dawek witaminy B12 na płód nie został zbadany. Wegetarianie, którzy nie spożywają produktów mięsnych oraz mleka wzbogaconego w witaminą D, mogą odnieść korzyść przyjmując witaminę D w dawce 10 mcg (400 j. m.).

Witamina B6 (Pirydoksyna) oraz pochodne związki tworzące witaminę B6 są niezbędne do metabolizmu białek, węglowodanów i lipidów oraz czynności erytrocytów i układu immunologicznego. Zapotrzebowanie na witaminę B6 wzrasta w ciąży. Witamina B6 transportowana jest przez barierę łożyskową do krwi płodowej gdzie jej stężenie jest 2 do 5 razy wyższe niż u matki. Istnieją doniesienia, że w Stanach Zjednoczonych spożycie witaminy B6 z dietą u wielu kobiet jest niższe niż zapotrzebowanie na nią. Jawne cechy niedoboru witaminy B6 występują rzadko. Ich pojawienie objawia się spadkiem ciężaru ciała, zapaleniem skóry, zapaleniem jamy ustnej, niedokrwistością, obwodową neuropatią lub splątaniem. Mięso, wątroba i wzbogacane zboża są bogate w witaminę B6 i mogą być jej wystarczającym źródłem bez konieczności suplementacji. Jednakże w Stanach Zjednoczonych zaleca się aby kobiety z grupy zagrożonej niewystarczającym spożywaniem pokarmów, np. uzależnione lub młodociane ciężarne oraz kobiety z ciążą mnogą, otrzymywały multiwitaminy zawierające 2 mg witaminy B6 dziennie.

Podaż witaminy B6 w dawce 5 do 100 mg dziennie wywierała korzystny efekt na nudności i wymioty we wczesnej ciąży ² . W kontrolowanym i randomizowanym badaniu wykazano iż dawka 25 mg witaminy B6 3 razy dziennie przez 3 dni zmniejsza nudności i wymioty we wczesnym okresie ciąży ⁵ . Dane dotyczące bezpieczeństwa podawania pirydoksyny w ciąży są ograniczone. Dawka przekraczająca 500 mg dziennie podawana przez długi okres u osób nie będących w ciąży może wiązać się neuropatią czuciową.

Witamina C w swojej głównej formie kwasu askorbinowego działa jako związek o właściwościach redukujących i jest istotna w wielu procesach metabolicznych w ustroju. Niedobór witaminy C wiąże się z zaburzeniami syntezy kolagenu, które ostatecznie może doprowadzić do szkorbutu. W okresie ciąży poziomy witaminy C w surowicy obniżają się normalnie o 10 do 15%. Spadek ten wiąże się raczej ze zwiększeniem objętości osocza niż ze zwiększonym zapotrzebowaniem tkankowym u matki i płodu. Stężenia witaminy C we krwi płodowej w terminie porodu są generalnie o 50% wyższe niż u matki. Ocenia się iż wymagany jest wzrost dziennej podaży witaminy C o 10 mg aby pokryć zwiększone zapotrzebowanie matki i płodu. Jak w większości rozpuszczalnych w wodzie witamin, dawka wynosząca 70 mg dziennie łatwo osiągana jest przez dietę zawierającą owoce cytrusowe i warzywa ² .

Spożycie 1g lub więcej witaminy C może być szkodliwe dla płodu. Ponieważ witamina jest aktywnie transportowana przez łożysko do krwi płodowej, spożycie dużych dawek może powodować istotny wzrost poziomu kwasu askorbinowego u płodu.

U niektórych osób występuje zwiększone zapotrzebowanie na witaminę C i dawka w diecie może bycza niska. U kobiet palących, alkoholiczek, kobiet długo stosujących antykoncepcję oraz w przypadkach ciąży mnogiej wymagane są wyższe dawki witaminy C.

Witamina A jest rozpuszczalna w tłuszczach i obejmuje grupę ściśle związanych składników o podobnej aktywności biologicznej. Retinoidy o aktywności witaminy A spotyka się w pokarmach pochodzenia zwierzęcego jak wątroba, jajka, mleko i masło. Karotenoidy mogą być metabolizowane do aktywnej formy witaminy i występują w warzywach, szczególnie marchwi i zielonych warzywach liściastych. Witamina A pomaga w syntezie glikoprotein, wzroście i różnicowaniu komórek. Jest ponadto włączona w reakcje fotochemiczne w siatkówce. Jej niedobór może wiązać się z zaburzeniami widzenia, ale to w Stanach Zjednoczonych występuje rzadko. U większości kobiet występują wystarczające magazyny witaminy A, głównie w obrębie wątroby. Dzienne zapotrzebowanie 600 równoważników retinolu u większości kobiet pokrywane jest wyłącznie samą dietą. Terminologia równoważników retinowych została stworzona do standaryzacji jednostek aktywności witaminy A. Dawka wynosząca 800 RE jest równoważna 2700 j. m. witaminy A w formie retinolu lub 4800 mcg beta-karotenu. W czasie ciąży zapotrzebowanie nie wzrasta istotnie, tak więc u większości kobiet nie ma konieczności suplementacji.

Nadmiar witaminy A może być potencjalnie szkodliwy dla rozwijającego się płodu ⁶ . Udowodniono, że Isotrentinoin, syntetyczna pochodna witaminy A jest teratogenny dla człowieka i zwierząt. Przy uszkodzeniu płodu typowy fenotyp obejmuje wodogłowie lub małogłowie, wady twarzy i serca, zaburzony wzrost. Duże dawki witaminy A (retinol i estry retinylu) w czasie ciąży wiązały się również z wadami płodu. Nie jest znana minimalna dawka teratogenna, ale do niedawna uważano że wynosi ona od 25, 000 do 50. 000 j. m. dziennie. Ostatnio zademonstrowano jednak, że granica może być niższa i wynosić nawet 10 000 j. m.

Rutynowe podawanie witaminy A w czasie ciąży nie jest zalecane. W przypadkach, w których spożywanie witaminy A z dietą może nie być wystarczające – jak u ścisłych wegetarian – z ostrożnością należy stosować suplementację. W okresie przed ciążą i w czasie ciąży nie powinno się podawać więcej niż 5 000 j. m. witaminy A. Witamina A w formie beta-karotenu nie wiąże się z toksycznością i występuje w większości preparatów. Większość dostępnych na rynku multiwitamin i suplementów minerałowych stosowanych w okresie prenatalnym zawiera witaminę A, na tym, bądź poniżej tego poziomu. Jednakże na rynku dostępne są tabletki zawierające 25 000 j. m. witaminy A i nie powinny być one stosowane przez kobiety, które są, lub mogą być w ciąży.

Mikroelementy

Żelazo. Istnieje szereg przyczyn zwiększonego zapotrzebowania na żelazo w ciąży. Około 300 mg żelaza potrzebuje płód. Matka także potrzebuje 500 mg na wyprodukowanie dodatkowej hemoglobiny. Takie zapasy żelaza pokrywające zwiększone zapotrzebowanie w okresie ciąży występują u niewielu kobiet. Zalecana racja dzienna 15 mg żelaza w diecie u kobiet nieciężarnych zwiększona jest do 30 mg w okresie ciąży.

Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w okresie ciąży. W celu zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza w Stanach Zjednoczonych zaleca się niskie dawki suplementacyjne w II i III trymestrze. Zalecana jest dawka dzienna 30 mg żelaza w postaci izolowanej lub multiwitaminowej. 30 mg jonów żelaza zawarte jest w 150 mg siarczanu żelaza, 300 mg glukonianu żelaza lub 150 mg fumaranu żelaza. Dla kobiet mających problemy z połykaniem tabletek lub kapsułek istnieją preparaty w płynie lub do żucia. Najlepiej przyjmować preparaty żelaza przed snem lub pomiędzy posiłkami, co ułatwia ich wchłanianie. Preparatów żelaza nie należy popijać mlekiem, herbatą lub kawą.

W celu zminimalizowania objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego związanych z dużymi dawkami żelaza wprowadzono preparaty powoli uwalniające żelazo. Są one droższe niż zwykłe doustne preparaty żelaza. Sole żelaza są wchłaniane w większym stopniu i preparaty te są lepiej tolerowane. Wchłanianie jest ponadto lepsze jeśli preparat zawiera wyłącznie sole żelaza, a nie jest częścią preparatu złożonego. Węglan wapnia i tlenek magnezu hamują wchłanianie żelaza. Można ich uniknąć przepisując same związki żelaza. Chociaż pokarmy bogate w kwas askorbinowy (witamina C) ułatwiają wchłanianie żelaza zawartego w diecie (poprzez przemianę jonu żelazowego w żelazawy), absorpcja żelaza w formie siarczanu żelazowego nie jest przyspieszana przez witaminę C. Doskonałe źródła żelaza w diecie to mięso, jajka, zboża. Nadmierne obciążenie żelazem i toksyczność są istotne dla kobiet z hemochromatozą lub gdy przeładowanie żelazem jest wynikiem wielu transfuzji, jak to zdarza się u kobiet z anemią sierpowatą.

Istnieje szereg strategii dietetycznych mających na celu zmniejszenie ryzyka niedoboru żelaza u kobiet. Pokarmy bogate w żelazo to wątroba wołowa, suszona fasola i groszek, wzbogacane zboża i sok śliwkowy. Również pomocne jest spożycie pokarmów z dużą zawartością witaminy C. Kobietom z prawidłowymi zapasami żelaza w ustroju nie należy przepisywać preparatów żelaza przez pierwsze 4 miesiące ciąży. Jest to szczególnie istotne dla wielu kobiet, które mają obawę przed przyjmowaniem witamin, aby nie nasilić nudności i wymiotów we wczesnej ciąży.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje często u kobiet ciężarnych. Zwiększone ryzyko dotyczy wieloródek o niskim statusie socjoekonomicznym i niskim poziomie wykształcenia. Ponadto większe ryzyko dotyczy kobiet z nadmiernie obfitymi miesiączkami (>80 ml utraty krwi na miesiąc), z małą podażą mięsa w diecie, częstych dawczyń krwi, kobiet z ciąża mnogą i nastolatek ⁷ . Do rozpoznania niedokrwistości dochodzi w trakcie rutynowych badań podczas wizyty przedciążowej lub przy pierwszej wizycie w czasie ciąży.

Poziomy hemoglobiny i hematokrytu w ciąży są zwykle niższe i dolna granica pozwalająca rozpoznać niedokrwistość powinna uwzględniać palenie oraz położenie miejsca zamieszkania ciężarnej nad poziomem morza. Efekty te nakładają się. W okresie przed zajściem w ciążę poziom hemoglobiny <12 g/dl u osoby niepalącej nakazuje diagnostykę w kierunku niedokrwistości. Należy rozważyć ocenę poziomu osoczowej ferrytyny, jako że jest ona wykładnikiem zapasów żelaza. Poziom ferrytyny w surowicy < 20 mcg/l sugeruje niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Jeżeli występują dowody laboratoryjne na niedokrwistość z niedoboru żelaza wskazane jest podawanie żelaza w dawce 60-120 mg dziennie w podzielonych dawkach. Przekroczenie dawki 120 mg/dziennie daje niewielkie korzyści terapeutyczne. Dawkę należy obniżyć do 30 mg/ dziennie po powrocie poziomu hemoglobiny do normy. Kiedy w leczeniu niedokrwistości podawana jest terapeutyczna dawka żelaza (>30 mg/dziennie) zaleca się podawanie 15 mg cynku i 2 mg miedzi, ponieważ żelazo może konkurować z wchłanianiem i wykorzystaniem pierwiastków śladowych ² .

Głównym problemem związanym z przyjmowaniem preparatów żelaza w okresie ciąży jest nie stosowanie się do zaleceń. Objawy uboczne takie jak zgaga, nudności, zaparcia, dyskomfort w jamie brzusznej i zaparcia zależą od dawki. Objawy te mogą wystąpić w ciągu pierwszych kilku dni, a następnie ustąpić. W przypadku gdy utrzymują się dłużej, można podawać w czasie posiłków preparaty powoli uwalniające żelazo. Odpowiedź retikulocytarna spodziewana jest po okresie 1 do 2 tygodni a wzrost hemoglobiny w ciągu 3-4 tygodni. Jeśli poziom hemoglobiny nie poprawia się w ciągu miesiąca, należy rozważyć inne przyczyny niedokrwistości.

Wapń. Zapotrzebowanie matki na wapń wzrasta w czasie ciąży. Zmiany hormonalne regulujące gospodarkę wapniową prowadzą do jego zwiększonego wchłaniania z jelita. W czasie całej ciąży ciężarna gromadzi dodatkowo ok. 30 g wapnia, który w III trymestrze jest zdeponowany w organizmie płodu. Do płodu przenika od 50 do 350 mg zjonizowanego wapnia dziennie. Na równowagę wapniową w ciąży wpływa jego zwiększone wydalanie z moczem, prawdopodobnie wskutek większej filtracji kłębowej ² .

Zalecana racja dzienna dla wapnia w przypadku kobiet nieciężąrnych w wieku 25-50 lat wynosi 800 mg. U kobiet nieciężarnych w wieku 18-25 lat z powodu trwającego odkładania się wapnia w kościach zapotrzebowanie jest większe. Zalecana racja dzienna w czasie ciąży i laktacji wynosi 1200 mg. Można to generalnie osiągnąć za pomocą diety z pokarmami bogatymi w wapń, jak mleko lub ser. Kanapka z żółtym serem lub szklanka mleka zawierają ok. 300 mg wapnia. W niektórych grupach ryzyka, szczególnie u nastolatek i kobiet z nietolerancją laktozy korzystna jest suplementacja wapniowa ² .

Preparaty wapniowe są najczęściej dostępne w formie cytrynianu lub węglanu wapniowego w dawkach 200 i 500 mg. Leki zobojętniające bogate w wapń zawierają 500 do 750 mg węglanu wapnia w tabletce. W celu maksymalnego wchłaniania preparaty wapniowe powinny być przyjmowane 2-3 razy dziennie wraz z posiłkami. Wchłanianie zmniejszają kortykosterydy i niektóre pokarmy jak rabarbar, szpinak i otręby. Jak wcześniej przedstawiono, wapń może zmniejszać wchłanianie żelaza oraz innych leków jak np. tetracyklin. Podawanie wapnia jest przeciwwskazane w kamicy nerkowej.

Witamina D jest konieczna do lepszego wchłaniania wapnia. Głównym źródłem witaminy D jest ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne. Stosowanie kremów z filtrem UV zmniejsza ekspozycje na światło ultrafioletowe i w ten sposób zmniejsza produkcję witaminy D w skórze. Głównym źródłem witaminy D w diecie jest wzbogacane mleko. Dla większości kobiet jest to źródło wystarczające.

Kobiety z nietolerancją laktozy wymagają dokładnej oceny spożycia wapnia. Mają one tendencje do niewielkiego spożycia mleka i względnie niskiego spożycia wapnia. Wiele kobiet z nietolerancją laktozy, aby sprostać zapotrzebowaniu może przyjmować produkty mleczne w mniejszych ilościach i z większą częstością. Inną alternatywą jest wybór produktów z niską zawartością laktozy, jak jogurt czy mleko z niską zawartością laktozy. Produkty z dużą zawartością wapnia i niską zawartością laktozy to: żółty ser, konserwy rybne, nasiona, orzechy, produkty wzbogacane wapniem jak produkty zbożowe, chleb i soki owocowe. Dla niektórych pacjentek korzystne są tabletki zawierające enzym laktazę, przyjmowane wraz z pokarmami z dużą zawartością laktozy.

U kobiet które nie piją mleka wzbogacanego witaminą D występuje niska podaż witaminy D w diecie. Jest to szczególnie istotne w miesiącach zimowych w krajach północnych, gdy synteza witaminy D w skórze obniża się. W tych wypadkach zaleca się podawanie dawki 10 mcg (400 j. m. ). Dawka taka znajduje się w większości witamin dostępnych na rynku i przepisywanych w okresie prenatalnym.

Spożycie wapnia jest szczególnie istotne u nastolatek i kobiet poniżej 25 roku życia. W tym okresie dochodzi do istotnej akumulacji minerałów. Młode kobiety powinny zapewnić odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D poprzez spożywanie odpowiedniej ilości produktów mlecznych. U kobiet poniżej 25 roku życia, w diecie których jest mniej niż 600 mg wapnia, korzystne będzie podawanie 600 mg dziennie. Interakcje z preparatami żelaza można zminimalizować przyjmując preparaty wapniowe w czasie posiłku.

Cynk oraz zależne od niego enzymy są istotne dla wzrostu płodu. Są one włączone w większość szlaków metabolicznych. W modelu zwierzęcym wykazano związek pomiędzy zaburzeniami równowagi cynkowej a niepomyślnym przebiegiem ciąży pod postacią wad kośćca i ośrodkowego układu nerwowego, opóźnionego wzrostu i śmierci płodu ⁸ . Badania u ludzi dały niezgodne wyniki. Może być to częściowo związane z faktem, że kliniczna ocena ilości cynku w pożywieniu jest trudna, a wyniki badania poziomu cynku w surowicy nie są wiarygodne. Randomizowane badania nad suplementacją cynkową nie wykazały istptnego zmniejszenia śmiertelności u matek i u płodów ² . Jednakże ostatnie badanie randomizowane wykazało, że codzienne podawanie cynku podczas ciąży kobietom ze względnie niskim jego stężeniem w surowicy, wiąże się z większą wagą urodzeniową ⁹ .

Instytut Medycyny Stanów Zjednoczonych ogłosił, że istnieją wystarczające dowody na zalecenie rutynowej suplementacji cynkiem w okresie ciąży ² . Podawanie cynku jest wskazane, jeśli podaje się >30 mg żelaza dziennie w związku z leczeniem niedokrwistości. Żelazo może interferować z wchłanianiem i wykorzystaniem cynku i miedzi. Duże dawki żelaza (>30 do 60 mg dziennie) wydają się obniżać poziom cynku w surowicy kobiet ciężarnych ² .

Jod został uznany przez Światową Organizację Zdrowia za jeden z czynników wpływających na stan zdrowia człowieka. Jod jest pierwiastkiem, którego niedobór powoduje upośledzoną syntezę hormonów tarczycy, które z kolei mają wpływ na wiele istotnych procesów życiowych, szczególnie na rozwój i funkcjonowanie układu nerwowego. Źródłem jodu jest pożywienie i woda pitna. Obecnie szacuje się że około 30% populacji na świecie żyje w regionach dotkniętych niedoborem jodu. W Polsce występuje umiarkowany niedobór, jodu. Następstwem niedoboru może być występowanie niedorozwoju umysłowego, wola endemicznego, niedoczynność tarczycy, zaburzenia rozrodu takie jak: zmniejszenie płodności, poronienia, porody martwych noworodków oraz wzrost umieralności okołoporodowej i niemowląt. ¹⁰ Według rekomendacji Międzynarodowej Komisji ds. Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu dzienne zapotrzebowanie na jod waha się w zależności od wieku i z uwzględnieniem ciąży od 90 do 200 ug. W Polsce od 1996r. wprowadzono model obowiązkowego jodowania soli na poziomie 30 ± 10 mg jodku potasu na kilogram soli. ¹² Doświadczenia krajów, w których wprowadzono obowiązkowy model profilaktyki jodowej wskazują u niektórych chorych z guzkami autonomicznymi tarczycy lub utajoną chorobą Graves-Basedowa występowanie objawów nadczynności tarczycy. U chorych z wyżej wymienionymi patologiami powinno prowadzić się kontrolowaną podaż jodu. W czasie ciąży i podczas laktacji występuje skłonność do powiększania gruczołu tarczowego. Szczególnie dotyczy to obszarów o zmniejszonej podaży jodu. ¹¹ Minimalna ilość jodu zapobiegająca powstawaniu wola wynosi 1ug/kg m. c. /dobę, zalecana podaż dobowa jest dwukrotnie wyższa. Dla kobiet ciężarnych i w okresie laktacji zalecana podaż dobowa wynosi 200ug. ¹³

Stosowanie zwiększonej ilości soli w czasie ciąży nie jest wskazane, dlatego też powinno się zalecać preparaty jodu w dawce 200ug/dobę.

Podsumowanie

Według specjalistów amerykańskich wszystkie kobiety w wieku rozrodczym powinny spożywać co najmniej 0. 4 mg folianów dziennie w celu zmniejszenia ryzyka powstania wad cewy nerwowej. Kobiety powinny być uświadamiane odnośnie znaczenia diety w zmniejszeniu występowania wad u płodu. U wszystkich ciężarnych zalecana jest ocena zwyczajów żywieniowych, w celu poprawy diety lub suplementacji witamin i minerałów. Podawanie 30 mg żelaza (150 mg siarczanu żelaza) zalecane jest w II i III trymestrze ciąży. Suplementacja witamin i minerałów zalecana jest w czasie ciąży u kobiet, które nie stosują odpowiedniej diety, oraz u kobiet z grup wysokiego ryzyka, takich jak kobiety w ciąży mnogiej, palące papierosy, uzależnione od alkoholu i narkotyków. Dla kobiet ciężarnych i w okresie laktacji zalecana podaż dobowa jodu wynosi 200ug. Stosowanie zwiększonych ilości soli kuchennej w czasie ciąży nie jest wskazane, dlatego też powinno się zalecać preparaty zawierające jod w ilości 200ug/dobę.

Piśmiennictwo