Wycięcie tkanki podskórnej przedniej ściany brzucha podczas operacji nowotworów narządu rodnego u pacjentek z otyłością

Alton Hallum, MD*, Kenneth Hatch, MD*, Vicki Baker, MD, Magdy Nour, MD† from the *Division of Gynecologic Oncology, University of Arizona, Tueson, Arizona, and the† Division of Gynecologic Oncology, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

Streszczenie

Cel: Określenie możliwości wykonania, bezpieczeństwa i występowania powikłań wycięcia tkanki podskórnej jako zabiegu ułatwiającego wykonanie operacji w miednicy u nadmiernie otyłych pacjentek.

Metodyka: Przedstawiana praca jest retrospektywnym przeglądem 16 pacjentek poddanych histerektomii wraz z przydatkami i jednoczesnego wycięcia tkanki tłuszczowej powłok w okresie pomiędzy IV 1988 a VIII 1995.

Wyniki: Wszystkie pacjentki miały wykonane wycięcie macicy z przydatkami oraz resekcję tkanki tłuszczowej; siedem z nich przebyło także limfadenektomię miedniczną, a u dwóch pobrano dodatkowo węzły chłonne okołoaortalne. U ośmiu z 16 (50%) rozpoznano raka endometrium, u 6 pacjentek rozrost gruczolakowaty, u jednej rozpoznano mieszanego mięsaka z przewodów Mullera oraz też u jednej raka szyjki macicy. Średni wiek pacjentek wynosił 53 lata (przedział wieku 38-68 lat). Średni wskaźnik Oueteleta wynosił 54 kg/m ² (w zakresie od 42 do 88). Operacja trwała średnio 194 minuty (od 150 do 315) ze średnim pobytem w szpitalu 5, 8 dnia (od 4 do 9). Średnią utratę krwi oszacowano na 719 ml (350 – 1500 ml). Średnia grubość tkanki tłuszczowej wynosiła 26 cm a średnia masa usuniętej tkanki wynosiła 5, 843 kg. Podczas pobytu szpitalnego, cztery z 16 pacjentek (25%) wymagały przetoczenia krwi. Nie zaobserwowano powikłań pod postacią zatoru płucnego. U jednej pacjentki stwierdzono krwiak rany pooperacyjnej z drenującą przetoką, która uległa zamknięciu po 4 tygodniach. U dwóch pacjentek wystąpiło rozejście się brzegów rany, co wymagało powtórnego ich zszycia.

Wnioski: przedstawiony materiał wykazał, że można bezpiecznie kojarzyć wycięcie tkanki tłuszczowej powłok z dużą operacją ginekologiczną, i nie ma to wpływu na częstość powikłań. Ta niedoceniana metoda może być przydatna u nadmiernie otyłych pacjentek. Ułatwia dostęp operacyjny, zapewniając lepszą kontrolę narządów jamy brzusznej i miednicy, a w rezultacie zmniejsza utratę krwi i czas trwania operacji. Usunięcie tkanki tłuszczowej powłok jamy brzusznej zwiększa ponadto zadowolenie pacjentki z powodu lepszego efektu kosmetycznego.

Poprzednie doniesienia podnosiły kwestię zachorowalności w przypadku kojarzenia wycięcia tkanki tłuszczowej ściany brzucha z zabiegami ginekologicznymi ¹² . We wnioskach stwierdzano wyższy odsetek zakażeń przyrannych i powikłań pooperacyjnych. Ostatnie doniesienia wykazują jednak na bezpieczeństwo kojarzenia tych metod bez narażania na zwiększoną liczbę powikłań. Nadmiernie otyłe pacjentki zazwyczaj cierpią na takie schorzenia jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, co powoduje iż występuje u nich zwiększone ryzyko opóźnienia gojenia się rany i pooperacyjnego zatoru płuc. Niniejsza publikacja przedstawia nasze doświadczenia dotyczące wycięcia tkanki tłuszczowej u nadmiernie otyłych pacjentek z nowotworami narządu rodnego. Staranna ocena uzyskanych wyników wykazała, że metoda ta jest bezpieczna, gojenie rany bardzo dobre, a po prawidłowym przygotowaniu pacjentki -powikłania pooperacyjne są minimalne.

Materiał i metoda

Pomiędzy kwietniem 1988 a sierpniem 1995, u 16 bardzo otyłych kobiet wykonano wycięcie macicy z przydatkami drogą brzuszną wraz z wycięciem tkanki tłuszczowej przedniej ściany jamy brzusznej.

Siedmiu pacjentkom ponadto wykonano limfadenektomię miedniczną a u dwu dodatkowo pobrano węzły okołoaortalne. Rak endometrium oraz rozrost gruczolakowaty były rozpoznawane przed operacyjnie. Retrospektywnemu przeglądowi poddano wywiady lekarskie, opisy operacji oraz epikryzy wypisowe. Pacjentki kwalifikowano do usunięcia tkanki tłuszczowej powłok, jeżeli fałd skórny zwisał poniżej wzgórka łonowego. Pacjentki zostały zakwalifikowane do zabiegu operacyjnego, pomimo tego że u większości z nich występowały inne schorzenia, takie jak cukrzyca i nadciśnienie.

Do oceny stopnia otyłości posługiwano się wskaźnikiem Oueteleta. Wskaźnik równy 24 odpowiada 120% należnej masy ciała i wyznacza dolną granicę otyłości. Punktację powyżej 40 oznacza 200% należnej masy ciała i służy do określenia olbrzymiej otyłości ⁵ . Dla uzyskanych danych demograficznych i zachorowalności okołooperacyjnej wyznaczono wartości średnie i zakresy.

Technika operacyjna

Wszystkie pacjentki zostały przygotowane do zabiegu operacyjnego, na co składała się dieta płynna w przededniu operacji, po czym podano o godzinie 14 i 18 cytrynian magnezu w ilości 10 uncji (283, 495 g). We wszystkich przypadkach technika operacyjna była podobna. Pacjentki zbadano w pozycji  stojącej, z ręką umieszczoną na powłokach, pociągając fałd skórny do góry, aby ustalić miejsce, w którym należałoby wykonać górne nacięcie. Następnie miejsce to zaznaczono atramentem. Podczas samej operacji, u pacjentki leżącej na wznak, ponownie unoszono dolny brzeg nacięcia do góry, a powłoki brzuszne pociągnięto w dół i wyznaczono miejsce, w którym należy wykonać nacięcie (Ryc. 1).

Powłoki brzuszne przygotowano przemywając roztworem Betadine i obrysowywano. Pacjentkę okładano prześcieradłami, których brzegi spięto opinakami skórnymi. Szeroko rozciągnięto powłoki brzuszne, tak aby linie nacięcia przechodzące z góry do boków pacjentki, można było odkazić, a brzuch po ułożeniu utrzymać w sterylnym polu.

Najpierw wykonano nacięcie dolne, około 2 cm poniżej fałdu tkanki tłuszczowej. Po odnalezieniu podwiązano naczynia nabrzuszne powierzchowne. Większość innych naczyń koagulowano. Nacięcie poprowadzono w głąb do powięzi powierzchownej brzucha (powięź pokrywająca od zewnątrz m. skośny zew. ). Po podniesieniu dolnego brzegu fałdu tkanki tłuszczowej przez asystę, przy użyciu noża elektrycznego nastawionego na tryb koagulacji, tłuszcz był odpreparowywany od powięzi powierzchownej brzucha w kierunku dogłowowym (Ryc. 2).

We wszystkich przypadkach preparowanie tkanki tłuszczowej wykonywano do wysokości pępka. W niektórych przypadkach fałd tłuszczu był tak duży, że nacięcie sięgało powyżej pępka a sam pępek usuwano. Pępek usuwano u większości pacjentek. Kiedy zaś na życzenie pacjentki zachowano pępek, to zachowano również margines skóry wokół niego, a na nowe jego miejsce wybierano ruchomą część w obrębie nadbrzusza. Po uniesieniu odpreparowanej ściany powłok brzusznych i naciągnięciu jej do dołu określono ponownie górny brzeg nacięcia. O ilości usuniętej tkanki tłuszczowej przy dolnym brzegu nacięcia, naciągniętym w kierunku dogłowowym decydował operator tak, aby bez napięcia uzyskać styk górnego i dolnego brzegu rany w miejscu szwów.

Następnie usuwano tkankę tłuszczową przy użyciu elektrokoagulacji. Po uzyskaniu hemostazy, z cięcia pośrodkowego dolnego otwierano jamę otrzewnową i wykonywano histerektomię. U sześciu pacjentek pobrano węzły chłonne miednicy i/lub okołoaortalne. U jednej pacjentki wykonano pozałonowe podwieszenie pęcherza moczowego. Najbardziej zaskakującym był fakt, że dno macicy było bardzo łatwo osiągalne i prawie zawsze było położone tuż pod naciętymi powłokami. Histerektomia po wycięciu tłuszczu była zadziwiająco łatwa do wykonania.

Po zakończeniu operacji powięź powierzchowną brzucha zszywano przy użyciu prolenu we wcześniejszych przypadkach oraz szwów o opóźnionym wchłanianiu o-Maxon (Davis-Geck) w późniejszym okresie. Zawsze stosowano długi szew ciągły en bloc, a z obu boków wyprowadzano płaskie dreny Jackspna-Pratta o średnicy 10mm po osobnym nacięciu powięzi nożem. Brzegi skóry szwami materacowymi pionowymi, umieszczonymi 2 cm od brzegu rany oraz w 2 cm odstępach jeden od drugiego, przy użyciu szwu nylonowego monofilamentowego 2-0 (Ryc. 3). Pomiędzy szwami materacowymi założono klamerki skórne zbliżające brzegi.

Dreny Jacksona-Pratta pozostawiono zazwyczaj nie dłużej niż 3 tygodnie. Ilość drenowanej treści była znaczna w pierwszych 2 lub 3 dniach, ale szybko zmniejszała się.

Wyniki

Wiek pacjentek mieścił się w przedziale od 38 do 68 lat, ze średnią wieku 53 lata. Średnia masa ciała wynosiła140 kg, w przedziale 106 do 204 kg. U wszystkich pacjentek wskaźnik Queteleta był wyższy od 40, co uznano za otyłość olbrzymią. Wartość tego wskaźnika mieściła się w granicach od 42 do 88 i średnio wynosiła 54 kg/m ² . U większości pacjentek występowały schorzenia związane z otyłością – 7 z 16 (44%) cierpiało na cukrzycę, 8216 (50%) na nadciśnienie tętnicze a u 2 pacjentek występowało przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (Tabela 1).

Dane pooperacyjne przedstawia Tabela 2. U ośmiu pacjentek (50%) występował rak endometrium; u dwóch w stadium IA, u pięciu w stadium IB, a u jednej w stadium IIB. U sześciu z 16 (38%) rozpoznawano atypowy rozrost gruczolakowaty. U jednej rozpoznawano raka szyjki macicy, a u jednej guza mieszanego z przewodów Mullera (mięsak wrzecionowatokomórkowy). We wszystkich usuniętych węzłach chłonnych nie stwierdzono obecności przerzutów. Średni czas operacji, potrzebny do ukończenia histerektomii i usunięcia tkanki tłuszczowej wynosił 194 minuty (w przedziale 150-315 minut), a oszacowana utrata krwi 719 ml (w przedziale 350-1500 ml) (Tabela 3). Cztery pacjentki (25%) wymagały przetoczenia krwi. Średni pobyt w szpitalu wynosił 5, 8 dnia (przedział 4-9 dni). U żadnej pacjentki nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Masa usuniętej tkanki tłuszczowej wynosiła średnio 5, 8 kg (w granicach od 3, 2 do 14, 0 kg). Z drenów uzyskano średnio 297 ml treści dziennie; dreny pozostawiono na okres od 4 do 28 dni (Ryc. 4).

U pięciu pacjentek (31%) wystąpiły stany gorączkowe. Pacjentka oznaczona numerem 12 przebyła obrzęk płuc, który skutecznie wyleczono furosemidem. U pacjentki oznaczonej numerem 7 w 26 dobie pooperacyjnej w linii pośrodkowej wytworzyła się przetoka drenująca krwiak. Podano jej erytromycynę a ranę przemywano wodą utlenioną. Rana wygoiła się zupełnie w 35 dobie po operacji. U pacjentki numer 9 w 6. dobie pooperacyjnej wystąpiło zakażenie rany, które wymagało chirurgicznego oczyszczenia i powtórnego zszycia. Infekcja ograniczyła się do linii środkowej (rozejście się na długości 1 cm) i wystąpiła w obszarze największego zanieczyszczenia skóry. U pacjentki oznaczonej numerem 11 wystąpiło rozejście się rany, które miało miejsce ósmego dnia po zabiegu operacyjnym podczas pobytu pacjentki w domu. Tego dnia zostały niesłusznie zdjęte w warunkach ambulatoryjnych przez specjalizującego się lekarza szwy skórne. Rana nie była zainfekowana, a po prostu rozeszła się. Ambulatoryjnie powtórnie zszyto ranę, a jej gojenie odbyło się już bez powikłań.

Dyskusja

Obserwacje 16 pacjentek z Uniwersytetu Arizona dowodzą że zabieg usunięcia tkanki podskórnej powłok jamy brzusznej wykonywany podczas dużych operacji w obszarze miednicy jest bezpieczny i skuteczny. Operację tę wykonuje się po to, aby zmniejszyć głębokość pola operacyjnego, a tym samym uzyskać lepszą kontrolę narządów jamy brzusznej. Przy planowaniu tego dodatkowego zabiegu istotny jest fakt wydłużonego czasu trwania operacji, koniecznego do usunięcia nadmiaru skóry, w porównaniu do czasu operacji, kiedy nie jest potrzebne usunięcie nadmiaru skóry i tkanki podskórnej. Równie ważne jest rozważenie zagadnienia występowania powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Przedstawiony materiał potwierdził bezpieczeństwo i możliwość wykonania tego zabiegu.

Opisano wiele metod dostępu przez powłoki jamy brzusznej ^1–4,6 . Autorzy tych prac popierali usunięcie tkanki tłuszczowej w celu ułatwienia dojścia do jamy brzusznej. Ta metoda zmniejsza potrzebę korzystania ze szczególnie długich narzędzi, a w rezultacie zwiększa operatywność chirurga. Niektórzy autorzy zalecają wykonywanie innych manewrów z tkanką podskórną, polegających zazwyczaj na jej przesunięciu w dół od miejsca nacięcia ^7–9 . Greer i wsp. ⁹ używają haka Buchwaltera do przesunięcia tkanki tłuszczowej poniżej spojenia łonowego. Morrow i wsp. ⁷ w celu uzyskania należytego dostępu odciągali tkankę podskórną ku dołowi wykorzystując do tego kilkuosobową asystę. Wszystkie te metody wymagają od operatora użycia długich instrumentów i często zakładały zmniejszanie zakresu operacji. Usunięcie tkanki tłuszczowej umożliwia umieszczenie haka samotrzymającego bezpośrednio przy powięzi jamy brzusznej, co w rezultacie zmniejsza odległość do pola operacyjnego i poprawia skuteczność działania.

Pralt i Iron ¹⁰ jak również Kohorn ⁴ popierają wykonywanie usunięcia tkanki podskórnej powłok jamy brzusznej, z powodu przepukliny pępkowej, która jest powszechna w tej grupie pacjentek. Wraz z usunięciem tkanki, można bowiem łatwo zaopatrzyć wrota przepukliny. Po uwidocznieniu powięzi ściany jamy brzusznej, dostęp do jamy brzusznej można uzyskać albo cięciem podłużnym pośrodkowym, albo też cięciem poprzecznym sposobem Pfannenstiela.

My polecamy cięcie pośrodkowe, jeżeli w grę wchodzi usunięcie dużej masy tkanki tłuszczowej. Ponowne zbliżenie powięzi metodą "na zakładkę" zmniejszy wiotkość ściany brzusznej.

Cosin i wsp. ³ w związku z możliwością zwiększenia częstości występowania powikłań miejscowych nie zalecają pozostawiania pępka. My również zalecamy wycięcie pępka podczas zabiegu. Niemniej jednak, pacjentce udziela się informacji dotyczących możliwości zachowania pępka.

Porównując grupy zabiegów operacyjnych wykonanych w ostatnim okresie czasu, można podkreślić kilka ich aspektów. Pacjentki zakwalifikowane do zabiegu usunięcia tkanki podskórnej powłok jamy brzusznej charakteryzowały się otyłością olbrzymią, ze zwisającym fałdem tkanki tłuszczowej. W przedstawianym materiale, wszystkie 16 pacjentek miały wskaźnik Queteleta powyżej 40 (40 = 200% należnej masy ciała) ze średnią 54. Operację tę wykonywano, w celu zapewnienia łatwiejszego dostępu do jamy brzusznej, a nie w celach kosmetycznych, w których raczej usunąć powinno się boczne strony fałdu tkanki tłuszczowej. Porównując wyniki operacyjne stwierdzono że czas operacji (Tabela 4) był podobny, zarówno w tych przypadkach gdzie wykonano usunięcie tkanki podskórnej, jak i w tych, gdzie zabiegu tego nie wykonano. Pozwala to uznać, że usunięcie tkanki tłuszczowej nie przedłuża zabiegu operacyjnego. Morrow i wsp. ⁷ przyznają, że przy użyciu zalecanej przez nich metody, może wyniknąć konieczność wykonania operacji w niepełnym zakresie. Taka konieczność nie występowała ani w poprzednich grupach badanych, ani w przedstawionym materiale. Zarówno narządy miednicy mniejszej, jak i trzewia znajdowały się po usunięciu skóry i tłuszczu ściany brzucha zaskakująco powierzchownie.

Wskaźnik Queteleta w przedstawionym materiale jest większy, aniżeli w jakimkolwiek poprzednim opisie tej metody. Utrata krwi była podobna we wszystkich doniesieniach, ale nie we wszystkich zamieszczono dane dotyczące częstości transfuzji krwi. U dwudziestu pięciu procent naszych pacjentek przetoczono krew śród- lub pooperacyjnie. Tylko jedna pacjentka w materiale Cosina i wsp. ³ wymagała transfuzji, pomimo większej niż przeciętnie utraty krwi. W doniesieniu Kohorna ⁴ , 43% (7 z 16) pacjentek wymagało transfuzji krwi. W tej pracy nie podano natomiast informacji o śródoperacyjnej utracie krwi. 5, 8 dniowa hospitalizacja była istotnie krótsza, niż w poprzednich doniesieniach, zarówno u pacjentek z wykonanym usunięciem tkanki podskórnej, jak i w grupie porównywanej.

W porównaniu z innymi doniesieniami, powikłania w przedstawionym materiale były rzadsze. Nie wystąpił zator tętnicy płucnej ani zgon w okresie okołooperacyjnym. Głównym powikłaniem okresu pooperacyjnego była podwyższona temperatura u pięciu pacjentek (31%). U dwóch pacjentek wystąpiło zakażenie rany, ale zareagowały one dobrze na antybiotykoterapię.

Przedstawiony materiał potwierdza bezpieczeństwo i skuteczność zabiegu usunięcia tkanki podskórnej powłok jamy brzusznej skojarzonej z większą operacją ginekologiczną. Badanie to wykazało niską zachorowalność pooperacyjną/pomimo podwyższonego ryzyka charakterystycznego dla pacjentek z otyłością. Nie wystąpiły poważniejsze powikłania. Jak wykazuje porównanie z badaniami Greera i wsp. ⁹ i Morrowa i wsp. ⁷ , czas trwania operacji nie był przedłużony w związku z usuwaniem tkanki tłuszczowej. Zastosowanie podskórnych drenów pozostawionych na dłuższy czas oraz pionowych szwów materacowych, zmniejszyło częstość wysięku surowiczego z rany i rozejścia się rany operacyjnej. Dodatkowo pacjentki były zadowolone z usunięcia zwisającego fałdu skóry. Ta dodatkowa zaleta była przez nie dostrzegana zazwyczaj dopiero po usunięciu wszystkich szwów, drenów i klamer. Ale pierwotnym celem rozważenia-możliwości wykonania tego zabiegu u nadmiernie otyłych pacjentek jest skuteczność wykonywanej operacji. Okazuje się, że powikłania nie były częstsze, aniżeli w przypadku zabiegów na tkance tłuszczowej, zalecanych przez Morrowa i wsp. ⁷ oraz Krebsa i Helmkampa ⁶ . Metoda ta powinna znaleźć szersze zastosowanie u nadmiernie otyłych pacjentek.

Piśmiennictwo