Uszkodzenia jelit w trakcie operacji ginekologicznych

R.J.C. Steele , Reader in Surgery, Dept. of Surgery, University Hospital, Queens Medical Centre, Nottingham, Wielka Brytania. Tłumaczył Jan Borowiecki

Niewiele pisze się na temat uszkodzeń jelit w trakcie operacji ginekologicznych, ponieważ jest to rzadkie powikłanie. Jednak narządy płciowe kobiety sąsiadują z odbytnicą, esicą oraz pętlami jelita cienkiego leżącymi w miednicy mniejszej i w przypadku zrostów, ognisk endometriozy, procesu zapalnego, zmian nowotworowych operowanie może nieść ryzyko ich uszkodzenia.

W artykule tym zostanie omówiony problem uszkodzeń jelit, biorąc pod uwagę następujące aspekty:

rozpoznanie i klasyfikacja

uszkodzenia w trakcie dostępu do jamy brzusznej przez:

– laparotomię

– laparoskopię

uszkodzenia w trakcie:

– uwalniania zrostów

– wycięcia macicy i przydatków

– zabiegów pochwowych
i wewnątrzmacicznych

– operacji laparoskopowych

zaopatrzenie uszkodzeń

– uszkodzenie powierzchowne
i niewielkie

– uszkodzenia rozległe

Rozpoznanie i klasyfikacja

Uszkodzenia jelit mogą być sklasyfikowane jako powierzchowne, niewielkie i rozległe ¹ . Urazy powierzchowne obejmują uszkodzenie surowicówki lub mięśniówki z rozwarstwieniem błony mięśniowej. Przy niewielkim urazie występuje izolowany ubytek w śluzówce, który może być widoczny jako otwór na jej powierzchni otoczony uwypukloną powierzchnią błony śluzowej. W obrębie jelita cienkiego z ubytku może wyciekać pienisty, podbarwiony żółcią płyn, podczas gdy w przypadku jelita grubego istnieje rzeczywiste ryzyko wycieku treści kałowej. Przy rozległych uszkodzeniach dochodzi do wynicowania śluzówki w wielu sąsiadujących miejscach lub znaczne ubytki tkankowe.

Znaczenie tej klasyfikacji wiąże się ze sposobem zaopatrzenia uszkodzenia; urazy powierzchowne nie wymagają bądź wymagają jedynie drobnego zabiegu, a urazy niewielkie mogą być pierwotnie zamknięte. Rozległe urazy wymagają wycięcia uszkodzonego fragmentu jelita z zespoleniem lub nawet, w przypadku jelita grubego, wytworzenia stomii.

Uszkodzenia w trakcie dostępu do jamy brzusznej

Laparotomia

Jedną z najczęstszych sytuacji, kiedy dochodzi do urazu jelita jest jego uszkodzenie w momencie otwierania jamy otrzewnowej; prawie zawsze dotyczy to jelita cienkiego, zwykle obecne są zrosty po poprzednich zabiegach operacyjnych ¹ . Jelito cienkie jest często przyrośnięte do ściany brzucha w miejscu po poprzedniej laparotomii, prawdopodobnie w wyniku niedokrwienia spowodowanego zbyt silnym zamknięciem otrzewnej ² , dlatego obecność rany po poprzedniej laparotomii powinna uczulić operatora na taką możliwość.

Problemu tego można uniknąć poprzez wybór innego cięcia operacyjnego (np. sposobem Pfannenstiela przy obecnej bliźnie w linii pośrodkowej). Jeśli jednak cięcia dokonuje się w tym samym miejscu, zaleca się nacięcie poza granice poprzedniej blizny, aby umożliwić dostęp do jamy otrzewnowej poza miejscem, gdzie mogło dojść do powstania zrostów.  Dodatkowo po oddzieleniu powięzi głębokiej należy zwrócić szczególną uwagę na odróżnienie otrzewnej ściennej od surowicówki jelita.

Jeżeli jelito zrośnięte jest z raną, pomocne będzie uniesienie kleszczykami brzegów powięzi i oddzielenie jelita przed dalszym poszerzaniem nacięcia. Osiągnąć to można najlepiej poprzez napięcie pętli jelita w celu najlepszego uwidocznienia miejsca zrostu, choć przy ścisłym zroście lepsze będzie odcięcie fragmentu powięzi zrośniętej z surowicówką, niż ryzykowanie perforacją jelita.

Laparoskopia

W trakcie laparoskopii jelito może ulec uszkodzeniu przy wprowadzaniu igły Veresa bądź troakaru po wytworzeniu odmy otrzewnowej. Urazy spowodowane igłą Veresa są rzadkie, zwykle samoograniczające się i nie wymagają specyficznego postępowania ³ . Urazy spowodowane troakarem są poważne i dotyczą jelita cienkiego, kiedy jest ono przyrośnięte do ściany brzucha bądź poprzecznicy w przypadku jej poszerzenia ¹ .

Prawdopodobieństwo zrostu jelita cienkiego istnieje w przypadku uprzedniego zabiegu operacyjnego, nawet po uprzedniej laparoskopii istnieje możliwość przytwierdzenia pętli jelitowej do powierzchni rany w okolicy okołopępkowej. Taka pętla może ulec uszkodzeniu przy wprowadzaniu troakaru, co może być niezauważone w trakcie zabiegu, ponieważ miejsce to jest zasłonięte w polu widzenia przez osłonę troakaru.

Wszystkich pacjentów po operacjach laparoskopowych, przed wypisaniem do domu, należy ściśle obserwować pod kątem objawów zapalenia otrzewnej. Równie istotne będzie szczególnie  uważne postępowanie z pacjentami po wcześniejszych operacjach brzusznych i u tych pacjentów otwarta technika wprowadzania laparoskopu jest godna polecenia.

Metoda otwartej laparoskopii polega na wykonaniu nacięcia poniżej pępka do głębokości warstwy powięziowej. Następnie brzegi powięzi chwyta się kleszczykami Kochera, unosi ku górze i przecina nożyczkami powięziowymi. Na obu bocznych brzegach nacięcia zakłada się mocne szwy (korzystnie na małej masywnej igle 5/8), a leżącą poniżej otrzewną chwyta kleszczykami i nacina. Umożliwia to wprowadzenie palca w miejscu nacięcia i upewnienia się, czy nie znajduje się tam pętla jelita, która mogłaby ulec uszkodzeniu. Następnie wprowadza się kaniulę typu Hasson ⁴ z tępym troakarem, w której uszczelnienie przed przeciekiem gazu umożliwia stożkowata nasadka, która porusza się pionowo na ramieniu kaniuli (ryc.). Założone szwy przywiązuje się do skrzydełek nasadki uszczelniającej, co daje dobre uszczelnienie oraz zapobiega wypadnięciu kaniuli.

Technika ta nie zapobiega całkowicie możliwości uszkodzenia jelita ⁵ , ale badania porównawcze wskazują, że metoda otwarta rzadziej powoduje takie urazy niż technika zamknięta z zastosowaniem igły Veresa ⁶ . Dodatkowo uraz, do którego dojdzie w technice otwartej, jest zwykle dostrzeżony w czasie operacji, co nie zawsze ma miejsce przy wprowadzaniu troakaru na ślepo.

Technika otwartej laparoskopii nie jest również pozbawiona wad, ucieczka CO2 sprawia konieczność korzystania z wysokoprzepływowego insuflatora. Dodatkowo wydaje się, że częściej niż w przypadku techniki zamkniętej występują krwiaki i zakażenie rany ⁵ . Ogólnie jednak technikę otwartą należy rozważyć po uprzednich operacjach chirurgicznych. Zastosowanie igły Veresa pozostaje nadal metodą standardową z zaakceptowanym bezpieczeństwem u pacjentów bez przeszłości operacyjnej.

Uszkodzenia w trakcie zabiegu

Uwalnianie zrostów

Podobnie jak we wszystkich operacjach brzusznych, uwalnianie zrostów jelitowych niesie ryzyko ich uszkodzenia, a w przypadkach zabiegów w miednicy utrudniony dostęp jeszcze bardziej to ryzyko potęguje. Delikatne napięcie pętli jelita, która ma być uwolniona wraz z podobną czynnością w stosunku do przytwierdzonych struktur wykonaną przez asystę, jest kluczem do uwidocznienia właściwej linii rozdzielania. Zrosty można uwalniać za pomocą nożyczek, noża bądź diatermii, choć przy użyciu tej ostatniej należy zwrócić uwagę na możliwość termicznego uszkodzenia ściany jelita.

W przypadku zbitych bądź unaczynionych zrostów, w szczególności w przypadkach ognisk endometriozy, zabieg jest znacznie bardziej niebezpieczny. W tych przypadkach może nie być widoczna wyraźna linia rozdziału i bezpieczniej jest oddzielać zrosty dystalnie od ściany jelita z pozostawieniem przyrośniętej do jelita tkanki. W szczególnych okolicznościach nie można uniknąć uszkodzenia jelita i w przypadku takiego rozpoznania preferuje się resekcję niż niekontrolowany przeciek.

Wycięcie macicy i przydatków

Przy braku zrostów  histerektomia z powodu menorrhagii nie powinna być powikłana uszkodzeniem jelit, choć w przypadku dużego powiększenia macicy istnieje ryzyko uszkodzenia odbytnicy. Jednakże niekiedy w przypadkach procesów złośliwych lub endometriozy mogą występować zrosty pomiędzy macicą a jelitem cienkim lub grubym, i częścią operacji będzie resekcja jelita. Zdarza się to częściej w przypadku zabiegu wycięcia jajników w przypadkach raka jajnika.

W uchyłkowatości jelita w miejscu, gdzie jelito przytwierdzone jest do macicy bądź jajnika, może wytworzyć się ropień okołojelitowy. Próby rozdzielenia narządów na ostro lub na tępo mogą spowodować wyciek treści kałowej i powinny być dokonywane wyjątkowo ostrożnie. W większości przypadków należy optować za wycięciem blokowym zajętej pętli jelita.

Zabiegi pochwowe i wewnątrzmaciczne

Uszkodzenie jelit w trakcie operacji drogą pochwową najczęściej występuje przy otwieraniu tylnego sklepienia jako etapu histerektomii drogą pochwową, ale zdarza się w mniej niż 0,5% przypadków ¹ . Najczęściej dochodzi do uszkodzenia odbytnicy, a przy jego podejrzeniu należy przedłużyć nacięcie ściany pochwy w celu dobrego uwidocznienia uszkodzenia. Powinno to umożliwić zamknięcie uszkodzenia odbytnicy jedną warstwą pojedynczych szwów, a następnie ściany pochwy jednym szwem ciągłym. W żadnym wypadku nie należy łącznie zszywać nacięcia pochwy i odbytnicy, gdyż prawie zawsze prowadzi to do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej.

Najczęstszym zabiegiem wewnątrzmacicznym pozostaje wyłyżeczkowanie jamy macicy, gdzie w 0,1% przypadków dochodzi do przebicia ściany macicy z uszkodzeniem jelit. Podobna częstość urazów występuje przy zabiegach przerwania ciąży ¹ . Ostatnio z powodu częstszego wykonywania zabiegów resekcji endometrium z wykorzystaniem lasera lub diatermii opisano spowodowane laserem perforacje macicy i termiczne uszkodzenie jelit ⁸ . Podobnie bardziej ambitne zabiegi wewnątrzmaciczne, takie jak histeroskopowa resekcja mięśniaków, mogą prowadzić do uszkodzenia jelit ⁹ .

Operacje laparoskopowe

Najczęstszą przyczyną uszkodzenie jelit w trakcie laparoskopii jest uraz spowodowany wprowadzeniem troakaru. Jednak stosowanie diatermii monopolarnej zwiększyło częstość uszkodzeń jelit i opisane były związane z nimi przypadki śmiertelne ¹⁰ . Dawniej do uszkodzeń jelit najczęściej dochodziło przy stosowaniu diatermii w trakcie operacji sterylizacji laparoskopowej ¹¹ . Można tego uniknąć, stosując metody nieelektryczne, jak np. klipsy Filshie. Rozwój laparoskopii, wprowadzenie bardziej złożonych technik operacyjnych prawdopodobnie zwiększy  ilość nieumyślnych uszkodzeń jelit związanych z użyciem diatermii  i ważne jest, aby wiedzieć, jak ich uniknąć.

Objawy urazu jelit spowodowane diatermią rzadko ujawniają się natychmiast, raczej występują 4-11 dni po operacji, co spowodowane jest opóźnionym procesem martwicy typowym dla oparzeń elektrycznych ¹¹ . Ważne jest więc unikanie przypadkowej styczności z jelitem w trakcie wykonywania hemostazy lub cięcia za pomocą diatermii, a najważniejszą zasadą jest ciągłe utrzymywanie w polu widzenia końcówki koagulatora. Łatwo jest przemieścić diatermię na obrzeże pola widzenia bądź poza nie, ale operator przez cały czas powinien zachowywać dobry wgląd w pole operacyjne.

Istotne jest również utrzymywanie stałej odmy otrzewnowej, spadek ciśnienia w trakcie zabiegu może spowodować zbliżenie jelita do czynnej elektrody koagulacyjnej. W takiej sytuacji należy zaprzestać używania diatermii do momentu uzyskania właściwego ciśnienia wewnątrzotrzewnowego. Należy regularnie sprawdzać izolację na elektrokauteryzatorze, jej brak może spowodować powstanie łuku elektrycznego, a w następstwie uraz. Nowe urządzenia bipolarne mogą okazać się bezpieczniejsze ¹² , ale nic nie zastąpi uwagi i stałego nadzoru.

Zaopatrzenie uszkodzeń

Doświadczony ginekolog powinien zaopatrzyć niewielkie oraz powierzchowne uszkodzenia jelit, podajemy prostą technikę zaopatrzenia urazu. Rozległe urazy są trudniejsze do zaopatrzenia i w większości ginekolodzy zapraszają do pomocy chirurga.

Uszkodzenie powierzchowne i niewielkie

Wiele powierzchownych uszkodzeń nie wymaga interwencji, lecz przy rozwarstwieniu mięśniówki do błony śluzowej rozsądek nakazuje podobny sposób postępowania jak przy naruszeniu śluzówki. Najprostszym sposobem zamknięcia niewielkiego uszkodzenia jest zastosowanie pojedynczych szwów śluzówkowo-podśluzówkowych; odpowiedni będzie szew pleciony rozmiaru 3.0  wchłanialny bądź niewchłanialny (np. Vicryl lub Nurulon). W technice tej kolejne wkłucia zakłada się w odstępach co 4 mm  oraz 4 mm od brzegu uszkodzenia, obejmując surowicówkę, warstwę mięśniową i podśluzową, pozostawiając nienaruszoną śluzówkę.

Taką metodę można stosować przy niewielkich uszkodzeniach zarówno jelita cienkiego, jak i grubego. Przy niewielkich uszkodzeniach z nieznacznym ubytkiem tkanek i dokładnym pierwotnym ich zaopatrzeniu nie ma potrzeby  wyłaniania jelita grubego.

Uszkodzenia rozległe

Należy je podzielić na uszkodzenia jelita cienkiego i jelita grubego. Przy uszkodzeniu jelita cienkiego najczęściej wykonuje się resekcję oraz zespolenie pierwotne. Najlepszą formą zespolenia jest zastosowanie jednej warstwy pojedynczych szwów zbliżających śluzówkowo-podśluzówkowych, jak opisano powyżej. Wiąże się to z najniższym opisywanym odsetkiem nieszczelności zespolenia ^13. Jest to metoda prosta, która może być zastosowana w większości sytuacji.

Duże uszkodzenia jelita grubego są trudniejsze do zaopatrzenia, w wielu przypadkach konieczna będzie kolostomia z resekcją bądź bez resekcji fragmentu jelita. Może być to rozległy zabieg i w takich przypadkach konieczna jest pomoc doświadczonego chirurga.

Ostatecznie we wszystkich perforacyjnych uszkodzeniach jelita należy zminimalizować przenikanie do jamy otrzewnowej treści jelitowej. Osiągnąć to można poprzez szybką izolację miejsca uszkodzonego zaciskami jelitowymi oraz szybkie i dokładnie płukanie jamy otrzewnowej. Ważne jest również, aby pacjent otrzymał antybiotyki tak szybko, jak to jest możliwe, a jeśli antybiotyk nie został zastosowany profilaktycznie ¹⁴ , należy poprosić anestezjologa, aby podał dożylnie cefalosporynę i metronidazol natychmiast po rozpoznaniu uszkodzenia.

Piśmiennictwo