Powikł ania po krzy ż owo-kolcowym umocowaniu pochwy w czasie szkolenia

Mitchel S. Hoffman, MD, Catherine Lynch, MD; College od Medicine, University of South Florida, Tampa, Florida 33606, Stany Zjednoczone. Tł umaczy ł Andrzej Nienartowicz.

Streszczenie

Cel: Zbadać chorobowość po operacjach krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy przeprowadzonych przez szkolących się lekarzy w ośrodku prowadzącym nauczanie.

Metody: Badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone między 1 stycznia 1985 a 31 lipca 1996. Wszystkie zabiegi operacyjne zostały przeprowadzone przez lekarza specjalizującego się (S) albo lekarza prowadzącego prywatną praktykę (L) pod kierownictwem jednego z członków wydziału Uniwersytetu Południowej Florydy oraz zostały odpowiednio opracowane. W pracy tej skupiliśmy się na poważnych powikłaniach okołooperacyjnych, takich jak m.in.: uszkodzenia narządów wewnętrznych, uszkodzenie nerwów, konieczność transfuzji krwi, potrzeba ponownej operacji oraz powikłania zagrażające życiu.

Wyniki: Wykonano ogółem 134 operacje krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy przez S (w tym 72 połączone z histerektomią) oraz 34 przez L (w tym 10 wraz z histerektomią) Średni wiek pacjentek całej grupy wynosił 64 lata (S = 61, L = 63, P=NS – statystycznie nieistotna różnica). Średnia liczba porodów w wywiadzie (S = 3,5, L = 3) oraz dzień wypisania ze szpitala (S = 4, L = 4) były również podobne. Doszło do jednego uszkodzenia ściany pęcherza moczowego (S) w trakcie podkłucia cewki moczowej w celu jej umocowania oraz dwa uszkodzenia odbytnicy (L) podczas oddzielania tylnej ściany pochwy. Wystąpiła jedna neuropatia nerwu kulszowego (S), która ustąpiła natychmiast po usunięciu szwu krzyżowo-kolcowego w drugiej dobie pooperacyjnej. Jedna pacjentka, będąca leczona warfaryną, wymagała transfuzji (S) z powodu późnego krwawienia. Wystąpiła konieczność drenażu ropnia okolicy krocza u jednej pacjentki w 10. dobie pooperacyjnej (S). W jednym przypadku, podczas przeciągania szwu, uległ rozdarciu mięsień guziczny (S), a w dwóch przypadkach (S = 1, L = 1) mięsień ten uszkodzono podczas zawiązywania szwu.

Wnioski: Krzyżowo-kołcowe podwieszenie pochwy przeprowadzone w warunkach nauczania nie wiąże się z nadmierną chorobowością.

Operacja krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy jest metodą operacyjnego leczenia wypadania pochwy uznawaną w piśmiennictwie jako skuteczna i bezpieczna. Chociaż sam zabieg jest technicznie trudny, to jednak opublikowana chorobowość okołooperacyjna jest niska. Obecne badanie oceniało, czy wskaźnik powikłań okołooperacyjnych wzrastał, kiedy przeprowadzano krzyżowo-kolcowe podwieszenie pochwy w trakcie szkolenia.

Materiał i metody

Dwóch członków naszej kliniki rozpoczęło nauczanie krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy (w oryginale – sacrospinous colpopexy) w 1985 roku. W 1986 rozpoczęliśmy zbieranie danych na temat każdego zabiegu. Badaniami objęto pacjentki do 31 lipca 1996. Dodatkowo w okresie badania dwóch kolejnych członków wydziału nauczało wykonywania tego zabiegu. Nauczanie prowadzono w dwóch grupach:

w jednej byli specjalizujący się lekarze w czwartym roku szkolenia, a w drugiej lekarze prowadzący prywatną praktykę. Wszyscy wykonywali zabiegi pod kierownictwem nauczającego członka wydziału.

Nasza metoda krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy została już uprzednio opisana ^1–2 . Modyfikacje od czasu tego opisu obejmują stosowanie wyłącznie szwów polipropylenowych, obustronne przeprowadzenie zabiegu u wszystkich pacjentek, fiksacja całej tylnej ściany pochwy do piętra dźwigaczy w ciężkich lub nawrotowych przypadkach oraz przygotowanie płatów pochwowych jako początkowy krok w każdej operacji.

W tym badaniu poważna chorobowość okołooperacyjna obejmowała uszkodzenia narządów wewnętrznych, uszkodzenia nerwów, utratę krwi wymagającą transfuzji lub konieczność ponownej operacji, tworzenie się ropnia oraz powikłania zagrażające życiu i zakażenia.

Kolejne etapy operacyjne były wykonywane przez specjalizującego się lub prywatnego lekarza, przy ustnych a czasami praktycznych wskazówkach nauczającego lekarza. Etapy w zabiegu krzyżowo-kolcowego podwieszenia pochwy, które są niepowtarzalne lub ryzykowne i wymagają specyficznego instruktażu, to: wstępny wybór miejsca w szczycie pochwy, rozległe oddzielenie tylnej ściany pochwy od tkanek przedodbytniczych i krocza, otwarcie przestrzeni okołoodbytniczych, rozpoznanie i zamknięcie enterocele, umiejscowienie haków połączone z uwidocznieniem mięśni guzicznych, założenie podkłucia krzyżowo-kolcowego, jego przytwierdzenie do pochwy, zawiązanie, sfałdowanie dźwigaczy odbytu oraz koordynacja przebiegu operacji.

Dane zbierano prospektywnie poprzez wypełnienie określonych formularzy danych podczas operacji oraz podczas wizyt w okresie dalszej obserwacji ("follow-up").

Wyniki

W okresie badania członkowie wydziału nadzorowali 168 operacji krzyżowo-kolcowych podwieszeń pochwy. Większość z nich (112) nadzorował jeden lekarz: 134 zabiegi wykonali lekarze specjalizujący się (S) (w tym 72 połączone z histerektomią pochwową), a 34 wykonali prywatni lekarze (L) (w tym 10 połączonych z histerektomią pochwową). Obustronną kolpopexię krzyżowo-kolcową zastosowano u 19 pacjentek. U większości pacjentek użyto szwów polipropylenowych numer 1 (135, S = 113), podczas gdy u większości pozostałych użyto szwów poliglikolonianowych. Spośród 82 pacjentek po histerektomii u 59 rozpoznano enterocele, które podwiązano. U wszystkich 168 pacjentek, z wyjątkiem 5, przeprowadzono równocześnie plastykę przednią pochwy oraz tylną pochwy i krocza. Dodatkowo u 32 pacjentek wykonano podwieszenie cewki moczowej, u 2 przezprzedsionkowe podwieszenie cewki moczowej a u 3 dalszych zabiegi podwieszające cewkę moczową.

Czterdzieści jeden pacjentek, wszystkie po histerektomii, przebyło wcześniej plastykę przednią pochwy (S = 32, L = 9), wśród nich u 10 zabieg wykonano dwukrotnie. Inne uprzednie zabiegi operacyjne obejmowały pozałonowe podwieszenie cewki moczowej (26), urethropexia podkłuciem (3), operacje wieszadłowe (3), operacja manchesterska z plastyką pochwy przednią (3), korekcja wypadania narządu rodnego z dostępu brzusznego (4) oraz krzyżowo-kolcowe podwieszenie pochwy (2). Dziewięć pacjentek przebyło więcej niż jeden z tych zabiegów. Znieczulenie ogólne zastosowano u 153 pacjentek (S = 120), a przewodowe u 15. Średnia wieku całej grupy wynosiła 64 lata (S = 61, L = 63, p > 0,05) w zakresie 25 do 84 lat. Średnia liczba porodów w wywiadzie (S = 3,5, L = 3) oraz dzień wypisu ze szpitala (S = 4, L = 4) były również zbliżone. Grupa pacjentek, u których wykonywano histrektomię pochwową była podobna.

Lekarz nauczający pomagał w ściśle określonych etapach postępowania operacyjnego. Wstępny wybór wytwarzanego szczytu pochwy był prawie zawsze dokonany przez nauczającego lekarza. W większości przypadków otwarcie przestrzeni okołoodbytniczych również wymagało jego manualnej asysty. Umiejscowienie haków retrakcyjnych dla uwidocznienia mięśni guzicznych wykonywał prawie zawsze lekarz nauczający. Po werbalnym instruktażu i ostrożnym umiejscowieniu haków na ogół nie było problemów z założeniem podkłucia krzyżowo-kołcowego przez lekarza specjalizującego się lub prywatnego lekarza. Kluczem do tego był hak retrakcyjny Miya, który – o ile starannie założony – ukierunkowywał operatora co do właściwego miejsca podkłucia. Przytwierdzenie podkłucia krzyżowo-kolcowego do pochwy z reguły wymagało bardzo ostrożnego ukierunkowania, co ułatwiały założone na brzegi pochwy zaciski Allisa. Na ogół bezproblemowo przebiegało zawiązanie podkłuć krzyżowo-kolcowych. To z kolei zostało ułatwione poprzez zastosowanie haków do utrzymania otwartej przestrzeni podczas wiązania. Zeszycie dźwigaczy wykonywano na ogół bez problemów i zostało ono znakomicie ułatwione poprzez wyłonienie mięśni przez lekarza nauczającego i zastosowanie haków Haneya, a czasem poprzez uchwycenie mięśnia zaciskiem Allisa. W niektórych przypadkach dostępnych było bardzo mało mięśni do zeszycia. W tych sytuacjach z reguły ten etap operacji wykonywał lekarz nauczający.

Wydarzyło się sześć istotnych powikłań (3,6%). Podczas oddzielania tylnej ściany pochwy od okolicy przed odbytniczej i krocza doszło do uszkodzenia odbytnicy (w obu przypadkach L). Uszkodzenia zrekonstruowano warstwowo i wygoiły się przez rychłozrost. Jedno uszkodzenie ściany pęcherza moczowego miało miejsce podczas podwieszania cewki moczowej, w czasie jej podkłucia (S). W jednym przypadku mięsień guziczny uległ rozdarciu podczas przeciągania podwiązki (S), a w dwóch przypadkach (S = 1, L = 1) podczas wiązania szwu. W żadnym z tych przypadków nie wystąpiło istotne krwawienie, ale we wszystkich trzech przypadkach pozostały układ więzadłowo-mięśniowy nie wystarczał do ponownego założenia szwu. We wszystkich tych trzech przypadkach krzyżowo-kolcowe podwieszenie pochwy przeprowadzono jednostronnie, po przeciwległej stronie. Wystąpiła też jedna (0,6%) (S) neuropatia kulszowa, która natychmiast ustąpiła po usunięciu szwu.krzyżowo-kolcowego w drugiej dobie pooperacyjnej. Jedna pacjentka (0,6%) wymagała transfuzji 4 powodu odległego krwawienia (pacjentka leczona warfaryną). U jednej pacjentki (0,6%) wystąpiła konieczność zdrenowania ropnia krocza w 10. dobie pooperacyjnej.

Dyskusja

W przypadkach krzyżowo-kolcowego podwieszenia pochwy uszkodzenie nerwu występuje w 0-2,9%, konieczność transfuzji w 0-6%, uszkodzenie pęcherza moczowego w 0-2,9% a uszkodzenie odbytnicy w 0-2,9% (3-12). Wyniki przedstawionego badania pozostają w zgodzie z tymi wynikami.

Odległe wyniki pooperacyjne, które wymagają dalszego opracowania, obejmują: małą pochwę, wysiłkowe nietrzymanie moczu, nawrót choroby nie wchodziły w zakres przedstawionego badania. Specyficzna tematyka tego badania odnosiła się do aspektów szkolenia w zakresie krzyżowo-kolcowego umocowania pochwy, które dotąd nie były przedmiotem obserwacji. Jednym z ważniejszych aspektów nauczania, którego przedstawione badanie nie omawiało, jest pytanie – czy specjalizujący się lekarz oraz prywatny lekarz naprawdę opanowali technikę operacji? Obecnie badamy to zagadnienie.

Wyniki tego badania wskazują, że krzyżowo-kolcowe podwieszenie pochwy może być przeprowadzane w warunkach szkolenia bez wzrostu zachorowalności. Nasze doświadczenie sugeruje konieczność uczestnictwa lekarza nauczającego w pewnych specyficznych etapach operacji. Kwestia, czy w tych przypadkach szkoleniowych wystąpią częstsze odległe powikłania lub nawroty wymaga dalszych badań, jak również kwestia, czy można nauczać wykonywania tego zabiegu w początkowym okresie nauczania operatywy.

Piśmiennictwo