Prawo w medycynie
Marian Filar, Prawo i Medycyna 3, (vol. 1) Wydawnictwo Abacus, 1999
I. Lekarz naraża się na odpowiedzialność karną w trzech przypadkach:
– gdy nie leczy, choć powinien
– gdy leczy nie tak, jak powinien
– gdy leczy, choć nie powinien
Zajmiemy się pierwszym z nich. Bo choć w tzw. procesach lekarskich (tak karnych, jak i cywilnych a także dyscyplinarnych) nadal dominują sprawy o niepowodzenie w podjętym leczeniu (co określa się niekiedy niezbyt ściśle sprawami o błąd w sztuce lekarskiej 1 ), to jednak liczba spraw o zaniechanie udzielania pomocy wzrasta i wszystko wskazuje na to, iż tendencja ta będzie się nasilała. Aktualny stan ustawodawstwa karnego, doktryny i orzecznictwa sądowego w tym aspekcie, że nie wspomnę już o stanie świadomości środowisk lekarskich odnośnie tej problematyki, pozostawia zaś wiele do życzenia.
II. Rozważania na temat prawnokarnych ocen nieudzielenia pomocy przez lekarza poprzedzić należy kilkoma ogólnymi stwierdzeniami na temat prawnych podstaw obowiązku udzielania przez lekarzy takiej pomocy (obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych).
Na płaszczyźnie prawnomiędzynarodowej decydujące znaczenie w omawianym względzie ma art. 3 Europejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej Wobec Zastosowań Biologii i Medycyny z 12 stycznia 1998 roku (podpisanej niedawno przez Polskę), wedle której ,,…strony podejmą … stosowne działania w celu zapewnienia równego dostępu do opieki medycznej o właściwej jakości…”.
Na płaszczyźnie konstytucyjnej wymienić tu należy przepis art. 68 Konstytucji RP z 2 kwietnia 1997 roku, według którego „ każdy ma prawo do ochrony zdrowia”, zaś „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.
Na płaszczyźnie ustaw szczególnych wymienić należy tu przede wszystkim:
– Art. 19 ustawy z 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 91 poz. 408 z późn. zmianami), wedle którego „pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej…”,
– Art. 31 ustawy z 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. 8 poz. 153), który to wymienia szereg takich świadczeń przysługujących ubezpieczonemu (w tym świadczenia zdrowotne,,…służące zachowaniu, przywracaniu, poprawie i promocji zdrowia…”),
– Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza z 26 marca 1997 roku (Dz. U. 28 poz. 152), wedle którego „lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki”,
Ważne znaczenie ma tu też przepis art. 7 ustawy „o zakładach opieki zdrowotnej’, wedle którego żadne okoliczności (w tym także wynikające z tzw. rejonizacji łączącej się z przynależnością do określonych kas chorych – MF) nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeśli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”.
Na płaszczyźnie lekarskiego prawa korporacyjnego ważne znaczenie w tym względzie mieć będą przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej (przyjętego przez III Krajowy Zjazd Lekarzy z 1993 roku), w szczególności zaś jego art. 2 (stanowiący zasadę salus aegroti suprema lex esto ) i art. 68, według którego lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanej do udzielenia pomocy. Znaczenie uzupełniające w tym kontekście ma również przepis art. 7 KEL, według którego „w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia chorego”, jednak „z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki”.
Obowiązujące w polskim systemie prawnym przepisy stwarzają więc obywatelowi szeroki zakres uprawnień w zakresie ochrony zdrowia oraz dostępności do świadczeń zdrowotnych. Niewywiązanie się z nałożonych przez prawo obowiązków na poszczególne podmioty zajmujące się udzielaniem świadczeń zdrowotnych (w tym oczywiście i lekarzy) pociąga za sobą różne rodzaje odpowiedzialności, z których najbardziej dolegliwą jest odpowiedzialność karna.
III. W systemie polskiego prawa karnego brak przepisu, który dotyczyłby bezpośrednio i wprost odpowiedzialności karnej lekarza za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego 2 . Dlatego też jego ewentualna odpowiedzialność w tym względzie opiera się na zasadach ogólnych.
Jej podstawę stanowią dwa przepisy: art. 160 k.k. i art. 162 k.k.
Art. 160 k.k. przewiduje karę do 3 lat pozbawienia wolności dla tego, kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (§1). Na mocy §2, karze od 3 miesięcy do 5 lat podlega sprawca czynu opisanego w §1, jeśli ciążył na nim na nim obowiązek opieki nad osobą narażaną na niebezpieczeństwo. §3 penalizuje zaś nieumyślne popełnienie czynu opisanego w §1 lub 2 karą grzywny, ograniczenia wolności lub jej pozbawienia do roku, §4 przewiduje klauzulę bezkarności dla tego, kto dobrowolnie uchylił niebezpieczeństwo.
Na mocy art. 162 k.k. karze pozbawienia wolności do 2 lat podlega ten, kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na takie niebezpieczeństwo. Na mocy §2 tegoż przepisu przestępność czynu jest wyłączona, jeśli do udzielenia pomocy niezbędne byłoby poddanie się zabiegowi lekarskiemu, lub w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony osoby lub instytucji do tego powołanej.
Nieudzielenie przez lekarza pomocy powodować może także odpowiedzialność za szereg tzw. skutkowych przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu, dla bytu których nie wystarcza sprowadzenie stanu zagrożenia dla tych dóbr, lecz niezbędne jest spowodowanie swym zachowaniem śmierci lub konkretnego uszczerbku na zdrowiu.
W grę wchodzić tu mogą następujące przestępstwa:
– Art. 156 k.k. – ciężki uszczerbek na zdrowiu,
– Art. 157 §1 k.k. – średni uszczerbek na zdrowiu,
– Art. 157 §2 – lekki uszczerbek na zdrowiu.
Ponieważ trudno sobie praktycznie wyobrazić, by lekarz nie udzielający pomocy chciał lub godził się przynajmniej na to, iż w wyniku takiego nieudzielenia spowoduje opisane w powyższych przepisach skutki (zawinienie umyślne), w grę wchodzić tu będzie z reguły odpowiedzialność za nieumyślne formy tych przestępstw.
Podobnie zresztą, jeśli skutkiem takiego nieudzielenia pomocy będzie śmierć człowieka, praktycznie w grę wchodzić tu będzie odpowiedzialność za nieumyślne spowodowanie śmierci z art. 155 k.k. (kara od 3 miesięcy do 5 lat), gdyż umyślne zabójstwo popełnione przez lekarza poprzez nieudzielenie pomocy, aczkolwiek teoretycznie nie jest wykluczone, praktycznie zdaje się nie wchodzić w rachubę.
Okolicznością o fundamentalnym znaczeniu dla ustalenia podstaw ewentualnej odpowiedzialności lekarza za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego jest rozstrzygnięcie, czy w konkretnym przypadku lekarz ten był, czy też nie był tzw. gwarantem bezpieczeństwa osoby zagrożonej na swym zdrowiu lub życiu. Lekarz jest bowiem takim gwarantem jedynie wtedy, gdy spoczywa na nim szczególny obowiązek prawny zapobiegania negatywnym dla życia i zdrowia pacjenta skutkom. Cytowane bowiem w p. II niniejszego opracowania przepisy (zwłaszcza art. 2 KEL) nakładają na lekarza jedynie ogólny obowiązek deontologiczny ochrony życia i zdrowia pacjenta, który nie ma jednak charakteru absolutnego, skutkującego bezpośrednio odpowiedzialnością karną. Przeradza się on jednak w szczególny obowiązek prawny wtedy, gdy konkretny lekarz w stosunku do konkretnego pacjenta znajduje się w szczególnej relacji prawnej polegającej na tym, iż w związku z wykonywaniem swego zawodu w ramach publicznoprawnego stosunku pracy w zakładzie opieki zdrowotnej ( a także ewentualnego prywatnoprawnego stosunku łączącego lekarza z takim zakładem w formie tzw. kontraktu), lub też w ramach cywilnoprawnej umowy z pacjentem, jest zobowiązany do zapobiegania negatywnym dla zdrowia i życia skutkom. Gdy taka relacja między lekarzem a pacjentem nie zachodzi, nie staje się on gwarantem nienastąpienia powyższych skutków, zaś jego odpowiedzialność karna oparta być może jedynie o przepis art. 162 k.k. 3
IV. Jedyną podstawą odpowiedzialności karnej lekarza nie będącego gwarantem bezpieczeństwa osoby zagrożonej na swym życiu lub zdrowiu za zaniechanie udzielenia jej świadczenia zdrowotnego (nieudzielenie pomocy) jest art. 162 k.k. Powstaje jednak pytanie, w jakim zakresie przepisy prawa lekarskiego (zarówno „powszechnego” jak i korporacyjnego – KEL), w szczególności zaś art. 30 ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 7 i 68 KEL wpływać mogą na modyfikację znamion art. 162 k.k. „zagęszczając” te podstawy w porównaniu do odpowiedzialności „zwykłego” sprawcy nie będącego lekarzem.
Art. 7 ustawy z 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej mówi o obowiązku udzielenia pomocy przez taki zakład ,,…jeśli osoba zgłaszająca się … potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (a nie jak w art. 162 k.k. o bezpośrednim niebezpieczeństwie c i ę ż k i e g o uszczerbku na zdrowiu), zaś art. 30 ustawy z 1997 roku o zawodzie lekarza mówi o takim obowiązku także ,,…w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki…”. Art. 68 KEL istnienie „przypadku nie cierpiącego zwłoki” czyni wyłączną przesłanką umożliwiającą lekarzowi odmowę udzielenia pomocy. Sfera takiego obowiązku formułowana wobec lekarza przez te przepisy jest więc niewątpliwie szersza, niż sfera zakreślana przez art. 162 k.k.
Zgodnie z fundamentalną dla prawa karnego zasadą nullum crimen sine lege jedyną podstawą odpowiedzialności karnej za nieudzielenie pomocy przez lekarza nie będącego gwarantem jest art. 162 k.k. i wyłącznie on zakreśla przedmiotowy zakres odpowiedzialności (tj. bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu). Zakres wykraczający poza te ramy, a wymieniony w przepisach prawa lekarskiego, może co najwyżej stanowić podstawę innego rodzaju odpowiedzialności lekarza (cywilnej lub zawodowej przed Sądem Lekarskim).
Ponieważ art. 162 k.k. mówi o nieudzieleniu pomocy człowiekowi , wyklucza tym samym jego zastosowanie w odniesieniu do płodu ludzkiego (dziecka poczętego). Do momentu jego przyjścia na świat (dominuje tu teoria pierwszego samodzielnego oddechu), nieudzielenie pomocy rozpatrywane być może wyłącznie w kontekście zagrożenia życia i zdrowia matki 4 .
Zgodnie z art. 7 ustawy o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 26 października 1995 roku (Dz. U. 138 poz. 682), śmierć człowieka (a więc zakończenie okresu ochrony przez przepis art. 162 k.k.) następuje z chwilą trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu 5 .
Położenie grożące bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu to taki stan rzeczy, w którym przy założeniu normalnego i typowego przebiegu przyczynowości, danej osobie w najbliższym czasie, tj. na następnym etapie tak właśnie rozumianej przyczynowości, realnie zagraża nastąpienie jednego z tych skutków. Nie ma tu znaczenia, czy stan ten powstał z przyczyn obiektywnych, czy w związku z działaniami osoby zagrożonej (np. samobójstwo) i czy był wynikiem wydarzeń nagłych, czy długotrwałego procesu.
Nie ma też w zasadzie znaczenia, czy ewentualne udzielenie pomocy miało, czy nie miało szansy okazać się skutecznym. Nawet w sytuacjach beznadziejnych lekarz powinien podjąć działania, które zminimalizują przynajmniej cierpienia fizyczne lub psychiczne pacjenta.
Ciężki uszczerbek na zdrowiu opisany został kazuistycznie w treści art. 156 §1 k.k., nie ma więc bliższej potrzeby omawiania tej kwestii.
Nieudzielenie pomocy oznacza zaniechanie podjęcia jakichkolwiek terapeutycznych działań lekarskich. Ponieważ przestępstwo z art. 162 k.k. jest przestępstwem umyślnym, lekarz musi mieć świadomość stanu zagrożenia, w którym pacjent się znajduje i chcieć lub co najmniej godzić się z tym, iż nie udzielając pomocy stanowi temu się nie przeciwstawi. Świadomość taka może być wynikiem wstępnych oględzin, w wyniku których stan taki został rozpoznany, lub też sytuacji, w której w oparciu o okoliczności danej sprawy, lekarz dopuszczał istnienie takiego stanu, mimo że oględzin nie dokonał.
Sprawą o zasadniczym znaczeniu praktycznym jest precyzyjne ustalenie różnicy między nieudzieleniem pomocy przez lekarza a sytuacją, w której lekarz zaniechał właściwego leczenia (tj. nie podjął stosownych działań), w wyniku błędu diagnostycznego , na skutek którego nie rozpoznał stanu grożącego bezpośrednim niebezpieczeństwem, o którym mowa w art. 162 k.k. postawienie takiej błędnej diagnozy, nawet gdy jest rezultatem zaniedbania, wyklucza istnienie u niego świadomości faktycznego stanu zagrożenia, a jej brak uniemożliwia stwierdzenie istnienia umyślności, które to jest niezbędne dla skazania za to przestępstwo. 6 Nie oznacza to oczywiście, iż lekarz taki wolny będzie od wszelkiej odpowiedzialności. Jeśli efektem niezastosowania leczenia (lub podjęcia leczenia niewłaściwego) w wyniku takiego błędu nastąpią ujemne skutki dla życia lub zdrowia pacjenta, lekarz ponieść może odpowiedzialność za te właśnie skutki, o czym będzie jeszcze mowa.
Dla odpowiedzialności lekarza za przestępstwo z art. 162 k.k. niezbędne więc będzie spełnienie trzech warunków wyjściowych:
– lekarz musi być świadomy istnienia niebezpieczeństwa grożącego pacjentowi;
– mimo posiadania tej świadomości podejmuje decyzję o nieudzieleniu zagrożonemu adekwatnej pomocy medycznej;
– na lekarzu nie ciążył szczególny obowiązek prawny troszczenia się o tego właśnie pacjenta.
Odpowiedzialność karna za przewidziane w art. 162 k.k. nieudzielenie pomocy odnosi się jedynie do osób, które mogą jej udzielić bez narażenia siebie i innych na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Powstaje więc pytanie, czy reguła ta dotyczy na identycznych zasadach także i lekarza, na którym ciąży przecież z mocy określonych przepisów prawa lekarskiego (art. 30 ust. O zawodzie lekarza , art. 7 i 68 KEL) szczególnego rodzaju obowiązek spieszenia choremu z pomocą, czy też regulacje te ograniczają lub wręcz wyłączają możliwość powołania się przez lekarza na klauzulę własnego bezpieczeństwa.
W praktyce odnosi się to głównie do takich działań lekarskich, które niosą ze sobą ryzyko zainfekowania się groźną chorobą zakaźną (np. HIV).
Art. 30 ustawy o zawodzie lekarza stanowi lex specialis w odniesieniu do art. 162 k.k., modyfikując go w ten sposób, iż ogranicza w stosunku do lekarza możliwość powołania się na klauzulę własnego bezpieczeństwa. Pomijając już bowiem naczelne zasady deontologiczne zawodu lekarskiego, lekarz zna (lub przynajmniej powinien znać) w odróżnieniu od „zwykłego” człowieka, stosowne techniki i środki wykluczające lub przynajmniej ograniczające do minimum ryzyko zainfekowania. Skoro ma więc w tej kwestii ponadstandardowe umiejętności wyłączania owego ryzyka, nie może korzystać ze standardowych reguł wyłączających odpowiedzialność karną. Na identycznych zasadach prawo wyklucza możliwość powołania się na działanie w stanie wyższej konieczności przez osobę, która ma zawodowy obowiązek narażania się na niebezpieczeństwo (np. strażak, policjant – art. 26 §4 k.k.) 7 .
Art. 162 §2 k.k. zawiera klauzulę wyłączającą przestępność czynu polegającego na nieudzieleniu pomocy „w warunkach …, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej”. Art. 68 KEL wykładany a contrario stwarza lekarzowi możliwość odmówienia pomocy lekarskiej, jeśli pacjent ma możliwość ,,…uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy”. Na mocy art. 38 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza zaś, lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku do pracy lub w ramach służby, może nie podjąć leczenia, jeśli istnieją ku temu uzasadnione powody, po uzyskaniu zgody swego przełożonego 8 .
Różnica między regulacją art. 68 KEL ( a contrario ) a art. 162 §2 k.k. polega więc m.in. na tym, że art. 68 KEL mówi jedynie ogólnie o możliwości uzyskania pomocy ze strony instytucji, zaś art. 162 §2 k.k. o możliwości niezwłocznej pomocy ze strony instytucji lub osoby .
W kwestii niezwłoczności nie ulega wątpliwości pierwszeństwo regulacji przewidzianej przez przepis art. 162 §2 k.k. Przepis prawa wewnątrzkorporacyjnego nie może bowiem zmieniać, a tym bardziej ograniczać zakresu prawa powszechnego. Lekarz będzie się więc mógł powołać na klauzulę zawartą w art. 162 §2 k.k. jedynie wówczas, gdy nie tylko istniała możliwość uzyskania pomocy ze strony instytucji do tego powołanej (np. pogotowia ratunkowego), lecz gdy była to możliwość uzyskania pomocy natychmiastowej , tj. udzielonej bez zbędnej zwłoki oraz, gdy możliwość ta jest realna w takim czasie, którego upływ nie pogorszy w sposób istotny szansy zapobieżenia utracie życia lub ciężkiemu uszczerbkowi na zdrowiu pacjenta.
Lekarz nie może powołując się na art. 162 §2 k.k. nie przejawić w ogóle jakiejkolwiek profesjonalnej aktywności. Musi on bowiem przynajmniej stwierdzić w oparciu o kryteria zawodowe, czy stan pacjenta zezwala, bez ryzyka jego wyraźnego pogorszenia, na oczekiwanie przybycia osoby lub instytucji do jej udzielenia powołanej i dopiero po takim stwierdzeniu może poniechać dalszych działań. Art. 162 §2 k.k.. zwolni od odpowiedzialności lekarza, który oczekiwał na przybycie innej osoby do tego powołanej ( a nie tylko instytucji, jak stanowi art. 68 KEL).Praktycznie chodzić może o oczekiwanie przybycia specjalisty w danej dziedzinie medycyny. W takich przypadkach nawet lekarz niespecjalista (np. rentgenolog) zobowiązany będzie jednak do takiego ogólnego zabezpieczenia pacjenta (np. stosowne ułożenia ciała), które pozwoli na zapewnienie optymalnego medycznie stanu i podjęcia działań, które zapobiegałyby dalszemu pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta oraz ewentualnego przetransportowania pacjenta do zakładu opieki zdrowotnej, który mógłby udzielić mu bardziej kompleksowej pomocy. Lekarz pogotowia ratunkowego będzie więc odpowiadał z art. 162 §1 k.k., jeśli nie podejmie żadnych powyższych działań przy świadomości stanu pacjenta. Jeśli zaś niepodjęcie stosownych działań będzie wynikiem błędu diagnostycznego, lekarz taki odpowie na ogólnych zasadach za ewentualne skutki tego błędu (a więc za przestępstwo skutkowe), a nie za przestępstwo z art. 162 §1 K.K.
Choć w związku z wejściem w życie z dniem 1 stycznia 1999 roku ustawy z 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. poz. 153) przestała obowiązywać tzw. regionalizacja, a więc swoiste „przypisanie” pacjenta do danego zakładu opieki zdrowotnej, nowy system nie likwiduje bynajmniej wiążących się z tym problemów, a może je nawet wręcz nasilać. Dlatego też trzeba jasno podkreślić, iż w sytuacji opisanej w art. 162 k.k. (bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu) pewna „sztywność” wynikająca z tego systemu nie może stanowić żadnego usprawiedliwienia dla nieudzielenia pomocy. I tak :
– na mocy art. 58 ust. 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w razie wypadków, zatruć, porodów, urazów i stanów zagrożenia życia (choć pominięto tu niestety stany chorobowe stwarzające bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu wynikające z innych przyczyn),
– nadal obowiązuje art. 7 ustawy o zoz, wedle którego żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia 10 . Lekarz będący świadomy stanu pacjenta, o którym mowa w art. 162 k.k., który odmówiłby mu udzielenia świadczenia zdrowotnego w oparciu o formalne okoliczności typu „ubezpieczeniowego”, naraziłby się na odpowiedzialność z tegoż przepisu.
V. Wedle odmiennych reguł kształtuje się odpowiedzialność karna lekarza będącego prawnym gwarantem zapobieżenia szkodliwym następstwom zdrowotnym u konkretnego pacjenta, jeśli w związku z nieudzieleniem mu przez takiego lekarza pomocy powstały u niego takie następstwa lub przynajmniej konkretne i realne ryzyko ich wystąpienia. Według art. 2 k.k. „odpowiedzialności karnej za przestępstwa skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega tylko ten, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi”. Wbrew występującym niekiedy poglądom 11 , za źródło takiego obowiązku nie sposób uznać jedynie art. 30 ustawy o zawodzie lekarza. Stwarza on bowiem tylko ogólny obowiązek udzielenia pomocy w określonych w nim sytuacjach (konsekwencją naruszenia którego może być odpowiedzialność karna za formalno – bezskutkowe przestępstwo z art. 162 §1 k.k.), nie zaś szczególny obowiązek gwarantowania określonej osobie nienastąpienia niekorzystnego dla niej skutku zdrowotnego. Szczególny obowiązek wynikać więc musi z dodatkowych, „silniejszych”, niż jedynie art. 30 ustawy „o zawodzie lekarza”, podstaw.
Najbardziej typowym źródłem takiego obowiązku może być umowa o pracę zawarta przez lekarza z zakładem opieki zdrowotnej. W ramach i w zakresie wyznaczonym mu przez kierownictwo takiego zakładu, staje się on na jej mocy wobec pacjentów tych zakładów gwarantem zapobiegnięcia niekorzystnym skutkom zdrowotnym.
Identyczną postawę stwarzać będą tzw., kontrakty, a więc cywilnoprawne umowy o usługi podobne do zlecenia (art. 750 k.c.).
Gwarantem takim staje się również lekarz prowadzący na własny rachunek prywatną praktykę od momentu, w którym przynajmniej poprzez czynności konkludentne podejmuje się leczenia.
Źródłem takiego obowiązku mogą być też niekiedy szczególne regulacje ustawowe nakładające na lekarzy obowiązki w tym względzie (np. lekarze odbywający służbę wojskową, stan klęski żywiołowej).
Dla ustalenia w odniesieniu do lekarza – gwaranta przepisu stanowiącego podstawę ewentualnej odpowiedzialności karnej, zasadnicze znaczenie mieć będzie określenie skutku zdrowotnego, który wyniknął z zaniechania przezeń udzielenia świadczenia zdrowotnego. Możemy tu bowiem mięć do czynienia ze swoistą „drabinką” odpowiedzialności.
Na jej pierwszym szczeblu plasuje się odpowiedzialność z art. 160 §2 lub §3 k.k. (narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu).
Narażenie to polega na tym, iż sprawca swym zachowaniem (w tym przypadku zaniechaniem) powoduje taką zmianę w świecie zewnętrznym, iż osoba, która poprzednio nie znajdowała się w stanie powyższego niebezpieczeństwa, w stanie takim się znalazła.
Z bezpośredniością mamy do czynienia tam, gdzie wedle dającego się przewidzieć przebiegu przyczynowości, istnieją wszelkie realne przesłanki do przyjęcia, że następstwa, o których mowa w przepisie, zrealizują się w ramach następnego ogniwa jej przebiegu. Nie muszą one przy tym być nieuchronne, lecz wysoce prawdopodobne. Chodzi tu więc o sytuację, w której w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza – gwaranta pacjentowi, w stosunku do którego funkcję tę spełniał, pacjent znalazł się w stanie opisanym w art. 160 k.k., mimo iż poprzednio w stanie takim się nie znajdował. Nie oznacza to oczywiście, że poprzednio był on całkowicie zdrowy i nic mu nie zagrażało (tacy pacjenci nie trafiają zresztą „w ręce” lekarzy), lecz o to, iż lekarz swą bezczynnością zdynamizował przebieg procesów chorobowych w taki sposób, iż zaczęły one bezpośrednio zagrażać życiu pacjenta lub stwarzać bezpośrednie zagrożenie ciężkim uszczerbkiem na jego zdrowiu, choć pierwotnie groźby takiej nie niosły. Chodzić tu będzie o narażenie konkretnego pacjenta lub przynajmniej konkretnie określonej ich grupy 12 .
Lekarz – gwarant odpowiadał będzie za przestępstwo z art. 160 §2 lub §3, zarówno w przypadku „prostego” zaniechania, jak i w przypadku zaniechania będącego wynikiem popełnionego wcześniej błędu diagnostycznego. Ten drugi przypadek wiąże się jednak z problemem „leczenia nie tak, jak powinien” i nie będzie tu omawiany.
Jeżeli w wyniku zaniechania lekarza – gwaranta powstaje nie tylko niebezpieczeństwo, o którym mowa w art. 160 k.k., lecz ucieleśnia się ono w postaci zaistnienia określonych skutków zdrowotnych, wchodzimy na „drugi szczebel” drabiny odpowiedzialności lekarza – gwaranta. W zależności bowiem od rodzaju tych skutków oraz rodzaju zawinienia, może on być pociągnięty do odpowiedzialności za całą gamę skutkowych przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu. Ich zastosowanie wyłącza równocześnie art. 160 k.k. (skutek idący dalej konsumuje bowiem skutek bliżej idący). Nie dotyczy to jednak sytuacji, w której lekarz – gwarant poprzez zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego naraził wprawdzie umyślnie pacjenta na niebezpieczeństwo, o którym mowa w art. 160 k.k., to jednak szczęśliwym trafem nie zrealizowało się ono w tej postaci, lecz np. w postaci spowodowania lekkiego rozstroju zdrowia (art. 157 §2 k.k.). W tym bowiem przypadku „skutek bliższy” (narażenie na niebezpieczeństwo, o który mowa w art. 160 k.k.) zawiera w sobie większy ciężar społecznej szkodliwości, niż skutek „dalszy” (spowodowanie lekkiego rozstroju zdrowia) i lekarz odpowiadać powinien za przestępstwo z art. 160 §2 a nie 157 §2 (a tym bardziej §3) k.k., mimo że to drugie nastąpiło po pierwszym. W innym bowiem przypadku, biorąc pod uwagę fakt, iż sankcja karna za czyn z art. 157 §2 (a tym bardziej §3) jest znacznie niższa niż za czyn opisany w art. 160 §2 k.k., sprawca taki otrzymałby bowiem niczym nieuzasadnioną „premię”.
Jeśli lekarz w wyniku podjętych przez siebie działań dobrowolnie uchylił niebezpieczeństwo, o którym mowa w art. 160 §1 k.k. (patrz art. 160 §4), to choć nie będzie odpowiadał za przestępstwo z tegoż artykułu, może jednak odpowiadać za inny skutek, który zaniechaniem spowodował (np. za lekki rozstrój zdrowia pacjenta – art. 157 §2 k.k.).
Podstawowe znaczenia dla odpowiedzialności lekarza – gwaranta za skutkowe przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu powstałe w wyniku zaniechania przezeń udzielenia świadczeń zdrowotnych ma ustalenie rodzaju zawinienia. Decyduje bowiem o kwalifikacji prawnej czynu jako przestępstwa umyślnego lub nieumyślnego, co nie tylko decyduje o rozmiarach zagrożenia karą, ale także i np. o trybie ścigania.
Dla skazania lekarza – gwaranta za przestępstwo opisane w art. 160 §2 k.k. (a więc za jego umyślną formę) niezbędne jest wskazanie, iż:
a) lekarz miał świadomość, iż ciąży na nim szczególny obowiązek opieki nad osobą zagrożoną (tj. iż pełni on wobec niej rolę gwaranta),
b) lekarz miał świadomość i wolę nieudzielenia świadczenia zdrowotnego, a ponadto przynajmniej godził się na to, iż poprzez zaniechanie jego udzielenia naraża pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo wystąpienia określonych w tym przepisie następstw wynikających przyczynowo z takiego zaniechania tj. utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Jeśli wykazanie umyślności w odniesieniu do przynajmniej jednej z tych okoliczności okaże się niemożliwe, klasyfikacja czynu z art. 160 §2 będzie wykluczona.
W tej sytuacji praktycznie bardziej realne będzie pociągnięcie takiego lekarza do odpowiedzialności za nieumyślną formę takiego przestępstwa (art. 160 §3k.k.).
Podstawą nieumyślności jest niezachowania przez sprawcę ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, przy równoczesnym przewidywaniu lub przynajmniej możliwości przewidzenia popełnienia w związku z tą nieostrożnością określonego czynu przestępczego (w szczególności spowodowania określonego w ustawie skutku) – art. 9 §2 k.k.
Ponieważ trudno sobie wyobrazić, by lekarz nie miał świadomości co do swej funkcji gwaranta wobec określonego pacjenta, decydujące dla jego odpowiedzialności znaczenie praktyczne mogą mieć dwie okoliczności:
– lekarz nie zdaje sobie sprawy z bezpośredniości niebezpieczeństwa, o jakim mowa w art. 160 §1 k.k. i odwleka udzielenie adekwatnego świadczenia zdrowotnego sądząc, że będzie miał jeszcze na to czas,
– lekarz ma wprawdzie świadomość bezpośredniości niebezpieczeństwa, niemniej bądź nie uświadamia sobie jego rozmiarów i powagi bagatelizując je, bądź mając świadomość ewentualności jego nastąpienia nie sądzi, iż ono nastąpi (tj. zakłada, że da się go uniknąć).
Czy w powyższych przypadkach wyczerpana zostanie formuła nieumyślności i lekarz odpowie za przestępstwo z art. 160 §3 k.k., zależeć będzie od odpowiedzi na dwa pytania:
– czy lekarz – gwarant przestrzegał w swym zachowaniu, które obiektywnie doprowadziło do stanu bezpośredniego niebezpieczeństwa, wymaganych w danych okolicznościach, zgodnych z kanonami profesji lekarskiej, zasad ostrożności,
– czy możliwość narażenia poprzez to zachowanie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo następstw, o których mowa w art. 160 §1 k.k. przewidywał, lub przynajmniej przy uwzględnieniu możliwości przewidywania wynikających ze statusu lekarskiego, mógł przewidzieć.
Odpowiedzialność za przestępstwo z art. 160 §3 poniesie on tylko wówczas, jeśli nie zachował wymaganych zasad ostrożności oraz przewidywał lub, co najmniej, mógł przewidzieć następstwa takich zachowań w postaci narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo, o którym mowa w powyższym przepisie.
Uwagi powyższe odnoszą się w pełni do „drugiego szczebla” drabiny odpowiedzialności lekarza – gwaranta za skutkowe przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu, tj. do przypadków gdy zaniechanie udzielenia pomocy powoduje nie tylko powstanie niebezpieczeństwa szkodliwych następstw u pacjenta, lecz gdy niebezpieczeństwo to materializuje się w postaci wystąpienia takich właśnie następstw. Ponieważ trudno sobie praktycznie wyobrazić, by poprzez swe zaniechanie pomocy lekarz chciał lub nawet godził się na spowodowanie u pacjenta uszczerbku na zdrowiu a tym bardziej śmierci (poza przypadkami eutanazji, co powoduje odmienną odpowiedzialność z art. 150 k.k.), w praktyce w grę wchodzić tu może odpowiedzialność za nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.), nieumyślne spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 156 §2 k.k.) lub nieumyślne spowodowanie innego niż ciężki uszczerbku na zdrowiu (art. 157 §3 k.k.) 13 . Dla stosownego zakwalifikowania czynu lekarza – gwaranta niezbędne będzie na wstępie ustalenie, jakie konkretne skutki zdrowotne powstały u pokrzywdzonego pacjenta w związku z takim zaniechaniem.
Po takim ustaleniu ze względu na wymogi zawinienia, niezbędne będzie dodatkowo ustalenie:
– że lekarz miał świadomość, iż pełni on wobec danego pacjenta funkcję gwaranta,
– że zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego było wynikiem nie zachowania ostrożności wymaganej w postępowaniu lekarskim w danej sytuacji (tj. iż zasady takiej ostrożności nakazywały podjęcie stosownych działań w postaci udzielenia określonych świadczeń zdrowotnych),
– że lekarz przewidywał lub przynajmniej mógł przewidzieć, iż w wyniku zaniechania udzielenia przezeń określonego świadczenia zdrowotnego nastąpić mogą określone w danym przepisie skutki zdrowotne.
Dla pociągnięcia do odpowiedzialności lekarza – gwaranta za przestępstwo skutkowe przeciwko życiu i zdrowiu wynikające z zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego nie jest oczywiście wymagane, by powstanie takiego skutku poprzedzone było narażeniem pacjenta na niebezpieczeństwo, o którym mowa w art. 160 §1 k.k. (utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu). Chodzić tu bowiem może o spowodowanie uszkodzeń lekkich, a więc niebezpieczeństwo powyższe może przecież nigdy nie wystąpić. Może się jednak zdarzyć, iż choć w efekcie zaniechania świadczenia zdrowotnego powstał skutek lżejszy, niż opisany w art. 160 k.k., to jednak jego powstanie poprzedzone było spowodowaniem realnego niebezpieczeństwa nastąpienia takiego właśnie cięższego skutku. Jak już ustaliliśmy poprzednio, będzie więc możliwe skazanie w takich przypadkach lekarza – gwaranta wyłącznie za przestępstwo z art. 160 §2 k.k., jeśli na poprzednim etapie rozwoju dynamiki przyczynowości wywołanej jego zaniechaniem, umyślnie naraził pacjenta na takie niebezpieczeństwo, a nawet niekiedy za przestępstwo z art. 160 §3 k.k. (nieumyślne narażenie na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu), gdyż choć wysokość sankcji przewidzianej w art. 160 §3 k.k. i np. 157 §3 k.k. jest identyczna, ustawa przewiduje w przypadku czynu z art. 157 §3 k.k. prywatnoskargowy tryb ścigania, zaś w przypadku czynu opisanego w art. 160 §3 k.k. ( w związku z §5 tegoż przepisu) ściganie na wniosek (co można uznać za tryb „surowszy”, raz złożony wniosek nie może być bowiem wycofany).
Przypisy
1 Patrz M. Filar, Leczenie, Sztuka czy rzemiosło. [w] Problemy nauk penalnych (red. L. Tyszkiewicz), Katowice 1996 r.
2 Przepis taki zawarty jest np. w art. 276 k.k. Portugalii z 23 IX 1982 r., zawierał go również k.k. byłej Jugosławii z 30 VI 1977 r. (art. 127).
3 W wyroku z 29 kwietnia 1994 roku WR 70/94 SN stwierdził, iż „odpowiedzialność karną z art. 164 §1 k.k. (art. 162 §1 nowego k.k. – MF) może ponosić również lekarz, ale jedynie wtedy, gdy nie ciąży na nim obowiązek troszczenia się o osobę zagrożoną”. Podobnie A. Zoll [w] „System prawa karnego” T. IV cz. 1 o przestępstwach w szczególności – red. I. Andrejew, L. Kubicki, J. Waszyński, W-wa 1985, s. 479, A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Zakamycze 1998, s. 166-167 wraz z cytowaną tam literaturą.
4 Ponieważ w ustawie o zawodzie lekarza (art. 30) określa się obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej od strony przedmiotowej („„ każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia…”), może on mieć więc zastosowanie także do zaniechań ratowania życia lub zdrowia płodu, co może pociągnąć inne niż karna rodzaje odpowiedzialności prawnej zaniechującego lekarza (cywilną lub zawodową).
5 Szczegółowy tryb jej stwierdzania – patrz Komunikat MZiOS z dnia 29. 10.1996 o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzania trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierć mózgowa), Dz. Urz. MZiOS nr 13, poz. 36.
6 Stwierdził to jednoznacznie SN w wyroku z 29 kwietnia 1994 roku (WR 70/94 OSNKW 1994 11-12/poz. 7-). Stanowisko takie jest w piśmiennictwie polskim powszechne – patrz np. A. Zoll, Odpowiedzialność karna za niepowodzenie w leczeniu, W-wa 1988, s. 63-66, gdzie Autor ten podaje liczne przykłady błędnych orzeczeń sądów niższej instancji w tym względzie a także A. Liszewska, op. Cit., s. 164-165.
7 Patrz L. Kubicki, Zasady odpowiedzialności prawnej lekarza w świetle nowej ustawy o zawodzie lekarza, Prawo i Medycyna nr 1/1999, s. 26 i cytowane tam piśmiennictwo polskie.
8 Nie może natomiast stanowić podstawy ograniczającej zasięg penalizacji art. 162 k.k. art. 7 KEL, gdyż przewidziana tam możliwość nie podjęcia leczenia „ w szczególnie uzasadnionych przypadkach” wyłączona jest przez tenże przepis, gdy chodzi o przypadki „nie cierpiące zwłoki’. Niemożliwe będzie tu też powołanie się na uczestniczenie „w zorganizowanej formie protestu” (art. 72 KEL), gdy w myśl powyższego przepisu nieudzielenie w tym przypadku pomocy nie może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia”. Niezwykle kategorycznie wypowiada się w tym względzie A. Murzynowski. Jak rozwiązać problemy płacowe służby zdrowia. Prawo i Medycyna 2/1999 – „kto tej fundamentalnej zasady … nie rozumie i nie przestrzega … powinien albo zmienić postępowanie albo zrezygnować z błędnie wybranego zawodu”, s. 97.
9 Ciekawy zagadnieniem jest formuła takiej odpowiedzialności w kontekście art. 18 §1 k.k. Chodzi o to, czy odpowiadał on będzie jako sprawca „własnoręczny”, czy też, jako sprawca kierowniczy lub polecający. Pamiętać tu należy, że przełożony lekarza sam nie musi być lekarzem.
10 Tryb przyjmowania do szpitala reguluje szczegółowo instrukcja nr 35/61 Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W sprawach karnych powstałych na gruncie odmów przyjęcia do szpitala istotne znaczenie dowodowe.
11 Na ten temat patrz K. Buchała, Niektóre prawno-karne problemy nieudzielenia pomocy przez lekarza w aspekcie postępu w medycynie, Przegląd Lekarski 1972, nr 3, s. 381.
12 Sąd Najwyższy nie wykluczył odpowiedzialności także i w oderwaniu od zagrożenia konkretnego pacjenta, miało to jednak odniesienie do problematyki tzw. błędu organizacyjnego, nie zaś odpowiedzialności za zaniechanie świadczenia zdrowotnego – patrz wyrok z 27 X 1983 r. IIKR 219/83 OSNKW 1984 n. 5-6 poz. 54, sprawa dotyczyła odpowiedzialności ordynatora oddziału za niewłaściwe przechowywanie na nim silnych trucizn.
13 Ponieważ zgodnie z art. 157 §4 k.k. ściganie przestępstw z art. 157 §2 lub 3 odbywa się z oskarżenia prywatnego, należy się spodziewać, iż w takich przypadkach pacjenci korzystać będą raczej z drogi procesu cywilnego o odszkodowanie, o co z reguły będzie im przecież tu chodzić.