Wiarygodna metoda identyfikacji nerwu piersioweg długiego podczas preparowania dołu pachowego w chirurgii sutka

Ralph J. Lellé, MD, Jörg Schneider, MD , Department of Obstetrics and Gynecology, Hannover Medical School, Hannover, Niemcy. Tłumaczyła Marzena Samsel

Streszczenie

Cel : Przedstawienie metody łatwej identyfikacji i oszczędzenia nerwu piersiowego długiego podczas preparowania węzłów chłonnych pachowych w oszczędzającej chirurgii sutka.

Metoda : W trakcie systematycznego preparowania dołu pachowego nerw piersiowy długi znajdujemy w miejscu, gdzie nerw piersiowo-grzbietowy krzyżuje od dołu żyłę pachową. Miejsce skrzyżowania tych dwóch nerwów jest punktem orientacyjnym ułatwiającym identyfikację nerwu piersiowego długiego.

Wyniki : Opisana metoda została zastosowana z powodzeniem u ponad 100 pacjentek.

Wnioski : Metoda szybkiej i wiarygodnej identyfikacji tej ważnej struktury pozwala uniknąć niepotrzebnego i potencjalnie traumatyzującego uszkodzenia nerwu.

Skuteczność oszczędzającej chirurgii sutka potwierdzają liczne przykłady, ponadto odpowiada ona potrzebom pacjentek – dlatego metoda ta cieszy się w ostatnio wzrastającą popularnością. W naszym ośrodku około 75% inwazyjnych nowotworów sutka leczy się chirurgicznie zarówno przez miejscowe wycięcie pierwotnego guzka, jak i przez wycięcie kwadrantu sutka w połączeniu z usunięciem węzłów chłonnych pachowych, wykonywanymi z osobnego nacięcia. Zajęcie węzłów chłonnych jest złowieszczym wskaźnikiem rokowniczym ¹ , dlatego zawsze w takim przypadku należy dążyć do ich doszczętnego usunięcia.

W przypadku preparowania dołu pachowego podstawowe znaczenie ma precyzja techniki chirurgicznej. Należy dążyć do zachowania nerwów i naczyń w dole pachowym. Zmniejsza to częstość występowania przypadków złego gojenia się rany oraz zapobiega powstawaniu zaburzeń o charakterze czynnościowym i czuciowym. ^2–4

Strukturą szczególnie narażoną na uszkodzenia w trakcie preparowania węzłów chłonnych jest nerw piersiowy długi. Uraz tego nerwu powoduje porażenie mięśnia zębatego przedniego, objawiające się powstaniem tzw. łopatki skrzydlatej (“scapula alata”) oraz dużym ograniczeniem zakresu ruchowego kończyny górnej.

W roku 1986 Miller i Snyder ⁵ zaproponowali technikę identyfikacji nerwu piersiowego długiego podczas przeprowadzania zmodyfikowanej mastektomii radykalnej. Płat tkanki tłuszczowej pachowej pokrywający mięsień zębaty przedni jest odpreparowywany na tępo od ściany klatki piersiowej, co jednocześnie powoduje uwolnienie nerwu piersiowego długiego, który może być wówczas wypreparowany z wewnętrznej powierzchni tkanki tłuszczowej.

Jeśli do usunięcia węzłów chłonnych pachowych stosowane jest osobne nacięcie, dostęp do pachy jest bardziej ograniczony, niż wtedy gdy zabieg wykonywany jest w połączeniu z mastektomią. To czyni zastosowanie techniki opisanej przez Millera i Snydera mniej praktycznym.

Proponujemy więc alternatywną metodę identyfikacji nerwu piersiowego długiego w czasie usuwania pachowych węzłów chłonnych, którą zastosowaliśmy z powodzeniem u ponad 100 pacjentek.

Po miejscowym wycięciu guzka piersi, koncentrujemy się na dole pachowym, w którym po nacięciu skóry, najpierw uwidacznia się żyła pachowa. Żyłę piersiowo-nabrzuszną podwiązujemy, a następnie przecinamy. Po usunięciu tkanki łącznej wchodzącej w skład otoczki żyły pachowej, uwidaczniają się żyły podłopatkowa i piersiowo-grzbietowa. Nerw piersiowo-grzbietowy, który unerwia mięsień najszerszy grzbietu, jest położony pośrodkowo i wchodzi do dołu pachowego pod żyłą pachową, gdzie dołącza do naczyń piersiowo-grzbietowych. Nerw piersiowy długi również możemy łatwo odnaleźć i zidentyfikować w miejscu, gdzie nerw piersiowo-grzbietowy krzyżuje od dołu żyłę pachową. To połączenie dwóch nerwów i żyły pachowej jest stałym punktem orientacyjnym ułatwiającym identyfikację nerwu piersiowego długiego (ryc. 1). Po zidentyfikowaniu nerwu w szczycie pachy, można go dalej uwidocznić bez oddzielania od ściany klatki piersiowej, jak to zalecali Miller i Snyder. Zawartość jamy pachowej oczyszczamy techniką preparowania “na ostro”, za pomocą nożyczek Metzenbauma lub skalpela nr 15, w kierunku głowowo-ogonowym i boczno-przyśrodkowym, z zachowaniem, o ile to możliwe, nerwu międzyżebrowo-ramiennego.

Takie postępowanie umożliwia szybką i prawidłową identyfikację nerwu piersiowego długiego bez niepotrzebnego i potencjalnie traumatyzującego preparowania, pozwalając na usunięcie pojedynczych węzłów chłonnych w mniejszym polu operacyjnym.

Piśmiennictwo