Temat wiodący: niechlujstwo
Jak rozmawiać z pacjentką
Rozmowa z Romualdem Dębskim – redaktorem naczelnym Wiadomości. Rozmawiała Joanna Sikorzanka
JS : Oprócz innych oczywistych przejawów, także nonszalancja w rozmowie z pacjentką może być przykładem braku elegancji lekarzy. Jak Pana zdaniem lekarz powinien prowadzić rozmowę z pacjentem?
RD : Nonszalancja jest czasem efektem bardzo dużej rutyny i chyba nie zawsze jest to taka bardzo zła cecha. Niektórym pacjentkom może to odpowiadać, czują się dzięki temu swobodniej podczas wizyty. Sądzę natomiast, że najistotniejsze jest, aby rozmowa z pacjentką była życzliwa. Ginekologia jest bardzo specyficzną specjalnością, w której ogromne znaczenie ma element psychologiczny. Najważniejszym narządem jest głowa, ale kawałek duszy kobiecej znajduje się w rejonie miednicy mniejszej, pewne elementy związane z psychologią kobiety mają swoje uwarunkowania w jej płciowości. Lekarz musi wejść w tę sferę i dla wielu pacjentek jest to bardzo trudna i stresująca sytuacja.
Kobieta trafia do ginekologa, żeby zrobić cytologię, zostać zbadaną, ale przede wszystkim, żeby porozmawiać z lekarzem. Dlatego tak ważne jest, aby okazać jej życzliwość – jest to czasami pewnego rodzaju umiejętność gry, demonstracji pewnych sposobów zachowania, takich, które będą odebrane przez pacjentkę jako wyraz zainteresowania jej sprawami. Życzliwe i ciepłe podejście ułatwia rozmowę, zwłaszcza, że dotyczy ona problemów czasami bardzo intymnych, kiedy pacjentce jest się trudno otworzyć.
Nawiązywania dobrego kontaktu, rozmawiania z pacjentkami na pewno można i trzeba się nauczyć. Podstawową sprawą jest jednak sympatia dla pacjentek. Jeżeli traktuje się je jak swoich osobistych przeciwników i każda kolejna, która wchodzi do gabinetu jest intruzem – wówczas trudno się zdobyć na przyjazną rozmowę.
JS : Zdarza się, na szczęście chyba niezbyt często, że lekarz przedstawia pacjentce jej stan zdrowia w czarnych barwach, straszy konsekwencjami czy niewłaściwie (niezrozumiałym językiem) wyjaśnia rodzaj schorzenia. Wywołuje to u pacjentki lęk, co jest dla niej dodatkowym obciążeniem. Co sądzi Pan o takiej postawie? Czy zamiast straszyć lekarz nie powinien raczej budzić w pacjentkach nadziei i uczyć je jak należy żyć?
RD : Istnieją dwa sposoby prowadzenia rozmowy, czy też dwa sposoby informowania pacjentki o chorobie. Najprościej jest to pokazać na przykładzie choroby nowotworowej, kiedy się albo w ogóle nie przekazuje żadnych informacji najbardziej zainteresowanej osobie, albo się przedstawia bardzo konkretne zagrożenie. Myślę, że najlepszy jest tak zwany złoty środek i dostosowanie rozmowy z pacjentką do niej samej i skali jej problemu.
Niektórzy lekarze z różnych względów próbują straszyć pacjentkę – myślę, że nie czują się do końca pewni w swoich działaniach, wolą więc zabezpieczyć się na wypadek, gdyby coś się nie powiodło – dotyczy to głównie sytuacji, w których pacjentka jest rzeczywiście ciężko chora. Lepiej wtedy przestrzec przed najgorszym, a jeśli terapia się powiedzie – tym większa będzie wdzięczność pacjenta i satysfakcja lekarza.
Obserwacje pacjentek wskazują na to, że zdrowieją one dopóki wierzą w to, że wyzdrowieją. W rozmowie z pacjentką zawsze staram się dać jej szansę, nadzieję. Nawet przekazując ciężarnej informację o tym, że nosi w łonie nieuleczalnie chore dziecko, należy jej powiedzieć, co powinna zrobić przed kolejną ciążą, aby takiej tragedii uniknąć. Kobieta musi uwierzyć w to, że będzie w stanie pokonać swój problem, że będzie w stanie np. donosić tę ciążę, pomimo tego, że kilka poprzednich straciła.
Myślenie pozytywne stwarza znacznie większą szansę na skuteczność leczenia. I znów najwyraźniejsze są wyznaczniki tego zjawiska w przypadku choroby nowotworowej – tak naprawdę człowiek walczy z rakiem dopóki wierzy w to, że mu się uda wygrać. W momencie, kiedy traci wiarę w skuteczność leczenia, natychmiast się załamuje i natychmiast kończy się proces terapeutyczny, co na ogół w przypadku tej grupy pacjentek prowadzi do zgonu. Element wiary w możliwość wyleczenia jest często ważniejszy niż antybiotyki.
JS : Innym, niestety częstym zjawiskiem (które ujawniło się w przeprowadzonej przez WPG wśród pacjentek ginekologicznych ankiecie) jest fakt, że lekarze dyskredytują swoich kolegów, sugerując pacjentowi, że poprzedni lekarz źle go leczył. Z naszej sondy wynika, że niektóre pacjentki odbierają to czasami jako chęć „przejęcia klientki” i traktują „lepszego” lekarza z nieufnością. Co Pan sądzi o tym zjawisku? I czy tego rodzaju postępowanie jest jakoś sankcjonowane w przepisach (np. w kodeksie etyki lekarskiej)?
RD : Jest to bardzo powszechne zjawisko, występujące w układach pewnej konkurencji, często obserwowane pomiędzy lekarzami różnych specjalności – internista krytykuje pracę ginekologa, ginekolog dyskredytuje pracę chirurga itd.
W medycynie zawsze mądrzejszy jest ten, który jest później, następny, ponieważ on wie to, co wiedział poprzednik i ma jeszcze dodatkową porcję informacji. Pierwszy na tej drodze jest położnik, który wie najmniej, potem mądrzejszy od niego jest pediatra, neonatolog, bo on już wie, w jakiej formie się urodził dzieciak i w związku z tym czasami krytykuje postępowanie położnika. Następnie mądrzejszy jest pediatra w rejonie, który wie to wszystko, co wiedział neonatolog i jeszcze więcej, więc z kolei krytykuje pracę neonatologów. Tak naprawdę na końcu tego „łańcuszka” najmądrzejszy jest histopatolog i on też dość często wie, że poprzednicy coś źle zrobili.
Krytykowanie kolegów nie jest zdrową postawą. Pacjentki uważają, że takie postępowanie jest mało eleganckie i często tracą zaufanie do lekarza, który krytykuje swoich poprzedników.
Z drugiej strony – częste są sytuacje, w których naprawdę nie wiadomo, kto z nas ma rację. Jeśli ja czuję, że inny lekarz coś źle zrobił, to są dwie możliwości – albo on miał rację albo ja mam rację. Ten się nigdy nie myli, kto nic nie robi. Bardzo trudno jest mówić o tak zwanej racji obiektywnej – weźmy np. sytuację pacjentki z dużymi bezobjawowymi mięśniakami. Jeden ginekolog powie jej, że musi się poddać operacji, bo mięśniaki zajmują całą miednicę mniejszą, a drugi powie, że nie trzeba operować, bo nie ma dolegliwości, bo pacjentka ma dobrą morfologię, nic nie boli, nic nie gniecie. Każdy z nich ma w gruncie rzeczy trochę racji. Ale w konkretnej sytuacji dla danej pacjentki są to postawy przeciwstawne.
Różni lekarze mają różny współczynnik agresywności w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Dość często uważam, że rację ma raczej ten, który próbuje działać zachowawczo, ale jest to moja prywatna opinia – inny operator może mieć przeciwne zdanie.
Podsumowując – myślę, że krytykowanie kolegów ma bardzo króciutkie nóżki i może się jedynie obrócić przeciwko nam. Kodeks etyki lekarskiej nie reguluje takich rzeczy, bo to są zasady wychowania i elegancji w stosunku do innych ludzi, które każdy wynosi z domu.
Albo lekarz będzie jednym z naprawdę elitarnych zawodów, albo sami sobie zasłużymy na to, że będzie się nas traktować jak pracowników niewykwalifikowanych, mało kompetentnych.
W chwili obecnej przecież, jeśliby oceniać wartość zawodu lekarza na podstawie zarobków, to okazuje się, że umiejętności lekarza są właściwie mniejsze niż umiejętności przeciętnego robotnika, który często za godzinę zarabia znacznie więcej niż lekarz.
Jest to w dużej mierze nasza wina. A warcząc na siebie nawzajem na pewno nie poprawimy tej sytuacji.
JS : Jakie przejawy niechlujstwa wśród lekarzy Pana osobiście rażą najbardziej?
RD : Najbardziej boli mnie to, gdy lekarze postępują bezmyślnie. Bezmyślność, totalna głupota – to jest coś, czego nigdy nie tolerowałem. Klasycznym już przykładem bezmyślności może być sytuacja, w której lekarz z uporem maniaka chce usuwać trzon macicy u pacjentki z rakiem szyjki macicy; czy pacjentce z nadczynnością tarczycy zleca coraz to większe dawki tyroksyny – jest to po prostu głupota. Rzadko, na szczęście rzadko, ale takie paranoidalne sytuacje w naszym kraju się zdarzają. To jest chyba najgorszy przejaw niechlujstwa wśród lekarzy.
Doc. dr hab. Romuald Dębski, Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP, Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie
