Prowadzenie porodu w wodzie

Położnictwo

Martin S. Mills, Gordon M. Stirrat, University of Bristol, Department of Obstetrics and Gynaecology, St Michael's Hospital, Bristol BSZ 8EG, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Wydaje się, że zanurzenie w wodzie w pierwszym okre ­sie porodu w przypadku ciąży niepowikłanej jest bezpieczną procedurą, nie wywierającą niekorzystne ­go wpływu na płód. Temperatura wody nie może jednak przekroczyć 37 stopni Celsjusza. Możliwe jest także, że zanurzenie w wodzie zmniejsza konieczność używania w czasie porodu środków znieczulających. Aby tego dowieść, należy przeprowadzić randomizo-wane badania kliniczne. Powszechnie twierdzi się, że występuje szybszy przebieg pierwszego okresu porodu, chociaż brak na to jednoznacznych dowodów. Nie ma badań dowodzących, że poród w środowisku wodnym dostarcza jakichkolwiek korzyści, natomiast w rzad ­kich przypadkach może prowadzić do poważnych komplikacji, takich jak zachłyśnięcie i utopienie, czy posocznica noworodkowa. Utrudnia także postępowanie w takich trudnych stanach nagłych położniczych, jak na przykład dystocja barkowa.

Ciepła kąpiel w pierwszym okresie porodu pozwala ko ­biecie zrelaksować się i ułatwia postępowanie porodu. Jednak istnieje wiele kontrowersji dotyczących zanu­rzania się przez kobiety w trakcie porodu i porodów odbieranych w wodzie. Porody prowadzone w wodzie są opisywane zarówno jako „delikatna, spokojna proce­dura, łagodna zarówno dla matki jak i płodu" ¹ lub jako zabieg, którego za wszelką cenę należy unikać. Bar ­dzo mało wiadomo do tej pory o bezpieczeństwie ta­kiego porodu. ² W praktyce lekarskiej istnieją bardzo różne zdania na ten temat. W oddziałach, gdzie istnie ­je możliwość porodu w wodzie, czasami jest dozwolo­ne zanurzenie tylko w pierwszym okresie porodu i przy zachowanych wodach płodowych. W innych oddziałach basen porodowy jest używany w drugim a nawet w trze­cim okresie porodu.

W roku 1992 Komitet do Spraw Zdrowia stwierdził w raporcie, dotyczącym opieki w oddziałach poło ­żniczych, że powinna w nich istnieć możliwość odby­wania porodów z użyciem basenu z wodą ³ Jednocześnie RCOG (Royal College of Obstericians and Gynaecolo-gists) ogłosił w opublikowanym przez siebie oświad ­czeniu, że „kobieta powinna zostać poinformowana o wszystkich możliwych konsekwencjach prowadzenia porodu w wodzie aby mogła podjąć w pełni świadomą decyzję". ⁴ Z jednej strony położnicy, którzy stoją w opozycji do porodów w wodzie są za to karceni, ponieważ nie spełniają oczekiwań kobiet, z drugiej strony niektóre położne są zmuszane do uczestnictwa w takich porodach, ponieważ taka jest polityka ich szpi ­tali. ⁵

Przegląd literatury

Pierwszy przypadek porodu w wodzie został odnoto ­wany w roku 1805, ⁶ gdy rodząca po dwóch dniach nieskutecznego porodu, weszła w celu odpoczynku do gorącej wody i wkrótce potem w niej urodziła. W roku 1960, Rosjanin, IgorCzarkowski (nie był on bynajmniej profesjonalistą) zaczął eksperymentować z porodami u ludzi prowadzonymi pod wodą. ⁷ Uważał on, że mniejsza różnica ciśnień może działać ochronnie na mózg płodu, nie przedstawił jednak żadnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy. ⁸

W ostatnich czasach porody prowadzone w wodzie stały się bardziej popularne (ryc.1), w następstwie doświadczeń zebranych przez Odenta przy prowadzeniu 100 porodów w środowisku wodnym. ⁹ Twierdzi on, że poród prowadzony w wodzie przebiega znacznie szyb ­ciej i że nie ma żadnego niebezpieczeństwa ani przy prowadzeniu pierwszego okresu porodu, ani w okresie drugim. Odent znany jest jako wielki propagator idei porodów w wodzie, jego praktyka zwróciła na siebie znaczną uwagę opinii publicznej i środków masowego przekazu, ¹ , chociaż praca ta dotyczy głównie prowa ­dzenia w wodzie pierwszego okresu porodu. ¹¹ Nie stwierdził on, że istnieje jakakolwiek przewaga prowadzenia w wodzie drugiego okresu porodu, nad pro ­wadzeniem go w sposób konwencjonalny. ¹¹

Chociaż od czasu doniesień Odenta zostało opubliko ­wanych bardzo wiele prac, tylko kilka z nich jest do­brze przeprowadzonych i udokumentowanych w sposób naukowy. Istnieją doniesienia opracowane oddzielnie dla pierwszego i dla drugiego okresu porodu. W związku z tym zostaną one omówione oddzielnie.

Prowadzenie w wodzie pierwszego okresu porodu

Lenstrup i wsp ¹² porównali 88 kobiet, które zdecydowały się na kąpiel (zanurzenie w wodzie) w czasie pierwszego okresu porodu z 72 kobietami, które z niej zrezygno ­wały. Średnia prędkość rozwierania się szyjki w grupie kobiet rodzących w wodzie wynosiła 2,5 cm na go-dzinę w porównaniu z 1,25 cm na godzinę w grupie kontrolnej (kobiety nie biorące kąpieli). Obniżanie się główki w grupie kobiet zanurzonych w wodzie było szyb­sze, chociaż czas całego porodu w obu grupach był taki sam. Odczuwanie bólu było oceniane przy użyciu wizualnej skali analogowej. Grupa kobiet biorących kąpiel, początkowo silniej odczuwała ból, następnie ulegał on zmniejszeniu w ciągu pierwszych trzydziestu minut kąpieli, ale w ciągu następnych dziewięćdziesięciu minut doświadczały one takiego samego bólu jak ko­biety w grupie kontrolnej. Stan urodzonych dzieci w obu grupach był porównywalny. Także odsetek wykonanych episiotomii, użycia vacuum extractora, wykonanych cięć cesarskich w obu grupach były podobne. Większe od­czuwanie bólu w grupie kobiet biorących kąpiel może być wytłumaczone tym, że do grupy tej zostały wyse­lekcjonowane pacjentki z silniejszymi skurczami, które być może, oczekiwały w efekcie kąpieli większego zniesienia bólu. ¹²

Wydaje się, że jedyne w pełni kontrolowane, randomizo-wane badanie prospektywne wykonali Cammu i wsp. ¹³ W grupie rodzących w wodzie były 54 pacjentki a w grupie kontrolnej 56. Rozwarcie szyjki wynosiło od 3 do 5 cm na początku badania. Wszystkie pacjentki miały pęknięte błony płodowe. Szybkość rozwierania szyjki macicy, czas trwania porodu, częstość wys ­tępowania porodów zabiegowych, konieczność stoso­wania znieczulenia – w obu grupach były porównywalne. Główną przyczyną, która zmuszała pacjentki do opuszczenia kąpieli było zbyt intensywne odczuwanie przez nie bólu. Kąpiel chwilowo zmniejszała odczuwanie bólu, jednak nie potwierdzono tego faktu obiektywnie. Nie zauważono żadnych działań ubocznych, zarówno u matki jak i noworodka. Satysfakcja pacjentek w gru ­pie rodzącej w wodzie była większa i autorzy uważają, że kąpiel może być polecana jako uzupełnienie innych form znieczulania porodu.

Retrospektywne badania wykonane przez Walden-stroma i Nilssona14 porównywały 89 kobiet, które brały gorącą kąpiel z 89 kobietami, które rodziły w sposób klasyczny. Pacjentki w obu grupach miały pęknięte pęcherze płodowe. Nie zauważono istotnych różnic w obu grupach w częstości występowania infekcji, prob ­lemów oddechowych, zamartwicy lub zakażenia owod-ni u matki. Jednak w grupie kobiet rodzących w wodzie, jeżeli upłynęło więcej niż 24 godziny od pęknięcia błon płodowych, punktacja APGAR u noworodków w piątej minucie była niższa.

W badaniach przeprowadzonych przez Houston ¹⁵ ana ­lizowano efekt porodu w wodzie u kobiet z zachowa­nymi błonami płodowymi. Chociaż badanie było rando-mizowane, położna wiedziała, dyskutując z pacjentką, do której grupy zostanie ona zakwalifikowana. W gru­pie badanej były 93 kobiety pomimo tego, że 17 zrezygnowało z badania. Większość kobiet przebywała w wodzie przez względnie krótki czas – od 30 do 45 minut. Wyniki tych badań nie wykazywały znaczących różnic pomiędzy obu grupami w rozwieraniu szyjki macicy, parametrów czynności skurczowej, długości trwania porodu, sposobu rozwiązania, infekcji, stoso­wania znieczulenia czy też stanu noworodka. Jedyną różnicą, jaka została zauważona było przyspieszenie, w grupie rodzących w wodzie, czynności serca matki i płodu, oraz wzrost ciepłoty ciała matki. Zmiany te ustępowały w 15-20 minut po wyjściu z kąpieli.

W Bristolu, w Zjednoczonym Królestwie, odnotowano dwa niepomyślnie zakończone porody prowadzone w wodzie; zwróciło to uwagę opinii publicznej i mediów. ¹⁶ W pierwszym przypadku, w następstwie dwu i pół godzinnego zanurzenia w pierwszym okresie porodu, dobrze rozwinięty noworodek został urodzony w bar ­dzo złym stanie, z pH we krwi pępowinowej wynoszącym 6,82 i zmarł w 15 godzin po urodzeniu. W drugim przy­padku, po porodzie przeprowadzonym w sposób typowy, poprzedzonym cztero i pół godzinnym zanurzeniem w wodzie, urodził się dobrze rozwinięty chłopiec o ma­sie 3520g, u którego rozwinęła się niedokrwienna encefalopatia trzeciego stopnia. Autorzy nie twierdzą, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy przeby­waniem matki w wodzie a złym stanem dzieci, ale podejrzewają, że może istnieć związek pomiędzy podwyższoną temperaturą, rozszerzeniem naczyń mózgowych płodu i zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen, które mogą być dla delikatnego organizmu no­worodka bardzo niebezpieczne.

Prowadzenie w wodzie drugiego okresu porodu

Opublikowane relacje, dotyczące przebiegu drugiego okresu porodu w wodzie, składają się głównie z przypad ­ków opisanych przez położne lub same pacjentki. Nie zostały wykonane randomizowane badania porównaw­cze obejmujące porody w wodzie i porody prowadzone klasycznie.

Po opublikowaniu pracy Odenta, Church ¹⁸ przedstawiła swoje badania, prowadzone przez 4 lata w Centrum Po ­rodowym w Upland, USA, dotyczące porodów w wodzie w grupie ciąż niskiego ryzyka. Z 831 kobiet, które stosowały kąpiel w pierwszym okresie porodu, 483 urodziły pod wodą. Church nie stwierdziła aby poród prowadzony w wodzie przebiegał szybciej, natomiast zauważyła, że wiele porodów ulegało zwolnieniu.

Nie zauważono różnicy w urazach krocza u kobiet rodzących w – i poza wodą. Nie zanotowano niskiej punk ­tacji APGAR wśród noworodków, wystąpił natomiast u jednej matki przypadek endometritis o łagodnym prze­biegu. W konkluzji Church18 stwierdza, że w odpowiednich okolicznościach kąpiel w pierwszym i drugim okre­sie porodu jest postępowaniem w pełni bezpiecznym.

Garland i Jones ¹⁹ opisali ponad 200 porodów prowadzo ­nych w wodzie, przeprowadzonych w Maidstone, w Zje­dnoczonym Królestwie. Retrospektywnie porównywali oni kobiety, które przebywały w wodzie do końca dru­giego okresu porodu z tymi, które ten okres przebyły na powietrzu. Ponieważ nie zostało powiedziane, w jaki sposób pacjentki były przydzielane do odpowiednich grup, nie jest możliwe wyciągnięcie z tej pracy wiążą­cych wniosków.

Burke i Kilfoyle ²⁰ porównywali retrospektywnie 50 po ­rodów w wodzie, z 50 porodami w grupie kontrolnej, dobranej pod kątem wieku i rodności. Zauważyli oni, że w grupie kontrolnej czas porodu był krótszy, lecz częściej występowała konieczność wykonania przebi­cia pęcherza płodowego. W grupie rodzących w wodzie rzadziej występowała konieczność wykonania episio-tomii, lecz częściej miały miejsce pęknięcia krocza. W obu grupach stwierdzono podobną punktację APGAR.

Posocznica u matki nie jest częstym powikłaniem po ­rodu w wodzie. Istnieją doniesienia mówiące o możliwości wystąpienia posocznicy u noworodków, która może być spowodowana porodem w wodzie. W jednym z kontrolowanych badań, dotyczących 32 kobiet, z których połowa urodziła w wodzie, u noworod ­ków wyhodowano drobnoustroje pobierając posiewy z ucha, genitaliów, pępowiny, skóry i ze zmian skórnych. ²¹ Wydaje się, że infekcja mogła zostać wprowadzona w czasie kąpieli. Opisano przypadek ²² posocznicy spowodowanej przez pseudomonas po po ­rodzie w wodzie. Istnieje także ryzyko infekcji dla per­sonelu asystującego przy takich porodach. Ilustracje opublikowane w wielu pracach pokazują gołe (bez ręka­ wiczek) ręce personelu medycznego, zanurzone w wodzie.

Dyskusja

Powstało bardzo wiele publikacji dotyczących porodów prowadzonych w wodzie. Dużo z tych doniesień, opisujących osobiste doświadczenia ludzi zajmujących się tym tematem, wywołuje dyskusję i odpowiedź przeciwników takich porodów. Wiele z tych prac w sposób anegdotyczny opisuje przypadki z praktyki. Większość badań kontrolowanych jest analizami retrospektywnymi, w których nie zrobiono wszystkiego, aby nie zostać posądzonym o stronniczość. W więk ­szości z nich nie wykazano szkodliwego wpływu na płód, jednak często są one wykonane na niewielkiej liczbie przypadków, na wyselekcjonowanej grupie małego ryzyka i u pacjentek o dużej motywacji.

Możliwy wpływ patofizjologiczny na płód

Temperatura płodu jest o 0, 5 stopnia Celsjusza wyższa od temperatury matki. ²³ Wzrost temperatury może powodować rozszerzenie naczyń mózgowych płodu, co w następstwie zwiększa zapotrzebowanie płodu na tlen. ¹⁷ Z chwilą, gdy temperatura wody wzrasta powyżej 37 stopni Celsjusza, matka nie ma możliwości tracenia ciepła ze swojego ciała, w związku z czym jej ciepłota zaczyna narastać. Naczynia obwodowe ulegają roz ­szerzeniu, co powoduje zmiany w dystrybucji krwi i możliwe zmniejszenie przepływu przez łożysko. Za­nurzenie w wodzie powoduje spadek ciśnienia, ²⁴ co może być spowodowane uprzednio omawianym mechaniz ­mem. Znieczulenie przewodowe powoduje podobny efekt, jest on jednak poprzedzony uzupełnieniem drogą dożylną płynów w łożysku naczyniowym matki. Doniec – Ulman i wsp. ²⁴ zanotowali znaczącą supresję układu renina-aldosteron oraz wazopresyny w czasie zanurze ­nia w wodzie z następową średnią utratą wagi wynoszącą 810 g w ciągu 2 godzin.

Płyn owodniowy jest względnie izotoniczny, natomiast do napełniania basenów porodowych stosowana jest zwykle woda kranowa. Jeżeli dziecko zaaspiruje odpowiednią ilość wody, może ona zostać wchłonięta przez płuca i spowodować przeładowanie łożyska na ­czyniowego. Może to spowodować „utonięcie" dziecka. Odent ⁹ twierdzi, że nie ma takiego niebezpieczeństwa. Opiera się on na pracach Purvesa, ^{25 26} który opisał rolę chemoreceptorów występujących w tętnicach szyjnych – są one bardzo aktywne w czasie porodu i inicjują pierwszy płacz dziecka. Kompresja klatki piersiowej płodu, jaka występuje w kanale rodnym, jest także czyn ­nikiem powstrzymującym go od wykonania wdechu. Jakkolwiek po porodzie główki, dzieci często próbują nabrać powietrza. Opisano negatywne następstwa tego odruchu podczas pobytu matki w wodzie. W trakcie porodu dokonanego w Sztokholmie, ²⁷ matka wkrótce przed urodzeniem dziecka oddała stolec, a dziecko przed wydobyciem z wody wykonało ruchy oddechowe. Resuscytacja dziecka była wyjątkowo trudna i po 10 godzinach zaniechano wentylacji. Badanie anatomopa-tologiczne wykazało, że dziecko nabrało zanieczysz ­czonej wody w płuca.

Po dokonanym porodzie dziecka dochodzi do skurczu macicy w rejonie łożyska, zmniejszającego przepływ krwi u matki. W chwili tej zostaje wstrzymana wy ­miana gazowa w łożysku pomimo tego, że występuje pulsowanie pępowiny, spowodowane krążeniem u płodu. ²⁹ Należy także pamiętać o tym, że w przypad ­ku zaistnienia nagłych stanów położniczych, takich na przykład jak dystocja barkowa, istnieje zwiększone ryzyko opóźnienia w wydobyciu matki z basenu poro­dowego i udzieleniu właściwej pomocy.

Znieczulenie, postęp porodu, prowadzenie trzeciego okresu porodu

Przebywanie w wodzie w pierwszym okresie porodu jest stosowane jako forma znieczulenia. Zwolennicy porodów w wodzie twierdzą, że poprzez zwiększoną możliwość relaksu zmniejsza się konieczność stosowania opiatów do znieczulenia. ¹²¹³ Nie ma jednak kontrolowanych badań, które by wskazywały na zmniejszenie konie ­czności stosowania znieczulenia przy pomocy opiatów, chociaż niekontrolowane obserwacje mogą takie korzyś­ci sugerować. Nie jest także jasne, w jakim stopniu zmniejszenie ilości stosowanych środków znieczulających jest spowodowane zanurzeniem w wodzie, a w jakim większym wsparciem i lepszą opieką jaką taka rodząca otrzymuje. Prawdopodobnie przece ­niana jest rola zanurzenia w wodzie jako środka znieczulającego w czasie porodu i nie ma dotychc ­zas badań potwierdzających, że jest ono tak skutec­zne jak znieczulenie przewodowe. Główną przyczyną rezygnacji kobiet z kontynuowania porodu w wodzie jest nietolerancja bólu i potrzeba zastosowania anal­gezji. ¹³

Zanurzenie w wodzie jest stosowane jako środek przyspieszający poród, nie ma jednak badań potwier ­dzających, że rzeczywiście skraca ono całkowity czas porodu. Odent ⁹ twierdzi, że rodzenie w wodzie ułatwia pierwszy okres porodu, ponieważ zmniejsza się wydzielanie noradrenaliny i katecholamin. Nie zostało to jednak potwierdzone badaniami. Nikt nie prze ­prowadził badań poziomu katecholamin w czasie po­rodu w wodzie. Jednak Gradert i wsp ³⁰ określali po ­ziomy epinefryny i norepinefryny w surowicy, pH, ciśnienie częściowe dwutlenku węgla, zasób zasad, immunoreaktywność beta-endorfin u kobiet rodzących w wodzie i na powietrzu i nie odnotowali istotnych różnic.

Nie ma dowodów na to, że poród w wodzie zmniejsza urazy tkanek miękkich matki. Wydaje się, że przeby ­wanie w wodzie może wpływać na przebieg trzeciego okresu porodu. Teoretycznie, rozszerzenie łożyska na­czyniowego, zmniejszenie napięcia mięśniówki spo­wodowane przez ciepło, może wywołać zwiększenie krwawienia. Jednak w praktyce problem ten nie jest zauważany. Większość autorów sugeruje, że powinno się prowadzić trzeci okres porodu poza wodą, ze względu na teoretyczną możliwość wystąpienia zatorowości wodnej. Należy zwrócić jednak uwagę na to, że nie dysponujemy doniesieniami na temat zatorowości wodnej, spowodowanej porodem w wodzie.

Rezultaty

Niedawno został opublikowany raport Narodowego Zespołu do spraw Epidemiologii Prenatalnej dotyczący prowadzenia i odbierania porodów w wodzie. ³² Były one przeprowadzane w 219 odpowiednio wyposażonych oddziałach, z których 89% posiadało baseny do po ­rodu w wodzie. Większość oddziałów wymagała aby ciąża była o niepowikłanym przebiegu, osiągnęła co najmniej 37 tydzień, poród rozpoczął się samoistnie, występowało położenie główkowe płodu i nie było oznak mogących świadczyć o zagrażającej zamartwicy. W latach 1992 i 1993, 8255 kobiet rodziło korzystając z basenu do porodu w wodzie i 4494 kobiety urodziły pod wodą. W roku 1993 cztery oddziały zanotowały ponad 100 porodów odbytych w wodzie, 17 oddziałów ponad 50 i 179 mniej niż 20. U 33 kobiet wystąpiły ciężkie powikłania, wliczając w to krwotoki po porodzie i poważne obrażenia krocza. Wystąpiło 51 powikłań wśród dzieci, w tym problemy oddechowe i infekcje. 12 dzieci zmarło po porodzie w wodzie, jednak żaden z tych przypadków nie był w sposób bezpośredni związany z przebywaniem w wodzie bądź odbieraniem porodu pod wodą. W związku z tym odsetek śmiertel ­ności jest niewielki, należy jednak pamiętać, że doty­czy to wyłącznie wyselekcjonowanej grupy pacjentek z populacji o bardzo niskim ryzyku.

Kobiety, które decydują się rodzić w wodzie, z reguły mają przy sobie wysoce motywowanego opiekuna i znany jest powszechnie fakt, że wsparcie psycho ­logiczne ma bardzo pozytywny wpływ na przebieg po­rodu. ³³ Jednak, pomimo silnego wsparcia, nie wyka ­zano, żeby zmniejszył się odsetek porodów za ­biegowych lub poprawił się stan noworodków. Może to być spowodowane niewielką jeszcze liczbą opisanych przypadków i tym, że doświadczenia osobiste są ograniczone.

Satysfakcja

Poród w wodzie jest dobrze przyjmowany przez kobie ­ty, które go przeszły i chciałyby one w przyszłości urodzić w ten sam sposób (rycina 2). Jednak należy wyraźnie powiedzieć, że satysfakcja kobiet nie może być wskaźnikiem efektywności metody. Poza dodaniem do porodu elementów relaksu, zanurzenie w wodzie wywiera szereg innych efektów. Gdy kobieta jest za­ nurzona w wodzie aż po szyję odczuwa 90% zmniejszenie wagi. ³⁴ To odczucie lekkości i pławności jest często dla kobiet wielką ulgą, szczególnie, że pozwala w łatwy sposób przyjąć różne pozycje. Część pacjentek jednak odczuwa oszołomienie, zmęczenie i dyskomfort spowodowany dużą wilgocią.

Czasami oczekiwania kobiet bywają nierealistycznie wysokie i mogą one odczuwać rozczarowanie, gdy poród nie przebiega tak, jak go sobie wyobrażały i gdy ze względu na zagrożenie dla płodu lub zastosowanie dodatkowego znieczulenia zaistnieje konieczność opuszczenia basenu porodowego. Nie ma także po ­wodów, dla których poród przebiegający na powietrzu nie miałby być tak samo bezpieczny, radosny i delikatny jak poród w wodzie.

Wnioski ogólne

Kobiety często chcą rodzić w wodzie, ponieważ oczekują porodu naturalnego i chcą czuć nad nim kon ­trolę. Zapominają one o tym, że poród w wodzie nie jest naturalny dla ludzi i że żadne z naczelnych nie rodzą swoich młodych pod wodą. Jedynymi ssakami lądowymi, które z reguły rodzą pod wodą są: hipopo­tamy (hippopotamus amphibiens) i wydra morska (en-hydra lutris), oba dobrze przystosowane do przebywania w wodzie.

Brak publikacji naukowych i właściwie przepro ­wadzonych badań klinicznych jest zastanawiający, biorąc pod uwagę znacznie zwiększającą się popular­ność porodów w wodzie. Rodzenie w basenach poro­dowych jest w głównej mierze działaniem położniczym, spowodowanym oczekiwaniami konsumentów usług medycznych – kobiet; jednak wartość tego postępo­wania nadal nie jest w pełni możliwa do oceny. Ma ono wiele implikacji zarówno jeśli chodzi o wyposażenie oddziałów położniczych (zakup nowego sprzętu), zna­lezienie miejsca i odpowiednie wyszkolenie personelu. W wielu oddziałach zaleca się obecność dwóch położnych w czasie drugiego okresu porodu.31 Czasa­mi jednak, gdy odbywa się naraz wiele porodów, istnie­je konieczność prowadzenia porodu w systemie jedna położna na jedną pacjentkę. Należy także wziąć pod

uwagę, że inne znajdujące się na oddziale pacjentki mogą być w grupie wysokiego ryzyka. Zalecenia Komitetu Zdrowia ³ z roku 1992 mówiące o tym, że urządzenia do porodu w wodzie powinny być dostępne bez dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo takie ­go postępowania wydają się być dziwaczne, gdyż polityką Departamentu Zdrowia jest opieranie się na dobrze uzasadnionym naukowo postępowaniu medy­cznym.

Kobiety w dalszym ciągu będą się domagać rodzenia w wodzie i do nich będzie należała decyzja, w jaki sposób mają rodzić. Zasadniczą sprawą jest aby dobrze wykształcony personel medyczny służył takim kobie ­tom możliwie najlepszą radą i pomocą.

Piśmiennictwo