Leczenie bólu w okresie pooperacyjnym

Minisympozjum – ból

M. I. Bowden MB, ChB, FRCA, Consultant Anaesthetist, Birmingham Women's Hospital NHS Trust, Edgbaston, Birmingham B15 2TG, UK. Tłumaczyła Magdalena Wodowska

W ciągu ostatnich 40 lat można dostrzec w piśmiennictwie powtarzające się doniesienia o niewystarcza ­ jącym leczeniu bólu w okresie pooperacyjnym. ^1–3 Bada się przyczyny tego zjawiska. Krytycznie przedsta ­ wiają się oceny skuteczności tradycyjnych i wciąż powszechnie stosowanych metod zwalczania bólu. Opisano nowocześniejsze ujęcie problemu leczenia bólu pooperacyjnego wraz z racjonalnymi wskaza ­niami do jego stosowania. Wprowadzono pojęcie "zespołu do walki z ostrym bólem".

Istnieją nie budzące wątpliwości względy humanitarne, dla których należy prowadzić stosowne leczenie bólu pooperacyjnego. Ponadto z pomocą skutecznej anal ­gezji można ograniczać występowanie wielu powikłań pooperacyjnych. Pacjentka, która ma komfort przeciw­bólowy, może poruszać się nawet po dużej operacji brzusznej. ⁴ Pozwala to uniknąć powikłań związanych z pozostawaniem w bezruchu, takich jak zakrzepica żył głębokich. Zniesienie bólu podczas wykonywania głę ­bokich wdechów i kaszlu zapobiega powstawaniu nie-dodmy, a tym samym niebezpiecznych powikłań wywo­ łanych hipoksją pooperacyjną. ⁵ Te powikłania są nie tyl ­ ko niebezpieczne, ale mogą okazać się bardzo kosz ­towne w przypadku przedłużonego pobytu w szpitalu.

Mimo to, do końca lat osiemdziesiątych zwracano za ­dziwiająco niewielką uwagę na zagadnienie leczenia bólu po operacji. Zbyt często prowadzenie leczenia bólu zlecano młodszym członkom zespołów chirurgicznych i młodszym pielęgniarkom. Osoby te wykazywały się nie ­wielką wiedzą i przeszkoleniem, oraz jeszcze mniejszym zainteresowaniem problemem ostrego bólu. Ból był po prostu traktowany jako nieodłączne następstwo zabie ­ gów chirurgicznych i niekiedy jako niewielka cena, któ ­ rą pacjentka musi zapłacić za możliwość leczenia ope ­racyjnego. Nie jest trudno znaleźć w piśmiennictwie doniesienia na temat ówczesnej skali bólu pooperacyj­ nego, który obecnie byłby niemożliwy do zaakceptowa ­ nia. Główną stymulacją do poprawienia tego stanu było opublikowanie w 1990 roku w Wielkiej Brytanii raportu dotyczącego bólu po operacjach chirurgicznych, opra ­ cowanego przy współpracy Królewskiego Stowarzysze ­ nia Chirurgów (Royal College of Surgeons) i Stowarzy ­ szenia Anestezjologów (College of Anaesthetists) ⁶ . Ra ­port ten uniemożliwił dalsze ignorowanie faktu, że ból w okresie pooperacyjnym jest leczony zdecydowanie źle.

Leczenie ostrego bólu w okresie pooperacyjnym jest dużym i poważnym wyzwaniem. Istnieje wiele czynni ­ków z tym związanych, nie tylko nastawienie personelu medycznego i pacjentek. Każdego dnia pracy należy pamiętać o różnicach w nastawieniu poszczególnych pacjentek do bólu i odmiennym sposobie ich reagowa­nia na pozornie takie samo leczenie. Należy szczegól­nie zaznaczyć, że ból po cięciu cesarskim rzadko sta­nowi problem, natomiast ból po histerektomii jest częstym problemem. Tak więc ból po zabiegach położni­ czych i ginekologicznych powinien być leczony jako zja ­ wisko ogólnoustrojowe, choć nacięcia ograniczone są do okolic podbrzusza i krocza.

Leczenie bólu pooperacyjnego-dlaczego nieodpowiednie?

W takiej czy innej formie, opiaty osiągalne są począw ­szy już od czasów Starego Testamentu. Trzeba przy­znać, że aż do połowy dziewiętnastego wieku nie były one dostępne w formie iniekcji. Przyczyn nieodpowied­niego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyj­ nym należy upatrywać nie w braku wiedzy, ale w głębo ­ ko zakorzenionych przekonaniach personelu medycz ­nego (lekarzy i pielęgniarek) dotyczących istoty same­go bólu i jego leczenia. ⁷ ' ⁸ Poniżej przedstawiono naj ­częściej przytaczane opinie:

•   ból nie szkodzi pacjentce

•    lepiej tolerowany jest ból wywołany raną niż ból po ukłuciu

•   leczenie przeciwbólowe powinno zaledwie umożli ­wić pacjentce poruszanie się w łóżku

•   leczenie przeciwbólowe należy prowadzić jedynie w przypadkach, w których taka potrzeba

   sygnalizowa ­na jest przez same pacjentki

•   pacjentki mogą uzależnić się od leków narkotycz ­nych

•   to co robimy, jest adekwatne do potrzeb naszych pacjentek

W niektórych zespołach powyższe opinie są na tyle sil ­nie zakorzenione, że niezwykle trudnym może okazać się wprowadzenie najmniejszej zmiany. Personel me­dyczny jest przekonany, że nowsze metody, takie jak ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie sterowane przez pacjentkę (PCA), są zawsze niebez­ pieczne i można je stosować tylko w oddziałach o inten ­ sywnym nadzorze. Metody te są potencjalnie niebez ­ pieczne w niewłaściwych rękach, ale nie aż tak jak obo ­ lały brzuch czy unieruchomiona przepona. U pacjentki przebywającej w oddziale, gdzie stosuje się „bezpiecz ­ne" metody leczenia bólu, prowadzi to do do hipoksemii itachykardii.

Powyższe poglądy wydają się być odmienne od oczeki ­wań pacjentek co do sposobu leczenia ⁹ , co więcej, do ­ tychczas pacjentki nawet nie spodziewały się, że ktoś zatroszczy się o leczenie bólu po operacji, tak więc nie były rozczarowane. Stanowisko pacjentek bez wątpie ­nia ulega zmianie. Nierozważnym jest zapominać, że wciąż istnieje powiększająca się liczba kobiet, które ro­ dziły bez bólu dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu. Niektóre z tych kobiet mogłyby oczekiwać, że w przy ­szłości bez bólu spędzą okres pooperacyjny po histe- rektomii.

Tradycyjne metody

Większość operacji chirurgicznych, w tym zabiegi na narządach trzewnych miednicy, wywołuje ból tak silny, że zasadne jest zastosowanie leków opioidowych. W okresie okołooperacyjnym doustna droga podawania leków nie jest pewna. Często dochodzi do nudności i wymiotów, i dlatego leki stosuje się domięśniowo. Zwy ­ kle na żądanie pacjentki zleca się domięśniowe poda ­ nie ustalonej dawki morfiny, ograniczając to „wystarcza ­ jącym czasem" od ostatniego wstrzyknięcia leku. Taka metoda nie sprawdza się z wielu powodów. Nie jest ła ­twą sprawą ustalenie efektywnej, indywidualnej dawki opioidu dla każdego pacjenta. Pomiędzy wielkością dawki opioidu a wagą, czy wzrostem pacjentki nie ist­nieje żadna zależność, odnotowuje się jedynie słabą korelację pomiędzy wielkością dawki i wiekiem. ¹⁰ Nie ­wielki sens ma zlecanie sztywno ustalonej dawki leku. Domięśniowa droga podawania leków nie jest wiarygod ­ na w okresie pooperacyjnym. Stężenie podanego leku w osoczu zależy od wielu czynników niezależnych od lekarza: wątpliwości czy lek wchłonie się z mięśnia, miej ­ sce wkłucia oraz nasilenie perfuzji krwi przez mięsień, do którego podano lek." Domięśniowe wstrzyknięcia nie są miłe dla pacjentki, zwłaszcza kiedy są powtarzane, choć istnieje techniczna możliwość umieszczenia ka- niuli pod mięśniem powierzchownym, takim jak mięsień naramienny.

Istnieje także klika problemów logistycznych, które na ­leży przezwyciężyć zanim wdroży się taki system po­stępowania. Pacjentka musi pozostawać pod kontrolą pielęgniarki i każdorazowo sygnalizować kiedy odczu­wa ból. Pielęgniarka zobowiązana jest wtedy odszukać inną pielęgniarkę, która dysponuje kluczami od szafy z lekami. Następnie, obie muszą sprawdzić wiele infor­macji zanim podadzą analgetyk. Wszystkie czynności, które opóźniają podanie leku pacjentce, nie przemawiają za szybkim efektem przeciwbólowym.

Kolejnym krokiem w wielu oddziałach było podawanie opioidów w ciągłym wlewie dożylnym. W tym samym momencie wynikło wiele problemów logistycznych. Me ­toda ta warunkuje utrzymanie, klinicznie korzystnego, stałego pozimu analegtyku w osoczu. Jakkolwiek ostry ból rzadko kiedy wykazuje stałe nasilenie, tak więc me­toda ta nie może sprostać gwałtownym wzrostom (lub spadkom) zapotrzebowania na analgetyk. Niedogodno­ścią tej metody jest także fakt, że zleca się wlew w na­prawdę wąskim zakresie szybkości infuzji i nie podej­muje się żadnych prób dostosowania podawanej dawki leku do indywidualnego zapotrzebowania pacjentki. Ja­kakolwiek dawka leku wymaga wlewu przez czas odpowiadający pięciu okresom półtrwania, zanim dojdzie do ustabilizowania się jego stężenia w surowicy. W przy­padku leku takiego jak morfina może to odpowiadać 8 godzinom wlewu. Małe zmiany w szybkości infuzji istot ­ nie bardzo powoli prowadzą do niewielkich zmian stę ­ żenia w surowicy. Fenomen ten zwiększa prawdopodo ­ bieństwo interesujących sytuacji klinicznych, z których najbardziej niepokojącym jest niemonitorowany, ciągły wlew opioidu u pacjentki z małym zapotrzebowaniem na lek opioidowy. Stężenie leku w osoczu gwałtownie narasta i utrzymuje się na poziomie, przy którym trudno uniknąć takich działań niepożądanych jak depresja od ­dechowa. Sytuacja ta jest szczególnie niebezpieczna w przypadku chorych z upośledzoną funkcją nerek, u których morfina i jej bardziej aktywny metabolit morfino-6-glukuronid, mogą kumulować się do alarmującego poziomu. ¹²

Większość z tradycyjnie stosowanych metod leczenia bólu opiera się na pojedynczym środku przeciwbólowym. Istnieje wiele aspektów patofizjologii ostrego bólu, któ ­re są miernie poznane. Poznano wiele neurotransmite- rów związanych z modulacją bólu. Mało prawdopodob ­ nym wydaje się rozwiązanie z pomocą jednego leku tak złożonego problemu jakim jest ból w okresie poopera ­ cyjnym, bez zagłębiania się w kwestię działań niepożą ­ danych tych leków.

Racjonalne podejście do problemu

Idealne leczenie bólu w okresie pooperacyjnym powin ­ no cechować się:

•   efektywnością

•   elastycznością

•   bezpieczeństwem

•   brakiem kłopotliwych działań ubocznych

•   prostotą w terminologii metodyki i nazewnictwie wy ­posażenia

Do chwili obecnej nie opracowano takiej metody i łatwo zauważyć, w którym z wymienionych założeń dotych ­czas stosowane leczenie jest niewystarczające.

Realne cele

Pacjenci i personel medyczny powinni mieć realne po ­dejście do problemu. Całkowite wyeliminowanie bólu po operacjach brzusznych nie jest możliwe bez zastoso­wania regionalnego znieczulenia zewnątrzoponowego, podania opioidów zewnątrzoponowo bądź łączenia wy­mienionych metod. Podczas gdy techniki znieczulenia zewnątrzoponowego są skuteczne po rozległych zabie­gach wykonywanych z powodu guzów złośliwych na­rządu rodnego, zlokalizowanych w obrębie jamy brzusz­nej, tak zdecydowanie przekraczają wymogi postępo­wania przeciwbólowego po zabiegach laparoskopowych w oddziałach dziennych. Analgezja pooperacyjna po­winna na tyle zapewnić pacjantce komfort, aby bez na­silania bólu mogła się ona poruszać, była zdolna do głę­bokiego oddychania i prób odkrztuszania. Niezywkle ważne jest, aby wszelkie informacje, które pacjentka otrzymuje od personelu były proste i nie wykluczały się. Cały personel medyczny musi przestrzegać zasady, że pacjentka jest jedyną osobą mogącą ocenić nasilenie bólu, które może zaakceptować.

Realizacja celów

Jedną z najprostszych metod usprawnienia leczenia bólu pooperacyjnego jest monitorowanie nasilenia bólu w oparciu o opinię pacjentki. ¹³ Istnieje wiele metod prze ­prowadzenia tej oceny. Każda z metod powinna umoż­liwić pacjentce ocenę nasilenia zgłaszanego przez nią bólu, po uprzednim wykonaniu standardowego ruchu, jakim jest przesunięcie się na drugą stronę łóżka. Uzna ­nym standardem jest 100 milimetrowa, wzrokowa skala analogowa, odwzorowująca brak bólu w pozycji O mm, zaś najsilniejszy, wyobrażalny ból w pozycji 100 mm. Trudno jest zastosować i interpretować tę skalę We wcze ­ snym okresie pooperacyjnym i dlatego większość od ­działów preferuje prostą ocenę werbalną. Pielęgniarki odgrywają doniosłą rolę w obserwowaniu i rejestrowa­niu parametrów układu krążenia w ustalonych odstępach czasu, w okresie pooperacyjnym. Podczas rutynowej kontroli parametrów życiowych pacjentki można doko­nywać oceny i rejestrowania nasilenia bólu, a otrzyma­ne wyniki zamieszczać w pooperacyjnej karcie obser­wacyjnej pacjentki (rys.). Pielęgniarki mogą także ob­serwować działania niepożądane analgezji, takie jak nadmierna sedacja, nudności, wymioty. System moni­torowania doznań bólowych działa bez zarzutu jedynie wtedy, gdy umożliwi się pielęgniarkom swobodny wpływ na wyniki leczenia analgetycznego rejestrowane na skali nasilenia bólu. Tak więc elastyczne zlecenia w ramach zaakceptowanych schematów pozwalają poprawić te wyniki.

Pacjentki po rozległych operacjach ginekologicznych będą wymagały leków opioidowych przez różnie długi okres czasu. Bolusy domięśniowe i ciągłe dożylne wle ­ wy opioidów mają swoje wady. Innymi słowy, istnieją rozwiązania pozwalające usprawnić wymienione meto ­ dy, np. rozważając domięśniową drogę podania leku wiele zespołów zaakceptowało system leczenia „Car-diff". ¹³ System ten zapewnia możliwość podawania do ­mięśniowo małych dawek opioidu, jeżeli to konieczne, nawet co godzinę. Dawki są wyzwalane w odpowiedzi na przejrzysty algorytm, który działa w oparciu o układ oceny skali bólu. Takie systemy leczenia wykazują sku ­ teczność w walce z bólem i osiągnęły szerokie popar ­cie pielęgniarek i pacjentek.

PCA stało się bardzo popularne w ostatniej dekadzie, pomysł nie należy do nowych, zaś pompy PCA są do ­stępne na rynku od połowy lat siedemdziesiątych. Idea działania PCA wywodzi się z obserwacji dokonanych przez Sechzera w 1968 roku." Odnotował on, że moż­na uzyskać doskonały poziom działania przeciwbólowe­go, jeżeli pielęgniarka podaje dożylnie powtarzające się, małe dawki leku na życzenie pacjenta. Obecnie istnieje, wiele mechanicznych, sterowanych elektronicznie pomp, które dokładnie realizują te założenia. Większość pomp zawiera pojemnik na środek znieczulający podłączony do dożylnej kaniuli pacjenta. Pacjent ma w ręku przy­cisk, który po wciśnięciu uruchamia pompę podającą dożylnie małą dawkę analgetyku. Wielkość bolusu i czas pomiędzy kolejnymi dawkami leku są programowane przez lekarza zlecającego. Układ najkrótszego czasu pomiędzy kolejnymi dawkami pozwala pacjentce osiągnąć efekt działania każdej dawki analgetyku. Zwykle, dla morfiny, wielkość bolusu wynosi 1 mg, a najkrótszy czas pomiędzy dawkami to 5 minut.

Omawiany system pozostaje w pełni bezpieczny tak dłu ­ go, jak kontrolę nad przyciskiem sprawuje tylko pacjent ­ka. W przypadku gdy zaczyna ona być splątana, prze­ staje wciskać przycisk, spada stężenie opioidu w suro ­wicy i pacjentka staje się mniej senna. System jest bar­dzo łatwy do dostosowania. Jest to jedyna prosta droga do uwzględnienia zmienności osobniczej zapotrzebo ­wania na opioid. PCA pozwala także uwzględnić fakt, że ostry ból rzadko pozostaje na stałym poziomie. Pa­cjentka poddawana fizjoterapii w okresie pooperacyjnym szybko uczy się wciskać przycisk, gdy ból się nasila. Opioidy wywołują powszechnie znane działania niepo­ żądane. PCA pozwala pacjentce samej balansować po ­ między komfortem i działaniami niepożądanymi.

Oczywiście istnieją niedogodności związane z PCA. Wyposażenie jest drogie, zaś pacjenci i lekarze powin ­ ni zostać przeszkoleni w obsłudze pompy. Powszech ­ne obawy budzi okres snu, podczas którego przycisk nie jest wciskany i spada stężenie opioidu w surowicy, a tym samym może dojść do nasilenia dolegliwości bólo ­wych. Większość elektronicznych pomp PCA także po­siada możliwość zaprogramowania ciągłego wlewu opio­ idu. Niewielki wlew podstawowy leku można zastoso ­ wać w nocy, jeżeli ból uniemożliwia sen. Dodatkowy wlew podstawowy opioidu budzi kontrowersje i dotychczas brak dowodów na potwierdzenie jego wspomagającego działania przeciwbólowego. ¹⁵ PCA nie odpowiada wszystkim pacjentkom. ¹⁶ Powinno się więc pobudzać ich motywację i zapewnić możliwość radzenia się per ­sonelu w każdej sytuacji. Osoby znerwicowane, które spodziewają się zepchnąć całą odpowiedzialność za ich stan na personel medyczny, źle odbierają tę metodę le ­ czenia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Uznanym standardem łagodzenia bólu pooperacyjne ­go jest należycie przeprowadzone znieczulenie zewną-trzoponowe. Opioidy, środki miejscowo znieczulające i połączenie wymienionych, wykazują skuteczność w okresie pooperacyjnym. ¹⁷ Przy pomocy wszystkich wy ­ mienionych leków można osiągnąć głęboki poziom anal ­ gezji, lecz każdy z nich ma swoje wady (Tabela).

Niedogodności każdej metody można ograniczyć łącząc je razem tak, jak to jest powszechnie stosowane pod ­ czas znieczulania porodów. Wielu anestezjologów uwa ­ża, że przy znieczuleniu do rutynowych zabiegów gine­ kologicznych, niedogodności każdej z metod, czas jaki wymagany jest do wykonania znieczulenia oraz powi ­kłania przewyższają korzyści z nich płynące. Znieczu­ lenie zewnątrzoponowe techniką pojedynczego wstrzyk ­ nięcia i znieczulenie w odcinku krzyżowym, są rozwią ­ zaniem możliwym do zastosowania i w pewnych ośrod ­ kach cieszą się zasłużonym uznaniem.

Głębokie znieczulenie można również osiągnąć poda ­jąc opioidy do przestrzeni podpajęczynówkowej. Tak małe dawki jak 0.1 mg morfiny podanej dokanałowo zapewnia znieczulenie przez okres do 24 godzin. Na pierwszy rzut oka jest to bardzo atrakcyjna metoda. Jak­kolwiek jest ona związana z późną depresją oddechową oraz z popunkcyjnymi bólami głowy, które to poważnie ograniczają powszechne jej stosowanie.

Analgezja pod- pajęczynówkowa stała się bardzo popularną metodą znieczulenia do cięcia cesarskiego i obecnie wiele oddzia- łów położniczych łączy opioidy podawane dokanałowo z roztworami środków miejscowo znieczulających, osią ­ gając przy tym imponujące wyniki. ¹⁸ Opieka pooperacyj ­na, monitorowanie i ograniczanie dawki opioidów poda­ wanych dokanałowo, powinny zmniejszyć liczbę powi ­ kłań.

Inne leki i inne drogi podawania

Większość nowoczesnych schematów postępowania dotyczących walki z bólem pooperacyjnym nie opiera się tylko na samych opioidach. Proste analgetyki i, bar ­dziej godne uwagi, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), dobrze współdziałają w połączeniu z opioida-mi. Powszechnie znane jest zmniejszone zapotrzebo­wanie na opioidy przy równoczesnym stosowaniu nie-steroidowych leków przeciwzapalnych. ¹⁹ Leki te są uży ­ teczne w okresie okołooperacyjnym, a dostępność wie ­lu preparatów i form farmaceutycznych gwarantuje moż­liwość nieprzerwanej terapii. Niestety nie są one pozba­ wione działań ubocznych i zawsze przy ich zlecaniu należy mieć na uwadze wpływ na błonę śluzową żołąd ­ka i mięśniówkę gładką oskrzeli. ²⁰ Niesteroidowe leki przeciwzapalne są szczególnie użyteczne wznoszeniu bólu po zabiegach w oddziałach dziennych, ponieważ unika się tym samym niepożądanego sedatywnego i wymiotnego działania opioidów. Nie zawsze poprawnie, dokonuje się przejścia od opioidów podawanych dożyl ­ nie do doustnych, prostych analgetyków. Większość le ­ karzy ma tendencję do zapominania o istnieniu opio ­idów, które można stosować doustnie oraz o tym, że są bardziej skuteczne środki przeciwbólowe niż paraceta-mol do opanowywania miernie nasilonego bólu. Nowy, działający centralnie środek przeciwbólowy o nazwie Tramadol, jest ciekawym lekiem o słabym powinowac­twie do receptorów opioidowych oraz niewielkiej zdol­ności do wywołania tolerancji lub uzależnienia. ²¹ Śro ­ dek ten można z powodzeniem stosować podczas oma ­ wianej fazy przejściowej.

Zespoły do walki z ostrym bólem 22

Jednym z wielu problemów podkreślanych w sprawoz ­daniu "Pain after Surgery", dotyczące bólu po zabiegach chirurgicznych, był brak w Zjednoczonym Królestwie pojedynczych osób lub zespołów odpowiedzialnych za walkę z ostrym bólem. Co za tym idzie, wyciągnięcie konsekwencji z nieodpowiednio prowadzonego lecze­ nia przeciwbólowego okazało się niemożliwe, zaś wdra ­ żanie nowych metod leczenia bardzo powolne. Spra ­wozdanie sygnalizowało potrzebę utworzenia nowych zespołów do walki z ostrym bólem (acute pain service -APS) we wszystkich szpitalach wykonujących zabiegi operacyjne. W skład zespołu powinien wchodzić kon­ sultant (konsultanci): anestezjolog, chirurg, starsza pie ­lęgniarka, farmakolog, fizjoterapeuta. Poniżej przedsta­ wiono zakres odpowiedzialności zespołu:

•    codzienne leczenie ostrego bólu

•   organizacja pracy zespołów, a w szczególności mo ­nitorowanie

•   edukacja personelu medycznego i pacjentów

•   kontrola

•   praca naukowa

Spośród wymienionych zadań najważniejsza chyba jest edukacja. Nastawienie personelu medycznego i pacjen ­tów jest najważnieszym wskaźnikiem jakości leczenia bólu. Ponadto, wprowadzanie jakiejkolwiek „nowej" metody nie zakończy się sukcesem, aż do momentu, kiedy personel medyczny nie będzie umiał z niej korzy­stać. Powołanie zespołów APS, pomimo oczywistych kosztów, może przynieść realne oszczędności. Spadek zachorowalności na pooperacyjne infekcje płuc zmalał z 1.3% do 0.4% w trakcie pierwszego roku pracy APS w Yorku (UK), czego nie można uznać za zbieg okolicz ­ ności. ²³

Podsumowanie

Nie można dłużej tolerować traktowania bólu jako nie ­uchronnej konsekwencji zabiegu operacyjnego. Niepo­wodzenia w zakresie skutecznej analgezji pooperacyj­nej mogą okazać się bardzo kosztowne. Prowadząc właściwe leczenie bólu można uniknąć mnóstwa powikłań pooperacyjnych. Ból, co zasługuje na uznanie, stał się zagadnieniem jakościowo ważnym. Handlowcy zaczy­nają dowiadywać się o sprzęt potrzebny do leczenia bólu pooperacyjnego, pacjenci zaś zadają coraz śmielsze pytania na ten temat. The Welsh Office ustalił określone cele w dziedzinie usprawnienia walki z bólem po zabie­gach operacyjnych. ²⁴ Zajmowanie się tym problemem obecnie, to już nie tylko roztropność; za chwilę okaże się to koniecznością.

Piśmiennictwo