Leczenie farmakologiczne ciąży ektopowej

Dialog: Ciąża ektopowa: leczenie farmakologiczne kontra chirurgiczne

From the Department of Obstetrics and Gynecology, Brigham & Women's Hospital, Boston, Massachusetts. Reprint requ-ests: Donald Peter Goldstein, MD , Department of Obstetrics and Gynecology, Brigham & Women's Hospital, 75 Francis Street, AP1-3-073, Boston, MA 02110, Tłumaczyła Anna Radzikowska

Abstrakt

Sposób postępowania z ciążą ektopowa uległ zasadniczej zmianie w ciągu ostatnich kilku lat, z powodu szerokiego rozpowszechnienia badań ultrasonograflcznych i ilościowych oznaczeń ludzkiej gonadotro- plny kosmówkowej (hCG), ułatwiających wczesną diagnostykę. Badania te z kolei, umożliwiły zastoso ­wanie farmakoterapii w wybranych przypadkach, unikając konieczności przeprowadzania Inwazyjnych zabiegów operacyjnych. Podanie domięśniowo pojedynczej dawki metotreksatu, 50 mg/m ² , prowadzi do wyleczenia w 85-90% przypadków, nie wywołując znacznych objawów toksycznych i umożliwiając za ­chowanie funkcji rozrodczych. Warunkiem przeprowadzenia bezpiecznego i zakończonego sukcesem leczenia farmakologicznego jest współpraca pacjentki, rozumiejącej konieczność regularnego oznacza ­ nia stężenia hCG z lekarzem, który dokładnie kontroluje przebieg terapii. Metotreksat jest również sku ­ teczny w leczeniu pacjentek z utrzymującym się podwyższonym stężeniem hCG po niecałkowitym usu ­nięciu ciąży ektopowej. J Gynecol Tech 1996;2:5-8

DIAGNOSTYKA

Możliwość rozpoznania ciąży ektopowej przed pęknię ­ciem, w zasadniczy sposób zmieniła nasze podejście do jej leczenia. Klasyczną triadę objawów: ból, nieregu ­ larne krwawienie z dróg rodnych i guz przydatków spo ­tyka się obecnie u mniej niż 15% pacjentek, zgłaszają­cych się do izby przyjęć z rozpoznaniem ciąży ektopo­ wej ¹ . Możliwość wykonania seryjnych ilościowych ozna ­ czeń ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), przez-brzusznych lub przezpochwowych badań ultrasonogra ­ficznych miednicy mniejszej, i w wybranych przypad­kach, diagnostycznego wyłyżeczkowania jamy macicy, pozwalają na wczesne rozpoznanie niepękniętej ciąży ektopowej, dając w ten sposób czas na zastosowanie leczenia farmakologicznego.

Pacjentki, u których ostatecznie rozpoznano ciążę ek ­topową zwykle zgłaszają się z bezbolesnym krwawie­niem z dróg rodnych i dodatnim wynikiem testu ciąźo- wego. Należy u nich określić wyjściowe stężenie pozio ­ mu hCG (oznaczenie ilościowe). Jeśli jest ono większe niż 1500 mlU/ml, wtedy za pomocą przezbrzusznego lub przezpochwowego badania ultrasonograficznego trze ­ba ocenić, czy ciąża zlokalizowana jest w jamie macicy oraz czy zarodek wykazuje oznaki życia ² . Po stwier ­ dzeniu obrazu żywego zarodka w jamie macicy, taki stan należy traktować jako poronienie zagrażające. Przy bra ­ku oznak wewnątrzmacicznego życia zarodka ciążę trze­ ba zakończyć. Jeśli jednak w badaniu ultrasonograflcz- nym nie stwierdzi się obecności ciąży wewnątrzmacicz- nej, przyjmuje się, że u pacjentki występuje ciąża ekto ­powa i (jeżeli spełnia ona inne warunki) rozpoczyna się leczenie farmakologiczne.

Przy wyjściowym stężeniu hCG niższym niż 1500 mlU/ ml, są możliwe trzy sytuacje kliniczne: (1) wczesna ciąża wewnątrzmaciczna zagrożona poronieniem, (2) poro ­nienie zatrzymane (missed abortion) lub (3) ciąża ekto­powa. Wykonane w tym momencie badanie ultradźwię­kowe może nie wyjaśnić sytuacji, tym niemniej należy je przeprowadzić w celu oceny obrazu wyjściowego. Oznaczanie stężenia hCG co 48 godzin pozwala oce­nić, czy ciąża rozwija się prawidłowo. W ciągu pierw­szych 38 dni po zapłodnieniu, stężenie hCG w surowicy krwi rośnie w sposób wykładniczy, podwajając swój po­ziom co około 48 godzin, podczas gdy w ciąży ektopo­wej obserwuje się, lecz nie zawsze, wolniejszy wzrost stężenia hCG, podobnie jak w ciąży wewnątrzmacicz-nej, która ma ulec poronieniu ³ . W przypadkach gdy na podstawie charakterystyki wzrostu hCG można stwier ­dzić, że ciąża nie rozwija się prawidłowo, a z obrazów badania ultrasonograficznego nie można wyciągnąć konkretnych wniosków, potwierdzeniem rozpoznania ciąży ektopowej będzie brak kosmków w wyskrobinach z jamy macicy.

Leczenie

Postępowanie wyczekujące

U pacjentki bez żadnych objawów, z małą, niepękniętą (1-3 cm) ciążą ektopowa, u której obniża się stężenie hCG, można zastosować postępowanie wyczekujące pod warunkiem że będzie pozostawała pod ścisłym nad ­zorem klinicznym. Pomimo że w takiej sytuacji ryzyko pęknięcia jajowodu jest minimalne, w kilku pracach zna­lazły się opisy przypadków jego pęknięcia przy zmniej­szającym się, lub nawet nieoznaczalnym stężeniu hCG ⁴ . Na podstawie wstępnych danych można zasugerować, że płodność po przebyciu ciąży ektopowej u tej wybra ­nej grupy pacjentek jest porównywalna jak przy innych metodach postępowania.

Wybór pacjentek

Przy stale wzrastającym stężeniu hCG jest wysoce prawdopodobne, że ciąża jest żywa i występuje zwiększone ryzyko pęknięcia jajowodu. U takich pa ­cjentek należy szybko wykonać odpowiednie bada­nia, żeby określić czy pacjentka spełnia warunki ko­nieczne do wdrożenia leczenia farmakologicznego. W naszym ośrodku stosuje się następujące kryteria:

1. Brak objawów krwawienia do jamy otrzewnowej i za ­grożenia pęknięciem jajowodu.

2. Brak czynności serca u płodu widocznego poza jamą macicy w badaniu ultrasonograficznym.

3. Stężenie hCG<10000mlU/ml.

4. Utrzymywanie się lub wzrost stężenia hCG.

5. Brak objawów niewydolności wątroby, nerek lub ukła ­ du krwionośnego.

6. Niestwierdzenie współistniejącej ciąży wewnątrzma- cicznej.

7. Ciąża ektopowa o średnicy <3,5 cm w badaniu ultra ­ sonograficznym.

8. Chęć zachowania płodności przez pacjentkę.

9. Zapewnienie współpracy pacjentki.

Badania laboratoryjne przed rozpoczęciem leczenia

Do badań laboratoryjnych wykonanych przed rozpoczę ­ciem leczenia należą: morfologia krwi z płytkami, stęże­ nie aminotransaminazy asparginianowej (AspAT) w su ­ rowicy krwi, stężenie mocznika w surowicy krwi, stęże ­nie hCG, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh.

Schematy leczenia

W tabeli 1 przedstawiono trzy schematy podawania metotreksatu (MTX).

Podstawowym postępowaniem jest podanie domięśnio ­wo 50 mg/m ² MTX, co tydzień przez 1-3 tygodnie w za ­leżności od szybkości obniżania się stężenia hCG. Nie ma potrzeby podawania osłonowo kwasu foliowego.

Do alternatywnych schematów należą (1)MTX, 1 mg/kg domięśniowo, co drugi dzień, 3-4 dawki, na zmianę z kwasem foliowym, 0,1 mg/kg doustnie, i (2) MTX, 100 mg/m ² bolus dożylny, a następnie kontynuacja 200 mg/ m ² we wlewie kroplowym przez 12 godzin. Kwas folio ­wy, 15 mg, co 12 godzin, doustnie, podając pierwszą dawkę 12 godzin po rozpoczęciu wlewu dożylnego.

Badania kontrolne

Schematy badań kontrolnych po leczeniu MTX przed ­stawiono w Tabeli 2.

Należy unikać badania ginekologicznego i zabronić wspó ­ łżycia płciowego (przestrzeganie maksymalnych środ ­ków ostrożności w ciąży ektopowej).

Ponowne oznaczenie stężenia hCG w 4. i 7. dniu. Jeśli spadek stężenia jest mniejszy niż 10%, stężenie utrzy ­muje się na tym samym poziomie lub nastąpił wzrost stężenia między 4. a 7. dniem należy podać drugą daw ­ kę MTX (w 7. dniu 50mg/m ² domięśniowo). Siódmego dnia trzeba powtórzyć morfologię krwi i stężenie AspAT w surowicy krwi. Jedenastego i czternastego dnia nale ­ży ponownie oznaczyć stężenia hCG. Jeśli spadek stę­ żenia jest mniejszy niż 10%, stężenie utrzymuje się na poziomie plateau lub wzrasta oraz jeśli pacjentka jest w stabilnym stanie klinicznym i nie ma dolegliwości nale ­ży podać trzecią dawkę MTX. Alternatywą w tym przy­ padku jest podanie MTX we wlewie dożylnym w warun ­ kach szpitalnych lub interwencja operacyjna.

Jeśli po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce MTX spa ­dek stężenia hCG jest zadowalający, należy kontynu­ować monitorowanie stężenia hCG, aż do momentu jego nieoznaczalności. Jeśli w jakimkolwiek czasie leczenia u pacjentki wystąpią silne bóle brzucha, należy ozna­czyć morfologię krwi, wykonać badanie ultradźwiękowe miednicy mniejszej i rozważyć interwencję chirurgicz­ ną.

Po takiej terapii pacjentce trzeba doradzić stosowanie antykoncepcji przez 3 miesiące od zakończenia badań kontrolnych.

Przetrwała ciąża ektopowa

Kiedy po chirurgicznym usunięciu ciąży ektopowej stę ­żenie hCG utrzymuje się na tym samym poziomie lub wzrasta, to stosując się do przedstawionych wyżej sche ­ matów postępowania, należy podać pojedynczą dawkę MTX. Trzeba kontynuować monitorowanie stężenia hCG w surowicy krwi aż do otrzymania ujemnych wyników. W rzadkich przypadkach utrzymywanie się lub po ­nowny wzrost stężenia hCG wskazują, że u pacjentki rozwinęła się ciążowa choroba trofoblastyczna. Brak odpowiedniej reakcji na leczenie farmakologiczne na­kazuje wtedy szybko skierować pacjentkę do onkolo­ga lub specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem ciążowej choroby trofoblastycznej.

Pojedynczą dawkę MTX można również podać profi ­laktycznie podczas chirurgicznego usuwania ciąży ek­topowej w sytuacji, gdy stężenie hCG jest wysokie lub istnieje prawdopodobieństwo niecałkowitego usunięcia tkanek trofoblastu.

Wyniki

Badaniem objęto 386 kobiet z rozpoznaniem lub uza ­sadnionym podejrzeniem ciąży ektopowej, które otrzy­mały MTX. Stężenia hCG przed leczeniem wahały się od 44 do 20000 mlU/ml. Spośród tych kobiet, u 336 pacjentek (87%) osiągnięto całkowitą remisję po jednej lub większej ilości injekcji. Osiemdziesiąt pięć pacjen­tek (22%) wymagało podania drugiej dawki, a trzy pacjentki otrzymały po trzy dawki MTX z powodu po­wolnego obniżania się stężenia hCG. W grupie cho­rych, które następnie poddano leczeniu operacyjne­mu, u 35 (9%) wskazaniem do wykonania zabiegu był krwiak otrzewnej. Pozostałe pacjentki nie wyraziły zgo­dy na dalszą farmakoterapię. U 336 pacjentek leczonych MTX średni czas potrzebny do spadku stężenia hCG do poziomu nieoznaczalności (0), wynosił 37 dni (zakres od 7 do 83 dni). U wielu kobiet po podaniu pierwszej dawki leku wystąpił niewielki ból brzucha, lecz z powo­ du braku objawów krwawienia do jamy otrzewnowej, okre ­ ślonych na podstawie morfologii krwi, badania ultraso-nograficznego i stanu klinicznego, uniknięto interwencji chirurgicznej.

Wyniki dotyczące zachowania płodności

Na podstawie wstępnego przeglądu literatury ⁵ i wyni ­ków naszych badań (dane niepublikowane, New England Trophoblastic Disease Center) można stwierdzić, że zachowanie drożności jajowodów (ustalone na podsta­wie histerosalpingografii) po leczeniu farmakologicznym (przeprowadzonym właściwie u dobrze wybranej grupy pacjentek) występuje u podobnego odsetka pacjentek jak po nieradykalnych zabiegach chirurgicznych. Podob ­ ne dane dotyczą następnych ciąż-87% stanowią ciąże wewnątrzmaciczne, a 14% ciąże ektopowe.

Piśmiennictwo

1   Stoyall T, Kellerman AL., Ling FL. et al. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy. Ann EmergMed. 1990; 19: 1098-102