Polskie komentarze: ból
Prof. dr hab. med. Maria Szymańska, Zakład Anestezjologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM, Szaserów 128
Zagadnienie znoszenia bólu porodowego oraz bólu po operacyjnego jest niezwykle istotne i obawiam się, że nadal nie wszędzie doceniane.
Kompetentnie prowadzona analgezja porodu, szczegól nie analgezja przewodowa z zastosowaniem środków analgezji miejscowej z opioidowymi analgetykami, daje nie tylko komfort rodzącej lecz również wpływa korzyst nie na stan urodzeniowy noworodka. Z tego właśnie wzglę du ta technika analgezji porodu jest szeroko stosowana zarówno w Stanach Zjednoczonych Ameryki jak i w Eu ropie.
Analgezja pooperacyjna, szczególnie analgezja przewo dowa z wyprzedzeniem, moduluje przebieg procesów metabolicznych okresu pooperacyjnego, przyspiesza powrót perystaltyki, pozwala na wczesne uruchamianie chorych przy komforcie bezbolesności, zmniejsza ryzy ko powikłań zakrzepowo-zatorowych i skraca okres ko niecznej hospitalizacji. Tak więc znaczenie analgezji okołooperacyjnej trudno przecenić.
Odrębnym zagadnieniem, niemniej istotnym, jest pro wadzenie analgezji w przypadkach choroby nowotworowej, szczególnie w jej stadium końcowym, często związanym z cierpieniem bólu.
Prace w/ w sympozjum przedstawiają właśnie fizjopa-tologię bólu porodowego, bólu towarzyszącego opera cji i chorobie nowotworowej, współczesne metody opa nowywania bólu, możliwe powikłania, wnioski końcowe i wykaz piśmiennictwa. Poruszone w nich zagadnienia uwzględniają współczesne możliwości w leczeniu bólu, dając czytelnikowi nie tylko ogólną orientację lecz i prak tyczne wskazówki.
Z tego względu uważam, że tłumaczenie" Current Ob stetrics and Gynaecology" jest pożyteczne zwłaszcza, że nie mamy odpowiednika w piśmiennictwie krajowym.
Prof. dr hab. med. Ewa Mayzner-Zawadzka. Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii A M
Zniesienie bólu porodowego i zapewnienie rodzącej ko biecie bezbolesnego porodu jest ciągle problemem kontrowersyjnym, budzącym moim zdaniem nieuzasadnione emocje u zainteresowanych tym tematem stron.
Z pewnością mojego stanowiska w tej sprawie nie tłu maczą względy historyczne. Nie mniej, nie może być żadnych wątpliwości, że pierwsze doniesienia i próby eliminacji bólu w porodzie są tak stare, jak narkoza w ogóle.
Kilka miesięcy bowiem po pokazie Mortona w Bostonie – pierwszej skutecznej narkozy, Sir James Young Simp-son w 1847 roku zastosował eter w praktyce położni czej. W tym samym 1847 roku J. Y. Simpson sięgnął po chloroform, który europejscy badacze odkryli wcześniej, bo w 1831 roku, a sam został na zawsze uznany za pierwszego anestezjologa w położnictwie, dzięki któremu było możliwe znieczulenie porodu Królowej Wiktorii
przez J. Snowa. Na marginesie i gwoli prawdy historycz nej można dodać, że akt ten nie był interpretowany jed noznacznie i przez niektórych został uznany za niekonieczny, utorował jednak akceptację takiego rozwiąza nia, czyli bezbolesnego porodu, w Europie, chociaż po zbawienie rodzącej bólów porodowych i znieczulenie w położnictwie przechodziło różnie koleje w późniejszych latach. Dotyczyło to zarówno aspektów położniczych jak i anestezjologicznych w odniesieniu do wskazań i prze ciwwskazań oraz wyboru anestezji.
Właśnie wybór anestezji stanowił zawsze zarzewie dys kusji, a krytyce była poddawana regionalna anestezja w odniesieniu do położnictwa, tak znieczulenia porodu jak i cesarskiego cięcia. W zasadzie dopiero w późnych la tach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych zmieniła się ta sytuacja.
Jednoczenie oddziały położnicze należały do najbar dziej zaniedbanych pod względem wyposażenia w sprzęt i aparaturę anestezjologiczną, co oczywiście znajdowało odbicie w powikłaniach związanych przyczynowo z anestezją. W latach sześćdziesiątych i wczesnych siedemdziesiątych anestezja w Wielkiej Brytanii sytuowała się na trzecim miejscu pod względem przyczyny śmier telności rodzących.
Obecnie nie ulega wątpliwości, że poprawa tej niechlub nej statystyki odbyła się także za sprawą wprowadzenia do położnictwa regionalnej anestezji i bez wątpienia najmniejsza liczba zgonów matek przypada na procedury przeprowadzane w regionalnej anestezji.
W Europie i Stanach Zjednoczonych problemy aneste zji w położnictwie nabrały ogromnej wagi i doczekały się wyodrębnienia na prawach subspecjalizacji aneste-zjologicznej. Przed trzema laty zostało także powołane Europejskie Towarzystwo Anestezji Położniczej i Leczenia Bólu.
Nie potrafię ocenić faktycznej sytuacji w Polsce w dzie dzinie anestezji położniczej na tle zaawansowania europejskiego. Obawiam się jednak, że nie jest ona zadowalająca, szczególnie w odniesieniu do bólu porodowego i pooperacyjnego.
Za główną przyczynę takiego stanu rzeczy uważam kon serwatyzm lekarzy położników, brak doświadczenia i przygotowania ze strony anestezjologów oraz braki w edukacji społeczeństwa.
Ból porodowy określany jest pod względem natężenia i percepcji jako silniejszy i trudniejszy do zniesienia od nowotworowego. Może być ograniczony i eliminowany na różne sposoby ale nie ulega wątpliwości, że u przy tomnej i współpracującej rodzącej skutecznie likwiduje go tylko regionalna anestezja.
Jak często w Polsce wykorzystuje się znieczulenie re gionalne dla uzyskania bezbolesnego porodu ? Nie wiem, ale sądzę że mniej niż 1% kobiet w Polsce rodzi bezboleśnie i zgodnie z nowoczesnymi standardami.
W Wielkiej Brytanii ponad 20% kobiet rodzi w znieczu leniu regionalnym, zewnątrzoponowym lub z wykorzystaniem zewnątrzoponowego a 70% rodzących objęta jest innym postępowaniem przeciwbólowym. W tym miejscu można zapytać o niebezpieczne powikłania związane z zastosowaniem tego rodzaju znieczulenia porodu. Odpowiedź na to pytanie znajdzie czytelnik w treści tego zeszytu i z pewnością uzna, że przy zachowaniu prawideł postępowania są one nieznaczące.
Dziedziną równie zaniedbaną, co lekceważoną przez większość lekarzy zabiegowców jest leczenie bólu po operacyjnego w tym również w położnictwie i ginekologii. Najczęściej postępowanie przeciwbólowe w okresie po operacji i zabiegach spoczywa w rękach najmłodszych lekarzy i pielęgniarek i odbywa się dosyć przypadkowo bez jakiegokolwiek dążenia do rozwiązań systemowych.
Doskonale ta sytuacja została scharakteryzowana w artykule M. I. Bowdena. Dotyczy wprawdzie Wielkiej Brytanii, ale odniesienia są uniwersalne. Niewłaściwie i nieprofesjonalnie leczony ból pooperacyjny do lat dzie więćdziesiątych ustąpił tam miejsca postępowaniu, które oparte jest na znajomości patofizjologii i mechanizmów bólu. Dzięki temu leczenie nabrało charakteru wszechstronnego i indywidualnego. Uzupełnieniem, a właściwie podstawą nowoczesnego postępowania przeciwbólowego są wymierne i w miarę jednolite kryteria oparte na ocenie nasilenia bólu. To niezmiernie ważny, chociaż niedoceniany element terapii bólu uwzględniający zastosowanie skali lub skal bólowych i bardzo skrupulatną rejestrację wdrożonego postępowania.
Wprawdzie leczeniem bólu pooperacyjnego zajmują się przede wszystkim lekarze anestezjolodzy, to jednak nie ulega wątpliwości, że wymaga to udziału również chi rurgów i pielęgniarek.
Jak wynika z kilkuletnich dowiadczeń, optymalnym roz wiązaniem jest tworzenie tzw. zespołów leczenia bólu pooperacyjnego, funkcjonujących na terenie danej jednostki.
Tego rodzaju rozwiązania doprowadziły do stworzenia nowych jakości leczenia i wręcz niezależnej subspecjal-ności w ramach anestezjologii, jak to ma miejsce w Sta nach Zjednoczonych.
Mylę, że moglibyśmy zadowolić się skromniejszym roz wiązaniem pod warunkiem, że wszyscy docenimy wagę problemu.