Porównanie powikłań związanych z histerektomią przezpochwową sposobami Doderleina i Heaneya

Prace oryginalne

D. Paul Shackelford, MD, * Matthew K. Hoffman, MD, Paul R. Kramer, MD Matthew F. Davies, MD, and Paul F. Kaminski, MD  From the *Department of Obstetrics and Gynecology East Carolina University, Greenville, North Carolina,  Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Center of Delaware, Delaware, and Department of Obstetrics and Gynecology, The Milton S. Hershey Medical Center of The Pennsylvania State University, Hershey, Pennsylvania. Reprint requests: D. Paul Shackelford, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, East Carolina University, GreenvilleNC 27858. Tłumaczyła Anna Radzikowska

Abstrakt

Cel: Porównanie powikłań po przezpochwowych histerektomiach, wykonywanych różnymi technikami operacyjnymi.

Metody: Praca zawiera retrospektywne porównanie częstości występowania powikłań, związanych z wycięciem macicy drogą pochwową sposobami Doderleina i Heaneya. Badanie prowadzone było przez 7 lat w Milton S. Hershey Medical Center.

Wyniki: U 69 pacjentek przeprowadzono operację sposobem Heaneya, a u 48 pacjentek sposobem Do ­derleina. Całkowita częstość występowania powikłań była podobna w obu grupach. Czas operacji był znacząco krótszy (P<, 05) przy stosowaniu metody Doderleina. Jednocześnie jednak zanotowano częst­sze uszkodzenia pęcherza moczowego, lecz różnica nie była znamienna statystycznie. Kobiety opero­wane sposobem Doderleina rzadziej wymagały transfuzji krwi i rzadziej występowały u nich stany go­rączkowe (względne ryzyko odpowiednio: 1, 5 i 1, 3), choć różnice te nie były znamienne statystycznie. Wnioski: Wycięcie macicy przez pochwę sposobem Doderleina, jest metodą alternatywną do przezpo-chwowej histerektomii sposobem Heaneya, nie prowadzi ono do zwiększonej chorobowości śród- i po­operacyjnej. Do zalet histerektomii sposobem Doderleina można zaliczyć: krótszy czas operacji oraz mniejszą ilość powikłań związanych z zabiegiem. Głównym zagrożeniem wynikającym ze stosowania tej metody jest potencjalnie większe ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego. J Gynecol Tech 1996; 2: 25-32

Doderlein i Kronig po raz pierwszy opisali wycięcie ma cicy w 1906 roku ¹ . Technika wiązała się z usunięciem macicy przez przednie sklepienie pochwy. Pomimo że wielu ginekologów zna tę metodę operowania, w większości standartowych podręczników ginekologii operacyjnej opisywany jest sposób Heaneya, który pierwszy raz wymieniony został w 1934 roku ^2-3 . Metoda Doderleina została opisana w trzech pracach. Bohm i Lee* opisali modyfikację techniki Doderleina polegającą na za-gięciu macicy ku przodowi, tak że podczas wycinania macicy w przednim sklepieniu pochwy ukazuje się najpierw jej dno. Saye i współpracownicy ⁵ wykorzystali ten sposób usuwania macicy podczas histeroskopii wspomaganej laparoskopowo. Metoda ta i jej zastosowanie przy szkoleniu lekarzy odbywających staż, zostały opisane przez Kaminskiego i współpracowników ⁶ .

Technika, którą opisał Doderlein, a ostatnio również Kaminski współpracownicy ⁶ , różni się od sposobu przeprowadzenia operacji przez Heaneya. Główne różnice polegają na zgięciu macicy ku przodowi. wycięciu błony śluzowej tylnej część, pochwy. Nie ma jednak da nych na temat powikłań okołooperacyjnych, potencjalnych korzyści i wyraźnie określonych wskazań do za-stosowania tej metody. Jedyną obawą, związaną z tym sposobem operacji, jest możliwość uszkodzenia pęcherza moczowego, podczas pierwotnego dostępu przez przednie sklepienie pochwy i zagięcie macicy ku przodowi.
­
W tej pracy oceniano usuwanie macicy sposobem Doderleina pod kątem korzyści i niebezpieczeństw, ściśle wynikających ze stosowania tej techniki.

Materiały i metody

Jest to badanie retrospektywne, porównujące operacje usunięcia macicy drogą pochwową, prowadzone od lipca 1987 do czerwca 1994 w Milton S. Hershey Medical Center. Do badania nie włączono operacji obejmujących lastykę przednią pochwy, jednoczasowych zabiegów plastykę przednią pochwy, jednoczasowych zabiegów na przydatkach i laparoskopii. Nie uwzględniono również przypadków, gdzie macice ważyły ponad 275 g (największa macica usunięta sposobem Doderleina.
Wszystkie operacje zostały przeprowadzone przez  trakcie specjalizacji specjalizacji pod bezpośrednim nadzorem jednego z czterech dowiadczonych operatorów, w oddziale położnictwa i ginekologii. Podczas operacji star ­szy asystent wybierał odpowiednią technikę histerekto-mii przezpochwowej. Najważniejszymi czynnikami bra­nymi pod uwagę podczas podejmowania ostatecznej decyzji były: budowa i waga pacjentki, przewidywana wielkość macicy i odpowiednia budowa łuku miednicze-go. Na wykresach podsumowujących wyniki pracy nie umieszczono żadnych specyficznych cech operowanych kobiet.

Przezpochwowe histerektomie sposobem Heaneya były przeprowadzane według opisu Thompsona ³ . Pacjentki były przygotowane do zabiegu i ułożo ­ne w pozycji do litotomii. Szyjkę macicy uwidaczniano za pomocą wziernika z obciążeniem i prawego retrakto-ra kątowego. Następnie chwytano szyjkę kulociągiem lub zaciskiem Laheya (stosowanym podczas operacji tarczycy). Błonę śluzową pochwy nacinano okrężnie na poziomie połączenia pęcherza moczowego z szyjką macicy (Ryc. 1 ). Odciętą część śluzówki pochwy chwy­tano zaciskami Allisa. Następnie odpreparowywano na ostro powięź łonowo-pęcherzowo-szyjkową od dolnego odcinka macicy. W tym momencie uwidaczniano przed­ni fałd otrzewnej i preparując na ostro, otwierano jamę otrzewnej. W jamie otrzewnej umieszczano wąski wzier­nik Deavera, który unosił pęcherz moczowy ku górze, uwidaczniając w ten sposób przednią powierzchnię trzo­nu i dno macicy. Następnie unoszono szyjkę macicy w kierunku spojenia łonowego i preparując na ostro, otwie­rano zachyłek odbytniczo-maciczny (zatokę Douglasa), do którego przesuwano wziernik z obciążeniem. Więza-dła krzyżowo-maciczne chwytano zaciskami Heaneya i podwiązywano. Następnie zakładano zaciski i podwią-zywano więzadła: szerokie i podstawowe, a potem ko­lejno: więzadła obłe macicy, jajowody i więzadła właści­we jajnika (ww. maciczno-jajnikowe) (Ryc. 2). Można rów­nież uchwycić zaciskiem Laheya tylną ścianę macicy i sprowadzić ją do pochwy w celu uwidocznienia i podwią­zania więzadeł obłych macicy, jajowodów i więzadeł wła­ściwych jajnika. Sprawdzano, czy nie występuje krwa­wienie z kikutów odciętych struktur. Otrzewną zszywa­no szwami materacowymi. W niektórych przypadkach kikuty były zszywane i wyprowadzone na zewnątrz. Pozostałączęść mankietu pochwy zeszywano.

Przezpochwowe histerektomie sposobem Doderleina zostały przeprowadzone według opisu Ka-minskiego i współ. ⁶ . Pacjentki, po przygotowaniu, zo ­stały ułożone w pozycji do litotomii. Po umieszczeniu w pochwie wziernika z obciążeniem i prawego retraktora kątowego uwidaczniano szyjkę macicy. Następnie szyj­kę chwytano kulociągiem lub zaciskiem Laheya. Przed­nie nacięcie błony śluzowej pochwy na poziomie połą­czenia pęcherza moczowego z przednią ścianą szyjki macicy przedłużano między pozycjami godzin 3 a 9. (Ryc. 3 ). Błonę śluzową pochwy chwytano zaciskami Al­lisa, a powięź łonowo-pęcherzowo-szyjkową odpreparo­wywano na ostro od dolnego odcinka macicy. Uwidacz­niano otrzewną zachyłka pęcherzowo-macicznego i na ostro otwierano jamę otrzewnej. W jamie otrzewnej umieszczano wąski retraktor Deavera, który unosił pę­cherz moczowy, co pozwalało uwidocznić przednią po­wierzchnię trzonu i dna macicy. Przednią ścianę macicy chwytano zaciskiem Laheya. Następnie szyjkę macicy popychano w kierunku zatoki Douglasa (kości krzyżowej) pociągając jednocześnie za przednią powierzchnię macicy. Po założeniu zacisku Laheya macica została sprowadzona do pochwy, co pozwoliło uwidocznić więzadła obłe macicy, jajowody  i więzadła właściwe jajnika oraz pozostałą część więzadła szerokiego i wię­zadeł podstawowych. Więzadła krzyżowo-maciczne, otrzewną zachyłka odbytniczo-macicznego i błonę ślu­zową pochwy obustronnie chwytano w zaciski, których końce spotykały się w linii środkowej. Pozostałą część błony śluzowej tylnej ściany pochwy zszywano szwem ciągłym, włączając w linię szwu otrzewną. Sprawdzano, czy nie ma krwawienia z szypuł naczyniowych. Otrzew-nązamykano szwem materacowym, w niektórych przy­padkach zbliżając i wyprowadzając na zewnątrz kikuty odciętych struktur. Pozostałą część mankietu pochwy zeszywano.

W oparciu o informacje z okresu przed-, ród- i poopera ­cyjnego dokonano porównania obu technik. Dane z okre­su przedoperacyjnego obejmowały: wiek, wagę, ilość ciąż i porodów oraz przebyte operacje brzuszne. Za operację brzuszną uznano każdą chirurgiczną interwencję w ja­mie otrzewnej, z wyjątkiem laparoskopii. Informacje z okresu śródoperacyjnego zawierały dane o: technice operacyjnej, czasie operacji, szacowanej utracie krwi, uszkodzeniu p?cherza moczowego i profilaktycznym podawaniu antybiotyków.  

Czas operacji liczono od mo ­mentu rozpoczęcia zabiegu przez operatora do chwili jego zakończenia. Utratę krwi oceniał zespół operujący wraz z anestezjologiem. Za uszkodzenie pęcherza mo­czowego przyjęto przerwanie ciągłości jego ścian pod­czas operacji i następnie zeszycie lub krwio­mocz, który wystąpił wkrótce po zabie­gu. W okresie pooperacyjnym ocenia­no: przebieg gorączkowy, ilość trans­fuzji krwi, długość pobytu w szpitalu i wagę macicy. Za przebieg gorącz­kowy uznano 2 pojedyncze pomia­ry temperatury przekraczające 38°C w odstępie min. 6 go-dzin, wyłączając pierwsze 24 godziny po operacji. Wskazaniami do trans­fuzji by?y: spadek hematokrytu poniżej 25% lub klinicz­ne objawy niedokrwistości, po utracie szacowanej na po­wyżej 500 ml. Długość pobytu w szpitalu to czas od dnia zabiegu operacyjnego do dnia wypisania ze szpita­la. Wagę macicy określali patolodzy.

Powyższe informacje zbierano podczas operacji oraz w czasie wypełniania i zbierania ankiet do dalszej ich oce ­ny. Do opracowania danych zastosowano test t-studenta i test zgodności Fishera. Względne ryzyko oraz prze­dział ufności obliczono przy pomocy metod standardo­wych.

Wyniki

Badaniem objęto 117 pacjentek. W 69 przypadkach zdecydowano się na przeprowadzenie operacji sposo ­bem Heaneya, a w 48 sposobem Doderleina. 96% za­biegów sp. Doderleina wykonało 2 operatorów z 4-oso-bowego zespołu. Na Ryc. 6 przedstawiono osobno ilość obu rodzajów operacji, wykonanych w poszczególnych latach. Obie techniki operacyjne były jednakowo rozło­żone w czasie. Przeprowadzenie poszczególnych spo­sobów operacji przez poszczególnych operatorów przedstawia Ryc. 5.

Przedoperacyjna charakterystyka pacjentek przedsta ­wiona jest w Tabeli 1. Z wyjątkiem wagi ciała nie zano­towano specjalnych różnic między obu grupami kobiet. Pacjentki operowane sp. Heaneya były znacząco cięż­sze od operowanych sp. Doderleina (P<, 05).

Dane z okresu ródoperacyjnego wymienione są w Ta ­beli 2. Czas operacji był znamiennie dłuższy przy sto sowaniu techniki Heaneya, gdzie rednio operacja trwa ­ła o 13, 5 min więcej (P<, 05). Nie stwierdzono żadnych znamiennych różnic w wadze wyciętych macic ani sto­sowaniu antybiotyków w okresie przedoperacyjnym. W grupie operowanej sp. Doderleina, częściej doszło do uszkodzeń pęcherza moczowego (6, 25%) niż w grupie operowanej sp. Heaneya (1, 4%), chociaż różnica ta nie była znamienna statystycznie.

Dane oceniane w okresie pooperacyjnym zebrano w Tabeli 3. Stwierdzono róónice w występowaniu stanów gorączkowych (względne ryzyko 1, 31; przedział ufno ­ści 0, 91-1, 99). 9 pacjentek (13%) operowanych sp. He­aneya miało gorączkę po zabiegu, 8 z nich otrzymywa­ło profilaktycznie antybiotyki. W grupie operowanej sp. Doderleina przebieg gorączkowy wystąpił u 3 (6, 3%) pa­cjentek. Wszystkie te chore otrzymywały profilaktycz­nie antybiotyki.

Stwierdzono różnice w ilości transfuzji krwi (względne ryzyko, 1, 5; przedział ufności, 1, 06-2, 11). Jedna pacjent ­ka operowana sposobem Doderleina wymagała przeto­czenia 2 jednostek krwi. W grupie kobiet operowanych sp. Heaneya 6-ciu pacjentkom przetoczono w sumie 13 jednostek krwi.

DYSKUSJA

Obserwacje nasze są zgodne z wynikami pracy Dickera i wsp. ⁷ , którzy opierając się na badaniach przeprowa ­dzonych na dużo większej grupie, wśród 568 pacjentek poddanych przezpochwowej histerektomii, stwierdzili: przebieg gorączkowy w 15, 3% przypadków, transfuzję krwi w 8, 3% przypadków, a uszkodzenie pęcherza mo­czowego w 1, 4% przypadków. W wymienionej pracy nie dzielono pacjentek w/g przeprowadzonych technik ope­racyjnych. Uzyskane przez nas wyniki wskazały podob­ną częstość i rodzaj występujących powikłań, związa­nych z tymi operacjami oraz ukazały kilka potencjalnych zagrożeń i korzyści płynących z operowania techniką Doderleina. Według naszego rozeznania jest to pierw­sza próba porównania powikłań operacyjnych przy sto­sowaniu różnych technik histerektomii przezpochwowej.

Przy stosowaniu techniki Doderleina zanotowano krót ­szy czas operacji, lecz kliniczne znaczenie tego faktu jest wątpliwe. Nie wykazano różnic w wadze usuniętych macic. Krótszy czas operacji sposobem Doderleina można przypisać doskonałemu uwidocznieniu i dobre­mu dostępowi do macicy i związanych z nią struktur podczas tego zabiegu. Pacjentki operowane sp. He­aneya ważyły jednak znacząco więcej od kobiet ope­rowanych sp. Doderleina. Różnica ta mogła utrudniać przeprowadzenie zabiegu, co z kolei mogło wpływać na wydłużenie czasu operowania sp. Heaneya.

Uszkodzenie pęcherza moczowego wystąpiło 4-krotnie częściej podczas operacji sp. Doderleina, chociaż ta różnica nie jest jeszcze znamienna statystycznie. W grupie kobiet operowanych sp. Heaneya uszkodzenie pęcherza moczowego wystąpiło w 1, 4% przypadków, co jest porównywalne z wynikami uzyskanymi przez Dic ­kera i współ. ⁷ . Większa częstość uszkodzeń pęcherza moczowego w grupie operowanej sp. Doderleina może wynikać z techniki przeprowadzania tej operacji: „przed ­nim" dostępem do macicy – tzn. od strony zachyłka pę-cherzowo-macicznego oraz zagięciem macicy ku przo­dowi. Brak znamienności statystycznej może w tym przy­padku wynikać z niewielkiej liczby pacjentek objętych badaniem.

Mniejszą częstość dużej utraty krwi i ilości transfuzji zanotowano w grupie operowanej sp. Doderleina, cho ­ciaż w/g testu t-studenta nie była to różnica znamienna statystycznie. Jednak w grupie operowanej sp. Heaneya stwierdzono znaczne podwyższenie względnego ry-zyka-1, 5 (przedział ufności 1, 06-2, 11) dla konieczno­ści wykonania transfuzji krwi. Może być to jedynie błę­dem, spowodowanym krótszym czasem operacji sp. Do­derleina. Shapiro i współ. ⁸ wykazali, że krótszy czas operacji koreluje z mniejszą utratą krwi. Podczas histe-rektomii sp. Doderleina zapewnione jest dobre uwidocznienie i dobry dostęp do szypuł naczyniowych, co po ­zwala na szybkie podwiązanie naczyń i potencjalnie zmniejsza utratę krwi.

Ponadto w technice Doderleina tylny mankiet pochwy zostaje podwiązany (zeszyty) pod ­czas usuwania macicy i nie pozostaje otwarty przez dłuż­szy czas operacji, jak ma to miejsce w histerektomii sp. Heaneya.

cia naszego badania mog? wynikać z jego retrospek ­tywnego charakteru i stronniczej klasyfikacji pacjentek przez operatorów do poszczególnego typu zabiegu. W wykonaniu doświadczonych operatorów przezpochwowa histerektomia sp. Doderleina jest możliwą do przyjęcia alternatywą wobec wycięcia macicy przez pochwę, prze­prowadzonego w sposób tradycyjny. Uważamy, że wycięcie macicy przez zgięcie jej dna ku przodowi może przebiegać bezpiecznie gdy: waga pacjentki nie prze­kracza o 20% idealnej masy ciała, nie spodziewamy się znacznie powiększonej macicy (graniczną wielkością jest 14 tygodni ciąży) oraz łuk miedniczy ma odpowiednią wielkość i budowę.

Czystość przebieg u gorączkowego w okresie poopera ­cyjnym była niższa w grupie operowanej sp. Doderleina niż sp. Heaneya. Różnica nie była znamienna statystycz­nie i może być ona równie ż wynikiem krótszego czasu operacji. Shapiro i współ. ⁸ stwierdzili, że większa często występowania zakażeń związana jest z dłuższym czasem operacji.

Operowanie sp. Doderleina ma doniosłe znaczenie hi ­storyczne i jest ciągle alternatywną techniką wycinania macicy przez pochwę. Histerektomia przezpochwowa sp. Heaneya jest bardziej uniwersalną techniką opero­wania i metodą z wyboru w przypadku trudnych zabie­gów wycinania macicy przez pochwę. W naszym bada­niu histerektomia przezpochwowa przeprowadzona sp. Doderteina nie łączkyła się ze zwększoną częstością powikłań śród- i pooperacyjnych, zajmowała trochę mniej czasu i wymagała mniejszej ilości transfuzji krwi w okre­sie pooperacyjnym. Stwierdziliśmy jednocześnie więk­szy współczynnik uszkodzeń pęcherza moczowego i mniejszą utratę krwi w czasie operacji, lecz różnice te nie były znamienne statystycznie. Pewne niedociągnięcie macicy przez zgięcie jej dna kuy przodowi może przebiegać bezpiecznie, gdy: waga pacjentki nie przekracz 20% idealnej masy ciała, nie spodziewamy się znacznie powiększonej macicy (granicznąwielkościąjest 14 tygodni ciąży) oraz łuk miedniczy ma odpowiednią wielkość i budowę.

Pimiennictwo

1 . Doderlein A, Kronig S. Die Technik Der Vaginalen Bauchhohlen-Operationen: Verlan Von S Hirzel, 1906

2. Heaney NS. A report of 565 vaginal hysterectomies performed for benign pelvic disease. Am J Obstet Gynecol 1934; 28: 751-

3. Thompson JD. Hysterectomy. In: Thompson JD, Rock JA. cds. Te Linde's operative cology. 7 ^th ed. Philadelphia: Lippincott 1992: 706-24

4. Bohm. W.. Lee FYI. Vaginal hysterectomy by anterior delivery of the corpus. South Med. J 1976; 69: 1543-7

5. Saye W, Espy G. Bishop M., Slinkard P., Miller W, Hertzmann P. Laparoscopic Doderlein hysterectomy: A rational alternative to traditional abdominal hysterec ­tomy. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 88-94

6. Kaminski PF, Podczaski ES. Pees RC, Sorosky JI, Ekhbladh LEV, Chang MM. The Doderlein vaginal hysterectomy: A useful approach for the noephyte vaginal surgeon. J Gynecol Surg 1990; 6: 123-8

7. Dicker RC, Greenspan JR. Strauss LT, et al. Complication on abdominal and vaginal hysterectomy among, women of reoroductive in the United States. Am J Obstet Gynecol 19992; 144: '841-8.

8. Shapiro M., Munoz A, Tager IB. Schoenbaum S. C., Polk BF. Risk factors for infection at the operative site after abdominal or vaginal hysterectomy. N Engl J Med. 1982; 307: 1661-6