Samotrzymający hak Omnitract

R. J. Lelle, MD, * F. Degenhardt, MD, * B. Mlasowsky, MD, | J. Denil, MD, oraz J. Schneider, MD* z Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Chirurgii i J Urologii, Hannover Medical School, Hannover, Germany. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz.

Streszczenie

Cel: Poprawa dostępu do pola operacyjnego w operacjach onkologiczno-ginekologicznych przy użyciu nowego rodzaju montowanego do stołu haka samotrzymającego (Omnitract, Minnesota Scientific, Minneapolis, MN).

Metody: W celu uzyskania wszechstronności hak samotrzymający Omnitract zaopatrzono w nastawną ramę o rozwidlonym kształcie wraz z okrągłymi wałkami oraz zaciskami kołowymi. Konstrukcję zastosowano w 62 większych operacjach wykonanych z powodu nowotworu żeńskich narządów płciowych.

Wyniki: Uzyskano optymalne lub suboptymalne odsłonięcie pola operacyjnego, wliczając w to dwie patologicznie otyłe pacjentki poddane operacji miednicy małej poprzez poprzeczne nacięcie nadpępkowe. Osiągnięty stabilny dostęp do pola operacyjnego pozwolił na zmniejszenie liczby operatorów.

Wnioski: Przedstawiany system jest idealny zarówno u pacjentek poddanych operacji ginekologicznej z przyczyn onkologicznych, jak i kobiet otyłych. Jego wszechstronność stanowi o wyższości tego systemu nad innymi urządzeniami, takimi jak np. hak Bookwaltera.

Optymalny dostęp do pola operacyjnego ma decydujące znaczenie w każdego rodzaju operacji i pozwala na uniknięcie powikłań. W niektórych okolicznościach, takich jakie spotyka się w brzusznych zabiegach wymagających dostępu do przestrzeni pozaotrzewnowej, radykalnych operacjach typu całkowitego wytrzewienia miednicy czy u patologicznie otyłych pacjentek, istnieją szczególne trudności w uzyskaniu dobrego dostępu do pola operacyjnego.

Dobrze są znane ograniczenia ręcznych haków operacyjnych. Trzymanie takiego haka może być krańcowo niewygodne i wyczerpujące dla asystenta obarczonego tym zadaniem – na ogół są to lekarze specjalizujący się. Operacyjne haki ręczne zostały nazwane ”narzędziem używanym przez chirurgów w celu zminimalizowania konkurencji  porzez odstraszenie studentów medycyny do wyboru zawodu chirurga.” ⁽¹⁾ Haki ręczne mają tendencję do wyśliźnięcia się i muszą byc często zakładane ponownie, aby zapewnić prawidłowy dostęp.

Użycie haków samotrzymających może rozwiązać niektóre z tych problemów. niemniej jednak konwencjonalne haki, takie jak typu Kirschnera czy Balfoura, mają kilka niedogodności. Opierają się one na zasadzie siły przeciwstawiającej (tzn. siły przeciwległego oddziaływania będą równe, a pole optymalnego wystawienia umiejscowione w środku ramy haka, co często nie jest identyczne z polem operacyjnym). Odnosi się to szczególnie do operacji głęboko w miednicy, wykonywanych z cięcia podłużnego w środkowej linii ciała, albo do manipulacji w przestrzeni pozaotrzewnowej, wymagającej odprowadzenia pętli jelit. Z tego powodu opracowano haki operacyjne montowane do stołu. W celu użycia takich haków operator określa środek pola operacyjnego, co też łatwo może zmienić, stosownie do wymogów procedury.

Niniejsza praca opisuje użycie haka operacyjnego montowanego do stołu. Opracowany pierwotnie dla celów operacji naczyniowych aorty brzusznej, hak rozwidlony omnitract jest szczególnie przydatny do ginekologicznych opercji onkologicznych i jest lepszy od dobrze  znanego haka Bookwaltera(2), którego używaliśmy przedtem w naszej klinice.

Opis systemu haka operacyjnego omnitract

Hak operacyjny Omnitract został opracowany przez Bruce LeVahn (Omnitract Surgical, Minneapolis, MN) oraz przez Ronalda J. Stoney (University of California, San Francisco, CA). Ryciny 1 i 2 przedstawiają składowe urządzenia i ich montaż.

Hak operacyjny składa się z nastawnej ramy w kształcie litery V, która jest podtrzymywana nad pacjentem przez poziome ramię skośne oraz pionowy drążek. Pionowy drążek lub „zacisk pola sterylnego" jest przymocowany do szyny bocznej stołu operacyjnego nad prześcieradłem. Tym samym nie dochodzi do wtargnięcia w sterylne pole operacyjne, jeżeli operujący chce dopasować regulację. Drążek pionowy może zostać ustawiony w dowolnym punkcie szyny bocznej. Dwa rozwidlone drążki mogą zostać nachylone czy postawione w skos w dowolnym kierunku, stosownie do wymogów nacięcia i rodzaju wykonywanej operacji. Zarówno drążki ramy haka, jak i trzonki haka mają okrągły przekrój. Dlatego też montaż śrub lub kołowych zacisków mocujących wałki do ramy umożliwia wszechstronny ruch haka, w dowolnym kierunku dookoła jarzma. W razie potrzeby zastosowania dodatkowych haków można przymocować szybkie zaciski do ramy.

Istnieje około 60 dostępnych specjalistycznych haków różnej wielkości i różnego kształtu dla systemu Omnitract, m. in. światłowód, który można umieścić w jamie brzusznej dla uwidocznienia trudno dostępnych miejsc. Niektóre z dostępnych łopatek haka to Deavers, Harrington, Kelly i Mayo (wszystkie dostarczane przez Omnitract), jak również palisada palczasta.

Ustalanie położenia haka omnitract przy ginekologicznych operacjach onkologicznych

W przeważającej liczbie operacji raka jajnika konieczny dostęp do całej jamy brzusznej uzyskiwany jest poprzez cięcie w linii środkowej ciała od mostka do spojenia łonowego. Drążek pionowy ustawia się po lewej stronie pacjentki w przybliżeniu na wysokości sutków. Natomiast otwartą część ramy kieruje się doogonowo (ryc. 3). Do odciągnięcia powłok ściany brzusznej bocznie i nieco do góry ramę przymocowuje się pół cala (ok. 1, 3 cm) ponad raną powłok brzusznych. Do ramy przytwierdza się cztery łopatki Mayo. Umieszczone między łopatkami haka a tkankami – chusty działają jak miękkie podkładki.

Przy użyciu palisady palczastej systemu Omnitract można przezwyciężyć dwie nagminne trudności. O ile można dokonać bez trudności pomniejszenia masy guza w górnych partiach jamy brzusznej przy zaawansowanych stadiach raka jajnika, o tyle ta procedura głęboko w miednicy jest często trudna, jako że nie można skutecznie utrzymać pętli jelit poza polem operacyjnym.

Dlatego też sugerujemy następujący manewr: dwie chusty złożone na trzy i uformowane w walec wsuwa się do każdego zagłębienia jelit, podczas gdy trzecia chusta służy do obłożenia jelita, które odpycha się dogłowowo. Wtedy palisada palczasta, nastawiona odpowiednio do wymagań, zostaje wstawiona tak, aby zastąpić rękę operującego i następnie przytwierdzona do ramy za pomocą szybkich zacisków.

Można użyć podobnego ustawienia w razie konieczności dostępu do aorty. My preferujemy nacięcie otrzewnej w lewym zagłębieniu jelitowym. Kiedy już przestrzeń pozaotrzewnowa zostanie osiągnięta poprzez preparowanie na tępo, wtedy jelito zabezpiecza się chustą, a palisadę przytwierdza się do ramy po prawej stronie pacjentki. Ta technika zapewnia stabilny i nie zakłócony dostęp do aorty i żyły głównej i umożliwia pierwszej asyście uwolnić obie ręce, które będą pomocne przy operacji w obszarze krytycznym.

Jeżeli jest potrzebny optymalny dostęp do jamy miednicy z ewentualnością dostępu do aorty poniżej tętnic nerkowych (np. przy histerektomii radykalnej lub przy operacji raka endometrium), to preferuje się poprzeczne nacięcie Maylarda lub Morleya rozdzielające mięśnie ⁽³⁾ . Chociaż rozwidlona rama może być skierowana bocznie (ryc. 4), my preferujemy najczęściej doogonowe ustawienie otwartej części ramy (ryc. 5). Wtedy zostaną zamocowane haki Mayo wg zasady trójkąta (tzn. szersza łopatka umieszczona dogłowowo, dwie mniejsze oddalone do dołu o około 45° z bocznym uchwytem naciągu nad naczyniami biodrowymi. Z takim ustawieniem można dokonać wypreparowania miednicznych węzłów chłonnych aż do żyły okalającej biodro głębokiej, jako dolnego brzegu resekcji. Utrzymanie jelit nie powoduje zazwyczaj tylu trudności przy użyciu cięcia poprzecznego, jak to bywa z cięciem podłużnym w linii środkowej ciała. Zazwyczaj jelito utrzymuje się poza jamą miednicy za pomocą dodatkowej zrolowanej chusty. Alternatywnie w tym celu można użyć palisady -tak jak to już zostało opisane uprzednio. Podczas preparowania miednicznych węzłów chłonnych dodatkowe umieszczenie łopatek typu Breisky lub haków Harringtona pomaga przy wyłonieniu tętnicy biodrowej wspólnej, a pośrednio odciąga moczowód.

Przy tych wszystkich zabiegach kabel wiatłowodowy jest przymocowywany do ramy. Jest to szczególnie przydatne przy preparowaniu węzłów przyaortalnych.

Wyniki

Tabela 1 przedstawia niektóre zabiegi przeprowadzone przy użyciu systemu Omnitract, wliczając w to dwie operacje całkowitego wytrzewienia miednicy małej, połączone z całkowitą rekonstrukcją i ręcznie zszytym niskim zespoleniem odbytniczym. U czterech pacjentek powstrzymano się od dalszej operacji wytrzewienia, kiedy okazało się, że przyaortalne węzły chłonne są już zajęte albo stwierdzono nacieczenie ścian bocznych miednicy. U 19 pacjentek wykonano radykalną histerektomię połączoną z wypreparowaniem węzłów chłonnych, podczas gdy 15 dalszych pacjentek z rakiem jajnika poddano

operacji pierwotnego lub wtórnego zmniejszenia masy guza. U dziewięciu pacjentek dokonano resekcji jelita cienkiego i/lub grubego jako składową część zabieg u pomniejszenia masy guza. Innymi większymi zabiegami były operacje związane z rakiem en-dometrium lub przerostem endometrium u patologicznie otyłych pacjentek. Dodatkowo przeprowadzono wycięcie woreczka żółciowego, usunięcie nerki oraz częściową resekcję żołądka.

Żadna z powyższych pacjentek nie była operowana poprzez cięcie sposobem Pfannenstiela. Operacje wytrzewienia oraz pomniejszenia masy raka jajnika przeprowadzono poprzez nacięcie w linii środkowej ciała, podczas gdy pacjentki z rakiem endometrium lub szyjki macicy zostały otworzone za pomocą poprzecznego nacięcia z przecięciem mięśni prostych. U wszystkich tych pacjentek można było uzyskać optymalny dostęp operacyjny.

U dwóch patologicznie otyłych pacjentek operacje -dużych mięśniaków i ropni jajowodowo-jajnikowych -u jednej, oraz histerektomię z przydatkami – u drugiej, zostały przeprowadzone poprzez cięcie nadpępkowe i przez pociągnięcie podściółki ku dołowi nad spojenie łonowe, aby wywinąć pępek, tak jak to opisali Greer i wsp ⁽⁴⁾ i Gal. ⁽⁶⁾ U jednej pacjentki cięcie nadpępkowe uzupełniono cięciem poprzecznym. Dostęp operacyjny u tych krańcowo otyłych pacjentek był znakomity.

Stwierdzono tylko jedno powikłanie, spowodowane najprawdopodobniej użyciem haka Omnitract. 38-letnią pacjentkę poddano radykalnej histerektomii wraz z obustronnym usunięciem miednicznych węzłów chłonnych. W pierwszej dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy uszkodzenia prawostronnego nerwu udowego. Po poddaniu pacjentki leczeniu fizykoterapeutycznemu w ciągu 4 tygodni nastąpiło pełne wyzdrowienie.

Dyskusja

Jak podkrela Bookwalter, „dobry dostęp jest kluczem do dobrej operacji". ⁽²⁾ Jego celem było opracowanie łatwego do użycia haka operacyjnego, aby zastąpić jednego lub dwóch asystentów, którzy nie zawsze są dostępni poza zakładami uniwersyteckimi. Co więcej, zamierzał on ułatwić te zabiegi operacyjne, gdzie dobry dostęp jest istotny, aczkolwiek trudny do zapewnienia, takie jak operacje podprzeponowe, głęboko w miednicy, w zagłębieniach bocznych lub w tylnej części jamy brzusznej (np. aorta, naczynia nerkowe, nadnercza, śledziona). Jego hak został tak opracowany, aby był łatwy do ustawienia, zapewniał możliwość nastawienia bez naruszania sterylnego pola. Wraz z opracowaniem haka Bookwalter osiągnął swój cel, a przyrząd znalazł szerokie zastosowanie w chirurgii. Pinson i wsp. ⁽⁶⁾ opisali operacje wątroby i dróg żółciowych przy zastosowaniu haka Bookwaltera. Przeprowadzili oni 158 operacji w ciągu 36 miesięcy, wliczając w to 42 transplantacje wątroby. Dostęp był zadowalający lub bliski optymalnemu.

Wnioski

Samotrzymające i montowane do stołu operacyjnego haki powinny być podstawowym składnikiem arsenału operatora, wykonującego skomplikowane operacje z powodu raka narządów płciowych. Użycie takich urządzeń pozwala na zmniejszenie liczby asystentów zaangażowanych przy operacji, tym samym uwalnia ich od wykonywania innych zadań przy pacjencie czy nauczaniu, pozwala im obserwować operację w korzystniejszej sytuacji i z mniejszym trudem. System Omnitract spełnia wszystkie te oczekiwania w stosunku do haków samotrzymających. Jego szcxzególna wszerchstronność decyduje o wyższości tego systemu nad hakiem Bookwaltera.

Piśmiennictwo