Poród przedwczesny
M. Kilby. Tłumaczył A. Bartłomiejczyk
Na każde pytanie odpowiedz tak lub nie
Pytanie 1
Które z poniższych stwierdzeń dotyczących farmakologicznej indukcji dojrzewania systemu oddechowego noworodka jest prawdziwe?
a. Podawanie matce TRH może przyspieszać dojrzewanie tkanki płucnej
b. Podawanie TRH nie ma skutków ubocznych dla matki
c. Leczenie kortykosteroidami mi?dzy 28. a 32. tygodniem zmniejsza liczb? krwotoków ródkomorowych u noworodków
d. Stosowanie kortykosteroidów między 28. a 32. tygodniem przy pękniętych błonach płodowych jest związane ze zwiększonym ryzykiem infekcji u noworodka
e. Podawane w ciąży kortykosteroidy mogą spowodować wady wrodzone
Odpowiedź 1
a. Nie; b. Nie; c. Tak; d. Nie; e. Nie
W opracowaniu zbiorczym obejmującym 36 programów badań prospektywnych wykazano, że leczenie kortykosteroidami między 28. a 32. tygodniem ciąży, przed porodem przedwczesnym, zmniejsza częstość występowania zespołu nagłej niewydolności oddechowej u noworodka. Ma to wpływ na obniżanie liczby krwotoków śródkomorowych, zapaleń jelit i wczesnych zgonów noworodków.
Nie ma przekonujących dowodów na uboczne efekty działania kortykosteroidów. Długofalowe obserwacje dzieci, opisywane w licznych pracach wskazują, na brak wpływu na rozwój fizyczny i psychiczny.
Opisywano wyniki badań, w których podawano TRH w połączeniu z kortykosteroidami. Cochrane Database wykazuje, że dotychczas nie ma przekonujących argumentów, aby stosować TRH w praktyce klinicznej. U kobiet efektem ubocznym podawania TRH było okresowe nadciśnienie.
Pytanie 2
Przeciwwskazaniem do hamowania wystąpienia porodu przedwczesnego tokolitykami są:
a. Odklejenie łożyska
b. Zakażenie wewnątrzmaciczne
c. Pęknięcie błon płodowych przed wystąpieniem akcji porodowej
d. Wysokie nadciśnienie w przebiegu gestozy
e. Wewnątrzmaciczne opóźnienia rozwoju płodu niewielkiego stopnia
Odpowiedź 2
a. tak; b. tak; c. nie; d. tak; e. nie
Krwotok przedporodowy, bez względu na przyczynę, która go spowodowała, jest przeciwwskazaniem do hamowania porodu.
Tak samo zakażenie wewnątrzmaciczne i wysokie nadciśnienie przy zatruciu ciążowym. Przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych nie ma jednak bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania tokolityków tak długo, jak nie ma objawów infekcji. Nie ma dowodów na to, aby ich stosowanie wpływało na śmiertelność noworodków.
W wybranych przypadkach wewnątrzmacicznego zahamowania rozwoju płodu, przy braku bezpośredniego zagrożenia, powstrzymywanie akcji porodowej może być korzystne, pozwala bowiem na uzyskanie efektu podanych kortykosterydów.
Jednak jakiekolwiek objawy zagrożenia płodu są wskazaniem do zakończenia porodu.
Pytanie 3
Podczas porodu przedwczesnego
a. Przeciwwskazane jest znieczulenie zewnątrzoponowe w przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego
b. Nacięcie krocza jest wskazane przy wszystkich porodach drogą pochwową
c. Stosowanie przy porodzie kleszczy wyjściowych znacznie zmniejsza ilość krwotoków śródkomorowych
d. Przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych podawanie antybiotyków ma duży wpływ na obniżenie śmiertelności matek spowodowanej infekcjami
e. Przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych podawanie antybiotyków w czasie porodu znacznie zmniejsza śmiertelność płodów spowodowaną infekcjami
Odpowiedź 3
a . tak; b. nie; c. nie; d. tak; e. tak
Trudny jest wybór środków do analgezji i anestezji, najlepszych do stosowania przy porodzie przedwczesnym. Znieczulenie podpajęczynówkowe może być bardzo korzystne w pierwszej i drugiej fazie porodu. Ten sposób znieczulania jest jednak przeciwwskazany przy zakażeniu błon płodowych. Chociaż długo rozważano stosowanie „kleszczy wyjściowych" i wczesnego nacięcia krocza w drugim okresie porodu, to nie wykazano, aby miało to istotny wpływ na stan płodu.
Profilaktyczne podawanie antybiotyków matce, u której wystąpiło pęknięcie błon płodowych, opóźnia wystąpienie porodu i zmniejsza liczbę infekcji u matki i noworodka. Nie wykazano jednak ich wpływu na zmniejszenie śmiertelności noworodków. Szczególnie u kobiet, u których wykryto paciorkowce z grupy B, podawanie antybiotyków powinno być postępowaniem rutynowym.
Pytanie 4
Następujące leki pomagają przy powstrzymaniu porodu przedwczesnego:
a. Ritodrina
b. Indometacyna
c. Nifedypina
d. Petydyna
e. Dexamethazon
Odpowiedź 4
a. tak; b. nie; c. nie; d. nie; e. nie
Chociaż beta-sympatykomimetyki jako takie nie mają wpływu na stan płodu, to bardzo skutecznie pozwalają na opóźnienie porodu, szczególnie na krótki okres, tzn. 24 godz. Dlatego mogą mieć zastosowanie, gdy należy podać kortykosterydy, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc u płodu. Niestety, nadmierne używanie kortykosteroidów i beta-sympatykomimetyków może być przyczyną ostrego obrzęku płuc u noworodków.
W badaniach prospektywnych porównywano działanie antagonistów wapnia z beta-sympatykomimetykami. Stwierdzono, że przy leczeniu antagonistami wapnia jest mniej noworodków o wadze niższej niż 2, 5 kg, ale były one częściej przyjmowane do oddziałów intensywnej terapii.
Obecnie ukazuje się na ten temat niewiele prac. Metaanaliza przeprowadzona na podstawie Cochrane Database nie potwierdza celowości stosowania antagonistów wapnia lub siarczanu magnezu zamiast beta-sympatykomimetyków. Petydyna może zaburzać oddychanie zarówno matki, jak i płodu i nie udowodniono jej korzystnego wpływu na poród przedwczesny. Nie ma dowodów na to, że kortykosteroidy powstrzymują wystąpienie porodu przedwczesnego, istnieją pojedyncze doniesienia, że doowodniowe podanie kortykosteroidów indukuje akcję porodową.
Pytanie 5
Czynnikami sugerującymi wystąpienie porodu przedwczesnego mogą być:
a. Poród przedwczesny w wywiadzie
b. Poziom estradiolu w surowicy matki na 14 dni przed wystąpieniem akcji porodowej
c. Płodowa fibronektyna
d. Ciąża mnoga
e. Nieprawidłowości rozwojowe macicy
Odpowiedź 5
a. tak; b. nie; c. tak; d. tak; e. tak
Liczba porodów przedwczesnych w Wielkiej Brytanii wynosi ok. 7%. Jeżeli pacjentka miała już poród przedwczesny, ryzyko wzrasta do 14-18%. Wady rozwojowe macicy są odpowiedzialne za 5-16% wszystkich porodów przedwczesnych. Ciąża mnoga jest również przyczyną porodów przedwczesnych, szczególnie jeżeli dotyczy płodów jednojajowych. Większość badań biochemicznych, włączając w to poziom estradiolu, nie ma wartości prognostycznej. Płodowa fibronektyna, składnik mięśnia szyjki macicy okazał się tu bardziej wartościowy. W równolegle prowadzonych badaniach stwierdzono, że jego poziom u pacjentek z ciążą wysokiego ryzyka ma wartość prognostyczną w ok. 46%.
Pytanie 6
Stwierdzenia dotyczące stosunku lecytyna- sfingomielina
a. Test ten jest przeprowadzany w płynie owodniowym
b. Sfingomielina jest głównym lipidem błon płodowych
c. W 20. tyg. normalnej ciąży stosunek ten jest większy niż 0, 5 d. Jeżeli stosunek ten jest mniejszy niż 2, jest mniej niż 10% szans, że u dziecka wystąpi zespół niewydolności oddechowej
d . Lecytyna jest produkowana przez pneumocyty typu II
Odpowiedź 6
a . tak; b. tak; c. nie; d. nie; e. tak
Ocena poziomu stosunku L/S została wprowadzona przez Glucka w 1971 r. Amniocenteza pozwala na pobranie płynu owodniowego i określenie stężenia lecytyny przy użyciu precypitacji z zimnym acetonem. Sfingomielina używana jest jako kontrola, gdyż ilość płynu owodniowego w ciąży zmienia się i w warunkach klinicznych nie może być dokładnie zmierzona. W normalnej ciąży w 20. tygodniu stosunek L/S jest niższy niż 0, 5. Wielkość 2, 0 wskazuje na niskie ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej u noworodka bez względu na czas trwania ciąży. Wskaźnik L/S nie jest wiarygodny w przypadku zanieczyszczenia płynu owodniowego krwią lub smółką. Lecytyna i inne fosfolipidy są produkowane przez pneumocyty typu II w płucach.
Pytanie 7
Niewydolność szyjki macicy:
a. Może być spowodowana działaniem Dietylstilbestrolu (DES) wżyciu płodowym
b. Wywiad często wskazuje na leczenie zmian na szyjce za pomocą elektrokonizacji
c. Szwy okrężne Shindkara i McDonalda dają te same szansę na uzyskanie powodzenia
d. Przy pęknięciu błon płodowych zakładanie szwu okrężnego jest przeciwwskazane
e. Może być leczona Ritodriną
Odpowiedź 7
a. tak; b. nie; c. tak; d. tak; e. nie
Niewydolność szyjki macicy charakteryzuje się bezbolesnym rozwieraniem szyjki w drugim trymestrze ciąży. Jeśli chodzi o etiologię, ważnych jest wiele czynników.
Ekspozycja na Dietylstilbestrol w czasie tycia płodowego zwiększa ryzyko utraty ciąży z powodu niewydolności szyjki macicy do 45%. Innym czynnikiem jest uszkodzenie szyjki. Dotyczy to zbyt agresywnego rozszerzenia szyjki przy biopsji.
Elektrokonizacja rzadko ma związek z niewydolnością szyjki. Większość szwów okrężnych jest zakładana w czasie ciąży. Klasyczne szwy Shirodkara i McDonalda mają tę samą skuteczność przy zapobieganiu porodowi przedwczesnemu.
Sama Ritodriną nie zahamuje skurczów związanych z niewydolnością szyjki macicy i niewiele jest danych świadczących o tym, aby miała znaczenie przy przygotowaniu pacjentek do założenia szwu okrężnego.
Pytanie 8
W porodzie przedwczesnym z zakażeniem o niewielkim nasileniu:
a. Fosfolipidy bakteryjne powodują bezpośrednie uwalnianie kwasu arachidowego z płynu owodniowego i komórek doczesnej
b. Bakteryjne lipopolisacharydy stymulują produkcję interleukiny-1 (1L-1) w płynie owodniowym i komórkach doczesnej
c. IL-1 stymuluje komórki doczesnej do produkcji IL-8
d. Hormon uwalniający kortykotropinę (CRH) nie wpływa na produkcję prostaglandyn przez komórki doczesnej
e. Wytwarzanie przez doczesną i trofoblast anneksyn obniża się wraz z rozpoczęciem akcji porodowej
Odpowiedź 8
a. tak; b. tak; c. tak; d. nie; e. tak
W około 30% porodów przedwczesnych występuje niezbyt nasilone zakażenie wewnątrzmaciczne. Fosfolipazy bakteryjne bezpośrednio uwalniają kwas arachidowy, który jest prekursorem eikosanoidów produkowanych przez komórki doczesnej.
Lipopolisacharydy stymulują komórki doczesnej do produkcji cytokinaz, np. IL-1, oraz czynnika nekrotyzującego nowotworów. U pacjentek z porodem przedwczesnym poziom cytokinaz w płynie owodniowym jest podniesiony.
Infekcja może dodatkowo uwolnić inne cytokinazy, jak IL-8, które mają właściwości chemotaktyczne w stosunku do neurofili i komórek T. Hormon uwalniający kortykotropinę produkowany jest przez syncytiotrofoblast i stymulację komórki doczesnej do produkcji prostaglandyny. Wytwarzanie prostaglandyny może mieć bezpośredni wpływ na mięsień macicy przylegający do odcinka błon płodowych objętych infekcją.
Anneksyny są substratami dla kinazy tyrozynowej i mają wpływ na produkcję fosfolipazy A2. Mogą przez to wpływać na wzrost poziomu wolnego wapnia w przestrzeni międzykomórkowej mięśnia macicy. Uważa się, że chronią one fosfolipidy, zapobiegając wiązaniu się fosfolipazy z jej substratami.
W porodzie przedwczesnym zarówno poziom anneksyny, jak mRNA są obniżone.
Pytanie 9
Relaksyna
a. Działa stymulujące na miometrium
b. Ma działanie szybsze niż progesteron
c. Wpływa na częstość skurczów macicy
d. Podnosi stężenie cyklicznego AMP w mięśniu macicy
e. Stymuluje produkcję prostacyklin przez miometrium
Odpowiedź 9
a. nie; b. tak; c. tak; d. tak; e. tak
Eksperymentalne badania na zwierzętach sugerowały, że relaksyna hamuje czynność skurczową macicy. Jest to niezależne od działania progesteronu. Działanie relaksyny jest znacznie szybsze. Chociaż gotowość skurczowa macicy jest obniżona, jej wrażliwość na oksytocynę jest utrzymana i działa ona przede wszystkim na częstość skurczów.
Relaksyna podwyższa w macicy stężenie cyklicznego AMP oraz innych związków obniżających napięcie macicy. Nie jest pewne, czy relaksyna działa bezpośrednio na miometrium, ale badania eksperymentalne na hodowlach komórek mięśni macicy wykazały, że przy stymulacji relaksyna produkują one prostacyklinę.
Pytanie 10
Przy wzroście aktywności s kurczowej macicy:
a. Wrażliwość na oksytocynę wzrasta wraz z czasem trwania ciąży
b. Poziom białek przestrzeni łączącej (jak koneksyna-43) wzrasta wraz z czasem trwania ciąży
c. Wzrost poziomu wapnia powoduje aktywację krótkołańcuchowej kinazy miozyny
d. Progesteron powoduje wzrost gęstości białek przestrzeni łączącej
e. Estrogeny obniżają gęstość białek przestrzeni łączącej
Odpowiedź 10
a . tak; b. tak; c. tak; d. tak; e. nie
Prostaglandyny i oksytocyna są substancjami wywołującymi wzrost gotowości skurczowej mięśnia macicy i gotowość ta wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. Są dowody potwierdzone przez badania wykonywane technikami biologii molekularnej i przy użyciu mikroskopii elektronowej, że ilość białka w przestrzeni łączącej (szczególnie białka koneksin-43) wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. Wielkość przestrzeni łączącej jest związana z poziomem hormonów steroidowych. Progesteron zwiększa liczbę przestrzeni łączących w miometrium.
Pytanie 11
Beta-sympatykomimetyki
a. zwiększają pojemność wyrzutową serca matki
b. obniżają częstość akcji serca płodu
c. zwiększają aktywność jelit u matek
d. obniżają stężenie potasu śródkomórkowego u matek
e. obniżają wydolność układu moczowego
Odpowiedź 11
a. Tak; b. Nie; c. Nie; d. Nie; e. Tak
Leki beta-sympatykomimetyczne, najczęściej stosowane jako tokolityki w Wielkiej Brytanii, to ritordina, salbutamol i terbutalina. Leki te działają przez wpływ na receptory b-1, co powoduje wzrost pojemności wyrzutowej i częstości skurczów serca u matki oraz obniża aktywność jelit. Zwiększa też metabolizm tłuszczów. W odpowiedzi na pobudzenie receptorów b-adrenargicznych wzrasta poziom nerkowej reniny, co powoduje zmniejszenie wydalania moczu.