T1 Wewnątrzmaciczna ciąża bliźniacza powikłana ciąża jajnikowa

Arthur G. Shapiro, MD, from the University of Miami School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Division of Reproductive Endocrinology, Miami, Florida. Tłumaczył Arnold Bartłomiejczyk.

Streszczenie

Opisujemy przypadek krwotoku do jamy brzusznej spowodowanego pęknięciem jajnikowej ciąży pozamacicznej, współwystępującej z wewnątrzmaciczną ciążą bliźniaczą. Zajście w ciążę nastąpiło po sztucznym zapłodnieniu poprzedzonym hormonalną kuracją gonadotropinami. Omawiany przypadek, wskazuje, że leczenie wymuszające owulację zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej. Opór w okolicach przydatków przy istnieniu ciąży powinien skłonić lekarza do przeprowadzenia laparoskopii, zanim dojdzie do sytuacji zagrażającej życiu.

Współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej jest niezmiernie rzadkie. Wraz ze wzrostem częstości stosowania technik wspomaganego rozrodu liczba ciąż pozamacicznych wzrosła i obecnie wynosi ok. 1 % wszystkich ciąż związanych z zapłodnieniem in vitro. ⁽¹⁾ Wzrost ten wiąże się z domacicznym wprowadzaniem wielu embrionów. Poprzedni przypadek ciąży pozamacicznej towarzyszącej ciąży wewnątrzmacicznej opisany przez Ranieriego i wsp. ⁽²⁾ miał miejsce po zapłodnieniu in vitro. W opisywanym przez nas przypadku ciąża pozamaciczna współistniała z ciążą bliźniaczą. Zajście w ciążę było poprzedzone kuracją hormonalną FSH (Metrodin) w celu stymulacji jajników oraz sztucznym zapłodnieniem. Poniżej omawiamy możliwe przyczyny wystąpienia tego powikłania.

Opis przypadku

24-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu pierwotnej niepłodności trwającej 2 lata. Nie miała dolegliwości bólowych, w wywiadzie nie miała stanów zapalnych ani ekspozycji na diethylstilbestrol. W dwóch kolejnych badaniach biopsyjnych stwierdzono skrócenie fazy lutealnej o 4 dni. W histerosalpingografii stwierdzono obustronne drożne jajowody. W nasieniu męża stwierdzono znacząco niską liczbę plemników 2-9 milionów/ml, ruchliwość 5-10%, prawidłowa budowa – 50-55%. Mąż przeszedł leczenie gonadotropiną kosmówkową(HCG) oraz antybiotykoterapię z powodu zapalenia prostaty. Wyniki nasienia poprawiły się, osiągając wartości w granicach normy. Pacjentka przeszła sześć cykli leczenia clomiphenem i sztucznych inseminacji, ale w ciążę nie zaszła. W wykonanej laparoskopii nie stwierdzono odchyleń od normy.

Rozpoczęto podawanie Metrodinu i sztuczne inseminacje. W drugim cyklu leczenia, 8 dni po podaniu 150 j. m. Metrodinu, rozwinęły się cztery pęcherzyki o średnicach od 1, 6 do 2, 2 cm a szczytowy poziom estradiolu wyniósł 150 pg/ml. Pacjentce podano domięśniowo 10, 000 j. m. HCG i 36 godzin później wykonano sztuczne zapłodnienie. Dwa tygodnie po indukowanej owulacji stwierdzono dodatni

wynik beta-HCG odpowiadający dacie ostatniej miesiączki. W USG miednicy, przeprowadzonym 4 tygodnie po zapłodnieniu, stwierdzono dwa jaja płodowe z zarodkami o prawidłowych wielkościach. Nie zaobserwowano zmian wokół jajników oraz stwierdzono czynność jednego serca. W USG wykonanym 10 dni później stwierdzono czynność obu serc i dobry rozwój płodów.

W dziesiątym tygodniu ciąży u pacjentki pojawił się ostry ból w dolnej części brzucha. Następnego dnia zgłosiła się do szpitala z narastającym bólem brzucha zlokalizowanym w podbrzuszu i w okolicy nadbrzusza. Przy badaniu stwierdzono zwiększoną wrażliwość w dole brzucha po stronie prawej i obustronną tkliwość przydatków przy badaniu wewnętrznym, jednak nie stwierdzono tam żadnych oporów. Ze względu na awarię spowodowaną huraganem nie było możliwe natychmiastowe wykonanie USG. Jako wstępną diagnozę postawiono podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego i po dożylnym podaniu antybiotyków pacjentka była obserwowana. W ciągu kilku następnych godzin narastała tkliwość całej jamy brzusznej, a liczba leukocytów wzrosła do 24 000. Tego samego dnia w trybie pilnym wykonano aparotomię.

Przy operacji stwierdzono „krwawiącą torbiel" o średnicy 5-6 cm ulokowaną w okolicy lewego jajnika. W jamie brzusznej było ok. 1500 ml świeżej i skrzepłej krwi. Wyrostek robaczkowy był nie zmieniony, tak samo jak prawy jajnik i jajowód. Na lewym jajowodzie były niewielkie ślady odczynowe. Torbiel została wycięta, a na jajnik założono szwy. Ku zaskoczeniu chirurgów w badaniu mikroskopowym torbieli znaleziono kosmki łożyska, które wnikały w tkankę jajnika. Postawiono ostateczną diagnozę ektopowej ciąży jajnikowej. Pacjentka przez 2 tygodnie była leczona progesteronem dopochwowo. Do 35. tygodnia ciąża przebiegała bez powikłań. W 35. tygodniu wystąpiła akcja porodowa. Ze względu na położenie pośladki/główka i podejrzenie małowodzia wykonano cięcie cesarskie. Oba noworodki ważyły po 2860 g i zostały ocenione na 9 i 10 punktów Apgar.

Omówienie

Ciąża pozamaciczna jest groźna, ale na szczęście zdarza się rzadko. Ostatnio wiele jej przypadków związanych jest z zapłodnieniem in vitro oraz ze sztuczną inseminacją. ^(2–5) Występuje też przy hormonalnej stymulacji jajeczkowania, ale nie ma bezpośredniego związku z przeniesieniem zarodków zapłodnionych in vitro. W 1992 r. Burger i Taymor opisali przypadek równoczesnego wystąpienia ciąży wewnątrzmacicznej i jajowodowej po indukcji owulacji ⁽⁶⁾ Wzrost liczby ciąż pozamacicznych ma związek ze zwiększoną liczbą cykli zapłodnienia in vitro ⁽⁷⁾ lub ze zwiększeniem liczby jajeczek zapłodnionych in vitro po stymulacji hormonalnej. W przypadku kilku embrionów mają one tendencję do zagnieżdżania się zarówno w macicy, jak i poza nią.

Rozpoznanie ciąży ektopowej jest trudne, mimo że stosowanie badania USG jest coraz bardziej powszechne. Jak określa Bella i wsp., ból brzucha jest w ciąży pozamacicznej najczęściej spotykanym objawem. ⁽⁸⁾ Chociaż użycie USG jest pomocne w rozpoznaniu wczesnych ciąż ektopowych, to różnicowanie zmian w regionie przydatków jest trudne. Bez stwierdzenia czynności serca zarodka łatwo o pomyłkę z ciałkiem żółtym, szczególnie jeżeli towarzyszy temu ciąża wewnątrzmaciczna. Być może w przyszłości nowe, kolorowe aparaty USG pozwolą lepiej różnicować te dwa stany. Laparoskopia jest ciągle metodą z wyboru i powinna być wykonywana bezzwłocznie, gdy tylko zaistnieje podejrzenie ciąży pozamacicznej.

Jak wykazano w tym przypadku, kobieta poddana hiperstymulacji jajników w ciągu kilku cykli ma tendencję do wytwarzania kilku pęcherzyków i jest bardziej narażona na występowanie ciąży ektopowej. Ciąża taka może być bezobjawowa, do czasu pojawienia się ostrego bólu. Jednakże stwierdzenie oporu w okolicach przydatków przy ciąży wewnątrzmacicznej powinno wzbudzać podejrzenie istnienia również ciąży pozamacicznej.

Piśmiennictwo