Zwyczaje żywieniowe i odżywianie

PO POLSKU

PO ANGIELSKU

Zwyczaje żywieniowe i odżywianie                                                                                                            Wywiad z prof. M. E. J. Lean

Eating Patterns and Nutrition                                                                                         The interview with prof. M. E. J. Lean

Prof. M. E. J. Lean Oddział Żywienia Człowieka Szpitala Królewskiego Uniwersytetu w Glasgow g31 2ER, Wlk. Bryt. Eating Patterns and Nutrition, N° 22, 1996. Redagowała Joanna Ciecierska.

Jakie znaczenie w leczeniu otyłości ma farmakoterapia?

What is the place of pharmacotherapy in obesity management?

Farmakoterapię należy stosować w przypadkach, w których modyfikacja zachowania oraz leczenie dietetyczne nie przyniosły pożądanych rezultatów. Myślę, że w przyszłości coraz częściej będzie się sięgać po farmaceutyki w celu długotrwałego utrzymania zmniejszenia masy ciała. Z pewnością zmniejszenie masy ciała jest większe w efekcie stosowania leków aniżeli bez ich udziału. Są one również bardziej skuteczne u osób, które stosowały inne metody bez efektów, w przypadkach znacznej otyłości (BMI większe niż 30) oraz u osób z BMI większym niż 25 i współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka zwiększonej umieralności. Nie ma preparatu, który powoduje znaczne zmniejszenie masy ciała we wszystkich przypadkach. Większość dostępnych obecnie leków pozwala na przeciętne zmniejszenie masy ciała o 3-4 kg ponad redukcję uzyskaną w efekcie stosowania diety. Po 6-8 tygodniach można stwierdzić, kto nie odpowiada na leczenie, przerwać podawanie leku i zastosować inne podejście. U osób które kontynuują stosowanie leku należy spodziewać się obniżenia masy ciała o 5, 6, 7, 8 kg. Zaletą stosowania leku jest to, że wywiera on stałe działanie w średnio odległym a być może i długim okresie. Jestem gorącym zwolennikiem przechodzenia na dłuższe leczenie farmakologiczne u tych chorych, u których powoduje to dobre efekty. Często spotykam pacjentów leczonych jednocześnie środkami obniżającymi stężenie cholesterolu, preparatami redukującymi ciśnienie tętnicze krwi, oraz doustnymi lekami hipoglikemizującymi i możliwe, że lecząc właściwie otyłość, która jest zasadniczym problemem, można by uniknąć tego rodzaju polipragmazji. Wszystkie te leki stosowane są przez czas nieokreślony.

Pharmacotherapy should be reserved for people who have not found the behavioral and dietary approaches successful. I think that, in the future, we may look more and more to pharmacotherapy for the long term maintenance of weight loss. Certainly, weight loss is greater on drug therapy than without it especially for people who have not been successful by other means, and whose weight is still unacceptable, either because it is very high – BMI greater than 30 – or because of other comorbid conditions. There is no drug which will predictably increase weight loss in everybody by a large amount. Most of the drugs available will achieve an average weight loss of about 3-4 kg above what can be achieved by diet. After 6 or 8 weeks you identify those who are not responding, stop the drug and use other approaches. For those who continue with a drug we would expect a weight loss of 5, 6, 7, 8 kg. The attraction of the use of the drug is that it does exert continued effect in medium and possibly long term. I would be strongly on favour of moves towards longer periods of drug therapy for those responder patients. l frequently see patients who are already on lipid-lowering, anti-hypertensives and oral hypoglycemic drugs, and it is possible that by treating the underlying weight problem properly, one could avoid polypharmacy of this kind. Ali these drugs are used indefinitely.

Jakie są Pana własne doświadczenia z leczeniem Isolipanem?

What is your experience with Isolipan?

Moje własne doświadczenia z Isolipanem trwają od 5-6 lat, i jest on lekiem z wyboru od chwili wprowadzenia, głównie z uwagi na niższą liczbę niepożądanych działań, w porównaniu z wcześniej stosowaną racemiczną mieszaniną fenfluraminy. Osobiście jestem zdania, że działania niepożądane w rzeczywistości są mniejsze, aniżeli się powszechnie uważa. Działania te, jak wynika z dużych badań klinicznych są względnie niewielkie, i nieznacznie różnią się od będących skutkiem podawania placebo. Moje własne obserwacje wskazują, iż u pewnej liczby pacjentów dochodzi do bardzo znacznej redukcji masy ciała, zaś u około 10-20% lek nie jest skuteczny. Nie powinno to być zaskakujące, gdyż podobne rezultaty osiąga się podczas stosowania większości leków.

My own experience with Isolipan goes back about 5/6 years and it has been the drug of choice its introduction, principally because of the lower rates of side effects than with the old racemic mixture of fenfluramine. My experience is that the side effects from Isolipan are probably rather less than is popularly believed. The reported side effects from big clinical trials are relatively low, very smali difference from placebo. My experience is that somepatients will lose a lot of weight and that about 10-20% do not do very well at all. That is not unexpected, it is the case with most drugs.

Jakich korzyści można się spodziewać w efekcie terapii prowadzonej przez lekarza opieki podstawowej lub w trakcie leczenia szpitalnego?

What are the advantages of management in primary care of hospital setting?

Ogromnej większości chorych z nadwagą szpital może zaoferować bardzo niewiele ponad to, co jest dostępne w placówkach opieki podstawowej. Zważywszy, że mamy do czynienia z problemem, który dotyczy co najmniej połowy populacji, trudno wyobrazić sobie iż wszystkie te osoby byłyby kierowane do szpitala. Jedną z przyczyn leczenia otyłości w warunkach szpitalnych, z historycznego punktu widzenia, było niedostateczne wyszkolenie lekarzy opieki podstawowej i ich wygórowane wymagania co do rezultatów terapii. Uznawali oni interwencję za nieskuteczną, gdy chorym albo nie udawało się zmniejszyć masy ciała albo redukcja masy ciała była niewielka. Zgodnie z współczesnym podejściem możemy uznać, że samo uniknięcie przyrostu masy ciała ma znaczenie zasadnicze i gdy to osiągnęliśmy, osiągnęliśmy coś bardzo istotnego. Po drugie, u chorego z nadwagą zmniejszenie masy ciała o 5-10 kg przyniesie istotne korzyści z medycznego punktu widzenia. Przemiana człowieka otyłego w chudego nie jest konieczna. Tak więc jestem przekonany, iż większość otyłych pacjentów zwracających się o pomoc lekarską powinna być leczona w przychodniach opieki podstawowej. Wymaga to kogoś znającego zasady leczenia dietetycznego, najlepiej dietetyka, ale sądzę, że wskazane jest odpowiednie przeszkolenie innych członków personelu medycznego. Wydaje się, iż możliwe jest zatrudnianie tych specjalistów w przychodniach opieki podstawowej w niepełnym wymiarze godzin, choć warta rozważenia jest możliwość przeszkolenia pielęgniarek np. w zakresie postępowania mającego na celu redukcję masy ciała. Bardzo ważne jest, aby lekarz był aktywnym współuczestnikiem całego procesu leczenia. Bardzo namawiamy lekarzy do aktywnego zaangażowania i jest niezwykle istotne, aby lekarze udzielali tych samych porad. Lekarz winien od razu uświadamiać zagrożenia wynikające z istnienia otyłości lub przyrostu masy ciała, oraz przekonywać, iż zmniejszenie tego zagrożenia jest najistotniejszą sprawą dla każdego pacjenta. Jeśli idzie o szpitale powinny istnieć ośrodki specjalistyczne, zajmujące się leczeniem osób ze znaczną otyłością, mogące wprowadzać bardziej radykalne metody: użycie drutów szczękowych oraz zabiegi chirurgiczne. Istnieje coraz więcej dowodów, że stosowanie tych bardziej radykalnych metod jest korzystne zarówno z medycznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia w leczeniu pacjentów z ciężkimi przewlekłymi chorobami.

For the vast majority of patients with weight problems there is very little that one can specifically offer in a hospital setting which is not potentially available in primary care. Given that we are dealing with a problem which affects at least half the population, it is unreasonable to expect all these people to come into hospital. One of the reasons that, historically, weight management has been located in hospitals is because the primary care teams have not been well educated and have unreasonable expectations as to what might be achieved. They have therefore rather assumed that their interventions have been ineffective when either the patients have failed to lose weight, or have lost rather little weight. In the light of more modern understanding, we must recognize that avoiding weight gain is critically important and that if achieved, you have achieved something remarkable. Secondly, that for the overweight patient, a weight loss of 5-10 kg will bring many major medical benefits. It is not necessary to convert a fat patient into a thin one. So, I believe that the vast majority of overweight patients seeking medical help should be managed in a primary care setting. There needs to be somebody with dietetic understanding, ideally a dietician but I think it is reasonable to give training to other health professionals. Access to a dietician, access to a physiotherapist andpossibly access to a clinical psychologist would be ideal. The best management appears to be in a group setting. The opportunities are there for primary care service to employ these specialists on a part-time basis but I think it is worth exploring the possibility of training, for example, nurses in the approaches necessary for weight management. It is very important that the doctor is seen to be an active part in this whole process. We urge all doctors to become actively involved and it is vitally important that the doctors give the same advice. It is very important that the doctor is up front about the medical risks of remaining overweight or weight gain and makes it clear that reducing these risks is a high priority for the individual patient. In the hospital there is probably a need for specialist referral centers, who would be able to deal with major health problems in seriously overweight patients with a view to introducting more radical approaches, including jaw wire and surgery. There is increasing evidence for health benefits and indeed on cost grounds that patients with severe on-going chronic medical conditions will benefit from more radical approaches.

Czy jest możliwe stwierdzenie na podstawie kontrolowanych badań klinicznych, że te same wyniki leczenia można uzyskać stosując badany lek w codziennej praktyce medycznej?

Is it possible to infer from controlled studies that the same results would be obtained with the investigative treatment in daily medical practice?

Jest to bardzo interesujące pytanie i można na nie udzielić wielu odpowiedzi. Znaczenie zasadnicze ma zrozumienie przez lekarzy na czym polega badanie kontrolowane. Badaniem kontrolowanym obejmuje się grupę chorych i kontynuuje jego prowadzenie, bez względu na to, czy chorzy odpowiadają na leczenie, czy nie. W praktyce codziennej, gdy wprowadzamy jakiś lek w jakimkolwiek celu, jest to w istocie próba terapeutyczna i po pewnym czasie dokonujemy weryfikacji terapii farmakologicznej i zmieniamy ją, jeśli nie jest skuteczna. W praktyce codziennej należy się więc spodziewać lepszych wyników gdyż wyklucza się osoby nie odpowiadające na prowadzone leczenie. W przypadku większości leków powodujących zmniejszenie masy ciała, 10-20% chorych po prostu nie odpowiada na leczenie. Tak więc kontynuując leczenie pozostałych chorych, można oczekiwać stosunkowo większej redukcji masy ciała.

This is very interesting question and there are several answers possible. One which is of concern in relation to the understanding of the medical profession about controlled trials is that controlled trial you recruit a number of patients and keep them in the trial irrespective of whether or not they are responding to management. In the real world when we introduce any drug for any purpose, it is in fact a therapeutic trial and we re-evaluate that drug therapy after a period of time and change it if it is not being effective. So in the real world one might expect rather better results because you are removing non-responders. With most drugs in weight management there are about 10-20% of patients who simply do not respond. So (hen, if you continue treatment in the remainder you might reasonably expect a relatively greater weight loss.

Z drugiej strony, ważne jest uświadomienie sobie, że chorzy biorący udział w próbach klinicznych, w badaniach kontrolowanych, wykazują zaangażowanie większe niż na ogół obserwowane podczas terapii i często podlegają większemu nadzorowi w zakresie diety i zachowania. Uważam zresztą, że stanowi to dla nas przesłanie, aby wszystkim zajmującym się problemami nadwagi udzielać wyczerpujących informacji, co pozwoli im na kontrolę własnego postępowania.

On the other hand it is important to recognize that patients who are in clinical trials, controlled studies, have a certain commitment which goes beyond the usual therapeutic relationship and they often have more intensive supervision from the dietetic and behavioral point of view. I think the message there, is that we should be offering that degree of input for all those who are managing weight to conduct their own audits of practice.

Mam również nadzieję, że w rutynowej praktyce klinicznej zwraca się uwagę na długotrwałe utrzymywanie obniżonej masy ciała, co nie zawsze jest możliwe w ramach badania klinicznego.

One hopes also, that in routine clinical practice, provision will be made for long term weight tnaintenance ąfter weight loss, which sometimes is not provided in clinical trials.

Jakie są zalety oraz słabe strony rozszerzonych badań klinicznych dotyczących leczenia otyłości, takich jak DIMOS?

What are the advantages and drawbacks of large open studies in obesity management such as DIMOS?

Głównym celem takich szeroko zakrojonych badań jest upewnienie się o bezpieczeństwie i odległej skuteczności danego środka leczniczego. Ten typ badań nie udowadnia jak dany lek działa w porównaniu do placebo. Nie ma takiego celu. Są więc drugim etapem badań prowadzonych nad lekiem. Etap pierwszy polega na udowodnieniu skuteczności działania, co osiąga się poprzez porównywanie do placebo. Jeśli więc chcemy poddać ocenie akceptowanie leku przez chorych, bezpieczeństwo w trakcie długotrwałego przyjmowania, działania niepożądane oraz skuteczność w dłuższym okresie to otwarte badanie jest właściwe. Należy zatem oczekiwać, że wyniki uzyskane w badaniu dostarczą więcej informacji co do korzyści rutynowego zastosowania leczenia farmakologicznego. Na przykład, w codziennej praktyce oddzielenie wpływu diety i leczenia farmakologicznego na zmniejszenie masy ciała nie jest zwykle przedmiotem zainteresowania. Lekarz zainteresowany jest przede wszystkim tym, jakie zmniejszenie masy ciała można uzyskać. Wieloośrodkowe badanie prowadzone we Włoszech wykazuje, że ponad połowa chorych straci ponad 5 kg.

The main aim of large open studies is to provide reassurance on the safety and long- term efficacy of a therapeutic agent. This type of study does not provide that the drug works by comparison with placebo. It does not aim to do that. So it comes at the second stage of drug development. The first stage is to prove the agent is effective and you do that by using a placebo-controlled trial. If we then want to know about the acceptability, the long-term safety, side effects and sustained efficacy of an agent then an open study is appropritate. The results from a larger open study are therefore likely to give a better indication as to the drug therapy in routine use. For example, in routine use it is not of great interest to separate out the effects of diet and drug therapy, in evaluating weight loss. What the doctor needs to know if how much weight his patient is likely to lose in total. The Italian multicenter open study shows that more than hal fhis patients will lose over 5 kg.