Kosmówka w ciążach mnogich

M. L. Denbow, N. M. Fisk Centre for Fetal Care, Institute of Obstetrics & Gynaecology, Royal Postgraduate Medical School, Queen Charlotte's & Chelsea Hospital, Goldhawk Rd, London W6 OXO, UK. Tłumaczyli: Arnold Bartłomiejczyk i Robert Kulik

Na przestrzeni dziejów w różnych religiach i grupach kulturowych bliźniaki były albo przedmiotem podziwu, albo potępienia. Nawet w dzisiejszych czasach w niektórych częściach świata są uważane za istoty nieludzkie i tak są traktowane. Od bardzo dawna interesowano się ciążami mnogimi ze względów naukowych, od Hipokratesa i Arystotelesa do Galtona, który jako pierwszy docenił unikalną wartość bliźniaków w nauce.

Występowanie i etiologia ciąż mnogich

Rzeczywista częstość występowania ciąż mnogich jest niemożliwa do określenia ze względu na duże straty we wczesnych ciążach. Co więcej, niektóre ciąże mnogie są rejestrowane jako pojedyncze, gdy tylko jedno z bliźniąt urodziło się po 24. tygodniu ciąży (do niedawna według przepisów w Wielkiej Brytanii po 28. tygodniu). Nowoczesna diagnostyka ultrasonograficzna pozwoliła na wykrycie wielu dotychczas nierozpoznawalnych ciąż mnogich; w rzeczywistości 1 z 6 z nas mógł być bliźniakiem.

Istnieją znaczne różnice w częstotliwości ciąż mnogich w różnych regionach świata, od tak wysokiej jak w Ghanie, gdzie wynosi ona 52, 4 na tysiąc ciąż, do tak niskiej jak na Tajwanie, gdzie jest 4, 2 na tysiąc. Raport Registrar General z 1992 r. stwierdza, że w ostatnich latach w Anglii i Walii odsetek ten wzrósł o około 10 – 12, 5 na tysiąc ciąż ¹ , co jest przypisywane technikom wspomaganego rozrodu. Oprócz tego zaobserwowano u starszych kobiet (35-39 lat) wzrost częstości ciąż mnogich o 25% (do 19, 1 na tysiąc ciąż). W sumie w Anglii i Walii zanotowano w 1992 r. 8525 ciąż mnogich. Liczba ciąż monozygotycznych jest względnie stała i wynosi od 3 do 5 na tysiąc.

Powstawanie ciąż monozygotycznych w zależności od czasu po zapłodnieniu pokazane jest na ryc. 1. Wcześniejszy podział zarodka (1. -3. dzień) prowadzi do powstania ciąży dwukosmówkowej z dwoma workami owodniowymi. Jeżeli podział zachodzi później to płody będą jednokosmówkowe w dwóch workach owodniowych (3-8 dzień), zaś jednokosmówkowe w jednym worku owodniowym rozwiną się, gdy podział nastąpi w 8. -10. dniu. Późniejszy podział jest utrudniony ze względu na wzrastającą masę łożyska i zarodka. Bliźniaki zrośnięte mogą powstać po podziale w bardzo wąskim okresie, wkrótce po wykształceniu się smugi pierwotnej.

Rokowanie w ciążach mnogich

Niewielki wzrost liczby ciąż mnogich ma nieproporcjonalnie duży wpływ na śmiertelność i częstość występowania upośledzeń, co w jeszcze większym stopniu podkreśla konieczność wzmożonej opieki w takich przypadkach. W 1992 r. zanotowano w sumie 244 martwe urodzenia w ciążach mnogich, co stanowiło 14, 4 na tysiąc w . porównaniu z 4, 4 w przypadkach ciąż pojedynczych. Co więcej, wczesna umieralność noworodków z ciąż mnogich wynosiła 24, 9 na tysiąc w porównaniu z 2, 9 na tysiąc u noworodków z ciąż pojedynczych. Czynniki odpowiedzialne za zwiększoną umieralność noworodków z ciąż mnogich to poród przedwczesny, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, złe ułożenie płodu i wady wrodzone.

Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa jest trzy do pięciu razy większa w przypadku ciąż jednokosmówkowych, w porównaniu z ciążami dwukosmówkowymi. ^2–4 Wzrost ryzyka w tych przypadkach być porównywalny ze zwiększonym ryzykiem w przypadkach ciąży mnogiej w stosunku do pojedynczej. Ponadto występuje wzmożone ryzyko upośledzenia noworodka ⁵ , z 8-krotnym wzrostem ryzyka porażenia mózgowego w przypadku ciąż bliźniaczych i 47-krotnym wzrostem tego ryzyka w ciążach trojaczych. W większości przypadków jest to spowodowane anastomozami naczyniowymi, które wywołują zespół transfuzji płodowo-płodowej, a w przypadku wewnątrzmacicznej śmierci jednego z noworodków są zagrożeniem dla drugiego.

Anatomia naczyń w łożysku jednokosmówkowym

Około 100 lat temu Freidrich Schatz podkreślał znaczenie badań nad łożyskami ciąż mnogich, zwracając uwagę na zależność między obszarem unaczynienia, a strukturą naczyniową płytki kosmówkowej. Jedno- i dwukosmówkowe łożyska różnią się zasadniczo tym, że tylko w przypadku jednokosmówkowych występują połączenia naczyniowe pomiędzy bliźniakami. Praktycznie w większości łożysk jednokosmówkowych występują między bliźniakami połączenia naczyniowe.

Istnieją dwa rodzaje anastomoz. Pierwszy, to anastomozy powierzchowne, leżące na powierzchni płytki kosmówkowej, które mogą być typu tętniczo-tętniczego albo żylno-żylnego. Są to właściwie naczynia łączące bezpośrednio bliźniaki. Drugi to anastomozy głębokie. Autorzy uważają jednak, że jest to pojęcie niewłaściwe i powinno być rozpatrywane jako połączenie płatów łożyska. W prawidłowym pojedynczym łożysku tętnice płytki kosmówkowej zanim dosięgną odpowiedniego płata wnikają głęboko w tkankę łożyska. Płat ten jest unaczyniony przez rozległą sieć żylną, powiązaną z odpowiadającymi im tętnicami. W przypadku łożyska jednokosmówkowego w ciąży mnogiej połączenie między płatami powoduje odprowadzenie krwi tętniczej od jednego bliźniaka, przekazując krew żylną drugiemu. Może być to wykryte przy dokładnym badaniu łożyska po porodzie, gdy można stwierdzić niepołączone naczynia doprowadzające i odprowadzające u każdego z bliźniaków. Można to potwierdzić prostymi badaniami posługując się wstrzyknięciami polimerów do naczyń łożyska.

Ostatnie postępy w diagnostyce ultrasonograficznej, szczególnie badanie metodą Colour Doppler energy (tzw. power Doppler – angiografia ultrasonograficzna) umożliwiły uwidocznienie powierzchownych naczyń łożyskowych jeszcze w macicy. Rycina 2. pokazuje dwukierunkowy przepływ w obrębie płytki kosmówkowej przez anastomozę tętniczo-tętniczą. Jeżeli powierzchnie pod krzywą w obu kierunkach są równe, to w obrębie naczyń nie będzie przepływu między bliźniakami. Teoretycznie tylko połączenie tętniczo-żylne może powodować jednokierunkowy przepływ od jednego do drugiego bliźniaka. Jednakże powierzchowne anastomozy A-A (tętniczo-tętnicze), czy V-V (żylno-żylne) mogą również powodować przepływ jednokierunkowy. Dzieje się to, gdy zaburzenia w ciśnieniu naczyniowym wywołują zmiany ciśnienia w zaopatrywanym obszarze, tworząc w ten sposób czynnościową anastomozę A-V (ryc. 3. na następnej stronie).

Prenatalne określenie liczby błon kosmówkowych

Obecnie standardowym postępowaniem po porodzie przy ciążach mnogich jest ocena liczby kosmówek przez badanie łożyska i błon płodowych. Dodatkowo ocenę tę potwierdza się badaniem histologicznym przegrody rozdzielającej worki płodowe. Badanie to zostało wprowadzone trzydzieści lat temu nie tylko dlatego, żeby zaspokoić ciekawość, ale także, aby zorientować się co do możliwości wykonywania ewentualnych przeszczepów między bliźniakami. Związek między ilością błon kosmówkowych pokazany jest na ryc. 4. Powszechnie błędnie uważa się, że oddzielne łożyska oznaczają, że bliźniaki są dwuzygotyczne i ta błędna informacja jest przekazywana rodzicom. W rzeczywistości, podobnie jak przy bliźniakach dwuzygotycznych, około 30% bliźniaków monozygotycznych ma łożysko dwukosmówkowe. Stopień rozdzielenia łożyska jest zależny od miejsca ich zagnieżdżenia.

Ryc. 3 Związek między rodzajem zygot a liczbą  błon kosmówkowych (Fisk and Bennet, 1995 [33] przedrukowane za zgodą Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)

a. ) Bliźniaki są połączone anastomozą A-A. Jeżeli nie ma różnicy ciśnień między bliźniakami to zachowana jest równowaga w przepływie krwi. W tym wypadku każdy bliźniak jest zaopatrywany przez własny płat łożyska i nie ma między nimi połączenia naczyniowego

b. ) Przesunięcie linii podziału zaopatrzenia w krew spowodowane prawdopodobnie różnicą ciśnień. W rezultacie płat 3 zaopatrywany jest przez bliźniaka pierwszego, a krew odprowadzana jest do bliźniaka drugiego. Płat trzeci staje się przez to płatem "łączącym".

Ryc. 4 Zmiana linii podziału zaopatrzenia w krew między bliźniakami w obrębie anastomozy tętniczo-tętniczej powodującej rzeczywiste wytworzenie się głębokiej anastomozy tętniczo-żylnej.                                                                                                                                                                                                      (Na podstawie E. Humphry, M. Whittle, RCOG Press, 1995. Przedrukowane za zgodą "Multiple Pregancy".)

Od kilku lat możliwe jest określenie liczby błon kosmówkowych in utero badaniem ultrasonograficznym i jest ono szeroko zalecane. Rozpoznanie liczby błon kosmówkowych może mieć wpływ na postępowanie prenatalne.

Niestety oznaczenia te nie są wykonywane rutynowo i jak wykazały ostatnie badani, a tylko 10% oddziałów ginekologicznych w Anglii rutynowo określa liczbę błon kosmówkowych we wszystkich ciążach mnogich (T. Ind, dane niepublikowane).

Określenie liczby błon kosmówkowych powinno być wykonywane rutynowo w celu określenia grupy ryzyka w diagnostyce prenatalnej jak i monitorowania transfuzji między płodami, co jest istotne dla prowadzenia wszystkich ciąż mnogich. Rozpoznanie mnogiej ciąży jednokosmówkowej stawia ciążę w grupie wysokiego ryzyka i to z wielu powodów. Po pierwsze, z definicji musi być ona również monozygotyczna i ryzyko wystąpienia wad wrodzonych u każdego bliźniaka wzrasta o 50%, a ryzyko wrodzonych wad serca wzrasta czterokrotnie w stosunku do ciąż pojedynczych.

Po drugie, obecność anastomoz naczyniowych w obrębie płytki kosmówkowej może prowadzić do wystąpienia transfuzji między bliźniakami. W stanie ostrym może to prowadzić do śmierci jednego płodu, w stanie przewlekłym do zespołu transfuzji międzypłodowej (FFTS – Feto-Fetal Transfusion Syndrome) lub odwrotnie, do zespołu odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP -Twin Reversed Arterial Perfusion sepuence). Wczesne określenie liczby błon kosmówkowych w ciążach mnogich jest ważne z dwóch powodów. Po pierwsze, dokładność badania w ogóle większa jest we wcześniejszej ciąży. Po drugie, mogącym się pojawić później zaburzeniom wzrostu płodu czy FFTS towarzyszy zwykle mała ilość płynu owodniowego lub nadmierne wypełnienie jamy macicy, powodując, że badanie ultrasonograficzne błon płodowych i określenie płci płodów jest trudne lub niemożliwe.

Z kolei ultrasonograficzne określenie płci i identyfikacja błon płodowych obok liczby łożysk i grubości przegrody między bliźniakami konieczne są do określenia liczby błon kosmówkowych. ¹⁰

Określanie płci płodów

Jest ono stosunkowo proste w przypadku 18. -20. tygodniowych płodów. Dokładność może być bardzo duża przy założeniu, że:

1. Jeżeli nie udaje nam się uwidocznić męskich narządów płciowych, to przyjmujemy, że płód jest płci żeńskiej.

2. Trudności techniczne związane z położeniem płodu, np. przywiedzenie ud. uniemożliwiające uwidocznienie rejonu narządów płciowych, są traktowane jako wskazanie do powtórnego badania.

Liczba łożysk

Oddzielne łożyska wskazują na oddzielne błony kosmówkowe, a różna płeć wskazuje na bliźniaki dwuzygotyczne, a więc o dwóch kosmówkach. Jednak większość bliźniaków to bliźniaki o tej samej płci, a wraz z zaawansowaniem ciąży oddzielne łożyska zbliżają się do siebie. Łożysko jednokosmówkowe może być rozpoznane nie tylko wtedy, gdy uwidocznimy jedną masę łożyska przy jednakowej płci płodów. Często konieczne jest też stwierdzenie istnienia przegrody rozdzielającej płody.

Przegroda rozdzielająca płody

U bliźniaków dwukosmówkowych błony płodowe są grubsze niż u jednokosmówkowych i może być to ocenione badaniem USG. ^6,7 W badaniu histologicznym stwierdzamy, że przegroda w ciąży jednokosmówkowej składa się z dwóch warstw błon owodniowych, a w ciąży dwukosmówkowej z dwóch warstw kosmówki i dwóch błon owodniowych. Grubość przegrody między workami owodniowymi u bliźniąt dwukosmówkowych wynosi przeciętnie 2, 4 mm, w porównaniu z 1, 4 mm w łożysku jednokosmówkowym. ¹⁰ Standardowe odchylenie wynosi odpowiednio 0, 7 mm i 0, 3 mm, co wskazuje, że wymiary te mogą być do siebie zbliżone. Nasze obserwacje ¹¹ wykazały, że osoby oceniające grubość przegrody różnią się w swojej ocenie tak znacznie, że wyklucza to wiarygodność badania. Tłumaczy to niską wiarygodność badania USG w drugim i trzecim trymestrze przy określenia liczby błon kosmówkowych.

Różnica między tymi dwoma typami błon jest jednak bardziej zaznaczona w pierwszym trymestrze. Dzieje się tak z powodu dwóch czynników. Po pierwsze, kosmówka w tworzącej się przegrodzie jest znacznie grubsza niż w późniejszej ciąży i ma grubość porównywalną z grubością kosmówki wyściełającej jamę a staje się cieńsza dopiero z regresją kosmówki. W jednym z opracowań ultrasonograficznych ¹² wykonanych przez powłoki brzuszne, stwierdzono grubą przegrodę u 92% spośród 85 pacjentek z ciążą dwukosmówkową i cienką przegrodę u 88% z 16 pacjentek z ciążą jednokosmówkową. Po drugie, w ciążach pojedynczych błona owodniowa w sposób widoczny oddzielona jest od kosmówki, a przestrzeń pomiędzy nimi stanowi dodatkową osłonę płodu. Sytuacja taka trwa do czasu połączenia się kosmówki z błoną owodniowa, co następuje między 10. a 14. tygodniem. Dlatego poszczególne warstwy, z których składa się przegroda mogą być do tego czasu obserwowane ultrasonograficznie. Optymalnym więc czasem do określenia liczby błon kosmówkowych przy pomocy USG jest okres między 9. a 10. tygodniem ciąży, gdyż przed ósmym tygodniem owodnia nie zawsze jest uformowana, a po 11. łączy się z kosmówka.

Objaw lambda

Inną metodą określania liczby błon kosmówkowych jest wygląd przegrody w miejscu połączenia z łożyskiem. "Języczek" tkanki łożyskowej jest widoczny między błonami dwukosmówkowymi i jest nazywany "szczytem bliźniaczym" ¹³ lub "objawem lambda". ¹² (Ryc. 5).

Ma to wytłumaczenie teoretyczne i prawdopodobnie jest spowodowane niecałkowitą regresją błony kosmówkowej przy jej połączeniu z łożyskiem w pierwszym trymestrze. Chociaż objaw ten stwierdzono u 20 na 20 wielokosmówkowych ciąż mnogich ¹³ , to nieobecność tego objawu w ciążach jednokosmówkowych musi być jeszcze potwierdzona. Potrzebne są dalsze badania, aby określić przydatność tego objawu do określenia rodzaju kosmówki.

Powyższe uwagi dotyczące ciąż mnogich odnoszą się również do ciąż liczniejszych. Często niesłusznie uważa się, że w ciążach mnogich wystąpienie łożyska wielokosmówkowego jest bardziej prawdopodobne, bo często są one wynikiem stosowania technik wspomaganego rozrodu. Jednak pogląd ten nie potwierdza się i częstość występowania obu rodzajów łożysk wzrasta porównywalnie. W ciągu ostatnich 10 lat w Queen Charlotte's Hospital w Londynie (QCH) w przypadku 50% ciąż trojaczych i czworaczych zarówno w grupie ciąż naturalnych, jak i będących wynikiem technik wspomaganego rozrodu stwierdzono porównywalny rozkład rodzajów kosmówki.

Ryc. 5 Objaw lambda w ciąży dwukosmówkowej w drugim trymestrze.

Określenie liczby błon kosmówkowych jest ważne w zrozumieniu patofizjologii i leczenia powikłań klinicznych mogących wystąpić w tych ciążach. Poznanie anatomii naczyń w łożysku jednokosmówkowym może wyjaśnić komplikacje związane z transfuzją międzypłodową. Etiologia i możliwe leczenie związane są z istnieniem anastomoz naczyniowych w obrębie płytki kosmówkowej. Wczesne potwierdzenie liczby błon kosmówkowych pozwala wcześnie wdrożyć nadzór nad ciążami jednokosmówkowymi oraz przyspieszyć wykrycie i leczenie potencjalnych problemów.

Zespół transfuzji międzypłodowej

Zespół transfuzji międzypłodowej (FFTS) jest w ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych bardzo groźnym powikłaniem skupiającym najwięcej uwagi spośród wszystkich jednostek w medycynie płodowej. Występuje w 4 do 35% ciąż jednokosmówkowych ^14,18 i jest odpowiedzialny za 15%-17% zgonów jednego z bliźniąt. ^19,20 Co więcej, jeżeli nie jest leczony częstość śmiertelności drugiego bliźniaka w drugim trymestrze waha się między 80 a 100%. ^19,21,22

FFTS zależny jest od transfuzji krwi od jednego bliźniaka – dawcy do drugiego – biorcy poprzez anastomozy naczyniowe w łożysku. W wyniku tego występuje policytemia, nadmierna objętość krwi i wielowodzie u bliźniaka – biorcy oraz anemia, zaburzenie wzrostu i małowodzie u bliźniaka- dawcy.

Rozpoznanie FFTS w drugim trymestrze opiera się na uwidocznieniu nierównomiernego wzrostu i dystrybucji płynu owodniowego w jednokosmówkowej ciąży mnogiej przy braku innych schorzeń płodu jak wady wrodzone czy infekcja.

Powikłania wielowodzia (poród przedwczesny, odpłynięcie płynu owodniowego) są spowodowane przez zwiększone ciśnienie wewnątrzowodniowe, gdy indeks płynu owodniowego (AFI – Amniotic Fluid lndex) wynosi ponad 40 cm i/lub największy pomiar poprzeczny przekracza 12 cm. Przypadki do leczenia wybiera się, gdy objętość płynu owodniowego przekracza te wartości. Urig i wsp. w 1990 r. ¹⁷ zaproponowali "agresywną amniocentezę terapeutyczną" w celu przywrócenia normalnej ilości płynu owodniowego przez usuwanie jego nadmiaru (w ich pracy średnio 1826 ml, w zakresie 900-5000 ml). Ryzyko odklejenia się łożyska po dużym zmniejszeniu objętości płynu owodniowego jest bardzo małe i wśród 200 pacjentek wystąpiło tylko w jednym wypadku, w ciąży w terminie u płodu z anencefalią, po odciągnięciu 10 l płynu. ²³ Wczesna diagnoza oraz radykalne zmniejszanie ilości płynu owodniowego stały się podstawą nowoczesnego leczenia FFTS. Ostatnie badania wykazały, że zmniejszenie objętości płynu owodniowego zwiększa przeżywalność o 63%. ²⁴ Zmniejszenie objętości płynu owodniowego ma korzystny wpływ na stan płodu i dodatkowo poprawia doraźnie stan fizyczny pacjentki. Wiele grup badaczy stwierdziło powrót do prawidłowej produkcji płynu owodniowego i następnie do cofnięcia się obrzęku płodu.

Dlatego ważne jest wczesne i prawidłowe rozpoznanie liczby błon kosmówkowych, a następnie częste wykonywanie badań USG. W OCH wszystkie pacjentki z ciążami mnogimi, w tym wiele z ciążami jednokosmówkowymi mają wykonywane badania USG co dwa tygodnie ze szczególnym uwzględnieniem wskaźnika płynu owodniowego i stopnia rozwoju płodu. Przy stwierdzeniu zaburzeń wzrostu lub przy podwyższonym AFI badanie to powinno być wykonywane nawet częściej.

Ostatnie badania wykazały, ²⁵ że FFTS charakteryzuje się raczej małą ilością anastomoz naczyniowych, a często zdarza się, że tylko jeden płat jest łączący, zaopatrywany przez dawcę, z którego krew przechodzi do biorcy. Właściwie większa liczba powierzchniowych połączeń naczyniowych między płodami pełni rolę ochronną, prawdopodobnie przyczyniając się do zachowania równowagi między oboma układami krążenia płodów.

Użycie lasera do obliteracji naczyń płytki kosmówkowej w leczeniu FFTS pozostaje kontrowersyjne. Stosowane obecnie leczenie laserem prawdopodobnie niszczy także naczynia zdrowe, z następowym zmniejszeniem krążenia płatowego o 50%, co może spowodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu w ciągu 24 godz. ²⁶ Jeżeli jednak anastomoza, będąca przyczyną FFTS, zostanie zidentyfikowana, wówczas z całą pewnością celowane leczenie laserem może być wartościową metodą.

Niewiele jest danych na temat dalszych następstw FFTS. Wydaje się, że u bliźniaków z ciąż jednokosmówkowych częściej występuje ubytek substancji białej mózgu, zarówno przy braku jak i istnieniu zespołu FFTS i przypisuje się to zaburzeniom hemodynamicznym związanymi ze wspólnym układem krążenia. 4 U płodu – biorcy może rozwinąć się kardiomegalia, niedomykalność zastawki trójdzielnej, przerost komór i nadciśnienie w okresie noworodkowym.

Zespół odwróconego krążenia tętniczego

Bliźniaczy zespół odwróconego krążenia tętniczego, inaczej określany jako bezsercowy bliźniak, jest najbardziej skrajną postacią FFTS i występuje w około 1 % ciąż jednokosmówkowych. Charakteryzuje się brakiem serca u jednego bliźniaka, podczas gdy drugi zwany jest bliźniakiem "pompującym". Bliźniak zaopatrywany w krew nie ma naczyniowego połączenia z łożyskiem i krew jest dostarczana przez połączenie tętniczo-tętnicze z drugimi bliźniakiem. Krew wpływa przez tętniczą część układu krążenia i z definicji jest pozbawiona tlenu. Połączenie tych czynników ma katastrofalny wpływ na rozwój bliźniaka – biorcy, u którego występuje brak lub szczątkowa postać niektórych struktur. U bliźniaka "pompującego" również mogą rozwinąć się zmiany w układzie krążenia, takie jak u płodu dawcy w FFTS, a konkretnie zmiany wtórne do wady wrodzonej serca. 65% tych ciąż kończy się porodem przedwczesnym, a śmiertelność u bliźniaków "pompujących" wynosi 50%. ²⁷ Wpływ na rokowanie może mieć stosunek szacowanej masy płodów. Jest ono gorsze przy proporcjonalnie większym bliźniaku zaopatrywanym w krew.

Leczenie tego zespołu jest bardziej oczywiste niż FFTS. Polega ono na mechanicznym oddzieleniu układów krążenia bliźniąt. Bliźniak biorca nie będzie jednak zdolny do życia. Zabieg ten może być przeprowadzony wieloma sposobami. Jednym z nich jest histerotomia z selektywnym porodem bliźniaka biorcy, ale towarzyszące temu komplikacje w postaci porodu przedwczesnego i śmiertelności matek skłaniają do szukania metod mniej inwazyjnych. Innym sposobem jest zamknięcie połączenia między płodami albo przez podwiązanie naczyń albo przez obliterację z użyciem lasera. Niestety obie te techniki wymagają wprowadzenia do macicy stosunkowo dużego troacara, co zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego i odpłynięcia płynu owodniowego. Niektórzy badacze opisują zastosowanie monitorowanej ultrasonograficznie iniekcji 100% etanolu do tętnicy pępkowej w celu całkowitego zamknięcia naczynia. Inni donoszą o skutecznym stosowaniu do tego celu spirali wywołującej wytworzenie się skrzepu lub materiału do szycia nasączonego etanolem.

Jeszcze inne prace donoszą o leczeniu digoksyną, przy czym jedna z nich jako powikłanie opisuje obrzęk tkanki podskórnej. Można również stosować inhibitory syntetazy prostaglandyny szczególnie przy obecności wielowodzia. W przeciwieństwie do zespołu FFTS leki te nie są tutaj przeciwwskazane.

Śmierć drugiego bliźniaka

Dokładne określenie liczby błon kosmówkowych ma zasadnicze znaczenie, gdy w ciąży mnogiej wystąpi śmierć jednego płodu. Gdy nastąpi to w ciąży jednokosmówkowej, ryzyko martwiczych zmian w układzie nerwowym i w nerkach u drugiego płodu wynosi 25%. ²⁸ Podobne jest ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej początkowo zdrowego, drugiego płodu. Ostatnio szacuje sieje na 20-25% (badanie oparte na 49 przypadkach ciąż jednokosmówkowych – Fusi i wsp. – dane niepublikowane). Dokładny mechanizm uszkodzenia drugiego bliźniaka pozostaje nieznany, chociaż ostatnio uważa się, że zachwianie równowagi hemodynamicznej, będące wynikiem anastomoz zwiększa częstość okresów niskiego ciśnienia. Stan ten wywołuje niedokrwienie, ^29,30 ponieważ początkowo zdrowy bliźniak pompuje krew do układu krążenia martwego bliźniaka.

Gdy śmierć wewnątrzmaciczna jednego płodu występuje w ciąży dwukosmówkowej, ryzyko ostrej transfuzji nie wzrasta. Należy jednak ustalić przyczynę śmierci pierwszego płodu, gdyż od tego zależy dalsze postępowanie. Jeżeli przyczyna ta jeszcze istnieje (np. choroba nadciśnieniowa u matki, odklejenie się łożyska itd. ) należy rozważyć wcześniejsze rozwiązanie ciąży. Po 34. tygodniu wskazany jest poród, ale przed tym okresem należy ocenić ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej i ryzyko związane z wcześniactwem.

Znajomość liczby błon kosmówkowych wpływa na rokowanie i postępowanie po śmierci jednego płodu, np. stanowi uzasadnienie dla wywołania porodu w ciąży jednokosmówkowej w celu uniknięcia powikłań u płodu zdrowego. Największe problemy są w ciążach 25-28 tygodniowych. Zwykle w tak wczesnych ciążach pozostawia się martwy płód, a płód zdrowy poddaje się intensywnemu leczeniu. Oczywistą korzyścią takiego postępowania jest osiągnięcie większego wieku ciążowego u zdrowego płodu. Nie jest jednak jasne, jak postępować przy objawach niedotlenienia żywego płodu, gdy pojawią się one 24-48 godzin po śmierci pierwszego. Trzeba wziąć pod uwagę, że interwencja w tej sytuacji stwarza dla ocalałego bliźniaka ryzyko uszkodzenia. Alternatywnym postępowaniem jest wykonanie serii badań USG w ciągu 1-3 tygodni szukając objawów niedotlenienia mózgu i proponując wcześniejsze zakończenie ciąży tam, gdzie istnieją objawy uszkodzenia. Główne problemy przy tym postępowaniu to ryzyko porodu przedwczesnego, większe trudności w ocenie struktur mózgowych w ciążach mnogich oraz ryzyko wystąpienia drobnych uszkodzeń mózgu, niemożliwych do wykrycia za pomocą USG. Inne problemy powstają wtedy, gdy u podłoża patologii leży zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego i wówczas korzyści ze zwiększonej dojrzałości zdrowego płodu mogą nie być tak istotne.

Bliźniaki jednoowodniowe i zroślaki

Ciąże z jednym workiem owodniowym stanowią około 1% ciąż jednokosmówkowych. Powstają wtedy, gdy proces podziału następuje w 8. -10. dniu po zapłodnieniu. Śmiertelność perinatalna jest bliska 50%, nie ulega ona poprawie nawet po 30. tygodniu ciąży, ze względu na ryzyko poplątania pępowin. Próby zmniejszenia objętości płynu owodniowego przy użyciu niesterydowych leków przeciwzapalnych dały początkowo zachęcające rezultaty ze 100% przeżywalnością, chociaż obserwacje te dotyczą tylko trzech przypadków.

Występowanie bliźniąt zrośniętych jest rzadkością i wynosi 1, 3 na 100 000 urodzeń. Przeżycie perinatalne zależy od czasu trwania ciąży oraz od typu zrośnięcia obu płodów, a następnie od efektów operacji chirurgicznej. U bliźniaków z połączeniami głównych naczyń krwionośnych do dzisiaj stwierdza się 100 % śmiertelność.

Wszystkie ciąże ze zrośniętymi bliźniakami powinny więc być diagnozowane przez chirurga dziecięcego i rozwiązywane klasycznym cięciem cesarskim w wysoko specjalistycznym ośrodku.

Prenatalne określenie zygotyczności

Bezpośrednio po urodzeniu zygotyczność można określić za pomocą badania krwi lub wycinków łożyska. Postępowanie takie jest zalecane przez genetyków, epidemiologów i naukowców zajmujących się ciążami mnogimi. Ma ono na celu określenie ryzyka genetycznego, oraz wpływu na zgodność tkankową w przypadku przeszczepu organów a także na określenie czy zygotyczność wpływa na psychosocjalny rozwój bliźniaków i ich poczucie identyfikacji. Ocena ta jest wskazana w ciąży mnogiej, gdy zygotyczności nie można określić w badaniu błon płodowych.

Prenatalne określenie czy bliźniaki pochodzą z jednej zygoty wymaga pobrania tkanek od obu płodów metodą inwazyjną – wskazania do tego są więc rzadkie. Wskazaniem głównym jest planowana biopsja kosmówki (CVS – Chorionic Villous Sampling). W przypadku bliźniaków dwuzygotycznych uzyskanie identycznych tkanek świadczy, że przypadkowo pobraliśmy je od tego samego płodu. W przypadku zaś płodów monozygotycznych wystarczające jest pobranie próbki od jednego z bliźniąt. Innym pośrednim wskazaniem do inwazyjnego określenia zygotyczności jest niemożność dokładnego określenia rodzaju kosmówki innymi metodami. Jest to ważne przy postępowaniu w przypadku śmierci wewnątrzmacicznej jednego z płodów, wad płodu, niejasności co do zagrożenia płodu, w diagnozie FFTS i przed selektywnym usunięciem martwego płodu. We wszystkich tych sytuacjach badanie inwazyjne nie jest konieczne, jeżeli rodzaj kosmówki oznaczono innymi metodami w pierwszym trymestrze.

Nowe techniki biologii molekularnej z użyciem DNA pozwalają na odróżnienie zygot z dużą dokładnością. Reakcja łańcuchowej polimerazy w znacznym stopniu wyparła bardziej czasochłonne metody wymagające stosowania błotu Southerna (opis obu metod w tym numerze w art. pt. "Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego i zmiany struktury genu p53 w raku sromu" na str. 297.

Diagnostyka prenatalna w ciąży mnogiej

Liczba błon kosmówkowych ma zasadnicze znaczenie dla wielu aspektów diagnostyki prenatalnej, oceny ryzyka i postępowania w przypadku stwierdzenia różnych nieprawidłowości. Zygotyczność można łatwo od razu określić w przypadku różnej płci płodów (ciąże dwuzygotyczne) lub w przypadku ciąży jednokosmówkowej (ciąża monozygotyczna). Rozpoznanie to jest jednak tylko wtedy pewne, gdy jednokosmówkowość została określona w pierwszym trymestrze ciąży. W przypadku jednakowej płci płodów prawdopodobieństwo, że pochodzą one od różnych zarodków wynosi ok. 80%. Ciąże jednokosmówkowe są zawsze monozygotyczne toteż przy potwierdzeniu monozygotyczności płodów, o ile zachodzi konieczność wykonania inwazyjnych badań genetycznych, badania takie wystarczy przeprowadzić tylko na jednym z płodów.

W ciążach mnogich istnieje zwiększone ryzyko wad wrodzonych, chociaż odnosi się to przede wszystkim do ciąż monozygotycznych. U bliźniaków monozygotycznych ryzyko wad strukturalnych wzrasta o 50% a wad wrodzonych serca czterokrotnie. Ryzyko wad wrodzonych serca w ciążach monozygotycznych (32/1000) przewyższa nawet ryzyko występujące w przypadku wywiadu obciążonego urodzeniem wcześniej dziecka z wadą (25/1000). Mnoga ciąża monozygotyczna jest wskazaniem do wykonania płodowej echokardiografii i dlatego w praktyce, w takich przypadkach, często wykonuje się ją wraz z badaniem USG.

Ryzyko aneuploidii związanej z wiekiem matki wzrasta u bliźniaków dwuzygotycznych w porównaniu z ciążami pojedynczymi. Kobiety z ciążami dwuzygotycznymi należy informować, że ryzyko wystąpienia zespołu Downa jest teoretycznie dwukrotnie wyższe od tego, jakie zwykle występuje w ich grupie wiekowej. Co zresztą jest oczywiste ponieważ rodzą one "podwójnie". Położnicy zajmujący się badaniami przesiewowymi powinni zdawać sobie sprawę, że kobiety poniżej 35. roku życia nie będące jeszcze w grupie ryzyka związanego z wiekiem, w przypadku ciąży dwuzygotycznej mogą do tej grupy przejść. W przeciwieństwie do tego, u kobiet z ciążami monozygotycznymi ryzyko związane z wiekiem jest odpowiednie dla ich grupy wiekowej z tym zastrzeżeniem, że o ile aneuploidia wystąpi to będą ją miały oba bliźniaki. Monozygotyczne bliźniaki rzadko różnią się cytogenetycznie, procent niezgodności jest większy w przypadku bliźniaka bezsercowego.

Biochemiczne testy skriningowe w kierunku trisomii 21 w ciążach mnogich nie są wiarygodne, co spowodowane jest tym, że podwyższone stężenia u jednego bliźniaka są maskowane przez normalne stężenia u drugiego. Szczególne zastosowanie w określeniu trisomii 21 będzie więc miała ultrasonograficzna ocena fałdu karkowego.

Przy badaniach inwazyjnych z wykonaniem amniocentezy albo CVS najważniejsze jest pierwotne ustalenie liczby błon kosmówkowych oraz upewnienie się, czy omyłkowo nie pobrano próbek dwukrotnie od jednego bliźniaka. Analizy wykazały, że w badaniach CVS, tego rodzaju błędy występują w 2 do 6% i dlatego określenie rodzaju zygot jest zalecane we wszystkich ciążach dwukosmówkowych w przypadku bliźniaków tej samej płci. Chociaż starsze badania sugerowały wzrost liczby straconych ciąż po amniocentezie wykonanej w ciąży mnogiej, ostatnie badania wskazują, że liczba ta nie jest większa niż po amniocentezach w ciążach pojedynczych. ³¹ Podobnie biopsja kosmówki w ciąży mnogiej okazała się metodą bezpieczną, z nieznacznie tylko większym ryzykiem niż w przypadku ciąż pojedynczych.

Redukcja liczby płodów w ciążach o dużej liczebności

Obecność większej liczby płodów w ciąży mnogiej zwiększa ryzyko położnicze i może być bardzo stresująca dla rodziców. Analizując doświadczenia z przeprowadzonych na świecie przeszło tysiąca zabiegów redukcji liczby płodów w takich ciążach Evans i wsp. wykazali, że droga brzuszna jest metodą z wyboru z 8, 8% ryzykiem utraty pozostałych płodów przed 24 tyg., 5% ryzykiem porodu między 25 a 28 tygodniem i 10% ryzykiem porodu między 29 a 32 tygodniem. ³² Dostępne dane wskazują, że odsetek strat jest najniższy, gdy liczba wyjściowa jest niska (3 lub 4), a liczba ostateczna to 2.

Selektywna redukcja liczby płodów ze względu na nieprawidłowości płodu jest przeciwwskazana u bliźniaków, gdyż z reguły prowadzi do śmierci zdrowego bliźniaka. Dotyczy to również ciąż z większą liczbą, gdy usuwa się więcej płodów. Zwykle ciąże takie są wynikiem stosowania technik wspomaganego rozrodu. Dwa lub więcej płodów w takiej ciąży może mieć jedną kosmówkę i podobnie jak w ciąży bliźniaczej wspólne krążenie. Krążenie u płodów jednokosmówkowych nie powinno być zakłócone usunięciem jednego z nich. Gdy ma być przeprowadzona selektywna redukcja, ze względu na gorsze rokowanie w ciążach jednokosmówkowych do usunięcia wybierane są zazwyczaj właśnie oba te płody.

Wnioski

Mnogie ciąże jednokosmówkowe mają 3 do 5 razy większy wskaźnik chorobowości i śmiertelności okołoporodowej niż ciąże bliźniacze dwukosmówkowe. Wiedza o liczbie kosmówek jest istotnym aspektem postępowania prenatalnego i pozwala na wyodrębnienie grup ryzyka, ułatwia poradnictwo genetyczne. Jest również ważna w aspekcie stosowania technik inwazyjnych, monitorowania ultrasonograficznego, stwierdzenia nieprawidłowości płodu, jego zagrożenia lub śmierci wewnątrzmacicznej. Liczba błon kosmówkowych może być stwierdzona z dużą dokładnością w pierwszym trymestrze ciąży. W okresie późniejszym u bliźniaków tej samej płci, przy pojedynczym łożysku dokładność ta spada do około 90%.

Większość łożysk z jedną kosmówką ma anastomozy naczyniowe i prawdopodobnie zachodzi w nich transfuzja międzypłodowa. Jeżeli jedno z bliźniąt umrze, ryzyko śmierci drugiego wynosi 20%, a jeśli przeżyje, to ryzyko zmian neurologicznych wynosi u niego 25%. Liczba błon kosmówkowych wpływa więc na postępowanie w ciążach mnogich. W ciążach jednokosmówkowych często wskazana jest wcześniejsza interwencja. FFTS ujawnia się w drugim trymestrze dużymi zmianami w objętości płynu owodniowego i jest odpowiedzialny za 20% strat w ciążach mnogich. Zmniejszenie objętości płynu owodniowego pozostaje obecnie leczeniem z wyboru. Istnieją dowody, że lepsze wyniki uzyskiwane są przy wcześniejszej interwencji, co dodatkowo przemawia za rutynowym określaniem liczby błon płodowych oraz częstszym badaniem USG w mnogich ciążach jednokosmówkowych.

Piśmiennictwo

l. OPCS Birth Statisties. Review of the Register General on Births and Patterns of Family building in England and Wales 1992. London: HMSO, 1992.