Plastyka macicy jako metoda leczenia macicy jednorożnej

Masato Nishida, MD, PhD, Hajime Okamoto, MD, Katsumi Someya, MD, and Takeshi Kubo, MD, PhD from the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba, Tsukuba-shi, Ibaraki-ken, Japan. Tłumaczył Arnold Bartlomiejczyk

Abstrakt

Cel: Określenie przydatności operacji plastycznych macicy u kobiet z niepłodnością z powodu macicy jednorożnej.

Metody: Retrospektywna ocena przebiegu leczenia siedmiu niepłodnych kobiet z macicą jednorożną, które zostały poddane operacji plastycznej macicy nową metodą.

Wyniki: Z siedmiu kobiet sześć zaszło w ciążę niedługo po operacji. Jedna z pacjentek zaszła w ciążę 3- krotnie, inna dwa razy. Z dziewięciu ciąż, jedna zakończyła się   porodem przedwczesnym. Wystąpiły trzy poronienia samoistne w pierwszym trymestrze. Z pięciu pacjentek z pierwotną niepłodnością u czterech doszło do zapłodnienia, a trzy urodziły zdrowe dzieci.

Wnioski : Plastyka macicy może być pomocna w leczeniu kobiet z niepłodnością z powodu macicy jednorożnej, gdy zawiodły konwencjonalne metody leczenia.

Od czasu gdy Ruge ¹ po raz pierwszy opisał przypadek usunięcia przegrody macicy u kobiety z przedzieloną macicą, opisano wiele przypadków operacji tych wad wrodzonych. ^2,4 Metody te są stosowane w przypadkach przegrody w jamie macicy lub macicy dwurożnej. Jak dotychczas nie opisano przypadków wykonywania plastyki w celu korekcji macicy jednorożnej.

Etiologia niepłodności u kobiet z macicą jednorożną jest niejasna. Przegrody macicy różnego stopnia bardzo często towarzyszą macicy jednorożnej i ich wpływ na możliwości rozrodcze jest potwierdzony. ⁵ Ważna jest różnica między tymi dwiema różnymi jednostkami chorobowymi. Andrews i Jones stwierdzili, że w przypadkach kobiet z macicą jednorożną, wytłumaczeniem zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego jest niedostateczne funkcjonowanie układu krążenia związane z brakiem tętnicy macicznej i maciczno-jajnikowej po niedorozwiniętej stronie. ⁶ Fedele i wsp. wskazali, że pierwotna niepłodność u kobiet z macicą jednorożną może być związana z faktem, że ciąża może się rozwijać tylko w jednym rogu. ⁷ Uważamy, że zmniejszenie płodności u kobiet z macicą jednorożną zależy od odchyleń w kształcie macicy. Ze względu na fakt, że pacjentki z anomaliami budowy macicy jak macica dwurożna, czy macica z przegrodą, po operacji plastyki mogły rodzić, zdecydowaliśmy się na korekcję kształtu i powiększenie jamy macicy u pacjentek z macicą jednorożną w celu przywrócenia im płodności.

Opisujemy tu trzy nowe techniki operacyjne zwiększające wielkość jamy macicy i poprawiające jej kształt oraz omawiamy wyniki uzyskane przy leczeniu siedmiu niepłodnych pacjentek.

MATERIAŁY l METODY

Od 1988 do 1992 r. w Oddziale Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Tsukuba leczyliśmy siedem kobiet z macicą jednorożną z powodu niepłodności. Macica i zmiany jej budowy były oceniane na podstawie kryteriów Amerykańskiego Stowarzyszenia do spraw Płodności (American Fertility Society) ⁸ opartych na badaniach histerosalpingograficznych (HSG) i ocenie stanu stwierdzonego w trakcie operacji. Sześć pacjentek miało macicę jednorożną typu Mc (tzn. jeden szczątkowy róg macicy nie łączący się z jej jamą). Jedna pacjentka miała macicę jednorożną typu Ha (tzn. z rogiem szczątkowym łączącym się z jamą macicy). W pięciu przypadkach róg występował po stronie lewej, a w dwóch po prawej. Średnia wieku pacjentek w czasie zabiegu wynosiła 30, 4 lata (w przedziale 27-34 lata). Niepłodność pierwotną od 2 do 8 lat stwierdzono w pięciu przypadkach (71, 4%) i wtórną w dwóch przypadkach (28, 6%). W jednym przypadku wystąpiło poronienie samoistne (14, 3%) a w innym sztuczne (14, 3%). W pięciu z siedmiu przypadków czynnikami odpowiedzialnymi za niepłodność mogły być inne niż sama macica jednorożną. W jednym przypadku mogła to być niedrożność jajowodu po stronie rozwiniętego rogu, w jednym przypadku patologia śluzu szyjkowego, w dwóch przypadkach niewydolność ciałka żółtego, a w jednym zły wynik testu po stosunku. Tylko u jednej pacjentki stwierdzono, że jedyną pierwotną przyczyną niepłodności jest macica jednorożna. U jednej z pacjentek podczas zabiegu operacyjnego rozpoznano endometriozę (Tabela). Urografię dożylną wykonano w sześciu przypadkach, ale w żadnym nie wykryto nieprawidłowości w układzie moczowym.

Opracowaliśmy dwie procedury chirurgiczne. Jedna miała na celu powiększenie jamy macicy, druga poprawienie jej kształtu. Po szczegółowym wyjaśnieniu zasad operacji pacjentki wyraziły zgodę na wykonanie odpowiedniego zabiegu. Wszystkie były operowane przez jednego z nas (M. N. ). Prezentujemy dane końcowe i analizę przypadków.

Metoda i

Celem tej metody było powiększenie jamy macicy. Pacjentka układana była w pozycji ginekologicznej. Przez pochwę wprowadzano do jamy macicy sondę domaciczną. Szyjka macicy była rozszerzana przy użyciu rozszerzadła Schrodera (Santritsu, Tokio, Japonia) do szerokości nr 5.

Przy umieszczonym w środku jamy macicy rozszerzadle wykonywaliśmy pionowe nacięcie w linii pośrodkowej długości około  3 cm. Biegło ono w przedniej ścianie macicy w kierunku rozszerzadła, ale na tyle daleko od śródściennej części jajowodów, żeby nie spowodować ich zamknięcia po założeniu szwów. Całkowicie opróżniano jamę macicy. Macica była zszywana poprzecznie (tzn. prostopadle do nacięcia). Zakładaliśmy dwie warstwy syntetycznych szwów samowchłaniających się grubości 2-0. Pierwsza warstwa to szwy pojedyncze, druga to szew ciągły. W przypadku przeprowadzania operacji na ścianie przedniej opisaliśmy to jako procedurę IA, w przypadku operacji ściany przedniej i tylnej – IB (Ryc. 1).

Metoda II

Metoda ta ma na celu uzyskanie kształtu i wielkości jamy macicy jak najbardziej zbliżonych do normalnych. W okolicy głównej części macicy wykonujemy cięcie poprzeczne około 3 cm od części śródściennej jajowodu. Od obu końców nacięcia wykonujemy na przedniej i tylnej ścianie dwa pionowe nacięcia idące w kierunku szyjki macicy. Nacięcie jest potem zszywane rozpoczynając od środków nacięć pionowych dwiema warstwami szwów sposobem opisanym w metodzie l. W ten sposób dolne nacięcie było dłuższe niż górne i powodowało spychanie górnego w kierunku dna macicy (Ryc. 1).

U pacjentek ze śródścienną niedrożnością jajowodów były one wszczepiane w czasie tej samej operacji przy stosowaniu technik mikrochirurgicznych. Przed zamknięciem powłok brzusznych do jamy brzusznej wprowadzano 200 ml 32% dextranu 70. U wszystkich pacjentek przebieg pooperacyjny był nie powikłany. U żadnej nie usuwano rogu macicy będącego w zaniku. Trzy miesiące po operacji u wszystkich pacjentek wykonano kontrolne HSG i zezwolono im na zajście w ciążę. Pacjentki niepłodne, u których mogły na to wpływać również inne czynniki, były poddawane takiej samej terapii jak przed operacją. W czasie ciąży nie zakładano szwów okrężnych na szyjkę.

Wyniki

Oto wyniki przed- i pooperacyjne.

Przypadek l

Pacjentka w wieku 31 lat zgłosiła się po 2 latach niepłodności pierwotnej. W badaniu HSG stwierdzono macice jednorożną z główną jamą po prawej stronie. Ponieważ stwierdzono u niej również zły wynik testu po stosunku, w ciągu jednego roku próbowano stosować metodę sztucznego zapłodnienia nasieniem męża, ale pacjentka w ciążę nie zaszła. W 1988 r. wykonano przednią plastykę macicy. Po operacji była obserwowana przez 4 lata i ze względu na jej odmowę nie stosowano zapłodnienia nasieniem męża. Nie zaszła w ciążę i ponownie wdrożono procedury zapłodnienia nasieniem męża. Po czwartym zabiegu zaszła w ciążę. Było to 5 lat po operacji. Poród nastąpił w 40. tygodniu ciąży. Ze względu na niestosunek porodowy wykonano cięcie cesarskie. Łożysko odkleiło się w sposób prawidłowy, a w miednicy nie stwierdzono żadnych zrostów.

Przypadek 2

Pacjentka w wieku 34 lat zgłosiła się 3 lata po samoistnym poronieniu 9-tygodniowej ciąży. Po poronieniu nie zachodziła w ciążę, mimo regularnych cyklów owulacyjnych. Badanie HSG ujawniło macicę jednorożną z główną jamą po stronie lewej. Inne badania nie wykazały innej przyczyny niepłodności. W 1989 r. przeprowadzono przednią plastykę macicy. Po operacji wystąpiły cykle bezowulacyjne, co było leczone cyklofenilem. Pacjentka zaszła w ciążę 10 miesięcy po operacji. Ze względu na położenie pośladkowe płodu ciążę rozwiązano w 37. tygodniu przez cięcie cesarskie. W czasie cięcia cesarskiego nie stwierdzono żadnych zrostów w miednicy, a łożysko oddzieliło się prawidłowo.

Przypadek 3

Pacjentka w wieku 30 lat zgłosiła się z powodu trwającej od 7 lat niepłodności pierwotnej. Ze względu na nieprawidłowości śluzu szyjkowego przez 2 lata była leczona w innym szpitalu metodą sztucznego zapłodnienia nasieniem męża. W badaniu HSG stwierdzono macicę jednorożną z główną jamą po stronie lewej. Operację przedniej plastyki przeprowadzono w 1989 r. Pacjentka zaszła w ciążę, ale poroniła w 6-tym tygodniu. Podawano jej estrogeny koniugowane, po roku ponownie zaszła w ciążę, ale poroniła po 6 tygodniach. Zastosowano immunoterapię i półtora roku po jej rozpoczęciu zaszła w ciążę. Ze względu na wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu i pogarszający się stan płodu w 28. tygodniu ciąży wykonano cięcie cesarskie. Chłopiec o wadze 625 g, żywy, rozwija się normalnie. W trakcie operacji stwierdzono brak zrostów w miednicy, a łożysko odkleiło się prawidłowo.

Przypadek 4

Pacjentka w wieku lat 27 zgłosiła się z powodu pierwotnej niepłodności trwającej około 3 lat. W innym szpitalu stwierdzono u niej niewydolność lutealną i przez rok była leczona klomifenem. W badaniu HSG wykryto macicę jednorożną. Wykonano przednią plastykę macicy. W czasie zabiegu stwierdzono endometriozę stopnia l. Po leczeniu chirurgicznym próbowano wywołać owulację stosując klomifen, ale pacjentka w ciążę nie zaszła. W trakcie następnych badań stwierdzono nieprawidłowości śluzu szyjkowego i zastosowano zapłodnienie nasieniem męża. Przy dziewiątym zabiegu rozwinęło się zapalenie otrzewnej i w 1994 roku wykonano usunięcie jajowodów.

Przypadek 5

Zgłosiła się pacjentka w wieku 30 lat z niepłodnością pierwotną trwającą od 6 lat. W innym ośrodku rozpoznano niewydolność lutealną i była tam leczona klomifenem przez 2 lata. Badanie HSG wykazało macicę jednorożną. W 1990 r. wykonano plastykę macicy przednią i tylną. Po operacji w dalszym ciągu kontynuowano leczenie klomifenem i około 1 roku potem pacjentka zaszła w ciążę, ale po 8 tygodniach poroniła. Potem nie była osiągalna do dalszych obserwacji.

Przypadek 6

Pacjentka w wieku 28 lat zgłosiła się po poronieniu samoistnym i sztucznym. W badaniu HSG stwierdzono macicę jednorożną z jamą po prawej stronie, ale z niedrożnym jajowodem. Wykonano przednią i tylną plastykę macicy z mikrochirurgicznym wszczepieniem jajowodu. 2 lata potem pacjentka zaszła w ciążę i w 38. tygodniu ciąży urodziła (drogami naturalnymi) zdrową, 2. 406 g, dziewczynkę. Drugą dziewczynkę, 2. 518 g, urodziła dwa lata później, po ciąży trwającej 37 tyg., również drogami naturalnymi.

Przypadek 7

33-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu pierwotnej niepłodności trwającej od 8 lat. Badanie USG wykazało macicę jednorożną z jamą po lewej stronie. Nie stwierdzono żadnej innej przyczyny niepłodności. Przeszła operację plastyki bocznej ściany macicy w 1992 r., ale dwa lata później, przy kontrolnej laparoskopii, stwierdzono zrosty wokół jajowodu. Uwolniono je w 1994 r. wykonując laparotomię.

Pacjentka zaszła w ciążę 3 miesiące po operacji i w 38. tyg. ciąży, w innym szpitalu, wykonano cięcie cesarskie.

Podsumowanie wyników

W Tabeli prezentujemy wyniki uzyskane przed i po plastyce macicy. Nie było powikłań pooperacyjnych, oprócz przypadku 7, gdzie stwierdzono zrosty okołojajowodowe.

3 miesiące po operacji wykonywano badanie HSG. Stwierdzono, że kształt i rozmiar jamy macicy przy stosowaniu metody l był bardziej zbliżony do normalnego, niż przy stosowaniu metody II (Ryc. 2).

Z siedmiu badanych kobiet sześć mogło zajść w ciążę, jedna z nich zaszła w ciążę trzy razy, a druga dwukrotnie. Na dziewięć przypadków potwierdzonych ciąż, pięć ciąż zakończyło się w terminie. Trzy kobiety urodziły zdrowe dzieci przy pomocy cięcia cesarskiego, pozostałe urodziły drogą naturalną. Miał miejsce jeden poród przedwczesny, a trzy ciąże uległy poronieniu samoistnemu w pierwszym trymestrze.

Z pięciu pacjentek z pierwotną niepłodnością cztery zaszły w ciążę, trzy urodziły w terminie zdrowe dzieci, u jednej wystąpił poród przed wczesny.

Dyskusja

W zasadzie wszyscy zgadzają się, że możliwość zajścia w ciążę u kobiet z jednorożną macicą jest ograniczona. Heinonen i wsp. porównywali zdolność rozrodczą 13 kobiet z macicą jednorożną z kobietami z przegrodą w macicy albo macicą dwurożną. ⁹ Jak zauważyli, u kobiet z macicą jednorożną szansa przeżycia płodu jest najmniejsza (40%). Fedele i wsp. opisali przypadki 25 ciąż u 19 kobiet z macicą jednorożną, w tym sześciu z pierwotną niepłodnością, z których 5 (20%) urodziło o czasie, przy 32% urodzeń żywych. ⁷ Maseschi i wsp. badali przeszłość ginekologiczną 18 kobiet z macicą jednorożną. ¹⁰ Siedem z nich cierpiało z powodu niepłodności pierwotnej, jedna zaszła w ciążę w okresie obserwacji. Ogólny procent przeżywalności noworodków u badanych 12 kobiet, które zaszły w ciążę wynosił 39%. Z drugiej strony Andrews i Jones wykazali, że leczenie tradycyjne i usunięcie niedorozwiniętego rogu macicy znacznie poprawia szansę pacjentek z macicą jednorożną. ⁶ Ze względu na różne opinie, co do sposobu leczenia pacjentek z macicą jednorożną, konieczne jest podjęcie badań klinicznych, aby wyjaśnić istotę problemu.

W tej grupie siedmiu pacjentek, które miały wykonaną operację plastyczną macicy, u pięciu stwierdzono inne czynniki, które mogły wpłynąć na ich płodność. Były one leczone ambulatoryjnie przez co najmniej rok przed operacjami chirurgicznymi, co nie przyniosło efektu. Leczenie to kontynuowano po operacji. Podajemy w skrócie sposób postępowania przed i po operacji. W przypadku 1. wykonywano zabieg zapłodnienia nasieniem męża przed i po operacji. W przypadku 2. podawano cyklofenil, gdyż po operacji pacjentka straciła regularne cykle owulacyjne. Po leczeniu pacjentka zaszła w ciążę. W przypadku 3., gdzie jeszcze przed operacją stwierdzono nieprawidłowości śluzu szyjkowego, po operacji nie leczono pacjentki innymi metodami i pacjentka samoistnie zaszła w ciążę po operacji. W przypadku 4. pacjentka nie zaszła w ciążę po operacji. U pacjentki 5. stosowano leczenie klomifenem w celu stymulowania owulacji, ale przed operacją nie zaszła w ciążę. Po operacji była leczona tą samą metodą i zaszła w ciążę. W 6. przypadku podczas operacji plastycznej macicy przeprowadziliśmy mikrochirurgiczne wszczepienie jajowodu aby skorygować niedrożność jego cieśni. Niewykluczone, że pacjentka zaszła w ciążę dzięki pomyślnie wykonanemu zabiegowi mikrochirurgicznego wszczepienia jajowodu. Chociaż jedna z ciąż przed zabiegiem zakończyła się u niej poronieniem samoistnym, a druga przerwaniem ciąży, to uważamy, że operacja plastyczna macicy zwiększyła jej szansę na urodzenie dziecka. W przypadku 7. nie było innych przyczyn niepłodności. Przez 2 lata po operacji pacjentka nie zachodziła w ciążę. W laparoskopii stwierdzono zrosty okołojajowodowe, ale wkrótce po ich uwolnieniu zaszła w ciążę. Opierając się na doświadczeniu klinicznym uważamy, że plastyka macicy sama w sobie zwiększa szansę na wyleczenie niepłodności, chociaż nie wiadomo dlaczego samo zwiększenie wielkości jamy macicy przyczynia się do utrzymania ciąży.

Kobiety z macicą jednorożną, u których drugi róg występuje w zaniku mają większą szansę na urodzenie dziecka, niż kobiety, u których drugi róg nie występuje. Fedele i wsp. stwierdzili prawidłowy lub zbliżony do prawidłowego termin porodu w 7 spośród 20 przypadków ciąż (35%) powikłanych występowaniem w macicy drugiego, szczątkowego rogu. U kobiet z typową jednorożną macicą wynosiło to 11%, tzn. 1 na 9 ciąż. ⁷ W tej grupie pacjentek stwierdziliśmy jedynie przypadki z niedorozwiniętym jednym rogiem macicy, dlatego nasze rezultaty mogą być dość optymistyczne.

Wnioski

Uważamy, że wykonanie operacji plastycznej macicy było korzystne dla opisanych tu pacjentek. Zastosowane techniki chirurgiczne są proste, a oprócz zrostów okołojajowodowych u jednej pacjentki, nie stwierdzono żadnych powikłań. Dlatego też uważamy, że pacjentki z macicą jednorożną, u których leczenie konwencjonalne nie przyniosło rezultatów można leczyć tą metodą.

Podziękowanie:

Dziękujemy Dr Patricii Lopetegui de Venegas za pomoc w przygotowaniu tej pracy.

Piśmiennictwo