Minisympozjum: Monitorowanie płodu
L R. Johnson, Department of Obstetrics & Gynaecology, Nottingham City Hospital, Hucknall Road, Nottingham NG5 l PB, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Bodzek
Poród jest wydarzeniem niezwykle dramatycznym. Często mówi się, że jest to kilka najniebezpieczniejszych godzin życia, zarówno w kategoriach śmiertelności, jak i chorobowości. Jednak w krajach rozwiniętych, zgony śródporodowe występują sporadycznie, porażenie mózgowe, w co najmniej 90% przypadków, wcale nie jest wynikiem powikłań śródporodowych, a większość przypadków zamartwicy okołoporodowej, nawet ciężkich, nie jest przyczyną ani porażenia mózgowego ani śmierci. Tak więc, słabe wyniki położnicze spowodowane hipoksją należą do rzadkości i są niespecyficzne dla wydarzeń porodowych. W efekcie ocena zmian w sposobie prowadzenia porodu jest bardzo trudna. Naturalny entuzjazm i niecierpliwość, jakie towarzyszą wprowadzaniu nowych technik diagnostycznych, które „same w sobie są rzeczą dobrą", muszą prowadzić do dylematów. Zbytnie poleganie na ocenie kardiotokograficznej, jako ostatecznej metodzie rozstrzygającej o stanie płodu, metodzie, która tylko sporadycznie oceniana jest w sposób obiektywny, doprowadziło do wzrostu częstości wykonywania operacji położniczych i narastania problemów medyczno-prawnych.
Tym niemniej, poród jest źródłem stresu dla płodu i jest mało istotne, czy do upośledzenia płodu doszło przed porodem, czy też w jego trakcie, w sytuacji wymagającej interwencji mającej na celu zapobieżenie pogorszeniu się stanu dziecka i zminimalizowanie ewentualnego jego uszkodzenia. Wynika z tego, że ważne jest ustalenie, które ze stosowanych technik diagnostycznych mają wysoką czułość i swoistość wykrywania zagrożenia płodu. Ważne jest również, aby metoda ta mogła być zawsze jednoznacznie interpretowana przez wszystkich położników.
Stosowana od wielu lat kardiotokografia jest metodą docenianą, chociaż wielu położników ma co do niej mieszane odczucia. Badanie jest często interpretowane bez odnoszenia się do leżących u jego podstaw uwarunkowań fizjopatologicznych lub bez uwzględniania innych współistniejących aspektów klinicznych. Poruszająca to zagadnienie praca Arulkumarana i Chua, wyraźnie identyfikuje patofizjologiczne procesy leżące u podstaw zmian zapisu KTG i podkreśla wagę dokonywania oceny całej sytuacji klinicznej, przed podjęciem decyzji o postępowaniu, które ma leczyć pacjentkę, a nie tylko być wynikiem interpretacji zapisu.
W związku z trudnościami, jakich nastręcza połączenie typowych zmian w zapisie KTG z konkretnymi stanami patologicznymi u noworodków, poszukuje się innych sposobów oceny stanu płodu. Oczywistym rozszerzeniem pomiaru częstości serca płodu jest płodowy elektrokardiogram. Istnieją jednak znaczne trudności techniczne w uzyskiwaniu czytelnych zapisów. Tak jak w przypadku KTG, obserwowane zmiany w zapisie płodowego EKG wymagają odniesienia do leżących u ich podstaw zmian patofizjologicznych i konkretnych stanów klinicznych noworodków. Problem ten przedstawia Wijngaarden na podstawie swoich badań prowadzonych na zwierzętach. Ważne jest, aby powszechne stosowanie płodowego EKG nie zostało wprowadzane jeszcze przed określeniem rzeczywistej wartości tej metody diagnostycznej poprzez właściwie skonstruowane badanie na dostatecznie dużym materiale. Bez względu na zastosowany system diagnostyczny może być mylna interpretacja wyników tych badań. W miarę zwiększania się liczby i złożoności danych zwiększać się będzie znaczenie sprawnych systemów ich opracowywania – tzw. systemów ekspertowych. Adaptacja tych systemów do warunków klinicznych wymaga zmiany nastawienia do nich, a jeśli okażą się one pomocne w określaniu raczej prawdopodobnych niż pewnych przyczyn i wyników, wówczas znajdą akceptację.
Co w przyszłości? Bezpośrednie studia nad biochemią mózgu płodu wydają się być rozsądną drogą do przodu. Spektroskopia widma bliskiego podczerwieni i pulsoksymetria to techniki, które są cały czas jeszcze oceniane. Potrzeba jest jeszcze wielu badań aby określić zakres fizjologicznej normy, dzięki znajomości których można będzie jednoznacznie rozpoznawać przekroczenie granicy bezpieczeństwa. Jednak wówczas, gdy techniki te wyjdą już z fazy prób klinicznych, okaże się, że potrzebny jest bardziej bezpośredni pomiar natlenowania mózgu płodu. Spektroskopia rezonansu magnetycznego czeka na „wiatr w żagle".