Rekonstrukcja sromu i pochwy przy użyciu TRAMP – płata mięśniowo-otrzewnowego

Prof. dr Michael Hockel*, Prof. dr Moritz Konerding, Priv. Doz. Dr Margarete Mitze, oraz dr Karlheinz Schlenger* Z: * Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Anatomy, oraz % Institute of Pathology, University of Mainz Medical School, Moguncja, Niemcy. Tłumaczyli Andrzej Nienartowicz Romuald Dębski i Robert Kulik

Streszczenie

Cel. Opracowanie nowego postępowania operacyjnego mającego na celu przywrócenie funkcji pochwy i sromu u kobiet po operacji wytrzewienia tylnego lub przedniego wobec niezadowalających efektów tradycyjnie stosowanych zabiegów

Metody. Radiograficznie oceniono budowę naczyniową wewnętrznej powierzchni powłok brzusznych sześciu zwłok kobiecych. Na podstawie tych badań wyodrębniono złożony płat mięśniowo-otrzewnowy zaopatrywany przez jedną tętnicę – angiosom* tętnicy nabrzusznej dolnej. Płat taki nadaje się do „przełożenia" w inne miejsce bez utraty zaopatrzenia w krew. Następnie u sześciu pacjentek zastosowano ich własne płaty do wykonania rekonstrukcji sromowo-pochwowej. Wykonano serię biopsji powierzchniowych z nowej pochwy, a nabłonek oceniono histopatologicznie.

Wyniki. Angiosom tętnicy nabrzusznej dolnej łączy się anastomozami z angiosomami tętnicy nabrzusznej górnej oraz angiosomami niższych tętnic międzyżebrowych tylnych. Wyodrębniono obszerny płat wewnętrznej powierzchni powłok brzusznych, obejmujący przyśrodkową część mięśnia poprzecznego brzucha, cały mięsień prosty brzucha oraz leżącą poniżej otrzewną ścienną, odżywiany wyłącznie przez tętnicę nabrzuszną dolną. Płat ten złożony z mięśni prostego i poprzecznego brzucha (TRAMP – the Transversus and Rectus Abdominis MusculoPeritoneal flap) przetrwał w 100% u wszystkich sześciu pacjentek i w pełni przywrócił u nich funkcje pochwy. Przywrócił również funkcje sromu u czterech pacjentek, które przebyły wytrzewienie przednie lub tylne. W ciągu 3 miesięcy nabłonek wielowarstwowy pteskj, zastąpił otrzewną, transponowanego płata. U jednej pacjentki, wcześniej poddanej napromieniowaniu wysoką dawką tkanek przypochwowych doszło wtórnie do całkowitego zarośnięcia nowej pochwy. U innej pacjentki, u której stwierdzono rozległe zrosty w obszarze miednicy, powstałe w wyniku poprzedniej operacji, doszło do zwężenia i utraty czynności dolnej części nowej pochwy.

Wnioski. Niniejsze badanie przedstawia technikę stosowania płata TRAMP, otwierając tym samym drogę dla nowych zasad chirurgicznego postępowania przy rekonstrukcjach w obrębie miednicy. Technika TRAMP stanowi alternatywę wobec uznanych metod, stosowanych dla potrzeb rekonstrukcji sromowo-pochwowych po przebytych operacjach wytrzewienia tylnego lub przedniego. Mamy nadzieję, że będziemy rozwijać tę metodę i dzielić się dalszymi doświadczeniami klinicznymi.

Istnieją cztery zasadniczo różne z punktu widzenia anatomii chirurgicznej sytuacje, w których zastosowanie może znaleźć zabieg wytworzenia nowej pochwy: (1) wrodzony brak pochwy w przypadkach żeńskiego i męskiego transseksualizmu, gdy brak jest sklepień i ścian pochwy; (2) utrata ścian pochwy, obejmująca w mniejszym lub większym stopniu również przypochwia boczne, w wyniku wycięcia pochwy, urazu lub przewlekłego zapalenia; (3) utrata funkcji pochwy na drodze atrofii włóknistej, spowodowanej napromieniowaniem miednicy; (4) utrata ścian(y) pochwy razem z przypochwiami bocznymi i przyległymi narządami (pęcherz moczowy, odbytnica) po wytrzewieniu miednicy.

Różnorodność stosowanych obecnie metod wytworzenia nowej pochwy jest szeroka, począwszy od rozszerzenia krocza 1-3, wytworzenia pozamiednicznej torebki pochwowej ⁴ , pokrycia sklepień pochwy -sztucznej czy naturalnej – przeszczepami skórnymi lub płatami krocza ^5–9 , a skończywszy na zabiegach wytwórczych nowej pochwy przy pomocy osiowych płatów skórnych, powieziowo-skórnych, mięśniowo-skórnych, jak również przeszczepów pochodzących z jelit ^10–19 .

*Angiosom – pojęcie wprowadzone przez Taylora i Palmera w pracy pt. „The vascular territories (angiosomes) of the body. Experimental study and clincal applications. " Br J Plast Surg 1987; 40: 113-41. Opisuje obszar zaopatrywania tkanek przez konkretną tętnicę [Przyp. red.]

Jakkolwiek  różnorodność  technik jest duża, to jednak zarówno anatomiczne i czynnościowe wyniki rekonstrukcji bywają często niezadowalające ^{8, 10, 13      20, 21} Wysoka jest również częstość powikłań pooperacyjnych. Z powodu występowania różnorodnych warunków anatomicznych oraz wysokiego stopnia trudności stosowanych do tej pory metod, ciągle istnieje potrzeba opracowywania nowych technik.

W niniejszej pracy opisujemy nową chirurgiczną technikę odtwarzania pochwy za pomocą złożonych płatów mięśniowo-otrzewnowych, pochodzących z przedniej ściany powłoki brzusznej. Przedstawiamy także jej podstawy anatomiczne oraz pierwsze doświadczenia kliniczne z zastosowaniem płata mięśniowo-otrzewnowego z mięśnia poprzecznego i prostego brzucha (TRAMP) do rekonstrukcji sromu i pochwy po przebytych operacjach wytrzewienia ^22,23 .

Materiał i metody

Badania na zwłokach

Anatomię naczyniową wewnętrznej ściany powłok brzusznych zbadano radiologicznie na sześciu zwłokach kobiet w wieku 53 do 88 lat. W trzech przypadkach badanie podjęto w 24 godziny po śmierci, pozostałe zwłoki zbadano po 2 – lub 3 -dniowym głębokim mrożeniu. Tętnice nabrzuszne dolne TND wypreparowano krótkimi, obustronnymi cięciami krzywoliniowymi lub cięciami pionowymi poniżej więzadeł pachwinowych. Następnie tętnice odgięto dogłowowo. Naczynia krwionośne, po kaniulacji metalowymi cewnikami i zabezpieczeniu szwami, zostały nastrzyknięte 5-10 cm ³ soli fizjologicznej z dodatkiem błękitu metylenowego. Zabarwienie odpowiednich obszarów skóry uwidoczniło zakres zaopatrywania w krew tętnic nabrzusznych dolnych. Następnie układy naczyniowe obustronnie przemyto pod ręcznie kontrolowanym ciśnieniem. Do tego celu użyto około 120 ml roztworu soli fizjologicznej o temp. 40 °C utrzymując przepływ na poziomie 20 ml/min. Płyn wypływał przez nacięcie w tętnicy biodrowej zewnętrznej po tej samej stronie. Fizjologicznego roztworu chlorku sodowego użyto w celu uniknięcia obrzęku tkanek mięśniowo-powięziowo-skórnych. Następnie, do jednego lub obu TND wstrzyknięto mieszankę tlenku ołowiu i żelatyny składającą się ze 100 ml soli fizjologicznej, 2% żelatyny (E. Merck, Darmstadt, Niemcy) oraz 50 g tlenku (II) ołowiu (extra oczyszczony, E. Merck). Do całkowitej perfuzji poszczególnej TND potrzebne było od 30 do 50 ml mieszanki. Ciśnienie wstrzykiwania kontrolowano ręcznie. Następnie, przez okres 1 do 3 godzin zwłoki chłodzono do temperatury +4 °C, aby przyspieszyć tężenie żelatyny i osiągnąć stan spoistości gumy jeszcze przed sekcją zwłok. Powłoki brzuszne odcięto en bloc z przodu, 3 do 5 cm dogłowowo od kąta nabrzusznego, nie usuwając żeber, jak również od grzebienia kości biodrowej, spojenia łonowego i tkanek przykręgosłupowych. Takie postępowanie pozwoliło wydobyć całość mięśnia poprzecznego brzucha, wraz z mięśniem prostym brzucha i otrzewną.

Wykonano zdjęcia radiologiczne A-P wyizolowanych preparatów. Następne radiogramy uzyskano sekwencyjnie po wypreparowaniu i usunięciu kolejno następujących warstw: skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej, mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, a w końcu preparatu chirurgicznego do użycia jako płat TRAMP. Parametry ekspozycji promieniowania
rentgenowskiego wynosiły średnio 40 do 44 kV, 4 mA oraz 4 do 6 ms. Dodatkowo powyższą procedurę powtórzono po podwiązaniu tętnic nabrzusznych górnych przed przemyciem i po przemyciu z ponownym nastrzyknięciem. Ostatecznie wykonano zdjęcia RTG przekrojów poprzecznych preparatów TRAMP.

Pacjentki

Sześć pacjentek, operowanych uprzednio z różnych wskazań, poddano zabiegowi rekonstrukcji sromowo-pochwowej przy użyciu płata TRAMP (tabela 1). Wszystkie pacjentki zostały poinformowane o aktualnym stanie rozwoju tej nowatorskiej metody operacyjnej i wyraziły zgodę na jej zastosowanie. Odstąpiono od alternatywnych metod odtwórczych z powodu oczekiwanego ryzyka powikłań i niepomyślnego wyniku operacyjnego. Po wypisaniu do domu pacjentki były badane co 3 – 6 miesięcy. Badanie składało się z wziernikowania i palpacji, dodatkowo pytano o życie seksualne po zabiegu.

Badania histologiczne

Powierzchniowe biopsje o wymiarach 5×2 mm pobrano z dystalnych i proksymalnych odcinków nowej pochwy jak również z otrzewnej przeszczepu w różnych okresach przebiegu pooperacyjnego i dalszej obserwacji. Bioptaty utrwalano w buforowanej formalinie oraz barwiono standardowo hematoksyliną i eozyną. U jednej pacjentki, zmarłej z powodu wznowy choroby nowotworowej 6 miesięcy później, pochwę zbadano autopsyjnie.

Wyniki

Anatomia naczyniowa wewnętrznej powierzchni przednich powłok brzusznych

Wykazano, że na poziomie mięśniowo-otrzewnowym angiosom TND zaopatruje dystalne 2/3 mięśnia prostego brzucha. TND zespala się przewężonymi połączeniami z końcowymi gałęziami tętnicy nabrzusznej górnej, która zaopatruje głównie proksymalną część mięśnia prostego brzucha. Główne odgałęzienia TND przebiegają w największej części prosto, podczas gdy gałązki zwężonych tętnic końcowych mają typowo kręty przebieg.

Proksymalny (5 do 7 cm) odcinek TND przebiega przylegając bezpośrednio do otrzewnej w fałdzie pępkowym, oddając szereg gałązek mięśniowych i otrzewnowych, podczas gdy środkowe i dystalne odcinki są osadzone w mięśniu prostym.

Lewa i prawa TND łączą się ze sobą różnymi małokalibrowymi tętniczkami, te z kolei krzyżują kresę białą na ogół nadpowięziowo lub nadotrzewnowo. W kilku przypadkach obserwowaliśmy obszerną sieć i tworzenie się arkad (tj. rozgałęzionych zespoleń tętniczo-tętniczych) pomiędzy lewą a prawą stroną powłok brzusznych, głównie jednak w okolicy pępka.

Powyżej pępka, zazwyczaj trzy lub cztery główne naczynia TND odgałęziają się bocznie do przylegających mięśni: poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha. Są też one połączone różnymi anastomozami o krętym przebiegu z tętnicami międzyżebrowymi tylnymi niższymi.

Sekcja zwłok wykazała, że w przybliżeniu 40% wszystkich naczyń przednich powłok brzusznych przebiega wewnątrz lub pod mięśniem prostym brzucha, wliczając w to anastomozy z tętnicami międzyżebrowymi i tętnicą nabrzuszną górną (Ryc. 1).

Podwiązanie tętnicy nabrzusznej górnej lub piersiowej wewnętrznej nie spowodowało zwiększonego wzmocnienia radiograficznego naczyń (tj. uzyskania przepływu w dodatkowych naczyniach, dotychczas nie biorących udziału w perfuzji). Tak więc, tkanki potrzebne do wytworzenia płata TRAMP mogą być zaopatrywane jedynie przez TND.

Budowa płata i procedura chirurgiczna

Płat TRAMP składa się z całego mięśnia prostego brzucha, pozostającego w ciągłości z jednostronną częścią nadbrzuszną mięśnia poprzecznego brzucha, z powięzią tylną mięśni prostego i poprzecznego brzucha, wraz z leżącą pod spodem otrzewną. Zaopatrzenie w krew zapewnia TND. W wyniku odpreparowania płata, odcinkowe unerwienie motoryczne z nerwów międzyżebrowych ulega przerwaniu. Po przełożeniu do miednicy, nadbrzuszną mięśniowo-otrzewnowa płyta tkankowa zostaje zwinięta w rurę w całości, albo też pozostawia się tylne lub przednie nacięcie, w które zostanie wszyte pozostałe pasmo oryginalnej błony śluzowej pochwy. Dogłowowy koniec rury mięśniowo-otrzewnowej zostaje zamknięty, a doogonowa część płata zostaje umocowana w wejściu do pochwy lub krocza (ryc. 2).

Pobranie płata TRAMP wymaga laparotomii w linii środkowej nadbrzusznej i podbrzusznej. Pępek należy ominąć po stronie planowanego płata TRAMP. Wybór pobrania płata zależy od obecności blizn po uprzednich operacjach, jak również od ogólnych potrzeb odtwórczych, z uwzględnieniem operacji ablatywnych (resekcji) w miednicy. W przypadku prawostronnego nacięcia podżebrowego po uprzedniej cholecystektomii, prawostronny płat TRAMP może nie być bezpieczny. Jeżeli są założone stomie, to używa się przeciwstronnego TRAMP.

Najpierw całkowicie wypreparowuje się mięsień prosty brzucha z pochewki przedniej mięśnia. Tylna powięź i otrzewna ścienna pozostają zakotwiczone do przyśrodkowego brzegu mięśnia. Mięsień prosty wraz z powięzią tylną m. prostego i otrzewną ścienną, zostaje przecięty poprzecznie na wysokości smugi ścięgnistej najbliższej żebrowego przyczepu mięśnia. Następnie cięcie prowadzi się bocznie do kresy półksiężycowatej, którą oddziela się odczaszkowo-doogonowo od mięśnia prostego i mięśnia poprzecznego brzucha w okolicy nadbrzusznej, na długości 10 do 12 cm. Preparowanie rozszerza się następnie bocznie i wzdłuż powierzchni mięśnia poprzecznego brzucha na długości 5 do 10 cm, uważając przy tym, aby nie ująć w płat TRAMP dystalnych tylnych międzyżebrowych pęczków nerwowo-naczyniowych. Część nadbrzuszną mięśnia poprzecznego wraz z leżącymi nad nią pęczkami nerwowo-naczyniowymi oraz leżącą pod nią otrzewną ścienną, zostaje przecięta na wysokości linii pachowej przedniej. W okolicy podbrzusza mięsień poprzeczny nie będzie już składową płata TRAMP. Dalsze doogonowe wyniesienie płata odbywa się poprzez przecięcie pochewki tylnej mięśnia prostego i otrzewnej w kierunku  kresy łukowatej. Pomiędzy kresą łukowatą a miejscem przyczepu mięśnia prostego przy kości łonowej, należy naciąć tylko otrzewną ścienną, uważając, aby nie rozerwać głębokich gałązek dolnych naczyuń nadbrzusznych. Podobna ostrożność jest wskazana  w przypadku mniejszych gałęzi tętnic nadbrzusznych, którewnikają w otrzewną i ktyóre powinny pozostać w płacie TRAMP. W pełni uruchomiony płat TRAMP z łatwością można przełożyć do miednicy (ryc. 3). Utworzenie nowej pochwy z płata TRAMP odbywa się od strony krocza, w zależności od struktur kroczowo-sromowo-pochwowych pozostałych po operacji guza (ryc. 4). Ubytek mięśniowo-powięziowo-otrzewnowy, powstały wskutek wyniesienia płata, pozostawia się bezdalszego leczenia. Ranę cięcia brzusznego w miejscu pobrania płata TRAMP zamyka się zmodyfikowanym szwem Smneada-Jonesa, włączając w szef powięź przednią mięśnia prostego tylko w punkcie bliższego i dalszego wkłucia. W czasie pierwszego tygodnia pooperacyjnego, do nowej pochwy zakłada się stent (tj. protezę wewnątzrkanałową do wzmocnienia ścian po operacji), wykonany z gazy i otoczony nie przywierającym opatrunkiem starannym. Stent jest wymieniany codziennie w warunkach sterylności. W drugim tygodniu pooperacyjnym stent z gazy jestnzamieniany na perforowany stent szklany, noszony przez całą dobę. W trzecim tygodniu pooperacyjnym stent pozostaje w pochwie  tylko przez noc. Po tym czasie pacjentkę zachęca siędo podjęcia regularnego życjia płciowego lub też do wkładania do pochwy na noc szklanego stentu przez 2-3 miesiące.

Doświadczenie kliniczne

Od 1993 do 1995 roku rekonstrukcje sromowo-pochwowe metodąpłata TRAMP przeprowadzono u sześciu pacjentek. W tabeli 1. zestawiono warunki przedoperacyjne, cele zabiegów odtwórczych, wczesne i późne powikłania oraz wyniki anatomiczne i czynnościowe.

We wszystkich przypadkach uzyskano przetrwanie pierwotne płata w 100%. Półprzeźroczyste zabarwienie powierzchni otrzewnej przeszło w białawe po 3 do 7 dniach, a zanikło całkowicie po około 2 tygodniach. Po 3 miesiącach różnice między powierzchniami rodzimej pochwy i nowej pochwy, stały się niewidoczne. Podobnie, na granicy między  oryginalną skórą krocza a skórą nowego krocza, nie obserwowano tworzenia się blizn powierzchniowych. W okresie dalszego opracowania, wynoszącym 7 do 34 miesięcy, wszystkie cztery pacjentki z wykonanymi rekonstrukcjami sromowo-pochwowymi, w następstwie wytrzewienia przedniego lub tylnego, u których pozostało pasmo oryginalnej ściany pochwy, wykazywały znakomite lub dobre wyniki anatomiczne i czynnościowe. Ich zrekonstruowane pochwy przedstawiały się jako struktury o długości 8 do 10 cm i 4 cm szerokości oraz wykazywały dobrą podatność tkankową (ryc. 5). Trzy pacjentki informowały o satysfakcjonujących stosunkach wewnątrzpochwowych; czwarta, 71-letnia pacjentka, nie była aktywna seksualnie, chociaż anatomicznie byłoby to możliwe. Pomimo niepowikłanego, 4 – tygodniowego przebiegu pooperacyjnego, u pacjentki, u której uprzednio wycięto pochwę po radioterapii, a następnie całkowicie ją odtworzono sposobem TRAMP, nastąpiło postępujące zwężenie i ostatecznie całkowite zarośnięcie nowej pochwy w czwartym miesiącu. Także u innej pacjentki, również z niepowikłanym przebiegiem pooperacyjnym doszło do zarośnięcia nowej pochwy w połowie długości. Nie obserwowano nieprawidłowości w miejscu pobrania, z wyjątkiem widocznego wzdęcia nadbrzusza u 71 – letniej pacjentki, której wiotkość skóry i tkanki tłuszczowej była oczywista jeszcze przed operacją.

Histologia

Wycinki barwione hematoksyliną-eozyną pochodzące z biopsji powierzchniowych płata TRAMP, użytego do rekonstrukcji sromu i pochwy, wykazały całkowitą utratę nabłonka mezotelialnego w dniu 7. oraz zupełne zastąpienie go przez nabłonek wielowarstwowy płaski po 3 miesiącach.

Nabłonek płaski w miejscu nowego krocza rogowaciał, zlokalizowany zaś w obrębie nowej pochwy nie wykazywał cech keratynizacji. W badaniach pośmiertnych nowej pochwy TRAMP prowadzonych 6 miesięcy po operacji wykazano obecność częściowego zwyrodnienia tłuszczowego mięśniówki poprzecznie prążkowanej.

Dyskusja

Opisane badania naczyniowe wewnętrznej powierzchni powłok brzusznych, przeprowadzone na sześciu zwłokach kobiecych, jak również doświadczenie kliniczne z sześcioma pacjentkami, stanowią wstępne dowody możliwości wykorzystania złożonego płata mięśniowo-otrzewnowego i jego przydatności w nowej koncepcji chirurgicznej miednicowych zabiegów odtwórczych. W szczególności zaś wykazaliśmy, że w wyniku dostatecznych połączeń naczyniowych między TND, tętnicą nabrzuszną górną oraz tętnicami międzyżebrowymi tylnymi niższymi, w obrębie i poniżej mięśnia prostego brzucha, jest możliwe przeniesienie części wewnętrznej ściany powłoki brzusznej, zawierającej mięsień prosty brzucha, nadbrzuszną część mięśnia poprzecznego oraz leżące poniżej powiezie i otrzewną, jako złożony płat, solidnie odżywiany przez TND. Używając definicji i terminologii Taylora i Palmera ⁽²⁴⁾ , płat TRAMP zawiera angiosomy TND, tętnicy nabrzusznej górnej i tętnic międzyżebrowych tylnych niższych, które są połączone szeregiem przewężonych naczyń mniejszego kalibru.

Płat TRAMP jest płytą tkankową o powierzchni co najmniej 10 x 15 cm i grubości co najmniej 0, 5 do 1, 5 cm. Taka płyta tkankowa z łatwością osiąga wychód miednicy i może nawet zostać przełożona do poziomu sromu i pochwy. Przeniesienie płata TRAMP przerywa zaopatrzenie nerwowe, co powoduje zwyrodnienie tłuszczowe mięśniówki poprzecznie prążkowanej, ale nie zakłóca dobrej biernej podatności tkankowej. Nabłonek wielowarstwowy płaski sąsiednich struktur anatomicznych zastępuje mezotelium.

Przeniesienie płata odbywa się przy pomocy standardowej laparotomii w linii środkowej podbrzuszno -nadbrzusznej. Pochewka przednia mięśnia prostego i powięź mięśnia skośnego, a więc podstawowe struktury utrzymujące siłę i spójność przedniej ściany powłoki brzusznej, pozostają w swojej pierwotnej lokalizacji, zatem naprawa miejsca pobrania nie jest konieczna. Powyższa charakterystyka koncepcji płata TRAMP wykazuje, że jest ona interesującą techniką chirurgiczną przy rekonstrukcjach pochwy wraz z przyległymi częściami sromu i krocza.

Oczywiste jest, że rozległość operacji niezbędna do wyniesienia płata TRAMP czyni nieusprawiedliwionym jego użycie do wytworzenia pochwy u pacjentek z wrodzonym jej brakiem (np. w zespole Rokitansky'ego-Kustnera-Hausera), u których dobre wyniki anatomiczne i czynnościowe uzyskuje się przy zastosowaniu wielu mniej rozległych technik operacyjnych, takich jak skórne i otrzewnowe przeszczepy, metody płata oraz techniki dylatacyjne ^{1 –9} . Podobnie jest w przypadkach męskiego transseksualizmu, w których można wykonywać zabiegi kroczowe, stosując do pokrycia sklepień nowej pochwy płaty skórne z moszny i z członka ²⁶ .

Niemniej jednak, dla celów odtwórczych, zwłaszcza po wielonarządowych operacjach wytrzewiających miednicy, płat TRAMP dodaje nową, a w poszczególnych przypadkach najlepszą alternatywę, do uznanych już metod, stosujących płaty skórne, powięziowo-skórne, mięśniowo-skórne czy też z jelita grubego ^10–19 . Użycie prostych technik operacyjnych do wypełnienia uformowanej już przestrzeni w środkowej miednicy, za pomocą płatów czy przeszczepów skórnych i otrzewnowych, jest niewystarczające do rekonstrukcji pochwy w przypadkach operacji ultraradykalnych, gdyż nie zabezpiecza koniecznej podatności tkanowej nowej pochwie. Co więcej, tworzenie się blizny wewnątrzmiednicznej prowadzi w większości przypadków do nieodwracalnego kurczenia się narządu. Płaty z jelita grubego, czy to z esicy, czy też z jelita ślepego, zapewniają lepszą podatność w tym zakresie, chociaż zwężenia w miejscu połączenia z wejściem do pochwy oraz blizny w regionie łonowo-guzicznym, nie są rzadkie. Takie operacje wiążą się z dodatkowym ryzykiem z powodu manipulacji z jelitem, szczególnie w przypadku nieszczelności zespolenia jelitowo-jelitowego. W razie konieczności resekcji części jelita podczas ablacji guza, lub kiedy część jelita ma być użyta do odprowadzenia moczu, segment jelita potrzebny do rekonstrukcji pochwy może być po prostu niedostępny. Napromieniowane jelito nie nadaje się do celu odtworzenia pochwy. Ubytek zastawki krętniczo-kątniczej może prowadzić do przewlekłej biegunki, jeśli zostanie zakłócona czynność jelita.

Po operacjach wytrzewienia do rekonstrukcji pochwy stosuje się różne płaty mięśniowo-skórne i powięziowo-skórne. Zapewniają one nowej pochwie dobrą podatność tkankową; niemniej jednak, duża objętość tkankowa, przeniesiona wraz z płatem, może kolidować z wynikami czynnościowymi lub wręcz uniemożliwiać zabiegi odtwórcze u otyłych pacjentek ²⁰ . W miejscu pobrania pojawią się dodatkowe blizny. W przypadku zastosowania płatów mięśniowo-skórnych z mięśnia prostego brzucha, występuje też ogólne ryzyko powstawania przepuklin, co wymaga starannego zaopatrzenia powłok brzusznych ²⁶ . Ze względu na powyższe trudności, płat TRAMP wykazuje wiele zalet:

1. Transponowana złożona tkanka mięśniowo-otrzewnowa pasuje lepiej do rodzimej ściany pochwy aniżeli złożone przyczepy mięśniowo-skórne czy powięziowo-skórne, tak pod względem powierzchni jak i grubości i nie zależy od stanu otyłości pacjenta.

2. Do przeniesienia płata nie jest konieczne wykonanie innych cięć, poza cięciem w linii pośrodkowej ciała.

3. Nie istnieje potrzeba naprawy miejsca pobrania. Uzyskaliśmy znakomite wyniki częściowej rekonstrukcji sromowo-pochwowej przy użyciu płata TRAMP u czterech pacjentek, które przebyły przednie lub tylne wytrzewienie i zachowały pasmo rodzimego nabłonka pochwy. Chociaż rozmiary płata TRAMP mogłyby pozwolić na odtworzenie całej pochwy, to jednak musimy odczekać na wyniki operacyjne użycia TRAMP w tych sytuacjach. Aby ominąć konieczność długiego stosowania stentu dopochwowego, można ułożyć płat TRAMP w rurkę w inny sposób, to jest mięśniową powierzchnią do środka nowej pochwy w połączeniu z oczkami przeszczepu skórnego.

Skuteczność płata TRAMP w dwóch pozostałych sytuacjach chirurgiczno-anatomicznych, wymagających rekonstrukcji pochwy, jakie opisaliśmy we wstępie, nie jest w świetle naszych wstępnych badań oczywista. Pomimo 100% pierwotnego przetrwania płata, u jednej pacjentki rozwinęło się całkowite zarośnięcie nowej pochwy, a u innej wystąpił czynnościowy zanik jej górnej połowy z powodu skurczenia się. Obie pacjentki były nałogowymi palaczami i miały zachowane pęcherz moczowy, odbytnicę, powięź łonowo-szyjkową, powięź Denonyilliersa oraz boczne przypochwia. Rozpowszechniony patomechanizm wybitnego zwężenia przestrzeni nowej pochwy jako konsekwencja zbliznowacenia sąsiednich struktur anatomicznych, w wyniku działania wysokich dawek promieniowania lub urazu operacyjnego, jest być może potęgowany mikronaczyniowymi następstwami palenia. Tego problemu rekonstrukcyjnego nie przezwycięży żadna metoda, bez jednoczesnej większej resekcji narządów miednicy. Problemem nierozwiązanym pozostaje czynnościowe odtworzenie pochwy w masywnie napromieniowanej lub zbliznowaciałej miednicy bez wytrzewienia.

Chociaż seryjne badania histologiczne bioptatów z powierzchni nowej pochwy TRAMP wykazały wtórną epitelializację płaskonabłonkową po zaniku mezotelium, to jednak mechanizm biologiczny takiej przemiany pozostaje nie znany i zasługuje na dalsze badania. Zalecamy stosowanie stentu pochwowego na noc, aż do czasu osiągnięcia pełnej reepitelializacji płaskonabłonkowej, która zazwyczaj występuje po 3 miesiącach od zabiegu. Niewygodę tę można uznać za wadę metody, jeśli porówna się ją do techniki płatów jelitowych czy powięziowo- mięśniowo-skornych.

W naszym skromnym materiale, z wyjątkiem wzdęcia nadbrzusza u 71 – letniej pacjentki z wiotkimi powłokami brzusznymi oraz sporadycznymi bólami w miednicy u innej, nie obserwowaliśmy innych powikłań ani wczesnych, ani późnych. Oczywiście, większa liczba pacjentek oraz dłuższy okres obserwacji konieczne są dla wyciągnięcia ostatecznych wniosków. Teoretyzując, liczba opcji rekonstrukcyjnych dla płata TRAMP jest większa, niż samo odtworzenie pochwy, wraz lub bez części sromu i krocza, jak to już opisaliśmy w tym doniesieniu. Płyta tkankowa mięśniowo-otrzewnowa płata TRAMP mogłaby być zastosowana do powiększenia lub substytucji pęcherza moczowego i odbytnicy. Zanim pod uwagę będzie brana przydatność metody u pacjentów, wymagane są udane wyniki testów na zwierzętach.

Podziękowania

Autorzy dziękują Pani J. Bohm za wykonanie radiogramów badania anatomicznego oraz Panu G. Schlichowi za schematyczne rysunki anatomiczne.

P. S. Po przedłożeniu rękopisu do druku, zastosowaliśmy z powodzeniem płat TRAMP do utworzenia „dywanu", utrzymującego jelito cienkie poza miednicą mniejszą po całkowitym wytrzewieniu, oraz do rekonstrukcji miednicy, jak również do plastyki ściany miednicy, jako części skojarzonego leczenia operacyjnego i naświetlania ( CORT – the Combined Operative and RadioTherapeutic treatment) z powodu wznowy w ścianie miednicy. (Hockel M. Et al. Five-year experience with the combined operative and radiotherapeutic treatment of recurrent gynecologic tumors infiltrating the pelvic wall. Cancer 1996; 77: 1918-33).

Piśmiennictwo