Sprawdź swoją wiedzę: Śródporodowa ocena płodu

Philip N. Baker Department of Obstetrics & Gynaecology, City Hospital, University of Nottingham, Hucknall Rd, Nottingham NG5 1PB, Wielka Brytania. Tlumaczył Artur Czekański

W każdym pytaniu zaznacz odpowiedź: PRAWDZIWE (P) lub FAŁSZYWE (F)

Pytanie 1

Okresowe osłuchiwanie serca płodu podczas porodu:

a)    powinno być wykonywane po skurczu dopóty, dopóki czynność serca płodu nie powróci do normy,

b)    może wykryć zanik podstawowej częstości serca płodu,

c)   powinno być wykonywane przez co najmniej 15 sekund,

d)   powinno być wykonywane przynajmniej co 30 minut,

e)   ma małe znaczenie w II okresie porodu, kiedy deceleracje są mniej ważne.

Pytanie 2

Porównując zastosowanie elektronicznego monitorowania czynności serca płodu, łącznie z pobraniem próbek krwi płodu, do okresowego osłuchiwania, elektroniczne monitorowanie wiąże się ze:

a)   zwiększonym odsetkiem cięć cesarskich,

b)  zmniejszeniem liczby noworodków, które uzyskują niską punktację w skali Apgar,

c)   zmniejszeniem częstości padaczki noworodkowej,

d)   zmniejszeniem częstości przyjęć na oddziały intensywnej opieki neonatologicznej,

e)   zmniejszeniem przypadków porażenia mózgowego.

Pytanie 3

Następujące cechy czynności serca płodu w l okresie porodu odnoszą się do stanu prawidłowego:

a)   podstawowa częstość serca płodu 160 uderzeń / min,

b)   zmienność podstawowej częstości serca płodu wynosi 20 uderzeń / min,

c)   4 akceleracje w ciągu 20 min,

d)   brak akceleracji przez 20 min,

e)   podstawowa częstość serca płodu powyżej 110 uderzeń / min.

Pytanie 4

Następujące cechy czynności serca płodu w II okresie porodu odnoszą się do stanu prawidłowego:

a)   podstawowa częstość serca płodu powyżej 110 uderzeń / min,

b)  zmienność podstawowej częstości serca płodu o 30 uderzeń / min,

c)   zmienność podstawowej częstości serca płodu poniżej 5 uderzeń / min,

d)  deceleracje wczesne,

e)   częste akceleracje – zarówno skaczące, jak i okresowe.

Pytanie 5

Rozważ następujące twierdzenia dotyczące zastosowania elektrokardiografii płodowej podczas porodu:

a)  jest najbardziej dokładną metodą pomiaru częstości serca płodu, polegającą na mierzeniu odstępu P-R,

b)   cechy prawidłowego płodowego EKG charakteryzują: mały załamek P, duży załamek R oraz prawie izoelektryczny odcinek ST,

c)   wykonywanie śródporodowej oceny EKG płodu poprawia wyniki neonatologiczne,

d)   wykonywanie śródporodowej oceny EKG płodu wiąże się ze zmniejszeniem liczby porodów instrumentalnych,

e)  skurcze macicy nie wywierają wpływu na zapis EKG płodu.

Pytanie 6

Rozważ twierdzenia dotyczące oksytocyny jako czynnika nasilającego akcję porodową:

a)   do momentu wystąpienia hiperstymulacji, płodowe pO 2 jest niezależne od skurczów macicy,

b)  wlew oksytocyny z szybkością powyżej 12 mj. m. /min wiąże się z hiperstymulacją w 30-40% przypadków,

c)   do momentu hiperstymulacji przerwy międzyskurczowe mają niewielki wpływ na utlenowanie płodu,

d)   nie powinno się rozpoczynać podawania oksytocyny, jeżeli stwierdza się zaburzenia czynności serca płodu,

e)   wlew oksytocyny powinien być przerwany, jeżeli stwierdza się jakiekolwiek zaburzenia czynności serca płodu.

Pytanie 7

Pobieranie próbek krwi płodowej podczas porodu:

a)   jest związane ze zmniejszeniem liczby cięć cesarskich z powodu zagrożenia płodu,

b)   wiąże się z poprawą wyników neonatologicznych,

c)  jest konieczne jeżeli stwierdza się obecność smółki,

d)   może być pomocne w ciąży powikłanej konfliktem serologicznym,

e)   może być pomocne w przypadkach ciąż powikłanych cukrzycą.

Pytanie 8

Które z następujących wskaźników zamartwicy okołoporodowej dostarczają dokładnej długoterminowej prognozy stanu płodu:

a)   pH krwi w tętnicy pępowinowej,

b)   skala Apgar,

c)   hipoksemiczno-ischemiczna encefalopatia,

d)   smółka w okresie porodu

e)   zasób zasad we krwi z tętnicy pępowinowej.

Pytanie 9

Które z wymienionych parametrów wiąże się z obniżoną punktacją Apgar:

a)   czynność serca płodu powyżej 1 10 uderzeń / min,

b)   zwiotczenie mięśni płodu,

c)   brak odruchu Moro,

d)   bladość,

e)   częstość oddechów 30 / min.

Pytanie 10

Oceń stwierdzenia dotyczące niedotlenienia

śródporodowego:

a)   śródporodowe niedotlenienie jest przyczyną ponad 90% przypadków porażenia mózgowego,

b)   większość przypadków niedotlenienia okołoporodowego, nawet ostrego, nie prowadzi do porażenia mózgowego,

c)   w przypadku występowania deceleracji późnych, u większości płodów wystąpi kwasica,

d)   dzieci z niską punktacją Apgar i kwasicą rokują lepiej niż noworodki z niską punktacją Apgar bez stwierdzanej kwasicy,

e)   korelacja pomiędzy skalą Apgar a kwasicą w badaniu krwi pępowinowej jest słaba.

Odpowiedź 1

a) F, b) F, c) P, d) P, e) F

Chociaż nie ma opracowanych jednolitych standardów dotyczących okresowego osłuchiwania czynności serca płodu, przyjmuje się, że w l okresie porodu czynność serca dziecka powinna być oceniana co najmniej przez 15 sekund (najlepiej przez 1 min), przynajmniej raz na 30 minut (najlepiej co 15 min)*1*. Osłuchiwanie powinno być prowadzone po skurczu macicy, żeby wykryć utrzymujące się deceleracje. W II okresie porodu osłuchiwanie należy powtarzać po każdym skurczu. Powyższy sposób postępowania jest czasochłonny i , wymaga od personelu poświęcenia rodzącej więcej uwagi, zwłaszcza jeśli pozwala się jej chodzić. Nie mogą zostać wykryte takie nieprawidłowości akcji serca płodu, jak oscylacja milcząca czy też płytkie deceleracje późne.

Odpowiedź 2

a) P, b) F, c) P, d) F, e) F

Meta-analiza na próbach losowych wykazuje, że prowadzenie elektronicznego monitorowania płodu, łącznie z pobieraniem próbek krwi płodowej, wiąże się ze znacznym zwiększeniem odsetka cięć cesarskich (do ok. 30%), głównie z powodu stwierdzania wykładników zagrożenia płodu. Intensywne monitorowanie elektroniczne płodu nie przynosi korzyści w postaci zmniejszenia odsetka noworodków urodzonych z niską lub bardzo niską punktacją w skali Apgar, ograniczenia przyjęć na oddziały intensywnej opieki neonatologicznej czy też obniżenia wskaźnika umieralności okołoporodowej. Wydaje się, że jedynie rzadziej występują napady padaczkowe u noworodków, chociaż znaczenie tej obserwacji budzi kontrowersje. Szczegółowy opis powyższej meta-analizy jest zawarty w Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (BMJ Publishing Group), stale aktualizowanej elektronicznej publikacji, opartej na przeglądzie baz danych przez Cochrane Collaboration.

Odpowiedź 3

a) F, b) P, c) P, d) P, e) P

Charakterystyka prawidłowego lub spoczynkowego zapisu KTG w l okresie porodu obejmuje 2 lub więcej akceleracji (więcej niż 15 uderzeń / min, przez ponad 15 s) w ciągu 20 min, podstawowa czynność serca płodu ma zakres 110-150 uderzeń/ min, a zmienność podstawowej czynności serca płodu wynosi od 5 do 25 uderzeń / min. Brak akceleracji przez ponad 40 minut wskazuje na zapis niereaktywny i wymaga wzmożonej uwagi. Odpowiedź 4 a) P, b) P, c) F, d) P, e) P

Prawidłowy albo reaktywny zapis KTG w II okresie porodu charakteryzują: podstawowa czynność serca płodu pomiędzy 100-150 uderzeń / min, zmienność podstawowej czynności serca płodu powyżej 5 uderzeń / min, częste akceleracje (okresowe lub skaczące), przy obecności lub braku wczesnych bądź zmiennych deceleracji.

Odpowiedź 5

a) F, b) P, c) F, d) P, e) F

Najdokładniejszą metodą oceny akcji serca płodu jest płodowy elektrokardiogram (EKG), wykonywany poprzez umieszczenie elektrody na skórze główki płodu i pomiar odstępu R-R. Typowe cechy prawidłowego EKG obejmują: mały załamek P, mały załamek Q, duży załamek R, zmiennej wielkości załamek S, prawie izoelektryczny odcinek ST. W dobranych losowo badaniach prospektywnych, włączenie analizy płodowego EKG do monitorowania porodów wysokiego ryzyka wiązało się ze znacznym zmniejszeniem odsetka porodów instrumentalnych (cięcie cesarskie, kleszcze) wykonywanych z powodu stanów zagrożenia płodu, bez znamiennych różnic wyników neonatologicznych.

Odpowiedź 6

a) F, b) P, c) F, d) P, e) P

Każdy skurcz macicy powyżej 6 kPa powoduje zahamowanie matczyno-lożyskowego przepływu krwi w przestrzeni międzykosmkowej, wywołując następnie względną hipoksję płodu. Płodowe pO 2 obniża się o 0, 5-0, 75 kPa przy każdym skurczu, najniższe wartości pO 2 notuje się na końcu skurczu. Okres powrotu do normalnego pO 2 wynosi od 60 do 90 s. Całkowity czas hipoksemii (skurcz + powrót utlenowania krwi płodowej do równowagi) wynosi ok. 2, 5 min. To uzmysławia wagę odpowiedniej długości przerw międzyskurczowych. Wlew oksytocyny może spowodować jatrogenną hipoksemię. Oksytocyna nie powinna być podawana w sytuacji zagrożenia płodu. Jeżeli wystąpią jakiekolwiek zaburzenia czynności serca płodu, to należy zaprzestać podawania wlewu oksytocyny.

Odpowiedź 7

a) P, b) F, c) F, d) P, e) P

Meta-analiza na próbach losowych wykazała, że pobieranie próbek krwi płodowej podczas porodu wiąże się ze zmniejszeniem liczby cięć cesarskich z powodu zagrożenia płodu. Nie ma ewidentnych korzyści śródporodowego pobierania krwi płodu, jeśli ocenia sieje na podstawie punktacji Apgar, liczby przyjęć na oddział intensywnej opieki neonatologicznej czy też liczby przypadków porażenia mózgowego. Jeżeli czynność serca płodu jest prawidłowa, to wynik neonatologiczny jest podobny – niezależnie od obecności smółki lub jej braku, tak więc pobieranie próbek krwi nie jest konieczne. Jeżeli jednak czynność serca płodu jest nieprawidłowa, wówczas obecność smółki w trakcie porodu jest związana z większą częstością występowania kwasicy i urodzeń noworodków w złym stanie oraz częstszą koniecznością resuscytacji pourodzeniowej noworodka. Pobieranie próbek krwi płodowej może być stosowane w ciążach powikłanych cukrzycą (oznaczanie stężenia glukozy) lub konfliktem serologicznym (oznaczenia grupy krwi, hemoglobiny, odczyn Coombsa).

Odpowiedź 8

a) F, b) F, c) P, d) F, e) F

Hipoksemiczno-ischemiczna encefalopatia (hypoxic ischaemic encephalopathy, HIE) jest jedynym markerem, dzięki któremu można dokładnie określić odległe skutki zamartwicy okołoporodowej. Jest to stan kliniczny, rozwijający się w ciągu kilku pierwszych dni po urodzeniu, charakteryzujący się nieprawidłowym napięciem mięśni, zaburzeniami świadomości i drgawkami, trudnościami z karmieniem noworodka. Przypadki łagodnej hipoksemiczno-ischemicznej encefalopatii rokują bardzo dobrze. Encefalopatia o umiarkowanym nasileniu w 20-30% prowadzi do cięższego upośledzenia, a większość noworodków z tą encefalopatia o ciężkim przebiegu jest poważnie upośledzona lub umiera. Badania kontrolne (katamnestyczne) nie wykazały związku pomiędzy pozostałymi parametrami a późniejszym stanem neurologicznym dziecka.

Odpowiedź 9

a) F, b) P, c) F, d) P, e) F Częstość serca płodu powyżej 110 uderzeń/min i liczba oddechów 30/min otrzymują po 2 punkty wg skali Apgar. Bladość oraz brak napięcia mięśniowego otrzymują po O punktów. Odruch Moro nie służy do oceny odruchów w skali Apgar.

Odpowiedź 10

a) F, b) P, c) F, d) P, e) P

Wiele aspektów dotyczących śródporodowego monitorowania płodu nadal pozostaje spornych. Jednak dwa fakty nie podlegają dyskusji, mianowicie: 1) ponad 90% porażeń mózgowych nie jest spowodowanych powikłaniami śródporodowymi, 2) większość przypadków nawet ostrej zamartwicy okołoporodowej nie jest przyczyną porażenia mózgowego. Korelacja pomiędzy skalą Apgar a kwasicą ocenianą na podstawie badania krwi pępowinowej jest nieznaczna, większość dzieci uzyskujących niską punktację wg skali Apgar nie ma kwasicy i vice versa. Dalsze badania ujawniły, że dzieci z niską punktacją Apgar i kwasicą rokują lepiej w porównaniu z noworodkami z niską punktacją i bez kwasicy. Istnieją dwie możliwości wytłumaczenia tego zjawiska. Niska punktacja Apgar może odzwierciedlać wcześniejsze przedporodowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Oznaczanie pH we krwi pępowinowej w przypadku niskiej punktacji Apgar jest obecnie uważane za konieczność medyczną. Jednak kwasica z glikolizą beztlenową jest fizjologiczną odpowiedzią na hipoksemię. Jeżeli niedotlenienie trwa dalej, to ograniczone rezerwy płodu mogą ograniczać tę reakcję. W przypadku późnych deceleracji, u poniżej 20% płodów w tętnicy pępowinowej stwierdza się pH niższe niż 7, 12.

Piśmiennictwo