Stopień I b raka szyjki macicy w ciąży: oczekiwanie na dojrzałość płodu.

Joel I. Sorosky, MD, Peter H. Cherouny, MD, Edward S. Podczaski, MD, Thomas E. Hackett, DO, Department of Obstetrics and Gynecology, Milton S. Hershey Medical Center, The Pennsylvania State University, Hershey, Pennsylvania. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

Streszczenie

Cel. Podzielenie się doświadczeniem w zakresie leczenia inwazyjnego raka szyjki macicy, rozpoznanego podczas ciąży, po planowym odroczeniu terapii ze wskazań płodowych. Ocena wyników chorobowości oraz śmiertelności matczynej i noworodkowej wynikłej z opóźnienia leczenia.

Metody. Na podstawie reptrospektywnego przeglądu historii chorób, między styczniem 1976 a grudniem 1991 roku, wyłoniono czternaście pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu Ib, będących w ciąży podczas ustalenia rozpoznania i leczenia.

Wyniki. U dziesięciu pacjentek stwierdzono raka płaskonabłonkowego, u dwu gruczolakoraka, a u pozostałych gruczolakoraka płaskonabłonkowego oraz raka szklistokomórkowego (glassy cell carcinoma). Siedem pacjentek (50%) ze średnim okresem od rozpoznania do leczenia wynoszącym 99 dni (zakres, 28-201 dni) nie wyraziło zgody na natychmiastową terapię, aby w ten sposób poprawić szansę płodu. Zostały one rozwiązane w trzecim trymestrze cięciem cesarskim połączonym z radykalną histerektomią. Chorobowość noworodków była zerowa. Nie wystąpiła też jawna progresja choroby podczas ciąży. U sześciu z tych siedmiu pacjentek stwierdzono zmiany płaskonabłonkowe. W toku dalszych obserwacji w okresie średnio 53 miesięcy u pacjentek tych nie stwierdzono objawów choroby. U jednej pacjentki z masywnym gruczolakorakiem (guz 6 cm), która opóźniła leczenie o 28 dni, wystąpiła po 24 miesiącach od zakończenia leczenia wznowa, a pacjentka zmarła z powodu choroby podstawowej po 42 miesiącach, licząc od początku terapii.

Wnioski. Dłuższe odroczenie terapii u pacjentek z mało zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy w stopniu Ib może umożliwić pomyślne zakończenie ciąży, nie zmieniając rokowania.

Rak szyjki macicy jest najczęściej spotykanym w okresie ciąży nowotworem złośliwym. Jednocześnie jest on jedynym rakiem rutynowo, przesiewowe diagnozowanym w czasie ciąży. Chociaż odsetek 5-letnich przeżyć w raku szyjki macicy stopnia l współistniejącym z ciążą jest podobny do odsetka stwierdzanego u nieciężarnych, nie było dotąd możliwe zebranie wystarczającej liczby kobiet w różnych trymestrach ciąży, aby wyciągnąć rzetelne wnioski co do wpływu planowego odroczenia terapii ze wskazań płodowych na przeżycie matki. ^1–5 Nie wiadomo, czy opóźnienie terapii w celu uzyskania dojrzałości płodu u tych ciężarnych, u których rozpoznano raka szyjki macicy w stopniu l w pierwszej połowie ciąży, wywiera wpływ na ich przeżycie. Dokonaliśmy więc analizy naszego materiału siedmiu ciężarnych z rozpoznanym w ciąży rakiem szyjki macicy w stopniu l, które wybrały odroczenie leczenia ze wskazań płodowych.

Materiał i metody

Przeglądając historie chorób z okresu między styczniem 1976 a grudniem 1991 roku, poddano analizie retrospektywnej czternaście ciężarnych pacjentek, u których rozpoznano raka szyjki macicy w stopniu l. Od chwili ustalenia rozpoznania inwazyjnego raka szyjki macicy wszystkie pacjentki znajdowały się pod opieką Milton S. Hershey Medical Center Pensylwańskiego Uniwersytetu Stanowego.

Wszystkim kobietom bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania doradzono leczenie operacyjne. Wbrew naszym zaleceniom, siedem z nich odmówiło, pragnąc urodzić około terminu porodu dziecko zdolne do życia. Zostały one zatem przekazane pod opiekę oddziału matczyno-płodowego, gdzie przeprowadzono m. in. badania ultrasonograficzne i amniocentezę, w celu określenia dojrzałości płodu. Na oddziale onkologii ginekologicznej wszystkie pacjentki były badane co 2 tygodnie, aby ocenić zmianę szyjki macicy.

Wielkość zmiany oceniano optycznie. U wszystkich pacjentek wykonano zdjęcie rtg klatki piersiowej oraz urografię dożylną. Nie wykonywano natomiast tomografii komputerowej ani magnetycznego rezonansu jądrowego. U sześciu pacjentek, kiedy tylko udokumentowano dojrzałość płuc płodu, wykonano w trzecim trymestrze cięcie cesarskie, poszerzone o radykalną histerektomię. U jednej ciężarnej (pacjentka nr 5) stwierdzono zagrożenie płodu w następstwie krwawienia z rozpadającego się guza szyjki, dlatego wykonano cięcie cesarskie w trybie pilnym z radykalną histerektomią.

Wyniki

Dane dotyczące pacjentek w momencie pierwszego badania przedstawiono w tabeli 1. Wszystkie nowotwory, z wyjątkiem jednego (pacjentka nr 5), wykryto na podstawie nieprawidłowej cytologii. U sześciu pacjentek rozpoznanie ustalono na podstawie atypowej biopsji, u jednej pacjentki wykonano biopsję klinową na sali operacyjnej. U żadnej z nich nie wykonano konizacji. U wszystkich kobiet zmiany patologiczne miały charakter stabilny i wszystkie, z wyjątkiem jednej (pacjentka nr 5), miały wykonane planowe cięcie cesarskie wraz z radykalną histerektomią (tabela 2).

Badania histologiczne preparatów uzyskanych od wszystkich pacjentek wykazały, że guz był ograniczony do szyjki macicy, a granice cięcia nie były nacieczone przez nowotwór. Wymiary opisanych guzów były – z grubsza biorąc -mniej więcej takie same, jak w opisie histopatologicznym po operacji. Nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych (usunięto średnio 29 węzłów). U jednej kobiety (pacjentka nr 6) w okresie pooperacyjnym zastosowano całkowitą radioterapię miednicy (4500 cGy) z powodu słabo zróżnicowanej zmiany, naciekającej górną część szyjki. Wszystkie zmiany, z wyjątkiem jednej (pacjentka nr 5), były rakiem płaskonabłonkowym. U tej pacjentki jako powikłanie pooperacyjne wystąpiła przetoka pęcherzowo-pochwowa, którą w terminie późniejszym leczono chirurgicznie. Również u tej samej pacjentki wystąpiła wznowa w pochwie 24 miesiące po operacji. Pacjentkę poddano radioterapii. Kolejna odległa wznowa była przyczyną zgonu po 42 miesiącach, licząc od operacji. Wszystkie pacjentki ze zmianą płaskonabłonkową żyją i czują się dobrze. U jednej z siedmiu pacjentek, która przebyła radioterapię bezzwłocznie po rozpoznaniu nowotworu, wystąpiła wznowa choroby, w wyniku której chora zmarła.

Dane dotyczące noworodków przedstawiono w tabeli 3.

Dyskusja

Od kiedy Todd ⁶ opisał zmniejszenie przeżycia o 15% z każdym miesiącem opóźnienia terapii raka szyjki macicy leczono w ciąży bezzwłocznie i bez względu na płód. Niestety, w retrospektywnym przeglądzie guzów leczonych na Uniwersytecie w Michigan nie rozpatrywano osobno raka szyjki macicy w ciąży. Liczbę 15% zmniejszenia przeżywalności z każdym miesiącem zwłoki w leczeniu autor ten uzyskał poprzez sporządzenie wykresu: czas trwania objawów / szansę wyleczenia. Biorąc pod uwagę międzynarodowy system oceny stopnia zaawansowania raka oraz wprowadzenie i rozpowszechnienie badania cytologicznego szyjki macicy, dane mają małe zastosowanie w obecnej praktyce.

W 1965 roku Prem i wsp. ⁵ zasugerowali, że odroczenie terapii raka szyjki macicy rozpoznanego w ciąży nie musi niekorzystnie wpływać na przeżycie kobiet. Donieśli oni, że pięć pacjentek ze zmianą w l stopniu, rozpoznaną po 20 tygodniu ciąży, u których odroczono terapię o 11 do 17 tygodni, żyło od 94 do 64 miesięcy od leczenia bez objawów choroby. Pacjentki leczono naświetlaniami po cięciu cesarskim. Powyższe doniesienie zakwestionowało dane Todda.

Siedem lat później, mimo doniesienia o 29 pacjentkach, które przebyły radykalną histerektomię podczas ciąży i z których 28 przeżyło bez objawów choroby, Sall i wsp. ¹ powrócili do tradycyjnej już koncepcji Todda o konieczności natychmiastowego leczenia inwazyjnego raka szyjki macicy, bez względu na czas trwania ciąży. Niemniej jednak, zauważyli oni, że przeżycie było identyczne u ciężarnych, jak i u nieciężarnych. Według nich rokowanie zależało od klinicznego stopnia zaawansowania zmiany oraz od szybkości wdrożenia leczenia. W następnym roku Thompson i wsp. ² w doniesieniu o serii operacji z powodu inwazyjnego raka w ciąży (program Emory), wypowiedzieli maksymę, że jeśli tylko inwazyjny rak szyjki macicy zostanie rozpoznany u ciężarnej, musi wówczas zostać podjęta decyzja: albo utrzymać ciążę, albo leczyć raka; jednak – bez względu na rodzaj decyzji – należy całkowicie poświęcić się albo jednemu, albo drugiemu celowi.

Lee i wsp. ³ , opisując 41 ciężarnych, zalecali rozpoczynać leczenie wówczas, gdy rozpoznanie postawiono w pierwszych dwóch trymestrach, ale pozwalali rozwijać się ciąży aż do osiągnięcia dojrzałości płodu, jeżeli rozpoznanie nastąpiło w trzecim trymestrze. Jako pierwsi sugerowali, że leczenie raka szyjki macicy zależy nie tylko od zaawansowania choroby, ale także od wieku ciążowego płodu, życzenia rodziny co do posiadania dziecka oraz stanowiska matki co do zakończenia ciąży. Przychylili się do życzenia jednej z pacjentek z rakiem płaskonabłonkowym stopnia Ib, aby w oczekiwaniu na dojrzałość płodu opóźnić terapię o 12 tygodni. W okresie odroczenia terapii choroba nie postępowała. U matki zastosowano radioterapię po cięciu cesarskim. Żyła ona, wolna od choroby, 10 lat po leczeniu. U żadnej z pięciu pacjentek, które w oczekiwaniu na dojrzałość płodu opóźniły terapię o 1 do 11 tygodni, nie stwierdzono wzrostu stopnia zaawansowania klinicznego choroby.

Hacker i wsp. ⁷ wnioskowali, iż nie powinno się zalecać odroczenia terapii wówczas, gdy rozpoznanie nastąpiło w pierwszym i drugim trymestrze; zaś odroczenie terapii o ponad 6 tygodni w trzecim trymestrze jest trudne do oceny. Ostatnio Monk i Montz ⁸ zalecili odroczenie leczenia w wybranych przypadkach stopnia Ia2, ale powrócili do tradycyjnej koncepcji prowadzenia choroby w stopniu Ib.

Hopkins i Morley ⁴ dokonali przeglądu dokumentacji 53 pacjentek leczonych w latach 1960-1989. Jeżeli rozpoznanie choroby inwazyjnej zostało postawione po 20 tygodniu ciąży, to pozwolono na jej kontynuację aż do osiągnięcia przez płód zdolności do życia; mimo że żadnej pacjentki z rozpoznanym rakiem inwazyjnym nie obserwowano dłużej niż 3 miesiące. Greer i wsp. ⁸ opisali pięć pacjentek, u których odroczono terapię o 6-17 tygodni, a rozwiązanie nastąpiło drogą cięcia cesarskiego i radykalnej histerektomii. W dwóch z tych pięciu przypadków wystąpiły powikłania w przebiegu okresu noworodkowego, a korzyści przyniosłoby dodatkowe opóźnienie porodu.

Rzadko opisywano przypadki raka szyjki macicy w stopniu Ib, który ulegał progresji podczas ciąży. Dudan i wsp. ¹⁰ opisali dwie pacjentki ze stopniem Ib choroby rozpoznanej podczas ciąży, które odmówiły leczenia podczas ciąży i u których stwierdzono kolejno stopień Ha i lllb 2 i 6 miesięcy po porodzie. Nie było jednak jasne, czy chodziło o progresję choroby, czy też zaledwie o błędne rozpoznanie stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy z powodu trudności prowadzenia takiej diagnostyki w ciąży.

Duggan i wsp. ¹¹ opisali osiem pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu la lub Ib, które opóźniły terapię, aby zwiększyć szansę płodu, ze średnim okresem: rozpoznanie – leczenie, wynoszącym 144 dni. U żadnej z pacjentek nie stwierdzono nawrotu choroby po średnim czasie obserwacji wynoszącym 23 miesiące. Według nich planowe przesunięcie terapii w celu osiągnięcia dojrzałości przez płód było rozsądną decyzją u pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu l. Sorosky i wsp. ¹² prospektywnie oceniali osiem ciężarnych z małą zmianą płaskonabłonkową (< 2, 5 cm) o średnim czasie od rozpoznania do leczenia – 19 tygodni. W oczekiwaniu na dojrzałość płodu, u wszystkich planowo opóźniono terapię. W tych przypadkach wystąpiła minimalna chorobowość noworodków, ale nie zanotowano ich zgonów. Wszystkie kobiety nadal żyły bez wznowy choroby w czasie dalszej obserwacji przez średnio 37 miesięcy.

Nasza praca potwierdza doświadczenia Duggana i wsp. ¹¹ oraz Sorosky'ego i wsp. ¹² i kwestionuje zasadność tradycyjnych koncepcji postępowania w przypadkach raka szyjki macicy rozpoznanego w ciąży. Natura płaskonabłonkowego raka szyjki macicy, zdiagnozowanego w ciąży, wskazuje, iż mogą upłynąć lata, zanim z dysplazji rozwinie się choroba inwazyjna. Dane z naszego doświadczenia oraz z piśmiennictwa są niewystarczające, aby poczynić jakieś zalecenia odnośnie zmian niepłaskonabłonkowych.

Decyzja co do odroczenia czy też wdrożenia terapii jest trudna i musi uwzględniać uczuciowe, religijne, społeczne oraz moralne potrzeby matki i jej rodziny. Z powodu rzadkiego współwystępowania raka szyjki macicy i ciąży, niewiele osób bądź instytucji ma wystarczające doświadczenie dotyczące tego problemu klinicznego. Doniesienia zatem, takie jak to, oferują klinicyście użyteczne przesłanki pomocne w obieraniu strategii postępowania.

Pojedynczy zgon dotyczył pacjentki z dużym gruczolakorakiem. Nawrót choroby nastąpił w 24 miesiące od początkowej operacji, a pacjentka zmarła z powodu choroby po 42 miesiącach od początku leczenia. U pozostałych pacjentek nie wystąpiła wznowa (średni okres dalszej obserwacji 53 miesiące). Chociaż u żadnej kobiety ze zmianą płaskonabłonkową nie wystąpił nawrót choroby, konieczne są dłuższe badania, aby oceni ewentualno późnej wznowy. Niemniej jednak, u pacjentek przechodzących pierwotnie operacyjne leczenie w przypadkach raka szyjki macicy, miejscowa wznowa choroby inwazyjnej zazwyczaj występuje w pierwszych 18 miesiącach. ¹³

Piśmiennictwo