Jaki rodzaj operacji wybrać w wypadaniu sklepień pochwy?

Komentarz od redakcji Journal of Gynekologic Tehniques do dialogu przedstawionego w WPG nr 4/1997

Mickey M. Karram, MD, University of Cincinnati, Good Samaritan Hospital Cincinnati, Ohio, Stany Zjednoczone. Tlumaczył Arnold Bartłomiejczyk

Wybór najlepszej metody chirurgicznej korekcji wypadania pochwy był przedmiotem długich dyskusji. Ostatnio opublikowane dwa artykuły o kolpopeksji krzyżowo-brzusznej dra Addisona ¹ i stabilizacji więzadłem krzyżowo-kolcowym dra Nicholsa ² (WPG 4(7) 1997, 236-251) dostarczają szczegółowych opisów technik operacyjnych stosowanych przez tych dwóch chirurgów, przodujących w próbach radykalnego ulepszenia swoich metod chirurgicznych.

W literaturze opisano do tej pory przeszło 40 różnych typów operacji, stosowanych w leczeniu wypadania sklepienia pochwy ³ . Celem chirurgicznej rekonstrukcji wypadania pochwy powinno być odtworzenie stosunków anatomicznych i utrzymanie lub przywrócenie prawidłowych funkcji dolnego odcinka układu moczowego-i wydalniczego oraz sprawności seksualnej. Operacje te są jednym z największych wyzwań w chirurgii ginekologicznej. W 1966 r. Telinde stwierdził, że „każdy operator o wystarczająco rozległej i długiej praktyce będzie musiał uczciwie przyznać, że nie jest całkowicie i bez zastrzeżeń usatysfakcjonowany odległymi wynikami wszystkich swoich operacji wykonywanych z powodu wypadania pochwy i współistniejących schorzeń 4. Doświadczony chirurg stale wprowadza modyfikacje do tradycyjnych metod z nadzieją na polepszenie wyników odległych. Zwrócił na to uwagę dr Nichols ² , gdy omawiał wprowadzoną ostatnio metodę obustronnej stabilizacji więzadłami krzyżowo-kolcowymi, oraz dr Addison ¹ , gdy omawiał obecnie stosowaną metodę stabilizacji sklepień pochwy syntetycznymi krążkami.

Operacje podwieszania sklepienia pochwy do struktur przedniej części powłoki, takich jak powięź przednia zostały zaniechane ze względu na nawracające enterocele. W przypadku podwieszenia pochwy do tylnych struktur miednicy występuje zwykle tyłopochylenie różnego stopnia. Bonney odniósł się do tego w 1934 r., kiedy stwierdził, że „tyłopochylenie jest krokiem w kierunku wypadania przedniej ściany i leżącej pod nią powięzi" ⁵ . Z własnego doświadczenia wiem, że u pacjentek z wynicowaniem (wypadnięciem) pochwy, przednia ściana jest obszarem najtrudniejszym do przeprowadzenia skutecznej korekcji. Jednocześnie wiele z tych pacjentek będzie miało dysfunkcję dolnego odcinka układu moczowego pod postacią wysiłkowego nietrzymania moczu lub zalegania moczu, co sprawia, że efektywna korekcja jest jeszcze trudniejsza. Opracowania, szczególnie dotyczące stabilizacji więzadłem krzyżowo-kolcowym, stwierdzają, że nawroty najczęściej dotyczą przedniej ściany pochwy ^6,7 .

Najwcześniejsze opisy rezultatów operacyjnego leczenia wypadania pochwy donosiły o znakomitych odległych efektach po podwieszeniu mankietu pochwy, co miało zapobiegać nawrotom. Niestety, czynność innych części dna miednicy jest często pomijana, a już rzadkością jest znalezienie opisu funkcji trzewnych czy seksualnych. Stanowi to utrudnienie w ocenie opracowań omawiających odległe wyniki leczenia chirurgicznego wypadania narządów miednicy mniejszej. Należy do nich również brak standaryzowanych ocen wyników długofalowych, o różnym okresie trwania obserwacji, oraz brak ocen metod tej obserwacji. Idealne opracowanie powinno dotyczyć co najmniej 2-letniej obserwacji i zawierać ocenę sąsiednich struktur dna miednicy, jak również ocenę funkcji trzewnych i seksualnych.

Według mnie, różne techniki nie powinny być rozpatrywane jako metody konkurencyjne. Leczenie chirurgiczne wypadania sklepień powinno obejmować wiele czynników, co umożliwi chirurgowi wybranie sposobu najlepiej dostosowanego do stanu konkretnej pacjentki. Chociaż dr Nichols ² i dr Addison ¹ rekomendują swoje własne metody, zgadzają się jednak, że niektóre uwarunkowania kliniczne przemawiają za dojściem brzusznym, inne – za pochwowym. Dr Nichols stwierdza, że kolpopeksja krzyżowo-brzuszna powinna być wykonywana u pacjentek, z przewlekle podwyższonym ciśnieniem śródbrzusznym, u kobiet wcześniej operowanych, u których nastąpiła zmiana osi pochylenia pochwy, oraz u tych, u których wcześniejsze operacje spowodowały takie skrócenie pochwy, że nie dochodzi ona do więzadła krzyżowo-kolcowego. Oczywiście dr Addison uważa, że u pacjentek starszych, w gorszym stanie klinicznym i mniej aktywnych, bardziej odpowiednie są operacje przezpochwowe.

Na podstawie własnego doświadczenia twierdzę, że kolpopeksja krzyżowo-brzuszna jest lepsza i bardziej trwała niż stabilizacja więzadłem krzyżowo-kolcowym. Dodatkowo zachowuje się przy niej rzeczywista długość pochwy i powoduje mniejsze zmiany w stosunkach anatomicznych w porównaniu z jednostronną stabilizacją więzadłem krzyżowo-kolcowym. Stanowczo popieram tradycyjny pogląd ginekologów, że dojście przez pochwę, w wykonaniu doświadczonego operatora, jest łatwiejsze, szybsze i mniej obciążające dla pacjentki niż dojście brzuszne. Niestety, jest bardzo mało danych w literaturze porównujących te dwa typy operacji. W jedynym – jak dotychczas – doniesieniu, Benson i wsp. porównywali odległe wyniki kolpopeksji krzyżowo-brzusznej, połączonej z załonową plastyką przypochwia, z wynikami operacji stabilizacji obustronnej więzadłami krzyżowo-kolcowymi z plastyką przypochwia i/lub różnymi technikami przyszywania w celu podniesienia pochwy ⁸ . Osiemdziesiąt kobiet poddano obserwacji trwającej od 1 do 5, 5 roku (średnio 30 miesięcy). Stwierdzili oni, że nie ma znaczącej różnicy między obiema grupami w odniesieniu do powikłań gorączkowych, poważniejszych powikłań śród-i pooperacyjnych, zmian w stężeniach hemoglobiny, trudności w oddawaniu moczu, bólu czy czasu pobytu w szpitalu. U pacjentek operowanych przez pochwę dłużej utrzymywano cewnik, stwierdzono większą liczbę infekcji układu moczowego oraz nietrzymanie moczu, natomiast krótszy był czas operacji i niższe koszty leczenia. Optymalne efekty chirurgiczne uzyskano tylko u 29% pacjentek operowanych przez pochwę i u 50% w grupie operowanych z dojścia brzusznego. Częstość wykonywania reoperacji wynosiła 33% w grupie operowanej przez pochwę i 16% operowanych z dojścia brzusznego.

Jedynym zastrzeżeniem przy ocenie tego opracowania jest to, że u wielu pacjentek operowanych drogą przezpochwową stosowano podszywanie, w celu stabilizacji szyi pęcherza moczowego. We własnych obserwacjach stwierdziłem duży odsetek nawrotów wypadania pochwy u pacjentek po operacji stabilizacji więzadłami krzyżowo-kolcowymi z równoczesnym stosowaniem technik podwieszania. Duża częstość nawrotów wydaje się być spowodowana znaczną zmianą stosunków anatomicznych, jaką daje połączenie obu tych operacji, gdyż w kontrolnej grupie, w której pacjentki miały wykonaną jedynie stabilizację więzadłem krzyżowo-kolcowym, bez stosowania różnych technik podszywania, nawracanie wypadania było rzadsze (Sze E., Miklos M., Karram M. M. Sacrospinous vaginal vault fixation with transvaginal needle suspension for the correction of advanced pelvic organ prolaps and stress incontinence. Abstract 14. 17th Annual American Urogynecologic Society, New Orleans. October 1996).

Mam nadzieję, że w miarę zdobywania doświadczeń wskazania do obu typów operacji będą bardziej wyraziste. Do tego czasu chirurdzy powinni podchodzić do każdej pacjentki indywidualnie i stosować taki typ operacji, który umożliwi osiągnięcie uprzednio założonego celu.

Piśmiennictwo

l. Addison WA, Bump RC, Cundiff GWE Harris RL. Sacral colpopexy is the preferred treatment for vaginal vault prolapse in selected patients. J Gynecol Tech 1996; 2: 69-74.