Przydatność ultrasonografu przezpochwowej w rozpoznawaniu endometriozy mięśnia macicy

David A. Sandridge, MD, Terrence E. Babb, MD oraz John M. Thorp, Jr, MD, z Klinik Położnictwa i Ginekologii Memoriał Mission & St. Joseph Hospital, Asheville i Uniwersytetu Północnej Karoliny, School of Medicine, Chapel Hill. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

Streszczenie

Cel. Ocena przydatności ultrasonografii przezpochwowej w diagnostyce endometriozy mięśnia macicy.

Metody. Wykonywano przezpochwowe badania ultrasonograficzne u pacjentek, które następnie poddano histerektomii z powodu bolesnych lub zbyt obfitych miesiączek, jak również dolegliwości bólowych w obrębie miednicy mniejszej. Pozbawione echa oraz hiperechogenne ogniska w obrębie mięśnia macicy uznano za obrazy odpowiadające endometriozie wewnętrznej. Porównano rozpoznania ultrasonograficzne z histopatologicznymi. Macice po histerektomii oceniono ultrasonograficznie w kąpieli wodnej. Nieprawidłowe obszary myometrium określano poprzez umieszczenie igły lub poprzez nastrzyknięcie barwnikiem. Tak oznaczone obszary oceniano histologicznie.

Wyniki. Zbadano łącznie 181 pacjentek; u 88 z nich stwierdzona endometriozę mięśnia macicy. Badanie ultrasonograficzne charakteryzuje się 88% czułością, 87% swoistością, 88% dodatnią wartością prognostyczną oraz 87% ujemną wartością prognostyczną. Obraz makroskopowy 11 z 25 macic badanych w kąpieli wodnej odpowiadał adenomyosis uteri, co potwierdzono histopatologicznie w 10 przypadkach.

Wnioski. Ultrasonografia przezpochowowa jest czułym i swoistym badaniem pozwalającym na wykrycie endometriozy mięśnia macicy przed histerektomią.

Ludwig A. Emge w 1962 roku przedstawił na forum Towarzystwa Ginekologicznego w Chicago pracę dotyczącą trudności w rozpoznaniu endometriozy mięśnia macicy (adenomyosis) ¹ . Określenie przez niego tego rozpoznania jako „nieuchwytne" jest aktualne także dzisiaj. Niezawodny test diagnostyczny, pozwalający na wykrywanie endometriozy wewnętrznej, umożliwiłby klinicystom ocenę stanu zdrowia pacjentek z bolesnymi (dysmenorrhoea) i nadmiernie obfitymi miesiączkami, jak również pozwoliłby na zastosowanie właściwego leczenia. Użyteczność sonografii przezpochwowej w tym zakresie wykazali Pedele i wsp. ^2,3 oraz Wood i wsp. ⁴ . Niniejsze opracowanie prospektywne zostało przeprowadzone w celu oceny przydatności ultrasonografii przezpochwowej w rozpoznawaniu endometriozy wewnętrznej.

Materiał i metoda

Badanie wykonano u kobiet objętych prywatną praktyką w Asheville, NC, w okresie od stycznia 1992 do grudnia 1994 roku. U kolejnych pacjentek zakwalifikowanych do histerektomii, przed operacją przeprowadzano ultrasonograficzne badania przezpochwowe. Jeden z autorów wykonywał wszystkie badania za pomocą aparatury General Electric, Wallingford, CT) z 5MHz głowicą dopochwową. Pacjentki badano w pozycji leżącej na grzbiecie, w pozycji ginekologicznej, z opróżnionym pęcherzem moczowym. Metoda diagnostyczna zastosowana do wykrywania adenomyosis została opracowana przez autorów w 1991 roku. Poprzez obracanie głowicą uzyskano wielokrotne obrazy macicy w płaszczyźnie strzałkowej, Uważa się, że w badaniu ultrasonograficznym endometriozę sugeruje niesymetryczny obraz endometrium, zniekształcenie obszaru podśluzówkowego,  o wyraźnie obniżonej echogeniczności, oraz okrągłe obszary hiperechogenne w mięśniówce (ryciny 1-4).

U żadnej pacjentki nie wykonywano przezbrzusznego badania USG. Preparaty w sposób typowy. Preparaty histologiczne wykonywano z wycinków pobranych z przednich i tylnych ścian badanych macic ⁵ . Użyto standardowych kryteriów rozpoznania histologicznego i stopniowania ⁶ . Histopatolog był poinformowany co do podejrzenia endometriozy wewnątrzmacicznej.

Po histerektomii, a przed opracowaniem histopatologicznym, badano wybrane macice w kąpieli wodnej. Oceny ultrasonograficznej dokonywał jeden lekarz, który nie znał wcześniejszego rozpoznania. Wybór macic do skanowania w kąpieli wodnej był uzależniony od obecności drugiej osoby wykonującej ultrasonografie. Obszary podejrzane nastrzykiwano indygo karminem lub zaznaczano igłą wprowadzoną pod kontrolą sonograficzną.

Badanie w kąpieli wodnej wykonano przy użyciu 5MHz głowicy brzusznej. Wyznaczone obszary poddano dokładnemu sekcjonowaniu przez histopatologa.

Do analizy wyników utworzono bazę danych. Obliczono wartości średnie i odchylenia standardowe dla zmiennych ciągłych, a także określono czułość, swoistość, oraz dodatnią i ujemną wartość prognostyczną.

Wyniki

W ciągu 3 lat przebadano 184 pacjentki. Z grupy badanej wyłączono trzy pacjentki: u dwóch rozpoznano raka endometrium, a u jednej dużego mięśniaka. Średnia wieku kobiet wynosiła 43, 6 roku (SD ±11, 4) a średnia masa macicy 160 gramów (SD ±16). Wskazaniami do histerektomii były: zbyt obfite krwawienia miesięczne (66%), dolegliwości bólowe w obrębie miednicy (38%) oraz bolesne miesiączkowanie (42%). Suma przekracza 100%, gdyż u niektórych pacjentek występowało łącznie kilka dolegliwości. Większość histerektomii przeprowadzono drogą pochwową w asyście laparoskopii, w sposób uprzednio opisany ⁷ . Anatomopatologiczne rozpoznanie endometriozy wewnętrznej postawiono u 88 pacjentek (49%). W tabeli 1 przedstawiono częstość występowania oraz stopień nasilenia adenomyosis w kolejnych latach prowadzonych badań.

Ultrasonografia przezpochwowa charakteryzowała się 88% czułością (77 z 88 pacjentek), 87% swoistością (78 z 90 pacjentek) 87% dodatnią wartością prognostyczną (77 z 87 pacjentek) oraz 88% ujemną wartością prognostyczną (78 z 89 pacjentek).

W kąpieli wodnej zbadano 25 macic, a nieprawidłowe obszary zaznaczono barwnikiem lub wkłuciem igły. Podczas badania 11 macic postawiono rozpoznanie endornetriozy wewnętrznej, co potwierdzono badaniem histopatologicznym w 10 przypadkach. W jedynym fałszywie dodatnim wyniku nieprawidłowy zidentyfikowany sonograficznie obszar był grubo beleczkowany w ocenie makroskopowej, jednak w badaniu histologicznym nie wykazano obecności gruczołów endometrialnych. Wątpliwości dotyczyły dziewięciu przypadków. Obszary macicy, które stwarzały trudności interpretacyjne w badaniu USG, okazały się w dwóch przypadkach małymi mięśniakami oraz w czterech przypadkach wypełnionymi naczyniami żylnymi układu naczyń zewnętrznej 1/3 warstwy mięśnia. W trzech niejednoznacznych przypadkach histologiczne badania nie ujawniły żadnego procesu chorobowego. W pięciu badaniach w których w kąpieli wodnej nie znaleziono nieprawidłowości, w żadnym w badaniu histologicznym nie stwierdzono endometriozy wewnętrznej.

Dyskusja

Wykazano, że nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny błony mięśniowej macicy („nieprawidłowa echostruktura") pozwala z dużą dokładnością przewidywać endometriozę wewnętrzną. Brzmi to paradoksalnie, ale endometrioza mięśnia macicy może obrazować się w badaniu USG zarówno jako zmiana hipoechogeniczna, jak i hiperechogeniczna. Wydaje się, że przypadkom endometriozy wewnętrznej częściej towarzyszą zniekształcenia jamy macicy. Pomimo częstego występowania adenomyosis w populacji badanych pacjentek (dwukrotnie częstszego niż na ogół podawane), parametry czułości i swoistości, a więc miary niezależne od częstości występowania zjawiska, były wysokie. Powyższe wyniki są porównywalne z innymi opracowaniami sonograficznymi ^2–4 i dorównują możliwościom obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego ^8–14 . Poprzednie badania ultrasonograficzne miały podobną czułość i swoistość. W porównaniu z rezonansem magnetycznym, Ultrasonografia przezpochwowa jest tańsza, badanie trwa krócej i nie zachodzi konieczność unieruchomienia pacjentki.

Nasze doświadczenia In vitro w kąpieli wodnej wykazują, że obszary oznaczone jako podejrzane w kierunku adenomyosis, rzeczywiście zawierały gruczoły endometrialne wewnątrz myometrium. Dane z badań w kąpieli wodnej upoważniają nas do skomentowania potencjalnie fałszywie dodatnich przypadków. Najwięcej wątpliwości powstaje w przypadku małych mięśniaków (2 z 9 niejednoznacznych rozpoznań) lub obfitego unaczynienia (4 z 9 niejednoznacznych rozpoznań). Tak więc, można doradzić osobie wykonującej ultrasonografie, aby podczas diagnostyki w kierunku adenomyosis, prowadzonej za pomocą przezpochwowej USG, by była szczególnie ostrożna w ocenie zewnętrznej 1/3 myometrium oraz obszarów przyległych do naczyń macicznych.

Tak więc, podejrzenie rozpoznania endometriozy wewnętrznej można oprzeć na danych klinicznych. Ostateczne rozpoznanie może jednak zostać postawione dopiero po histerektomii. Biorąc pod uwagę częstość występowania bolesnych i nadmiernie obfitych krwawień miesięcznych, jak również częste występowanie dolegliwości bólowych w obrębie miednicy, wiele kobiet poddawanych jest operacji z powodu adenomyosis, która wcale nie występuje, podczas gdy innym kobietom odmawia się leczenia operacyjnego. Zawiodły próby przedoperacyjnego rozpoznawania endometriozy wewnętrznej, polegające na wstępnym podawaniu estrogenów w celu wywołania badalnej palpacyjnie guzowatości macicy ⁹ , oraz próby użycia histerosalpingografii ^15,16 i biopsji igłowej ^17,20 .

Wstępne wyniki naszych badań są zachęcające. Na uogólnianie tych wniosków jest jeszcze za wcześnie, choćby z tego względu, że wszystkie badania wykonał jeden ultrasonografista, a kryteria diagnostyczne rozpoznania mają raczej charakter subiektywny niż obiektywny. Dalsze zastosowanie tej metody przez klinicystów o różnym stopniu zaawansowania w diagnostyce ultradźwiękowej i o różnych umiejętnościach oraz jej ocena wykażą przydatność ultrasonografii przezpochwowej w praktyce klinicznej. W warunkach idealnych, przyszłe badania przydatności przezpochwowej USG w rozpoznawaniu adenomyosis powinny uwzględniać czynniki wpływające na zmienność wyników uzyskanych przez jednego obserwatora oraz między dwiema grupami oceniającymi. Do czasu potwierdzenia powyższych wyników przez innych autorów leczenie pacjentek należy prowadzić opierając się na standardowych kryteriach.

Piśmiennictwo

1 . Emge LA  The elusive adenomyosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol. 1962: 83: 1541-63,