powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Dialog

Tematem DIALOGU w obecnym, siódmym już, numerze Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych jest operacyjne leczenie wypadania narządu rodnego. Operacje te, zasadniczo różniące się techniką, popularne w Stanach Zjednoczonych wykonywane są tam od wielu lat.

Artykuły dialogu przedstawiają dwa, miejscami wyraźnie odmienne spojrzenia na problem wypadania kikuta pochwy. Wydaje się to być dla nas bardzo interesujące i pouczające.

Bardzo dokładnie przedstawione zostały wskazania, warunki i technika wykonania zabiegów operacyjnych, sporadycznie wykonywanych w Polsce. W moim bardzo jeszcze skromnym doświadczeniu operacje te wydają się być postępowaniem z wyboru u pacjentek z wypadaniem narządu rodnego, nieskutecznie leczonych za pomocą typowych (w naszym kraju) zabiegów chirurgicznych.

Teksty te mogą okazać się dość trudne w odbiorze ze względu na „bogatsze" mianownictwo anatomiczne kolegów zza oceanu. Dlatego też mamy świadomość pewnej elastyczności stosowanych w polskim tłumaczeniu pojęć.

R. Dębski

Leczenie wypadania pochwy metodą kolpopeksji krzyżowej

W. Allen Addison, MD, Richard C. Bump, MD, Geoffrey W. Cundiff, MD, Robert L. Harris, MD; from Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Tłumaczyli Arnold Bartłomiejczyk i Robert Kulik

STRESZCZENIE

Kolpopeksja krzyżowa jest dla niektórych pacjentek najlepszą metodą leczenia wypadania pochwy po histerektomii oraz całkowitego wypadania pochwy i macicy. Szczegółowo omówiono tu kryteria doboru pacjentek do kolpopeksji z dojścia brzusznego. Opisano i pokazano na ilustracjach technikę wykonywania operacji oraz sposoby postępowania przy niewydolności struktur podporowych w przedniej i tylnej przestrzeni miednicy. Wspomniano o zmianach technik operacyjnych, jakie nastąpiły w ciągu 24 lat przy wykonywaniu prawie 300 operacji kolpopeksji z dojścia brzusznego. Większość tych operacji była wykonywana z zastosowaniem jako materiału podtrzymującego siateczki Mersilene (Ethicon). Omawiane są przyczyny zmian w technice operacji. Leczenie chirurgiczne wypadania pochwy po histerektomii oraz wypadania pochwy i macicy musi uwzględniać wybranie najlepszej metody indywidualnie dla każdej pacjentki. Wybór rodzaju wykonanego zabiegu nie może wynikać z bezkrytycznego przywiązania do jednej metody ani zależeć od braku umiejętności operowania różnymi metodami.

Ginekolog leczący obniżenie narządów rodnych, począwszy od miejscowego osłabienia struktur podporowych a skończywszy na wynicowaniu pochwy z macicą lub po histerektomii wypadaniu kikuta pochwy, musi znać różne techniki operacji, zarówno wykonywanych przezpochwowo jak z dojścia brzusznego. Wybór metody operacji obniżenia narządów rodnych zależy od wieku pacjentki, jej stylu życia, ogólnego stanu fizycznego, zwyczajów, przeszłości chirurgicznej i potrzeb seksualnych. Około połowa operacji przeprowadzanych u nas z powodu wypadania pochwy i więcej niż połowa z powodu wypadania pochwy i macicy jest wykonywana drogą pochwową. W przypadku pacjentek w starszym wieku, zniedołężniałych, którym nie zależy na zachowaniu funkcji seksualnych, operacja będzie prawdopodobnie polegała na kuldoplastyce (plastyka zagłębienia odbytniczo-macicznego) z rozległą plastyką przypochwia i kolpektomii z kolpokleizą.

Zamiar współżycia seksualnego, rzeczywisty czy urojony, musi przeważyć nad innymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o tego typu operacji, uniemożliwiającej współżycie seksualne. Dla pacjentek starszych, prowadzących siedzący tryb życia, którym zależy na zachowaniu funkcji seksualnych pochwy, najbardziej odpowiednia może być operacja przeprowadzona drogą przezpochwową. Zgadzamy się z tradycyjnym poglądem ginekologów, że operacje przezpochwowe są mniej stresujące i lepiej tolerowane przez pacjentki niż operacje brzuszne, chociaż przekonanie to bardziej opiera się na opiniach tradycyjnych niż na najnowszych danych. Operację taką można wykonać wykorzystując więzadło krzyżowo-maciczne i fałdując powięź przyodbytniczą, jak zostało to opisane przez Symmondsa i wsp. 1, Thorntona i Petersa 2 i Elkinsa i wsp. 3 W naszej klinice przy operacjach wypadania pochwy stosowaliśmy niektóre warianty tych metod i u wielu pacjentek rezultaty były bardzo dobre.

Ze względu na to, że często upośledzona zostaje czynność pochwy oraz ze względu na wysoką częstość nawrotów wypadania pochwy opracowano nowe metody operacji wykonywanych przezpochwowo. Nichols 4 szczegółowo opracował i spopularyzował metodę polegającą na podwieszaniu wypadającej pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego. Jest to metoda atrakcyjna i często lepsza od fałdowania powięzi przyodbytniczej i więzadła krzyżowo-macicznego. Uznaliśmy ją za użyteczną w leczeniu niektórych pacjentek, jednak uważamy, że korzystniejsze jest obustronne podwieszenie wypadniętej pochwy do powięzi mięśnia biodrowo-guzicznego, jak opisali Shull i wsp. 5, Meeks i wsp. 6 i Peters i Christenson 7. Uważamy, że metoda ta zapewnia odtworzenie warunków anatomicznych bardziej zbliżonych do pierwotnych, jest bardziej bezpieczna i trwała. Musimy jednak zwrócić uwagę, że według nas jej ostateczna ocena wymaga przeprowadzenia większej liczby operacji i długofalowych obserwacji. Oczywiście u pacjentek starszych, prowadzących siedzący tryb życia wykonuje się operacje prostsze, gdyż nie są one narażone na takie obciążenia jak pacjentki młodsze, prowadzące aktywny tryb życia. Dlatego też czynniki te wpływają na nasze decyzje dotyczące wyboru rodzaju operacji.

Przedstawiliśmy już znaczenie operacji przezpochwowych w leczeniu wypadania pochwy oraz wypadania pochwy i macicy. Teraz opiszemy te pacjentki, dla których najbardziej odpowiednia będzie operacja kolpopeksji krzyżowej z dojścia brzusznego, z wprowadzeniem syntetycznego materiału tworzącego podwieszający mostek między sklepieniem pochwy, a przednią powierzchnią kości krzyżowej. Zamieszczamy również krótki opis techniki wykonywania kolpopeksji krzyżowej, modyfikacji, które wprowadziliśmy oraz ich uzasadnienie.

Opierając się na doświadczeniach 370 operacji kolpopeksji krzyżowej przeprowadzonych w ciągu ostatnich 24 lat uważamy, że operacja ta u pewnej grupy kobiet z wypadaniem pochwy i macicy lub po histerektomii, ze znacznym wypadaniem kikuta pochwy, daje najlepsze i najbardziej trwałe rezultaty.


Rys. 1. Pochwa jest odprowadzana za pomocą zaokrąglonej rurki, aby umożliwić zakładkowe zamknięcie powięzi odbytniczo-pochwowej i łonowo-szyjkowej po przeprowadzonej histerektomii.

Pacjentki takie to albo młodsze kobiety, u których efekty muszą być bardziej trwałe, albo kobiety, których tryb życia wiąże się z wysiłkiem w pracy zawodowej czy rekreacją. W tej drugiej grupie operacja musi zapewnić wytrzymałość na te obciążenia, które mogły przyczynić się do wypadania narządów miednicy niezależnie od słabości okolicznych tkanek. Kolpopeksja krzyżowa z dojścia brzusznego, szczególnie przy użyciu mocnego materiału syntetycznego w celu wytworzenia mostka podwieszającego pochwę do przedniej powierzchni kości krzyżowej, zapewnia im zabezpieczenie na długi czas. Trzecią grupę pacjentek ze wskazaniami do kolpopeksji krzyżowej stanowią kobiety z nawracającym wypadaniem pochwy, u których wykonywano już operacje, jedną lub kilka, w celu korekcji tego schorzenia. Wśród zgłaszających się do nas stanowią one znaczną grupę i często, po operacjach przezpochwowych, pochwy ich uległy skróceniu i zbliznowaceniu do rozmiarów uniemożliwiających odbywanie stosunków seksualnych. U pacjentek tych uniknąć można wytworzenia się dodatkowych blizn, a dotychczasowa długość pochwy może być zachowana. (8, 12) Czwartą, mniejszą grupę stanowią kobiety z wypadaniem narządów miednicy połączonym z na tyle poważnym ograniczeniem ruchomości kończyn dolnych, że uniemożliwia ono wykonanie operacji drogą przezpochwową. Do grupy tej zaliczają się również pacjentki z wypadaniem narządów miednicy z ciężkimi uszkodzeniami neurologicznymi mięśni dna miednicy.

Pierwszą operację kolpopeksji krzyżowej u pacjentki z wypadaniem pochwy przeprowadziliśmy w 1972 r. Zastosowaliśmy metodę opisaną przez Lane'a 13, używając taśmy Mersilene (Ethicon) zamiast Dacronu - materiału do przeszczepów tętniczych. Wkrótce zdecydowaliśmy się na używanie siateczki Mersilene. Jest ona miękka, wytrzymała i wygodna w użyciu. Jest dobrze penetrowana przez tkanki i mocno przylega do dobrze ukrwionych powierzchni. Ewolucja rozwoju naszych metod do tych, które stosujemy obecnie, i powody, dla których były zmieniane, są opisane w naszych wcześniejszych publikacjach. 14, 17

TECHNIKA OPERACJI

Po ułożeniu pacjentki na fotelu z uniwersalnymi strzemionami Allena (Allen Medical Systems, Bedford Heigst) pochwa odprowadzana jest do miednicy przy użyciu zaokrąglonej na końcu rurki. Z siateczki Mersilene wycinamy trapezoidalne kawałki, które będą pasowały do sklepienia pochwy z przedniej i tylnej strony. Jeżeli środkowa część sklepienia jest cienka lub słabo unaczyniona, nie odpreparowujemy od niej otrzewnej, chyba że trzeba oddzielić pęcherz moczowy, aby zapewnić odpowiednią ilość miejsca do przymocowania siateczki.


Ryc. 2. Umieszczono szwy krzyżowe. Środek ścięgnisty jest uniesiony ręką, co pozwala na bezpieczne przyszycie do niego siateczki tylnej. Kompensuje to oddzielenie przegrody pochwowo-odbytniczej od środka ścięgnistego.


Ryc. 3. Siateczki przednia i tylna są przyszywane do sklepień pochwy. Szwy do kuldoplastyki metodą Halbana zostały już założone, połączone z siateczką tylną i są gotowe do zawiązania.

Wyjątkowo cienkie sklepienie może wymagać wzmocnienia i wtedy, aby uzyskać normalną grubość ściany pochwy, tworzymy zakładkę. Radzimy również wytworzenie zakładki na przedniej i tylnej ścianie pochwy, gdy wraz z kolpopeksją będzie wykonywana histerektomia (Ryc. 1). Nierozpuszczalne szwy nr O zakładamy na tylną ścianę pochwy tak nisko, aby dotrzeć do powięzi. Jeżeli tylna ściana jest bardzo cienka, siateczkę Mersilene przyszywamy na całej jej długości. Przy stwierdzeniu osłabienia i rozciągnięcia połączenia środka ścięgnistego z tylną powięzią pochwy operator, palcami znajdującymi się w pochwie i odbytnicy podnosi środek ścięgnisty, do którego bezpośrednio przyszywa siateczkę Mersilene niewchłanialnymi szwami (Ryc. 2).

Następnie wykonywana jest kuldoplastyka Halbana z założeniem szwów niewchłanialnych. Szwy są przeprowadzane przez część siateczki umocowanej do tylnej ściany pochwy i wiązane. Zabezpieczają one siateczkę w trakcie kuldoplastyki i zapobiegają tworzeniu się uwypukleń między nią, a tylną ścianą pochwy (Ryc. 3). Badaniem przez pochwę operator może ocenić właściwą długość siateczki, jaka potrzebna jest do utrzymania odpowiedniego napięcia tylnej ściany pochwy. Siateczka przyszywana jest następnie do przedniej powierzchni kości krzyżowej przy użyciu nierozpuszczalnych szwów, jak opisano to poprzednio. 14, 16, 17 Szwy mocujące do kości krzyżowej są zawiązywane i bez obcinania trzymane na peanie (Ryc. 4).

Druga siateczka przyszywana jest do przedniej ściany pochwy poniżej sklepienia, przy użyciu kilku nierozpuszczalnych nici monofilamentowych nr 0. Nićmi, którymi przyszywaliśmy do kości krzyżowej siateczkę tylną, mocujemy siateczkę przednią ale z mniejszym napięciem, tak że stopień naprężenia siateczki i ściany przedniej będzie mniejszy niż tylnej (Ryc. 5). Boczne brzegi przedniej i tylnej siateczki podtrzymującej są wtedy zszywane szwami pojedynczymi.

W miarę potrzeby przeprowadza się zabiegi naprawcze w przedniej i tylnej przestrzeni miednicy. Pierwsze połączone są zwykle z podwieszeniem pochwy metodą Burcha i korektą zmian w okolicy przypochwowej. Może to nie być konieczne w przypadku, gdy pacjentka miała już zakończoną powodzeniem operację rekonstrukcji aparatu podtrzymującego w obrębie przedniej przestrzeni przypochwowej, a wypadanie pochwy wystąpiło potem. Więcej problemów jest z przestrzenią tylną. Nieprawidłowości tam występujące i ich leczenie są mniej znane. Po operacji kolpopeksji krzyżowej u wielu pacjentek widoczne rectocele połączone z wypadaniem szczytu pochwy cofa się.


Ryc. 4. Szwy do kuldoplastyki zostały już zawiązane. Szwy krzyżowe zostały przeprowadzone przez tylną siateczkę i zawiązane (bez obcinania końców) w celu umożliwienia podciągnięcia sklepienia pochwy.


Ryc. 5. Palcem w pochwie operujący ocenia napięcie przedniej ściany pochwy. Końce szwów krzyżowych są przeprowadzane przez siateczkę przednią i wiązane.

Zjawisko to występuje wtedy gdy tylna powięź pochwy jest nienaruszona i zintegrowana z pochwą na całej długości od sklepienia do środka ścięgnistego, a jedynie poluzowana w górnej części i przemieszczona w dół wskutek wypadania sklepienia pochwy. Opierając się na doświadczeniach własnych zgadzamy się z Richardsonem18 i uważamy, że u niektórych pacjentek powięź tylnej ściany pochwy albo odwarstwiła się, albo utraciła swoją ciągłość. Prawdopodobnie oba te zjawiska współwystępują ze sobą w postaci mozaiki gęsto rozsianych drobnych zmian, niemożliwych do identyfikacji. Jeżeli z ich powodu tylna ściana pochwy jest wyjątkowo cienka, wskazane jest wzmocnienie jej siateczką na całej długości. Próby wykonywania u tych pacjentek przezpochwowej plastyki tylnej często kończą się niepowodzeniem, ze względu na słabość okolicznych tkanek wykorzystywanych do jej podtrzymywania.

Obserwowaliśmy 20 pacjentek, u których wystąpiło przeniknięcie syntetycznego materiału podtrzymującego poprzez ścianę pochwy. Spośród nich 13 przechodziło operację u nas, co stanowi około 4% pacjentek poddanych tej operacji. Siedem miało kolpopeksję krzyżową wykonywaną gdzie indziej. Materiały, które przeniknęły przez ścianę pochwy użyte przy operacjach, to taśma Mersilene, siateczka Marlex (C. R. Bard Billerica, MA), siateczka Gortex (W. L Gore and Associates, Flagstaff, AZ), siateczka Mersilene i materiał Dacron do przeszczepów tętniczych. Cienkie i słabo unaczynione tylne sklepienie pochwy jest szczególnie narażone na przenikanie materiału przez ścianę i śluzówkę. Dlatego też zapobiegaliśmy traumatyzującemu działaniu materiału podtrzymującego przez oddzielenie otrzewnej od sklepienia, a obie siateczki, przednią i tylną, mocowaliśmy znacznie poniżej centrum sklepienia, zsuwając pęcherz moczowy tylko tak, jak było to niezbędne. Fałdowanie siateczki nad środkiem sklepienia mogło być przyczyną pozostawienia nadmiernej ilości materiału operacyjnego, co opisywaliśmy poprzednio. 15, 16 Pozostawiony w nadmiarze materiał nie sprzyjał dobremu unaczynieniu i mógł być przyczyną erozji tkanek.

Przytwierdzając pojedyncze warstwy siateczki oddzielnie do przedniej i tylnej ściany pochwy mogliśmy zróżnicować napięcie, z jakim podwieszane są one do kości krzyżowej.

Zmniejszając napięcie mocowania z przodu zapobiegaliśmy nadmiernemu naprężeniu przedniej ściany pochwy i nietrzymaniu moczu, które może być tego wynikiem. Przednia nie napięta siateczka nie wywiera nacisku na tkanki w przedniej przestrzeni miednicy i tym samym nie rozciąga przednich struktur podtrzymujących. Chociaż nawroty wypadania pochwy po kolpopeksji krzyżowej wykonywanej drogą brzuszną są rzadkie (wiadomo nam o 5 przypadkach operowanych w naszej klinice), to występują jednak defekty w przedniej i tylnej przestrzeni miednicznej, które czasami wymagają dodatkowej plastyki. Jednak konieczność taka może mieć miejsce przy wszystkich znanych metodach operacji. Problem ten może wystąpić przy zakończonych powodzeniem operacjach wypadania pochwy wykonywanych przezpochwowo. Jest oczywiste, że jeśli tkanki podtrzymujące były na tyle słabe, że wystąpiło wypadanie narządów, to tym bardziej istnieje ryzyko, że zawiodą one po raz kolejny.

WNIOSKI

Chirurgiczne leczenie wypadania pochwy i macicy i wypadnięcia kikuta pochwy po histerektomii powinno zależeć od oceny, który rodzaj operacji będzie najbardziej odpowiedni dla konkretnej pacjentki. Wybór metody nie powinien wynikać z bezkrytycznego przywiązania do jednego typu operacji. Kolpopeksja krzyżowa wykonywana drogą brzuszną z bezpiecznym umieszczeniem mocnego, syntetycznego mostka między wypadającą pochwą a kością krzyżową jest metodą z wyboru u młodszych, aktywnych kobiet, u których efekty operacji muszą wytrzymać próbę czasu i większe obciążenia. Liczne, trwałe szwy i syntetyczna siateczka zapewniają lepszy efekt podtrzymujący niż jeden czy dwa szwy umocowane w niekiedy słabych tkankach. Podwieszenie pochwy do przedniej powierzchni kości krzyżowej w pozycji anatomicznej może przywrócić jej funkcję lepiej, niż przy mocowaniu pod innym kątem. Metoda ta zapobiega dalszym uszkodzeniom pochwy, już zbliznowaciałej i skróconej po jednej lub kilku poprzednich operacjach, co jest istotną zaletą, jeśli dla pacjentki ważne jest zachowanie funkcji seksualnych.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej





Piśmiennictwo


1. Symmonds R, Williams T, Lec R, Webb M. Poslhysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. Am J Obslet Gynecol 1981; 140: 852-9.

2. Thornton WN, Peters W III. Repair of vaginal prolapse after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 140-8.

3. Elkins T, Hopper J, Goodfellow K, Gasser R, Nolan T, Schexnayder M. Initial report of anatomic and clinical comparison of the sacrospinus ligament fixation to the high McCall culdeplasty for vaginal cuff fixation at hysterectomy for uterine prolapse. J Pelvic Surg 1995, 1: 7-12.

4. Nichols DH. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 901-4.

5. Shull B, Capen C, Riggs M, Kuehl T. Bilateral attachenment of the vaginal cuff 10 iliococcygeus fascia: An effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1669-77.

6. Mecks GR, Washburne JF, McGehee RP, Wiser WL:. Repair of vaginal vault prolapse by suspension of the vagina to iliococcygeus (prespinous) fascia. Am J Obstet Gynecol 1994; 171; 1444-54.

7. Peters WA III, Christenson ML. Fixation of the vaginal apex to the coccygeus fascia during repair of vaginal vault eversion with enterocele. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1894-902.

8. Birnbaum SJ. Rational therapy for the prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol 1972; 115: 411-9.

9. Feldman GB, Birnbaum SJ. Sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1979; 53: 399-401.

10. Cowan W, Morgan HR. Abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 348-50.

11. Snyder T, Krantz K. Abdominal-retroperiloneal sacral colpopexy for the correction of vaginal prolapse. Obstet Gynecol 1991; 77: 944-9.

12. Hendee A, Berry C. Abdominal sacropexy for vaginal vault prolapse Clin Obstet Gynecol 1981; 24: 1217-26.

13. Lane F. Repair of posthysterectomy vaginal-vault prolapse. Obstel Gynecol 1962; 20: 72-7

14. Addison WA, Livengood CH III, Sutton GP, Parker RT. Abdominal sacral colpopexy with mersilene mesh in the retroperitoneal positionin the management of posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 140-6.

15. Addison WA, Timmons M, Wall L, Livengood CH III. Failed abdominal sacral colpopexy: Observations and recommendation. Obstet Gynecol 1989; 74: 480-3.

16. Timmons M, Addison WA, Addison S, Cavenar M. Abdominal sacral colpopexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. J Reprod Med 1992; 37: 323-7.

17. Addison WA, Timmons M. Abdominal approach to vaginal eversion. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 995-1004.

18. Richardson A. The rectovaginal septum revised: Its relationship to rectocelc and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 976-83.




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej