powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



dialog przeciw


Laparoskopowa pozałonowa uretropeksja - jej rola w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

Geoffrey Cundiff, MD, Division of Gynecologgical Specialties, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, St .Zj. umaczył Jan Borowiecki

STRESZCZENIE

Pozałonowa uretropeksja przy zastosowaniu laparoskopii jest, wydawać by się mogło, obietnicą mniej inwazyjnej operacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. W literaturze dobrze udokumentowano techniczną stronę laparoskopowej pozałonowej uretropeksji. Jednak wyniki wstępnych porównań skuteczności oraz czasu trwania zabiegu laparoskopowego z otwartą techniką pozałonowej uretropeksji były raczej zniechęcające. Dalszą ocenę efektywności pozałonowej uretropeksji laparoskopowej utrudniają liczne modyfikacje tego zabiegu mające na celu skrócenie czasu szycia w laparoskopie. Opisywane korzyści wynikające z zastosowania laparoskopu skupiały się na szybkim powrocie do aktywności przedoperacyjnej pacjentki, jednak powrót ten nie zrównoważył wzrostu kosztów operacyjnych. Dodatkowo szybki powrót do aktywności może wpłynąć negatywnie na odległy, zadowalający wynik zabiegu. Do momentu uzyskania odpowiedzi na podstawowe pytania znaczenie laparoskopowej pozałonowej uretropeksji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu pozostaje niejasne.

UZASADNIENIE

W 1949 roku Marshall i wsp.1 zauważył nadmierną ruchomość bądź „opuszczanie się ujścia pęcherza moczowego" jako charakterystyczną cechę u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i opisał zabieg korekcyjny. Na przełomie lat wielu chirurgów, w tym Burch2 i Tanagho3, stosowało modyfikacje pozałonowej uretropeksji. Liczne badania wielu autorów wykazały, że pozałonowa uretropeksja w każdej z licznych modyfikacji daje 80-95% zadowalających, odległych wyników leczenia.4-7 Skuteczność pozałonowego podwieszenia cewki metodą otwartą w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

(WNM) zachęca do poszukiwania sposobu osiągnięcia tego samego efektu poprzez mniej inwazyjny zabieg. Pereyra8 jako pierwszy opisał w 1959 roku uretropeksję igłową. W ciągu ostatnich 3 dekad wprowadzono wiele modyfikacji uretropeksji igłowej9-13. Niestety wiele publikacji wskazuje, że zadowalające odległe wyniki przy zastosowaniu uretropeksji igłowej nie dorównują tym osiągniętym po operacji uretropeksji pozałonowej6,7,14,15. Większość niepowodzeń wiąże się z nawrotem nadmiernej ruchomości cewki moczowej w związku z „wyciąganiem się" szwów podwieszających z tkanki okołocewkowej. Tę tendencję do wyciągania się szwów potwierdzono w modelu zwierzęcym na królikach16. Techniki, w których nie preparuje się przestrzeni załonowej, wiążą się z większą liczbą niepomyślnych wyników, podobnie jak zabiegi wykonane szwami o opóźnionym wchłanianiu. Te obserwacje sugerują, że włóknienie w przestrzeni załonowej, dające długotrwałość efektu operacji jest mniej efektywne przy uretropeksji igłowej niż przy zabiegu pozałonowym.

Postęp w technice endoskopowej i instrumentarium daje obecnie możliwość sprawnemu operatorowi wykonania wielu operacji brzusznych w miednicy przy użyciu laparoskopu. Dla rosnącej liczby chirurgów pozałonowa laparoskopowa uretropeksja stwarza możliwość osiągnięcia sukcesu tam, gdzie po wykonaniu uretropeksji igłowej nie uzyskano zadowalającego efektu, porównywalnego z otwartą pozałonowa uretropeksja. Dodatkowo zabiegi laparoskopowe są mniej inwazyjną techniką chirurgiczną.

SKUTECZNOŚĆ

Większość publikacji dotyczących pozałonowej laparoskopowej uretropeksji podaje indywidualne doświadczenia chirurgów wykonujących te operacje w niewielkich liczebnie grupach pacjentek. W 1991 roku Vancaille i Schuessler17 jako pierwsi opisali pozałonowe laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza moczowego. W swojej technice używali dwóch szwów Ethibond 2-0 (Ethicon, Sommerville, NJ). Po każdej stronie cewki moczowej przyszywali je do spojenia łonowego lub okostnej z zastosowaniem techniki wiązania węzłów poza jamą ciała. Dwie z czterech pierwszych pacjentek wymagały laparotomii w celu ukończenia zabiegu: pierwsza z powodu uszkodzenia pęcherza moczowego, druga z powodu niemożności ukończenia szycia w laparoskopie. Nie było parametrów oceniających wyniki leczenia, ale u pierwszych siedmiu pacjentek „opanowano objawy wysiłkowego nietrzymania moczu". Widocznymi korzyściami zastosowania laparoskopii były: szybki wypis ze szpitala i powrót do „normalnej aktywności" w ciągu 3 dni od operacji.

Albala i wsp.18 opisali 22 przypadki podwieszenia szyi pęcherza moczowego przy zastosowaniu techniki podobnej do Vancaille i Schuesslera. W 3 przypadkach (14%) w celu ukończenia zabiegu wykonano laparotomię. Pacjentki obserwowano przez 9 miesięcy i w tym okresie stwierdzono we wszystkich przypadkach subiektywną poprawę trzymania moczu.

Liu19 wykonał pozałonowe podwieszenie pochwy u 58 pacjentek z udokumentowanym WNM. Było to nierandomizowane badanie retrospektywne, w którym u wszystkich pacjentek wykonano badanie przedoperacyjne obejmujące ocenę neurologiczną, cystometrię, posiew moczu, test wysiłkowy oraz test Q-tip. Dalszą obserwację prowadzono przez 6 do 12 miesięcy. U 54 z 58 pacjentek w przedniej ścianie pochwy, obustronnie, na poziomie połączenia pecherzowo-cewkowego zakładano pojedynczy szew z podwójnego wkłucia. U ostatnich 4 pacjentek zakładano obustronnie po dwa szwy. Podawany odsetek wyników zadowalających wynosił 94,8% z 8,5% odsetkiem powikłań. Liu i Pack20 kontynuowali to badanie przedstawiając ostatnio wyniki 107 zabiegów, łącznie z 58 wykonanymi uprzednio. Okres obserwacji wynosił od 3 do 27 miesięcy, a podany odsetek wyników zadowalających wynosił 97%. Odsetek powikłań wynosił 10% obejmując: urazy pęcherza moczowego w 4 przypadkach, 1 przypadek zamknięcia cewki moczowej i 2 przypadki zatrzymania moczu.

Ten wysoki odsetek wyników zadowalających należy interpretować z ostrożnością. Są to wstępne wyniki serii zabiegów, mają charakter retrospektywny, a dane dotyczące dalszej obserwacji są ograniczone. Ten sposób przedstawienia wyników jest właściwy do określenia możliwości technicznych nowej metody operacyjnej. Nie umożliwia jednak odległej oceny wyników leczenia. Niestety niewiele ostatnich prac na temat pozałonowej laparoskopowej uretropeksji dotyczy oceny trwałości efektów leczenia. Lobel i Davis21 przedstawili grupę 25 pacjentek, u których wykonano pozałonową laparoskopową uretropeksję stosując różne techniki szycia. Subiektywny odsetek wyleczeń wynoszący po 3 miesiącach 89% tylko nieznacznie obniżył się do 86% w pierwszym roku po operacji. Jednak z biegiem czasu następowało dalsze zmniejszenie odsetka wyleczeń i już w 30. miesiącu obserwacji tylko 68% pacjentek uznawało się za całkowicie lub prawie całkowicie wyleczone. W większej grupie 48 zabiegów pozałonowej laparoskopowej uretropeksji z zastosowaniem szwu ciągłego Ross22 stwierdził w przypadkach WNM 98% obiektywnych wyleczeń po 6 tygodniach, 91% po roku i 90% po 2 latach od operacji. Ocena urodynamiczna u pacjentek po wykonaniu pozałonowej laparoskopowej uretropeksji wykazała statystycznie istotną poprawę w rozkładzie gradientów ciśnień w mierzonych kwartałach, bez zmiany długości czynnościowego odcinka cewki moczowej oraz maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki. Rozbieżności wyników w tych dwóch badaniach mogą być tłumaczone odmienną techniką chirurgiczną, ale mogą również wynikać z tendencyjności w doborze pacjentek, co jest częste w przypadku niekontrolowanych badań retrospektywnych.

Wyniki innego kontrolowanego badania prospektywnego dotyczącego laparoskopowej pozałonowej uretropeksji nie są zachęcające. Burton23 przedstawił 60 pacjentek, które zrandomizowano do wykonania pozałonowej uretropeksji sposobem Burcha metodą otwartą lub laparoskopową. Po 12 miesiącach od operacji występował wyraźnie mniejszy odsetek wyników zadowalających przy technice laparoskopowej. Opierano się zarówno na przesłankach subiektywnych (skala objawów subiektywnych, dzienne oddawanie moczu), jak i obiektywnych (test z gazikiem, videocystouretrografia). Burton nie opisuje swojej techniki, ale podaje stosowanie szwów o wydłużonym czasie wchłaniania w obu leczonych grupach. Obecnie prowadzonych jest wiele prospektywnych badań randomizowanych porównujących pozałonową uretropeksję metodą otwartą i laparoskopową. Do czasu zakończenia tych badań skuteczność laparoskopowej pozałonowej uretropeksji w porównaniu z tradycyjnymi technikami pozostanie niejasna.

MODYFIKACJE

Wymagania stawiane w trakcie uczenia się pozałonowej laparoskopowej uretropeksji są dobrze znane i doprowadziły do rozwoju nowych technik i narzędzi w celu uproszczenia procedury szycia w laparoskopii. Szycie w laparoskopie może być wyzwaniem w każdej sytuacji, ale jest szczególnie trudne w przestrzeni załonowej z racji kąta dostępu oraz oporu więzadeł Coopera (więzadło grzebieniowe biegnące po wewnętrznej stronie górnej gałęzi kości łonowej). Szycie w trakcie operacji laparoskopowej jest najbardziej wymagającą częścią zabiegu, dlatego stało się przedmiotem największych zmian. Modyfikacje sposobu zakładania szwów w okolicy pozałonowej dotyczyły wszystkich elementów szycia obejmując: wkłuwanie w tkankę okołocewkową, wkłuwanie w więzadła Coopera i samo wiązanie szwów.

W celu ułatwienia zakładania szwów w tkance okołocewkowej wielu laparoskopistów stosowało prowadnice igłowe do uretropeksji igłowej24-26. Odpowiedź na pytanie, czy istnieje jakakolwiek korzyść z wykonania uretropeksji igłowej w trakcie laparoskopii, pozostaje dyskusjna. Ujemną stroną uretropeksji igłowej jest krótkotrwałość jej efektu związana z wyciąganiem się szwów z tkanki okołocewkowej. Jeśli laparoskop mógłby być użyty w celu zwiększenia bliznowacenia w przestrzeni pozałonowej, może to poprawić odległe wyniki podwieszenia igłowego, lecz fakt ten nie został podkreślony w literaturze. Bez względu na to laparoskopowe odmiany igłowej uretropeksji są bliższe samej igłowej uretropeksji niż pozałonowej uretropeksji metodą otwartą. Dlatego niższe wskaźniki wyleczeń przy igłowej uretropeksji stosują się również prawdopodobnie do zabiegów laparoskopowych.

Umieszczanie szwów w obrębie więzadeł Coopera lub spojenia łonowego za pomocą laparoskopu jest utrudnione z racji kąta dostępu oraz oporu tych tkanek. Dostępnych jest obecnie wiele narzędzi ułatwiających szycie endoskopowe, jak np.: EndoStich (Amerykańska Korporacja Chirurgiczna, Norwalk, CT). Urządzenia te nie nadają się jednak do zakładania szwów w obrębie wiezadeł Coopera i spojenia łonowego. Das i Palmer27 opisali wersję laparoskopową przezskórnego podwieszenia szyi pęcherza moczowego, która eliminuje szycie poprzez zakładanie metalowych klipsów na kość łonową. W tej technice wykorzystuje się dostęp pozaotrzewnowy do założenia klipsów na każdą z gałęzi kości łonowej. Następnie stosując technikę szycia poza jamą ciała zakłada się pojedynczy szew poliestrowy do uniesienia tkanki okołopochwowej. Zabieg ten wykonali u 10 pacjentek z WNM i porównali wyniki z 10 pozałonowymi uretropeksjami techniką otwartą i 10 uretropeksjami igłowymi. Czas operacji był prawie 3 razy dłuższy w grupie zabiegów laparoskopowych. Odsetek wyleczeń w tej grupie był niższy niż w grupie pozałonowej uretropeksji metodą otwartą lub w grupie uretropeksji igłowej. Ponadto stwierdzono jedno niepowodzenie w grupie laparoskopowej oraz ich brak w pozostałych grupach. W trakcie laparotomii wykonanej w celu kontroli niepowodzenia zabiegu laparoskopowego zauważono wysunięcie się szwu z okolicy okołocewkowej. Sugeruje to, że nie ma specjalnych korzyści z zastosowania metalowych klipsów w obrębie kości łonowej, ponieważ to nie w tym miejscu dochodzi do osłabienia szwu prowadzącego do niepowodzenia leczniczego.

Inną modyfikacją mającą ułatwić procedurę laparoskopową przy pozałonowej uretropeksji jest stosowanie ekstrakorporalnych szwów dociskanych w celu ułatwienia uniesienia szyi pęcherza moczowego. Od momentu, kiedy porównano siłę napięcia ekstrakorporalnych szwów dociskanych z ekstrakorporalnymi szwami przesuwanymi typu endo-loop oraz szwami wiązanymi wewnątrz jam ciała z podwójnym węzłem okazało się, że te pierwsze są istotnie słabsze i takie postępowanie nie jest zalecane28. Zwrócenie uwagi na

rozciągliwość ekstrakorporalnych szwów dociskanych skłoniło niektórych chirurgów do umieszczania na szwie klipsów z polidioxanonu, co miałoby zapobiec ich rozluźnianiu29. Inni operatorzy preferują niezakładanie szwów w okolicy załonowej i zastosowanie siatki chirurgicznej unoszącej połączenie pęcherzowo-cewkowe, przymocowanej do wiezadeł Coopera za pomocą staplera chirurgicznego30,31. Ważne jest zrozumienie, że są to zabiegi różniące się istotnie od klasycznej pozałonowej uretropeksji metodą otwartą i że zakładanie, iż odsetek wyleczeń będzie podobny jak w przypadku zabiegów otwartych, nie jest uzasadnione. Trwałość efektu leczniczego tych różnych modyfikacji, jak wskazują dostępne dane, nie jest pewna.

Wstępne porównania uretropeksji igłowych i laparoskopowych uretropeksji przed zastosowaniem różnych modyfikacji szycia wykazały niższy odsetek wyleczeń tych drugich36,38. Do momentu przeprowadzenia dobrze zaplanowanych badań prospektywnych prawdziwa wartość tych modyfikacji pozostaje niepewna.

PODAWANE KORZYŚCI

Podawane korzyści wynikające z zastosowania techniki laparoskopowej obejmują łatwy dostęp do przestrzeni Retziusa, lepszą widoczność w polu operacyjnym oraz minimalną śródoperacyjną utratę krwi. Podobnie często zaznacza się skrócony pobyt w szpitalu, powrót do aktywności jak i skrócony okres powrotu funkcji prawidłowego oddawania moczu.

Opisując doświadczenia z grupą 7 pacjentek, Seman i 0'Shea32 podali średni czas cewnikowania na 4,8 dni i średni czas wypisu ze szpitala 5,5 dnia od przyjęcia. Średni czas trwania zabiegu wynosił 3 godziny i 7 minut. Z wyłączeniem czasu trwania operacji okresy te są zgodne ze zwykle podawanymi czasami pozałonowej uretropeksji metodą otwartą. W grupie 24 laparoskopowych uretropeksji Karram i wsp.33 podali krótszy czas operacji wynoszący 2 godziny i 10 minut. Różnica może wynikać z różnej techniki, a czas operacji skraca się w miarę nabierania wprawy w jego wykonywaniu. Niemniej jednak czas trwania operacji w przypadku laparoskopowej uretropeksji jest obecnie ujemną stroną tego zabiegu.

Po przeprowadzonej ostatnio analizie kosztów uretropeksji metodą laparoskopową i otwartą zauważono, że w grupie laparoskopowej stwierdzono znamiennie krótszy okres pobytu w szpitalu (1,3 w stosunku do 2,1 dnia), ale wyższy koszt szpitalny (4800 $ w stosunku do 4079 $) z racji dłuższego czasu operacyjnego (110 w stosunku do 66 minut)34. Pozostaje do wyjaśnienia, czy zwiększone koszty operacyjne, związane z wydłużonym czasem trwania operacji, można zrównoważyć stosując narzędzia laparoskopowe wielokrotnego użytku.

Raporty dotyczące laparoskopowej pozałonowej uretropeksji prawie zgodnie, jako zaletę tej metody, podają skrócony czas powrotu do zdrowia. Jednak szybki powrót do aktywności może mieć aspekt niekorzystny. Ogólnie akceptuje się pogląd, iż utrzymanie długiego efektu leczniczego pozałonowej uretropeksji jest bezpośrednio związane z bliznowaceniem w okolicy załonowej. Proces bliznowacenia trwa przez około 3 miesiące od operacji. Do tego momentu trwałość korekcji zależy w głównej mierze od szwów podwieszających. W konsekwencji wielu ginekologów i urologów zaleca, po zwykłym 6-tygodniowym okresie zdrowienia po zabiegu chirurgicznym, dalszy okres 6-tygodniowy z ograniczeniem aktywności. Niemniej dla niektórych pacjentek ograniczenie aktywności po subiektywnym odczuciu powrotu do zdrowia jest trudne. Tak więc szybki powrót do aktywności po laparoskopowej uretropeksji może dalej predysponować do zmniejszenia efektu operacji przez nadmierną aktywność przed zakończeniem procesu bliznowacenia.

WNIOSKI

Laparoskopia stosowana jest od ponad 30 lat, ale jej ostateczna rola w chirurgii ginekologicznej nie jest jeszcze zdefiniowana. Skrajne stanowiska przyjmują zarówno chirurdzy znani ze swoich umiejętności w chirurgii brzusznej oraz pochwowej, którzy są niechętni rozwijaniu umiejętności laparoskopowych, jak i „laparoskopiści", którzy niekiedy odstępują od ustanowionych zasad chirurgicznych, entuzjastycznie dążąc do wykonania zabiegu metodą laparoskopową. Większość ginekologów jest zgodnych, że laparoskopia ma duże znaczenie we współczesnej ginekologii, choć jej rola jest różnie oceniana wśród ginekologów. Większość zgadza się z twierdzeniem, że rola ta nie jest stała i niewątpliwie będzie ewoluować w czasie.

W zdefiniowaniu znaczenia laparoskopii w leczeniu chirurgicznym wysiłkowego nietrzymania moczu istotne jest traktowanie laparoskopii jako metody dostępu chirurgicznego, a nie jako metody zabiegu. Jeśli laparoskopia wzmocni znaczenie uznanych procedur chirurgicznych w przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu, to jej rola będzie pewna. Odwrotnie, odwoływanie się do technik laparoskopowych, które pomijają ustanowione techniki chirurgiczne, jak „laparoskopowy zabieg sposobem Burcha" lub „laparoskopowy zabieg sposobem Marshall-Marchetti-Krantz" może zachwiać niepewną obecnie pozycję laparoskopowej pozałonowej uretropeksji.

Podawane korzyści wynikające z dostępu laparoskopowego w porównaniu z techniką otwartą obejmują małe nacięcia i szybki powrót do zdrowia. Powstała hipoteza, że laparoskopia może poprawić wyniki pozałonowej uretropeksji poprzez skrócenie pooperacyjnej rekonwalescencji przy utrzymaniu odsetka wyleczeń i czasu trwania efektu terapeutycznego jak przy technice otwartej. Literatura medyczna, choć skąpa, sugeruje, że prawda jest odmienna. Jedną z możliwych przyczyn niższego odsetka wyleczeń po laparoskopowej pozałonowej uretropeksji jest niepełne bliznowacenie w przestrzeni załonowej wskutek szybkiego powrotu do normalnej aktywności. Inną przyczyną może być mniej nasilony proces włóknienia w okolicy załonowej wskutek braku ekspozycji na powietrze atmosferyczne i ręczne preparowanie. Konieczne są dobrze zaplanowane badania prospektywne, które dadzą odpowiedź na te pytania. Na szczęście prowadzonych jest wiele badań wieloośrodkowych.

Tak samo ważne jest określanie ogólnej, jak i szczegółowej roli laparoskopii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. W ostatnim artykule redakcyjnym34 wskazano, że tylko niewielu chirurgów mających doświadczenie w wykonywaniu pozałonowej laparoskopowej uretropeksji było szkolonych specjalistycznie lub pierwotnie interesowało się problemami uro-ginekologii. Dodatkowo specjalista urolog-ginekolog często nie jest najbardziej sprawnym laparoskopistą. W świetle tego określenie właściwej roli laparoskopowej pozałonowej uretropeksji stanowi swoiste wyzwanie, ale technika ta nie będzie właściwa dla chirurgów nie będących nią szczególnie zainteresowanych oraz nie mających szerokiego doświadczenia w tradycyjnym leczeniu chirurgicznym wysiłkowego nietrzymania moczu. Warunkiem są również doskonałe umiejętności laparoskopowe, czego nie można osiągnąć bez odbycia odpowiednio długiego szkolenia w szyciu zarówno na fantomie, jak i modelu zwierzęcym. Jest to z reguły trudne zadanie dla zapracowanego lekarza - praktyka.

Wydając zgodę na leczenie chirurgiczne pacjenci powinni rozumieć, iż odsetek wyleczeń i powrotu do zdrowia przy metodzie laparoskopowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu nie został jeszcze określony. Chirurgia laparoskopowa przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu podlega dalszej ewolucji. Mając to na względzie zarówno entuzjazm, jak i rezerwa będą właściwe, aż do momentu uzyskania danych umożliwiających określenie właściwej roli laparoskopii.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The cor-rection of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol ostet 1948:88:509-18.

2. Burch JC. Urethovaginal fixation to Cooper's ligament or correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961:81:281-90.

3. Tanagho EA. Colocystourethropexy: The way we do it . J Urol 1976; 116:751-3.

4. Bhatia NN, Bergman A. Modified Bruch versus Pereyra retropubic urethropexy for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1985:66:255-61.

5. Bergman A, Kkoonings PP, Ballard CA. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: Prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1102-6.

6. van Geelen JM, Theeuwes AGM, Eskes TKAB, Martin CB. The clinical urodynamic effects of anterior vaginal repair and Bruch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1988;159:137-44.

7. Rosenzweig BA, Bahatiaq NN, Nelson AL. Dy­namie urethal pressure profilometry pressure trans -mission ratio: What do the numbers really mean? Obstet Gynecol 1991 ;77: 586-90.

8. Pereyra AJ . A simplfied surgical procedure for the correction of stress urinary incontinence in women. West J Surg Obstet Gynecol 1959;67:223-6.

9. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1973; 136:547.

10. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females: report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980;192:465-71.

11. Gittes RF. No-incision pubovaginal suspension for stress incontinence. J Urol 1988;138:388.

12. Leach GE, Raz S. Modifeid Pereyra bladder neck suspension after previosly failed anti-incontinence surgery. Urol 1984;23:359-62.

13. Laech GE. Bone fixation technique for transvagi-nal needle suspension. Urology 1988;31:388-91.

14. Riggs JA. Rretropubic cystourethropexy: A review of two operative procedures with long-term fol-low-up. Obstet Gynecol 1986; 68:98-105.

15. Trockman BA, Leach GE, Hamilton J, Sakamoto M, Santiago L, Zimmern PE. Modified Pereyra bladder neck suspension: l0 year mean follow-up using outcomes analysis in 125 patients. J Urol 1995;154:1841-7.

16. Bruskewitz R, Nielsen K, Graversen P et al. Bllader neck suspension material investigation in a rabbit model. J Urol 1989 ;142:1361-3.

17. Vancaille TG, Schuessler W. Laparoscopic blandder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991;1:169-73.

18. Albala DM, Schuessler WW, Vancaile TG. Laparoscopic blandder neck suspension. J Endourol 1992;6: 137-41.

19. Lui CY. Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure). J Reprod Med. 1993;38:526-30.

20. Lui CY. Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure). J Am gynecol Laparosc 1993; l:31-5.

21. Lobel RW, Davis GD. Long-term results of laparoscopic Burch Urethropexy Annual Meeting of the American Urogynecologic Society ,1996.

22. Ross J W. The repair of genuing stress incotinence by laparoscopic Burch urethropexy : A two years eollow- up. Presented at the Annual Meeting of the American Urogynecologic Society ,1996.

23. Burton G. A randomized comparison of laparoscopic and open colposuspension. Neurourol Urodyn 1994; 13:497-8.

24. Harewood LM. Laparoscopic needle colposuspension for genuine stress incontlence. J Endourol 1993;7:319-22.

25. Raboy A, Hakim LS, Ferzeli G, Antario JM, Albert PS. Extraperitoneal endoscopic vesicourethral suspension. J Laparoendosc Surg 1993;3:505-8.

26. Dorsey JH, Sharp HT, Chovan JD, Holttz PM. Laparoscopic procedures for incontinence and prolapse . Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:223-30.

27. Das S , Palmer JK,. Laparoscopic colpo-suspen-sion. J Urol 1995;154:1119-21.

28. Dorsey JH, Sharp HT, Chovan JD, Holttz PM. Laparoscopic knot strength: A comparision with conventional knots. Obstet Gynecol 1995;86:536-40.

29. McDougall EM, Klutke CG, Cornell T. Comparison of transvaginal versus laparoscopic bladder neck suspension for stress urinary incontinence . Urol-ogy 1995;45:641-6.

30. Ou CS, Presthus J, Beadle E. Laparoscopic bladder neck suspension using hernia mesh and surgical staples. J Laparoendosc Surg 1993;3:563-5.

3l. Von Thoeblad P, Levy DG. Laparoscopic preperitoneal colposuspension for stress inconti­nence in women. Surg Endosc 1995; 9:1189-92.

32. Seman ES, O'Shea RT. Laparoscopic Burch colposuspension: A new for stress incontinence. Med. J Aust 1994;160:42.

33. Karram MM, Miklos JR, Schull BL, Summit R. Laparoscopic Burch colposuspension for stress incontinence-a pilot study. Int Urogyneacol J 1994; 5: 379.

34. Kohli N, Jacobs P, Sze EHM, Karram MM. Laparoscopic vs. Open appoach to Burch colposuspenison: A comparative cost analysis. Presented at the Annual Meeting of the American Urogynecologic Society, 1996.

35. Letter to the Editor. Int Urogynecol J 1993;4(5):253-4.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej