powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Histerektomia brzuszna i pochwowa - znaczenie wielkości macicy

Mary Beth Hagan, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Harrisburg Hospital, Harrisburg, Pensylvania; Matthew K. Hoffman, MD, Department Of Obstetrics and Gynecology, Medical Center of Deleware, Newark, Deleware; Donald P. Shackelford, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, East Carolina University of Medicine, Greenville, North Carolina; Edward S. Podczaski, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, The Milton S, Hershey Medical Center, Pennsylvania State University, Hershey, Pennsylvania; Paul F. Kaminski, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Center of Deleware, Newark, Deleware; St. Zj. umaczył Andrzej Nienatowicz

STRESZCZENIE

Cel: Ocena powikłań pooperacyjnych po histerektomii brzusznej i pochwowej u pacjentek z dużą macicą (> 150 g).

Metody: Dokonano retrospektywnego przeglądu dokumentacji pacjentek operowanych w ciągu 3 lat, u których przeprowadzono histerektomię z dostępu brzusznego lub pochwowego. Porównano powikłania w zależności od typu operacji (histerektomia brzuszna w porównaniu z pochwową) oraz od wielkości macicy (powyżej lub poniżej 150 g).

Wyniki: Operacje u pacjentek z większą macicą wiązały się z większą utratą krwi niezależnie od dostępu operacyjnego. Nie stwierdzono różnic w czasie trwania operacji przy masie macicy > 150 g, bez względu na to czy operowano przez pochwę, czy przez brzuch. Nie stwierdzono również różnic w częstości powikłań pooperacyjnych, z przetaczaniem krwi włącznie. Przy masie macicy > 150 g, większość operacji brzusznych przeprowadzono ze wskazań macicznych, a nie z powodu patologii występującej w przydatkach. Pobyt w szpitalu trwał o 1 dzień krócej po histerektomii pochwowej, bez względu na masę macicy.

Wnioski: Z uwagi na krótszy czas trwania operacji oraz krótszą hospitalizację, najbardziej efektywną ekonomicznie jest histerektomia pochwowa, niezależnie od masy macicy. Częstość i postać powikłań pooperacyjnych jest podobna.

Istnieje wiele opracowań potwierdzających przewagę histerektomii pochwowej nad brzuszną. Zalety te obejmują: krótszy czas operacji, brak nacięcia powłok brzusznych, wcześniejsze uruchomienie pacjentki i krótszą rekonwalescencję1. Co więcej, Dicker i wsp.2 stwierdzili wyższy o 70% wskaźnik powikłań pooperacyjnych u pacjentek po histerektomiach brzusznych. Pomimo tych faktów w USA wykonuje się 75-100 histerektomii brzusznych na każde 25 histerektomii pochwowych3.

Najczęściej wymienianym wskazaniem do histerektomii z dostępu brzusznego jest duża mięśniakowata macica3. Wprawdzie wielkość macicy uzasadnia wybór dostępu brzusznego, jednak ostatnio wzrasta zainteresowanie metodami rozkawałkowania i pomniejszenia macicy w operacjach z dostępu pochwowego. Skraca to pobyt w szpitalu i tym samym obniża koszty leczenia.

Niniejsza praca porównuje chorobowość pooperacyjną po histerektomii pochwowej i brzusznej, przy uwzględnieniu wielkości macicy. Być może jej wyniki pomogą określić skuteczność i bezpieczeństwo histerektomii pochwowej w przypadku dużej macicy.

MATERIAŁ I METODY

Dokonaliśmy retrospektywnego przeglądu historii chorób kolejnych pacjentek, u których w Centrum Medycyny Milton S. Hershey przeprowadzono operacje wycięcia macicy miedzy lipcem 1989 a lipcem 1992.

Z badania wyłączono złożone operacje onkologiczne, duże operacje naprawcze z dostępu pochwowego oraz inne większe operacje nieginekologiczne. Wykluczono również przypadki, w których nie dokonano pooperacyjnej oceny masy macicy.

Wszystkie zabiegi operacyjne zostały przeprowadzone przez lekarzy specjalizujących się, pod bezpośrednim nadzorem starszych lekarzy.

Opierając się na masie macicy, rozpatrzono sposób dostępu operacyjnego. Pacjentki podzielono na dwie grupy: te o masie macicy > 150 g oraz te o masie < 150 g. Następnie ponownie podzielono je na podgrupy ze względu na to, czy wykonywano histerektomię brzuszną czy pochwową.

Granica podziału masy narządu -150g -została wybrana dlatego, że w przybliżeniu odpowiada masie normalnej, nie powiększonej macicy (150g ±1 odchylenie standardowe)4. Masę macic określano w zakładzie patologii. Ocena przedoperacyjna obejmowała: wiek, wskazania do zabiegu operacyjnego, masę ciała, liczbę ciąż i porodów.

Wskazania do operacji podzielono na wskazania zależne od patologii macicy i przydatków. Do wskazań macicznych zaliczono pacjentki operowane z powodu krwawień czynnościowych i mięśniaków, podczas gdy do wskazań ze strony przydatków pacjentki operowane z powodu takich patologii, jak torbiele jajników i endometrioza. Bóle w miednicy uznaliśmy za wskazania ze strony przydatków.

Dane śródoperacyjne obejmowały rodzaj zabiegu, czas trwania operacji, szacunkową utratę krwi oraz profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Czas operacji zdefiniowano jako okres od rozpoczęcia do zakończenia czynności operatora.

Utratę krwi szacował zespół operacyjny wspólnie z anestezjologiem. Wykładnikami oceny przebiegu pooperacyjnego były: wystąpienie gorączki, przetoczenia krwi, czas hospitalizacji oraz inne powikłania operacyjne.

Stan gorączkowy określono jako dwa epizody podwyższenia ciepłoty ciała do temperatury większej lub równej 38,4 °C, z wyłączeniem dnia operacji. Wskazania do transfuzji krwi obejmowały hematokryt pooperacyjny < 25% lub klinicznie objawową niedokrwistość wskutek utraty > 500 ml krwi.

Czas hospitalizacji określono jako liczbę dni spędzonych przez pacjentkę w szpitalu począwszy od dnia operacji do dnia wypisu.

Do wyliczenia względnego ryzyka i przedziałów ufności zastosowano test Manna-Whitneya. Obliczenia przeprowadzono przy użyciu Epi Info.

Tabela 1. Cechy przedoperacyjne


BD

BM

PD

PM

Liczba pacjentek

69

70

31

57

Wiek

41,9

41,2

42,5

39,3

Wiek (zakres)

(26-64)

(20-82)

(24-52)

(17-51)

Masa ciała

153,8

143,1

173,5

155,9

Liczba ciąż

2,2

2,5

3,2

2,9

Liczba porodów

1,9

1,8

2,7

2,3

Wskazania przydatkowe

71,0%

41 ,4%



Wskazania maciczne

29,0%

58,6%



WYNIKI

Z całkowitej liczby 334 zabiegów operacyjnych wyłoniono 167 histerektomii pochwowych i 167 histerektomii brzusznych. Spośród nich odrzucono 106 przypadków z następujących powodów:

1. jednocześnie przeprowadzony większy pochwowy zabieg naprawczy (76 pacjentek),

2. niemożność uzyskania danych o masie macicy (15 pacjentek),

3. konieczność przeprowadzenia złożonej operacji onkologicznej (8 pacjentek),

4. dodatkowy zabieg nieginekologiczny (7 pacjentek).

Analizie poddano pozostałych 228 pacjentek. W tym celu podzielono je na następujące grupy: histerektomia brzuszna z macicą < 150 g, określanych jako BM = Brzuszna/Mała (70 pacjentek), histerektomia brzuszna z macicą > 150 g, BD = Brzuszna/ Duża (69 pacjentek), histerektomia pochwowa z macicą < 150 g, PM = Pochwowa/Mała (57 pacjentek), histerektomia pochwowa z macicą > 150 g, PD = Pochwowa/Duża (31 pacjentek).

Charakterystyczne cechy oceny przedoperacyjnej były podobne we wszystkich czterech grupach (tabela 1). Pacjentki były w zbliżonym wieku i miały podobną masę ciała (P > 0,05).

Tabela 2. Śródoperacyjna charakterystyka porównywanych grup


BD

BM

PD

PM

BSO

34 (49,3%)

31 (44,3%)

2 (6,5%)

7(12,2%)

USO

12(17,4%)

13(18,6%)

1 (3,2%)

4 (7,0%)

Czas operacji

128,7(75-305)

123,6(40-378)

137,4(72-490)

87,4(45-182)

Szacunkowa utrata krwi (EBL)

559 ml (75-3000)

354 ml (90-1500)

596 ml (150-2500)

332 ml (100-1400)

# Pacjentek z EBL >500

19(27,5%)

14(20,0%)

10(32%)

5 (8,8%)

# pacjentek z EBL > 1000

9(13,0%)

4 (5,7%)


4(12,9%)


1 (1,8%)


BSO, obustronne usunięcie przydatków; USO, jednostronne usunięcie przydatków; EBL, szacunków a utrata krwi


Tabela 3, Pooperacyjna charakterystyka porównywanych grup

Pooperacyjnie

BD

BM

PD

PM

Okres pobytu w szpitalu

4,1* (Zakres, 2-11 dni)


4,3* (Zakres, 2-9 dni)

2,9* (Zakres, 2-5 dni)

2,9* (Zakres, 2-8 dni)

Transfuzje

10(14,5%)

6 (8,6%)

4(12,9%)

4 (7%)

Stany gorączkowe

8(11 ,6%)

7(10,0%)

3 (9,7%)

8 (14,0%)

Powikłania

6 (8,6%)

9(11,4%)

4(12,9%)

4 (7%)

Ponowna

i operacja

*P = <0,01

0 (0%)

4 (5,7%)

0 (0%)

1 (1,8%)


U pacjentek, które przebyły histerektomię pochwową, stwierdzono większą liczbę przebytych ciąż i porodów. Zmienna ta stała się istotna statystycznie dopiero przy porównaniu rodności pacjentek z dużą macicą po histerektomii brzusznej z histerektomia pochwową (P < 0,02).

Tabela 2. przedstawia śródoperacyjną ocenę pacjentek. Jak zauważono, czas trwania operacji histerektomii pochwowej u pacjentek z małą macicą był znacznie krótszy niż w pozostałych trzech grupach (P < 0,01). Nie było natomiast różnic w czasie przebiegu operacji między pacjentkami z dużymi macicami, u których przeprowadzono histerektomię pochwową czy też brzuszną (137,4 minuty wobec 128,7 minut).

Chociaż u pacjentek z większymi macicami uwidoczniła się tendencja do większej szacunkowej utraty krwi. Porównując grupy ze względu na dostęp operacyjny, nie stwierdzono między nimi istotności statystycznej (BD 559 wobec PD 596). Zauważono podwyższone ryzyko szacunkowej utraty krwi > 500 ml (względne ryzyko 1,94; przedział ufności od 1,16 do 3,25) oraz ryzyko utraty krwi > 1000 ml (względne ryzyko 3,30; przedział ufności 1,22 do 8,95), jeżeli stwierdzono u pacjentek większą macicę, ale ponownie nie stwierdzono żadnych różnic przy porównaniu histerektomii z dostępu brzusznego do pochwowego. Nie znaleziono również żadnych innych różnic śródoperacyjnych.

Tabela 3. przedstawia dane charakteryzujące okres pooperacyjny. Pobyt w szpitalu był istotnie dłuższy u pacjentek przechodzących operacje brzuszne (P<0,01).

Porównując częstość wystąpienia stanów gorączkowych, przetaczanie krwi, konieczności ponownej operacji czy innych powikłań nie stwierdzono różnic między pacjentkami operowanymi drogą brzuszną a drogą pochwową.

Większe ryzyko wystąpienia wskazań do przetoczenia krwi można było zauważyć, stosując masę macicy jako zmienną porównawczą u pacjentek z większymi macicami. Różnica nie była jednak statystycznie istotna (względne ryzyko 1,78; przedział ufności 0,82 - 3,83). Ta obserwacja potwierdzałaby większą szacunkowo utratę krwi, występującą u pacjentek o większych macicach.

Powikłania wyszczególniono w tabeli 4. Nie stwierdzono żadnych różnic statystycznych w ich występowaniu.

Tabela 4. Powikłania pooperacyjne

BD

BM

PD

PM


Liczba powikłań

7(10,1%)

9(12,9%)

4(12,9%)

5 (8,8%)

Rodzaj powikłań

ZUM (3)

Krwotok (4)

Cystotomia (2)

Krwotok (2)


Krwiak w ranie (1 )

Niedrożność jelita cienkiego (1)

Krwiomocz (1)

Cystotomia (1)


Posocznicowe zapalenie zakrzepowe żył miednicy (1)

Niedrożność porażenna jelit (1)

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchniowych (1)

Porażenie nerwów udowych (1)


Infekcja grypowa (1)

Zatrzymanie moczu (1)


Niedodma płuc (1)



Napad drgawek (1)



ZUM = zakażenie układu moczowego.


DYSKUSJA

“ Histerektomia pochwowa, niegdyś, bardzo modna [...] w ostatnich latach ustępuje pola operacji brzusznej. Ta zmiana jest wynikiem lepszego przygotowania operatorów do wykonywania klasycznego zabiegu. Dodatkowo rozległa histerektomia brzuszna umożliwia dokładną, przez cały czas trwania zabiegu, wzrokową kontrolą pola operacyjnego, z dobrym uwidocznieniem moczówodów [...]. Dni, w których będzie się stosować pochwową drogę wydobycia dużych macic mięśniakowatych już prawdopodobnie minęły ".

Dr Howard Kelly, 1927


Chociaż metoda Lasha oraz technika rozkawałkowania macicy zostały opisane w późniejszych niż ta publikacjach, to pogląd doktora Kelley'ego, że powiększona macica powinna zostać usunięta operacyjnie poprzez cięcie brzuszne, zyskał szerokie poparcie. Pogląd ten zdominował inne, pomimo faktu wykazania rzadszych powikłań i szybszej rekonwalescencji po histerektomii pochwowej.

W wyniku wzrostu zainteresowania ograniczeniem kosztów leczenia, jakie zarysowało się w ostatniej dekadzie, ponownie podjęto próby stosowania histerektomii pochwowej w celu usunięcia powiększonej macicy.

Sugerowano przedoperacyjne stosowanie analogów GNRH oraz wykonywanie histerektomii pochwowej w asyście laparoskopowej w przypadku obecności powiększonej macicy.

Techniki te, wiążące się z zastosowaniem kosztownych metod wspomagających, zyskały szeroką popularność, jednak niewielu autorów zajmowało się oceną powikłań z nimi związanych.

Ostatnio kilku autorów porównało bezpieczeństwo i skuteczność pochwowego usuwania dużych macic przy zastosowaniu techniki Lasha, rozkawałkowania macicy lub zastosowania morcellatorów z wynikami histerektomii brzusznej.

W 1992 Hoffman i wsp.6 w swej pracy porównał 50 histerektomii pochwowych, przeprowadzonych na powiększonych macicach (> 200 g) oraz 112 histerektomii brzusznych, przeprowadzonych z podobnych wskazań, stwierdzając brak różnic w szacunkowej utracie krwi i w występowaniu powikłań.

Pacjentki po wykonanej histerektomii pochwowej zostały wypisane 1,5 dnia wcześniej. Stwierdzono jedynie niewielkie wydłużenie czasu operacji (148 minuty wobec 122 minut).

Podobnie w retrospektywnym przeglądzie 128 pacjentek z jeszcze większą macicą (> 300 g) Mazdinian i wsp.7 stwierdzili statystycznie istotnie krótszy pobyt szpitalny po histerektomii pochwowej, bez zwiększenia częstości występowania powikłań ani szacunkowej utraty krwi, w porównaniu z wynikami po histerektomii brzusznej.

W naszym badaniu doszliśmy do podobnych wniosków: wystąpiło znaczne skrócenie hospitalizacji (4,1 dni po histerektomii brzusznej wobec 2,9 dnia po histerektomii pochwowej), bez istotnego wzrostu częstości transfuzji ani innych powikłań.

Przy nieco innym podejściu tematycznym Kammerer-Doak i Mao8 porównali 281 histerektomii pochwowych bez rozkawałkowania macicy do 59 histerektomii z rozkawałkowaniem. Autorzy ci nie stwierdzili żadnych różnic czasu hospitalizacji czy powikłań w przypadkach stosowania techniki rozkawałkowania macicy.

Wprawdzie chociaż ani nasze badania, ani uprzednio wymienieni autorzy nie mogli wykazać żadnych różnic w wystąpieniu powikłań przy operacji z dostępu pochwowego w przypadkach powiększonej macicy, to należy jednak pamiętać, że nie bez znaczenia są zarówno doświadczenie w stosowaniu tych metod, jak również staranna selekcja pacjentek.

Przy próbie przeprowadzenia histerektomii pochwowej powiększonej macicy ważne są jeszcze inne klasyczne kryteria doboru pacjentek: ruchomość dolnego odcinka macicy, odpowiednia budowa miednicy (w szczególności duży kąt podłonowy) oraz obniżenie macicy. Ponadto, jeżeli w dolnym odcinku macicy znajdują się mięśniaki, utrudniające dostęp do otrzewnej i wykluczające łatwe podwiązanie tętnic macicznych, należy dokonać zabiegu z dostępu brzusznego. Przypadki takie wiążą się z ryzykiem uszkodzenia moczowodów i uniemożliwiają podwiązanie większych naczyń zaopatrujących macicę zanim jeszcze rozpocznie się zabieg pomniejszenia macicy.

W przypadkach dużych mięśniaków odpowiadających wielkością macicy >18. tygodnia ciąży, zabieg z dostępu pochwowego nie zapewnia na tyle należytego wyłonienia narządu, aby wykonać operację w rozsądnych ramach czasowych.

Na podstawie naszych wyników oraz danych innych autorów uważamy, że histerektomia pochwowa przy powiększonej macicy, u wybranych pacjentek, jest nie tylko tak bezpieczna jak histerektomia brzuszna, ale wykazuje także kilka zalet, które obejmują krótszą hospitalizację, wcześniejsze uruchomienie oraz szybszy powrót funkcji jelitowych. Zachęcamy więc do stosowania histerektomii pochwowej u odpowiednich pacjentek oraz do szkolenia lekarzy specjalizujących się w zakresie stosowania tych metod.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Piśmiennictwo


1. Grody MH. Vaginal hysterectomy: The large uterus. 1. Gynecol Surg 1989;5:301-12.

2. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Com-plications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States: The collaborative review of sterilization. Am .J Obstet Gynecol 1982:144:841-8.

3. Gambone JC, Lench JB, Slisinski MJ,et al. Valida-tion of hysterectomy indications and the quality assurance process. Obstet Gynecol 1989;73:1045-9.

4. Langois PL. The size of the normal uterus . J Reprod Med. 1970;4:31-9.

5. Kelly HA. Gynecology. New York Appelton,1928.

6. Hoffman MS, De Cesare S, Kalter C. Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcllatoin for removal of enlarged uteri. Am J Obstet Gynecol 1994;171:309-15.

7. Mazdinian F, Kurzel Rb, Coe, Bosuk M, Montz F . Vaginal hysterectocy by uterine morcellation: An efficient , non-morbid procedure. Obstet Gynecol 1995:86:60-64.

8. Kammerer-Doak D, Mao J. Vaginal hysterectomy with and without morcellation : The University of New Mexico Hospital's experience. Obstet Gynecol 1996;88:560-3.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej