powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Po Polsku

Po Angielsku

Antykoncepcja doustna a zdrowie kobiety

Medical problems and oral contraceptives

Miss Christine Robinson MA, MFFP, MRCOG, Consultant in Family Planning and Reproductive Health. South Berdforshire Community Healthcare Trust, The Lodge, 4 George Street West, Luton, Bedfbrdshire LU1 2BJ, UK Mr A.A. Kubba MBChB, MFFP, FRCOG, Consultant Community Gynaecologist, Honorary Senior Lecturer, Lambeth Healthcare Trust and UMDS, Gynaecology Outpatient Department, Lambeth Wing, St Thomas' Hospital, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, UK. Tłumaczył Mariusz Górnicz

WSTĘP

INTRODUCTION

Niesłabnąca w ciągu ostatnich 30 lat popularność doustnych środków antykoncepcyjnych dowodzi, że pacjentki traktują je jako wygodną i skuteczną formę kontroli urodzeń. Pierwszy doustny złożony preparat antykoncepcyjny (COC - Combined Oral Contraceptive) został wprowadzony w USA w roku 1960, a w Wlk. Brytanii w rok później. Szacuje się, że na całym świecie doustną antykoncepcję stosuje regularnie ponad 70 milionów kobiet1. W Wlk. Brytanii liczba ta sięga obecnie 3 milionów, i aż 80% kobiet przynajmniej raz stosowało COC w okresie płodności.

The enduring popularity of oral hormonal contraception over the past three decades is a testimony to its appeal to users as a convenient and effective modality of birth control. The combined oral contraceptive pill (COC) became available in the USA in 1960 and in the UK during 1961. Worldwide there are currently over 70 million women using the pill.1 In the UK there are over 3 million users of the COC with nearly 4 out of 5 women having used it at some time during their reproductive years.

Stosowanie COC jest skuteczną metodą antykoncepcji. Odsetek niepowodzeń wynosi 0,27 na sto kobieto-lat. U poszczególnych pacjentek wskaźnik ten może wzrosnąć do 10 razy, co odzwierciedla znaczenie edukacji w tym zakresie.

The COC is very effective with a method failure rate of 0,27 per a hundred women years. User failure could be up to 10 times higher and underlines the importance of user education and instruction.

COC wykazują wielorakie działanie. Główny skutek przyjmowania COC to supresja jajników poprzez zahamowanie aktywności osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Oprócz tego występuje zmniejszenie ruchliwości plemników w zagęszczonym śluzie szyjkowym i hamowanie rozwoju endometrium uniemożliwiające implantację.

The mechanism of action of COC is multi-focal, with the primary action being ovarian suppression mediated through inhibition of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Complimentary modes of action include the reduction in sperm penetrability by the thickened cervical mucus and the reduced receptivity of the suppressed endometrium.

Preparaty zawierające jedynie progestageny (PP = Preparaty Progestagenowe) są o wiele mniej popularne niż COC. W Wlk. Brytanii preparaty te stanowią nie więcej niż 8% rynku hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Całkowity odsetek niepowodzeń przy stosowaniu PP wynosi 1,2 na sto kobieto-lat. Jednak, inaczej niż w przypadku COC, wiek kobiety ma o wiele większy wpływ na skuteczność PP - im młodsza jest pacjentka, tym wyższe ryzyko zajścia w ciążę.

Progestogen only pill (POP) usage is much less than the COC accounting for no more than 8% of the UK hormonal contraceptive market. The overall method failure rate is 1.2 per hundred women years. However, unlike the COC, the age of the user has a much greater influence on the failure rate of the POP, the failure rate being higher the younger the user.

Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem działania PP jest wywołanie zmian w śluzie szyjkowym prowadzące do zmniejszenia penetracji plemników. PP wywierają również znaczący wpływ na czynność jajników i endometrium. U 10% kobiet stosujących PP zanika miesiączka, co jest związane z supresją czynności jajników.

The most consistent mechanism of action of the POP is thought to be the alteration in cervical mucus, with a consequent decline in sperm penetrability The POP also has important effects on ovarian activity and the endometrium. Ten per cent of POP users experience amenorrhoea subsequent to ovarian suppression.

Ani preparaty złożone, ani tabletki zawierające jedynie progestageny nie spełniają wszystkich wymagań stawianych idealnej tabletce antykoncepcyjnej (100% skuteczności, 100% bezpieczeństwa stosowania, 100% tolerancji). Pomimo dużej wygody stosowania COC panuje opinia, że ten rodzaj antykoncepcji ma wiele działań niepożądanych. Antykoncepcja przy użyciu PP jest bezpieczniejsza, lecz występujące w trakcie jej stosowania zaburzenia cyklu są źle tolerowane przez niektóre kobiety. W tabeli 1 przedstawiono listę problemów zdrowotnych, dobrze udokumentowanych i pozostających w sferze przypuszczeń, związanych z doustną antykoncepcją.

Neither the COC nor the POP satisfy all the criteria for the ideal contraceptive ,100% effective,100% safe.100% acceptable ) . While the COC is highly convenient, it is percerved as associated with a number of adverse effects. The POP is definitely safer but it is linked with cycle distunance side effects that are not acceptable to some users. lllustrated in Box 1 are the medical problems associated with oral contraception. The association is established for some, but only presumed for many.

Powszechność stosowania antykoncepcji doustnej (aż 80% kobiet stosowało COC przynajmniej raz w życiu) powoduje, że wszelkie, nie związane z nią, rzadko występujące dolegliwości, jeżeli zostaną odpowiednio nagłośnione, mogą niepokoić pacjentki. Z drugiej strony istnieje wiele objawów ze strony serca i układu krążenia związanych ze stosowaniem antykoncepcji doustnej, które, w rzadkich przypadkach mogą rozwinąć się do poważnych powikłań. Dlatego lekarz ma obowiązek informować pacjentkę o możliwych działaniach niepożądanych, przedstawiając je jednak w kontekście znacznego ogólnego bezpieczeństwa stosowania COC w ogóle. Obok informacji o zagrożeniach należy przedstawić inne nie związane z antykoncepcją korzystne skutki stosowania COC, z których-wiele dotyczy zapobiegania chorobom narządów kobiecych (tabela 2). Omawiając korzyści i zagrożenia antykoncepcji doustnej, należy pamiętać, że dostępne dowody mają różną wagę, gdyż niektóre działania niepożądane nie są do końca udokumentowane (tabela 3). Opracowane przez WHO kryteria kwalifikacji do stosowania antykoncepcji hormonalnej mogą okazać się bardzo pomocne2. Niektóre aspekty tego modelu wykorzystaliśmy w naszych rozważaniach na temat stosowania antykoncepcji doustnej u kobiet, u których występują określone schorzenia.

As usage of oral contraceptives is so widespread ( over 80% of women have been exposed to the COC ) any medical problem, however infrequent, once publicized is likely to be a major concern for many women. Moreover. many of the cardiovascular events associated with the pill may have rare but serious consequences. The clinician is, therefore, duty-bound to raise user's awareness of such issues, but to discuss them in the context of the overal extreme safety of the COC. Risks would have to be balanced against the non-contraceptive benefits of the COC, many of which fall under the heading of prevention of gynaecological morbidity (Box 2) . When addressing the issue of risks and benefits of the COC, it is important to indicate what the weighting of the evidence is, as it tends to be definite or established for some conditions and not established for many others (Box 3). It may be helpful to make use of the eligibihty criteria set out by the World Health Organization ( WHO ). We have applied aspects of this model to the discussion of the suitability of oral contraception for women with particular medical conditions.





Tabela 1. Najważniejsze powikłania związane ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych

Choroby serca i naczyń

Choroby żył

Zakrzepica żył głębokich

Zator tętnicy płucnej ?

Rzadko zakrzep innych żył, np. krezkowych, wątrobowej

Choroby tętnic *

Zawał serca

Udar niedokrwienny

Udar krwotoczny

Nadciśnienie tętnicze

Choroba nowotworowa

rak sutka*

rak szyjki macicy ?

Śródbłonkowe zmiany nowotworowe szyjki

Nowotwory wątroby

Rak wątroby *

Gruczolak wątroby *

Choroby wątroby

żółtaczka cholestatyczna *

Kamica żółciowa ?

* - związek udokumentowany, ? - związek nadal nieudokumentowany


WPŁYW ZŁOŻONYCH PREPARATÓW DOUSTNYCH NA SERCE l UKŁAD KRĄŻENIA

Liczba prac dotyczących związków stosowania doustnej antykoncepcji z chorobami układu krążenia jest ogromna. Analizując lub prezentując wyniki opublikowanych badań dobrze jest znać badane preparaty, czas ich stosowania (w trakcie badania czy w przeszłości) oraz metody stosowane do oceny ryzyka (ryzyko względne lub rzeczywiste). Jedynie na podstawie tych pełnych informacji można wyciągnąć prawidłowe wnioski.

CHOROBY UKŁADU ŻYLNEGO

Tabela 4 przedstawia czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (ChZZ = Choroba Zakrzepowo Zatorowa)3. Różnią się one od czynników ryzyka chorób tętnic.

Pierwszą opublikowaną pracą, w której sugerowano związek między stosowaniem COC i zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób żył, był opis przypadku zatoru płucnego u 40-letniej kobiety zażywającej Enovid (nie używany już preparat o wysokiej zawartości estrogenów). Później przeprowadzono bardzo dużo badań kliniczno-kontrolnych w celu oceny ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet przyjmujących COC. Uzyskane w wyniku tych badań ryzyko względne różni się bardzo w poszczególnych pracach i wynosi od 2 do 11. Przy czym zawsze, gdy do badania włączono przypadki samoistnej ChZZ, wartości te były wyższe. Badań kohortowych na ten temat przeprowadzono niezbyt wiele. Otrzymane w ich wyniku wartości ryzyka względnego nie różnią się od uzyskanych w badaniach klinicznych z grupą kontrolną.4


Tabela 2. Pozaantykoncepcyjne korzyści wynikające ze stosowania złożonych doustnych prep aratów antykoncepcyjnych

Schorzenie

Obniżenie ryzyka

Ginekologiczne

Menorrhagia i niedokrwistość

co najmniej 25%

Dysmenorrhoea


Krwawienie międzymiesiączkowe


zespół napięcia przedmiesiączkowego


stany zapalne narządów miednicy malej

50%

ciąża ektopowa

90%

rak endometrium

50%

raki nabłonkowe jajnika

50 %

Endometrioza

30%

Inne

Zachowanie odpowiedniej gęstości tkanki kostnej u kobiet w okresie menopauzy i wcześniej

Reumatoidalne zapalenie stawów

? ?

zespól wstrząsu toksycznego

??


Tabela 3. Związki COC z chorobami kobiecymi

Schorzenie

Działanie ochronne COC

Działanie niepożą dane COC

Gruczoł piersiowy

Dysplazja łagodna

Silne


Rak


Umiarkowane

Szyjka macicy

Rak płaskonabłonkowy


miarkowane

Gruczolakorak


Umiarkowane

IN


Słabe

Ciąża ektopowa

Silne


Trzon macicy

Rak endometrium

Silne


Mięśniak

Słabe


Jajnik

Torbiele łagodne

Umiarkowane


Rak

Silne


Inne

Zapalenie narządów miednicy mniejszej

Umiarkowane


Powikłania zatorowo-zakrzepowe związane są z estrogenami. Ich ewentualne wystąpienie i nasilenie zależy od dawki COC. Powikłania te występują głównie w przypadku stosowania preparatów zawierających więcej niż 50 g etynyloestradiolu5. Od października 1995 wyniki wielu badań wskazują niższe ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet stosujących preparaty tzw. nowej generacji, zawierające desogestrel (DSG) lub gestoden (GSD) w porównaniu z preparatami zawierającymi lewonorgestrel (LNG) lub noretysteron (NET). Według ostrożnych ocen ryzyko zmniejsza się mniej więcej dwukrotnie.

Chociaż nie stwierdzono występowania czynników wpływających na wyniki badań i utrudniających ich interpretację, niewykluczone jest, że ta duża rozbieżność może wynikać z różnic metodologicznych lub doboru pacjentek. W każdym razie ryzyko wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej u osób przyjmujących COC zawierające DSG i GSD jest w granicach przyjętych dla wszystkich COC (ryzyko względne 3 do 4).

Cytowane wyżej różnice ryzyka ChZZ w przypadku stosowania preparatów nowej i starszej generacji wynikają z właściwości poszczególnych składników (DSG/GSD-LNG/ NET). Jednak w nowszych pracach różnica ryzyka nie jest tak wyraźna, jak we wcześniejszych badaniach dotyczących tych samych preparatów zawierających LNG i NET (wpływ włączenia do badań zdrowych kobiet?).

Niektórzy eksperci twierdzą, że błąd dużego udziału zdrowych kobiet w badanej próbie jest ważny, gdy porównuje się osoby stosujące od dłuższego czasu "stare" tabletki z kobietami przyjmującymi nowe preparaty od niedawna.

Nie bez znaczenia może być także tzw. błąd lekarza polegający na częstszym stosowaniu preparatów nowej generacji u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka ChZZ. Preparaty te uważano za bezpieczniejsze ze względu na niższą zawartość substancji czynnej. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych nie prowadzących do śmierci w różnych grupach przedstawiono w tabeli 5.3

Należy pamiętać, że ryzyko ChZZ u kobiet nieciężarnych nie stosujących antykoncepcji doustnej jest bardzo niskie i wzrasta minimalnie u kobiet stosujących preparaty zawierające DSG i GSD. Wskaźnik umieralności z powodu zakrzepów i zatorów żylnych wynosi ok. 2%, z czego można wnosić, że powikłania zakrzepowo-zatorowe spowodowane używaniem COC mogą być przyczyną śmierci 1-2 kobiet na milion w ciągu roku.

Tabela 5. Zapadalność na chorobę zakrzepowo-zatorową żył (bez wypadków śmiertelnych) n a 100 000 kobiet rocznie

Grupa

Zapadalność

Kobiety nie stosujące COC

5-11

Kobiety stosujące DSG/GSD*

30

Kobiety stosujące LNG/NET

15

Ciąża i okres poporodowy

60

* ryzyko względne = 2 x zapadalność w grupie LNG/NET. Przedruk za zgodą Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care.


CHOROBY TĘTNIC

Zawał mięśnia sercowego

W latach 60. i 70. zaczęły pojawiać się doniesienia o związku antykoncepcji doustnej z zawałem mięśnia sercowego -wartość ryzyka względnego wynosiła około 3.6 Jednak w ciągu ostatnich 15 lat zawartość hormonów w tabletkach zmniejszyła się, co spowodowało obniżenie tego ryzyka do wartości między 1-2. W jednym z niedawno przeprowadzonych badań nie stwierdzono nawet statystycznie znamiennej korelacji.7

Udar mózgu

Niedokrwienny (zakrzepowy) udar mózgu jest silniej związany ze stosowaniem COC niż udar krwotoczny. Czynnikami ryzyka udaru mózgu są: palenie tytoniu, niski status społeczny i nadciśnienie tętnicze w wywiadzie. Wartość wskaźnika ryzyka względnego udaru niedokrwiennego wśród kobiet stosujących antykoncepcję wynosi 10,7 w przypadku kobiet z towarzyszącym nadciśnieniem i 7,2 u kobiet palących.8 W badaniach kohortowych, np. w badaniu przeprowadzonym przez Royal College of General Practitioners9, potwierdzono wzrost zagrożenia udarem mózgu u kobiet stosujących COC. Dowody na utrzymywanie się zwiększonego ryzyka po zaprzestaniu antykoncepcji są słabe. U osób używających COC o niskiej zawartości hormonów ryzyko wystąpienia udaru jest mniejsze, lecz nadal istotne.

Według opublikowanych niedawno wyników badań przeprowadzonych pod egidą WHO8 ryzyko względne dla udaru niedokrwiennego wynosi 2,99 (95% przedział ufności 1,65 - 5,4) w Europie i 2,93 (95% przedział ufności 2,15 - 4,0) w krajach rozwijających się. Nie stwierdzono znamiennego wzrostu wskaźnika ryzyka w zależności od długości stosowania COC ani od czasu, jaki upłynął od zaprzestania ich stosowania. Badania potwierdziły również, że przy przyjmowaniu preparatów zawierających niskie dawki hormonów ryzyko jest tak małe, że nie osiąga statystycznie znamiennych wartości zarówno dla udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego.

Udar krwotoczny jest najczęstszym rodzajem incydentu naczyniowo-mózgowego u młodych kobiet. Jednak jego związek z przyjmowaniem COC jest gorzej udokumentowany. Nie stwierdzono wzrostu ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego związanego ze stosowaniem COC u młodych kobiet, a u starszych jest on niewielki. Nadciśnienie tętnicze znacznie zwiększa ten wskaźnik do poziomu 10-15.10 Ryzyko nie zależy od tego, czy kobieta używała COC w przeszłości ani od zawartości estrogenów i progestagenów w preparacie. Wskaźniki ryzyka dla krwotoku podpajęczynówkowego i mózgowego są zbliżone.

Migrena

Migrena jest niezależnym czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu. Migrena z aurą (migrena ogniskowa) wiąże się z 6-krotnym wzrostem ryzyka udaru mózgu u kobiet nie stosujących antykoncepcji11 i 13-krotnym u stosujących. Palenie papierosów oraz migrena bez antykoncepcji wiążą się z 10-krotnym wzrostem ryzyka udaru. Należy pamiętać, że te wartości ryzyka względnego odnoszą się do udaru niedokrwiennego, bardzo rzadko spotykanego u młodych kobiet. Występowanie migreny z aurą powinno być bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania COC. Podobnie migrena leczona preparatami ergotaminy jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania COC. W obu przypadkach można korzystać wyłącznie z preparatów progestagenowych.

Nadciśnienie tętnicze

U większości kobiet stosujących antykoncepcję doustną stwierdza się niewielkie podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi skurczowego, jak i rozkurczowego, nie wykraczające jednak poza wartości prawidłowe. Znaczny i utrzymujący się wzrost ciśnienia tętniczego u danej pacjentki, w porównaniu z wcześniejszymi pomiarami, wymaga starannej kontroli. Nawet stwierdzenie nieznacznego nadciśnienia (nieco więcej niż 135/85), ale w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, każe zastanowić się nad celowością stosowania doustnej antykoncepcji.12 Umiarkowane nadciśnienie tętnicze (ponad 160/95) jest zazwyczaj wskazaniem do zmiany metody antykoncepcji. Bezpieczną alternatywą są środki zawierające tylko progestageny (PP).12 Każda zmiana metody antykoncepcji musi być uprzednio zaplanowana; pacjentka musi podjąć racjonalną decyzję. Stosowanie PP najprawdopodobniej nie wpływa na wartości ciśnienia tętniczego. W przypadku nadciśnienia tętniczego u pacjentki przyjmującej PP należy szukać innej jego przyczyny.

Tabela 6. Względne ryzyko wystąpienia raka sutka podczas stosowania doustnej antykoncepcji oraz w ciągu 10 lat po zaprzestaniu

Stosowanie COC

Ryzyko względne

Znamienność statystyczna

Obecnie

1,24

Tak

1 -4 lat po odstawieniu

1,16

Tak

5-9 lat po odstawieniu

1,07

Tak

10 i więcej lat po odstawieniu

1,01

Nie

Przedruk za zgodą Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care

nowotwory

Antykoncepcja doustna chroni przed nowotworami złośliwymi jajnika i en-dometrium, równocześnie jednak sprzyja rozwojowi pewnych nowotworów. Zależność tę potwierdzono w kilkunastu badaniach klinicznych. W przypadku raków jajnika i endometrium stosowanie COC przez dłuższy czas obniża prawdopodobieństwo ich wystąpienia np. w przypadku raka en­dometrium do poziomu 0,2 po 8 latach stosowania. Działanie ochronne utrzymuje się przez przynajmniej 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania COC.

RAK SUTKA

Rak sutka to najczęstszy nowotwór u kobiet w krajach rozwiniętych. W krajach rozwijających się rak sutka jest drugi pod względem rozpowszechnienia - tuż za rakiem szyjki macicy. Na nowotwór sutka zapada 1 na 8 kobiet w USA i 1 na 12 kobiet w Wlk. Brytanii. W patogenezie tego nowotworu odgrywa rolę wiele czynników. Wśród kobiet stosujących antykoncepcję doustną nie zaobserwowano wzrostu zapadalności ani umieralności na raka sutka. W opublikowanym w 1996 r. sprawozdaniu z prac specjalnie powołanej grupy d/s wpływu czynników hormonalnych na ryzyko wystąpienia raka sutka13 powtórnie przeanalizowano 53 000 przypadków howotworów opisanych w 54 publikacjach (90% wszystkich prac). Najważniejsze wnioski ujęte w sprawozdaniu zostały omówione w oświadczeniu Wydziału Planowania Rodziny i Zdrowia Seksualnego z Royal College of Obstetricians and Gynae-cologists.14 W sprawozdaniu stwierdzono, że stosowanie tabletek antykoncepcyjnych powoduje niewielki wzrost ryzyka wystąpienia raka sutka. Ryzyko to jest podwyższone w czasie przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych i obniża się stopniowo po zaprzestaniu, by po 10 latach powrócić do poziomu wyjściowego (tabela 6).

Tabela 7. Występowanie raka sutka (wartości skumulowane)

Stosowanie tabletki przez 5 lat

do 20. r .ż.


do 25. r.ż.


do 30. r.ż.


do 35. r.ż.


do 40. r.ż.


do 45. r.ż.


Rak sutka wykryty przed ukończeniem

30. r.ż.


35. r.ż.


40. r.ż.


45. r.ż.


50. r.ż.


55. r.ż.


Liczba kobiet, które przestały stosować 10 lat wcześniej

4,5


17,5


49


110


180


260


Kobiety nie stosujące tabletek

4

16

44

100

160

230

Różnica na 1 0 000 kobiet

0,5


1,5


5


10


20


30


Liczba przypadków raka sutka na 1 0 000 kobiet, w tym kobiet, które wcześniej stosowały antykoncepcję dou stną przez 5 lat i były obserwowane przez 10 lat po zaprzestaniu jej stosowania. Przedruk za zgodą Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care


W tej samej pracy nie stwierdzono znamiennego statystycznie wzrostu zagrożenia rakiem sutka u osób stosujących PP (i środki podawane we wstrzyknięciach), Wzrost ryzyka u kobiet stosujących COC nie zależał od długości okresu stosowania, zawartości ani rodzaju hormonu wchodzącego w skład tabletki. Nie obserwowana także synergizmu z innymi czynnikami, np. rodzinnym występowaniem raka sutka. Nowotwory sutka rozpoznawane u kobiet stosujących COC rzadziej klasyfikowano jako zaawansowane, rzadziej też stwierdzano obecność przerzutów.

Ryzyko wystąpienia raka sutka związane ze stosowaniem COC jest niskie u kobiet do 40. roku życia. W grupie kobiet do 35. roku życia stosującychi COC notuje się o 10 przypadków raka sutka więcej na 10 000 kobiet niż w takiej samej liczbie pacjentek nie stosujących COC (tabela 7).

Związane jest to z ogólnie niską częstością występowania raka sutka u młodych kobiet: wynosi ona 1 na 500 u kobiet do 35. roku życia, po czym następuje wzrost do poziomu 1 do 100 w 45. roku życia.

Większość specjalistów zgadza się, że kobiety, które chorowały na nowotwór piersi, nie powinny stosować COC, zwłaszcza jeżeli nie ma informacji co do hormonozależnego charakteru nowotworu. Ogólnie można przyjąć, że antykoncepcja hormonalna jest w tej grupie przeciwwskazana. Każdy przypadek należy rozpatrywać osobno i w szczególnych sytuacjach, po konsultacji z onkologiem, można zezwolić na stosowanie PP.

RAK SZYJKI MACICY

W etiologii raka szyjki macicy odgrywają rolę różne czynniki, z których za najważniejszy uważa się zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Długotrwałe stosowanie COC może sprzyjać rozwojowi zmian nowotworowych, jak się wydaje, poprzez pobudzenie rozrostu komórek rezerwowych i wywinięcie nabłonka szyjki macicy (ectro-pion) prowadzące do zwiększenia powierzchni pokrytej nabłonkiem walcowatym.

Kilkanaście badań obserwacyjnych wykazało, że stosowanie COC przez dłuższy czas wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju raka płaskonabłonkowego szyjki macicy o 50 do 200%16. Stwierdzono także, że im dłużej pacjentka stosowała COC, tym ryzyko to było większe.

Niewiele prac zajmowało się potencjalnym synergizmem zakażenia HPV i stosowania OC17,18. W jednej z nich stwierdzono, że wskaźnik ryzyka względnego u osób HPV-pozytywnych, stosujących COC, wynosi 8,9. W badaniu tym stwierdzono prawdopodobny związek pomiędzy stosowaniem COC i zakażeniem HPV, które występowało częściej u kobiet korzystających z tej formy antykoncepcji.

Związek między stosowaniem COC a występowaniem gruczolakoraka szyjki macicy jest wyraźniejszy niż w przypadku raka płaskonabłonkowego - w niektórych badaniach wskaźnik ryzyka względnego przekraczał 419. Jednak większość z tych prac oparta była na niewielkich próbach, istnieje zatem konieczność przeprowadzenia badań na szerszą skalę.

Częste występowanie zmian przednowotworowych w obrębie szyjki w połączeniu z rozpowszechnionym stosowaniem COC przez młode kobiety utrudnia ocenę związku między stosowaniem COC i zmianami nowotworowymi w szyjce. Wyniki różnych prac na ten temat są sprzeczne. Wydaje się jednak, że stosowanie COC przez krótki okres nie wpływa na wzrost ryzyka, a dłuższe stosowanie wiąże się z występowaniem zmian dobrze zróżnicowanych (high-grade C/W), nie ma jednak wpływu na rozwój zmian słabo zróżnicowanych (Iow-grade CIN)20. Tłumacząc to na język praktyki, można powiedzieć, że kobiety z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego, stosujące doustną antykoncepcję, nie powinny z niej rezygnować przynajmniej do zakończenia badań i leczenia. Istnienie zmian nowotworowych w szyjce oraz nawroty są względnym przeciwwskazaniem do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

NOWOTWORY WĄTROBY

Chociaż nie udowodniono istnienia bezpośredniego związku przyczynowego między stosowaniem COC i występowaniem nowotworów wątroby, to kilka prac donosi o istnieniu związku między ich stosowaniem a pierwotnym rakiem tego narządu. Względne ryzyko rozwoju łagodnego gruczolaka wątroby znacznie (do 50 razy) wzrasta pod wpływem stosowania COC. Ponieważ nowotwory te występują bardzo rzadko (1-5 na milion osób), ryzyko związane ze stosowaniem COC jest niewielkie. Co więcej, większość z opisywanych przypadków dotyczyła osób zażywających tabletki z dużą zawartością hormonów przez dłuższy czas. Nie zaobserwowano, mało zresztą prawdopodobnego, wpływu stosowania niższych dawek hormonów.

CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

Już w latach 60. zauważono niekorzystny wpływ podawania estrogenów i progestagenów na rokowanie w przypadku zaśniadu groniastego. Ze stosowaniem COC w przypadku tego nowotworu wiąże się większa częstość nawrotów i większe prawdopodobieństwo stosowania chemioterapii. Na szczęście nie ma dowodów, że kobiety, które przed zajściem w ciąże stosowały COC, są bardziej zagrożone wystąpieniem zaśniadu groniastego. W przypadku stwierdzenia zaśniadu groniastego należy przerwać stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych aż do zniknięcia ß? -hCG z krwi i moczu.

INNE NOWOTWORY

ŁAGODNE TORBIELE JAJNIKA

U kobiet stosujących COC prawdopodobieństwo rozwoju łagodnych torbieli jajnika jest niższe o 50%. W niektórych badaniach kliniczno-kontrolnych poświęconych stosowaniu COC o niższej zawartości hormonów stwierdzono mniejszy wpływ ochronny, chociaż badania takie w większości nie są do końca poprawne pod względem metodologicznym.

Stosowanie PP nie powstrzymujących owulacji (tabletki, implanty podskórne i wkładki domaciczne z lewonorgestrelem) wiąże się z ok. 30% wzrostem ryzyka wystąpienia torbieli zastoinowych jajnika, które mogą ulec samoistnej resorpcji.

GRUCZOLAKI PRZYSADKI

Wysuwane niegdyś przypuszczenia o niebezpieczeństwie związanym ze stosowaniem COC u kobiet z mikrogruczolakiem przysadki mózgowej nie znalazły potwierdzenia.21 Stosowanie COC może nawet mieć korzystny wpływ związany z normalizacją stężenia estrogenów -obniżonego w związku z hiperprolaktynemią występującą w takich przypadkach.

CZERNIAK ZŁOŚLIWY

Dane na temat wpływu COC na rozwój czerniaka złośliwego są niejednoznaczne. Nie wydaje się, by ta forma antykoncepcji mogła zapoczątkować lub sprzyjać rozwojowi tego typu zmian. Inne czynniki ryzyka, takie jak promieniowanie ultrafioletowe, są z pewnością ważniejsze.

INNE CHOROBY WĄTROBY

Każda żółtaczka cholestatyczna, także zespół *Dubina-Johnsona czy *Rotora jest przeciwwskazaniem do stosowania doustnej antykoncepcji (*rzadko występujące, dziedziczone recesywnie zaburzenia wydzielania bilirubiny prowadzące do hiperbilirubinemii).

W przeszłości schorzenia pęcherzyka żółciowego kojarzono ze stosowaniem antykoncepcji doustnej. Niedawno zależność tę zweryfikowano w pracy Oxford Family Planning, nie stwierdzając ani związków przyczynowo-skutkowych, ani innych powiązań. W każdym razie antykoncepcję doustną mogą bez obaw stosować kobiety po zabiegu cholecystektomii.

ZABURZENIA HORMONALNE

CUKRZYCA

Kobietom chorym na cukrzycę z reguły zaleca się stosowanie PP, zwłaszcza w przypadku cukrzycy insulinozależnej. U diabetyków aż siedmiokrotnie wzrasta zagrożenie chorobami tętnic. Jednak COC o niskiej zawartości hormonów może być elementem programu, którego celem jest zajście młodej pacjentki w ciążę po uprzednim bardzo dobrym wyrównaniu cukrzycy. COC o niskiej zawartości hormonów można stosować jedynie w wyrównanej cukrzycy bez towarzyszących powikłań, np. retino-, arterio- czy nefropatii cukrzycowej u kobiet, u których nie występują inne czynniki ryzyka chorób tętnic.

Niegdyś uważano, że antykoncepcja doustna może wpływać na wyniki oznaczeń wielu różnych hormonów, np. hormonów tarczycy. Jednak nowe, lepsze i bardziej czułe odczynniki pozwoliły wyeliminować ten niepożądany wpływ. Obecnie uważa się, że nie ma żadnych przeciwwskazań do stosowania COC w chorobach tarczycy.

Tabela 8. Kryteria kwalifikacji kobiet do stosowania złożonych preparatów antykoncepcyjnych (COC) o niskiej zaw artości hormonów i preparatów jednoskładnikowych (progestagenowych - PP)

Czynnik/schorzenie

COC

PP

Czynniki ogólne

Wiek > = 40 lat


**

***


Wiek < 16 lat


***

**


Palenie tytoniu

Wiek < 35 lat

***

***



Wiek = 35 lat (papierosy light)

*

***



Wiek =35 lat (> 15 papierosów dziennie)

X


***



Migrena

Bez ogniskowych objawów neurol.

**

***



Z ogniskowymi objawami neurol.

X

***

Ginekologiczne

Karmienie piersią

*

***


Krwawienie z pochwy z niewyjaśnionej przyczyny

X

X


Przebyta ciąża ektopowa

***

*


Mięśniaki macicy

***

***


Nowotwory narządów rodnych

Szyjka macicy

*

***



Śródnabłonkowe zmiany nowotworowe szyjki (CIN)

**


***




Endometrium

X

X



Jajniki

**

**


Choroby sutka

Rak

X

!




Łagodne zwyrodnienie (bez atypii)

**

**

Choroby serca i naczyń

Nadciśnienie tętnicze

Łagodne





Umiarkowane

*

***



Ciężkie

X

***


Zatory i zakrzepy żył (czynne i przebyte)

X

**


Choroba niedokrwienna serca i udar mózgu

X

!

Choroby przewlekle i inne

Cukrzyca

Bez zmian naczyniowych

**

***



Ze zmianami naczyniowymi

X

**


Choroby pęcherzyka żółciowego

**

***


Marskość wątroby

X

!


Nowotwory wątroby (łagodne i złośliwe)

X

!


Zapalenie wątroby

Nosicielstwo

***

***



Czynne

X

!


PADACZKA

Nie istnieje związek przyczynowy między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i występowaniem padaczki, chociaż u niewielkiej liczby pacjentek zatrzymanie płynów w organizmie może teoretycznie zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia napadu. Jeżeli napady występują cyklicznie, zgodnie z cyklem miesiączkowym, korzystne może być stosowanie preparatów bez okresu przerwy. Głównym problemem w przypadku padaczki jest szybsza biodegradacja hormonów sterydowych związana z indukcją enzymów wątrobowych lekami przeciwpadaczkowymi (karbamazepina i fenytoina). U takich pacjentek należy początkowo stosować preparaty o dawce (50 g) i zmieniać jej wysokość w zależności od stadium cyklu.

Rozważając antykoncepcję doustną, często pomija się kwestię zaburzeń psychicznych u kobiet. U kobiet z chorobami wymagającymi leczenia psychiatrycznego doustna antykoncepcja nie jest zalecana ze względu na problemy z przestrzeganiem przez nie zaleceń dotyczących stosowania. Jednak preparaty stosowane codziennie mogą być przydatne w takich przypadkach. Zagadnienie przewlekłych psychoz i rozrodczości omawia niedawno opublikowana praca przeglądowa.22

Związek stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych z występowaniem depresji był poruszany w wielu pracach. Badania Oxford FPA wykluczyły istnienie jakichkolwiek związków pomiędzy stosowaniem COC i ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.

Utrata libido występuje częściej u osób cierpiących na depresję i może być uznawana za skutek uboczny stosowania COC. Uważa się, że utrata libido ma podłoże progestagenne; można w takich przypadkach zastosować środek o wyższej zawartości estrogenów lub, paradoksalnie, bardziej

androgenny progestagen, który zwiększy stężenie wolnego testosteronu poprzez supresję globuliny wiążącej hormon płciowy.

WNIOSKI

Doustne środki antykoncepcyjne należą do najpopularniejszych leków stosowanych przez młode kobiety. Poza skutecznym działaniem antykoncepcyjnym środki te wywierają inny korzystny wpływ na zdrowie, mają jednak rzadko występujące działania niepożądane, o czym kobiety powinny być dokładnie poinformowane. W rozmowie na temat niebezpieczeństw związanych z antykoncepcją doustną należy również wspomnieć o wielu innych istniejących metodach antykoncepcji. W celu zapewnienia jak największego bezpieczeństwa należy starannie rozważyć, czy dana kobieta w ogóle kwalifikuje się do stosowania hormonalnej antykoncepcji i jeżeli tak, to do jakiej (COC czy PP). W tabeli 8 przedstawiono kryteria kwalifikacji2.

Środowiskowe czynniki ryzyka, które można wyeliminować w przypadku większości problemów zdrowotnych, są groźniejsze niż wpływ samej antykoncepcji. We współpracy z pacjentką należy zastanowić się nad możliwością eliminacji tych czynników. Pacjentki stosujące antykoncepcję hormonalną przez długi czas powinny być regularnie kontrolowane.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. IMAP.statenent on steroidal oral contraception. IPPF Med. Bulletin 1995:29(4): 1-7.

2. WHO. Improving contraceptive access: WHO reviews eligibility criteria for contraceptive use. Outlook 1995; 13:1-8.

3. Statement from the Clinical and Scientific Com-mittee of the Faculty of Family Planing and Re-productive Health Care. Risk of vnous throm-boembolism and the combiend oral contraceptive pill. December 1995

4. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroidal Contracep­tion. Venous thromboembolic disease and com-bined oral contraceptive: results of international multicentre case control study. Lancet 1995; 346: 1575-1582.

5. The Writing Committee for the Second European Conference on Sex Steroids and Metabolism. Con­sensus statement. Combined oral contraceptives and cardiovascular disease. Gyneacol Endocrinol, 1996; 10: 1-5.

6. Stadel BV. Oral contraceptive and cardiovascular disease. New Eng J Med. 1981: 672-679.

7. Lewis MA, Heinemann LAJ, MacRaer KD, Bruppacher R, Spitzer WO, with the Transnational Research Group on Oral Contraceptives and The Health of Young Women. Contraception 1996; 54:5-13.

8. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Con­traception. Ischaemik stroke and combined oral contraception: results of an international multicentre case control study. Lancet 1996;348: 498-505.

9. Hannaford PC, Croft PR, Kay CR. Oral contracep­tion and stroke: evidence from the Royal College of General Practitioners. Oral contraception study. Stropke 1994;25(5):935-942.

10. World Health Organization,Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Con­traception. Haemorrhagic stroje, overall stroke risk and combined oral cotraceptive results of an international multi centre case control study. Lancet 1996;348:505-510.

l l. Tzourio C,Trecindrazanarivelo A,Iglesias S, Alperovitch A, Chdru F, D'Angelejan-Chatillon J. Bousser MG.Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women.Br Med. J I995;210(6983:830-833.

12 Guillebaud J.Contraception —your questions an-swered 2 nd end. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1993: 194.

13. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormonal comtraceptives: collaborative reanalysis of indi-vidual data on 53,297 women with breast cancer and 100,139 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-1727.

14. Faculty of Family Planing and Reproductive Health Care. Statement on hormonal contracep-tives and breast cancer. June 1996.

15. Gillebaud J. Contraception-your answered 2 nd end Churchill Livingstone.l993:141.

16. Fitzgerald C, Elstein M. COC and cervical neopla-sia. Br J Famil Plann 1995;20:79-81.

17. Briton LA, Reeves WC.Brenes MM, Herroro R, De Britton RC, Gaitan E, Tenorio F,Garcia M,Rawls WE. Oral contraceotive use and risk of invasive cervical cancer. Int J Epidemiol 1990; 19:4-11.

18. Bosch EX ,Munoz N, De Sanjose S et al. Risk fac­tors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J Cancer 1992;52:750-758.

19. Ursin G, Peters RK, Hunderson BE ft al. Oral cotraceptive use andenocarcinoma of cervix. Lan­cet 1994;334:1390-1394.

20. Brisson I, Morin C, Frtier M fetal. Risk factors of cervical intraepithelial neoplasia: differences be-tween low and high grade cancer. Am J Epid 1994;140(8):700-719.

21. Loriaux DL, Wild RA. Contraceptive choices for women, with endrocine complicationis (Review). Am J Obstet Gynecol 1993; 168:2021-2026.

22. Watson CM.Chronic psychosis and reproductive health. Br J Famil Plann. l995; 20:117-120.




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej