powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Doraźny filtr na żyłę główną dolną: postęp w profilaktyce zatorowości płucnej?

E.H. Kevelighan, Clinical Research Registrar, Department of Obstetrics and Gynaecology, 1. Robertson, Consultant Radiologist, Department of Radiology, A. C. Crompton, Consultant, Department of Obstetrics and Gynaecology, St James's University Hospital, Leeds 7S9 7TF, UK. umaczył Krzysztof Jedynak

OPIS PRZYPADKU

Dwudziestotrzyletnia kobieta w 38. tygodniu drugiej ciąży została przyjęta z powodu obrzęku i bólu lewej kończyny dolnej. Pacjentce podano dożylnie heparynę i wykonano badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera, które ujawniło rozległą skrzeplinę lędźwiowo-udową.

U pacjentki, poza ciążą, nie stwierdzono innych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Stan kliniczny pacjentki był dobry. Badania krzepliwości krwi wykonywano codziennie, natomiast wartość APTT utrzymywano na poziomie dwa-trzy razy wyższym od normy.

Pod kontrolą urządzenia wzmacniającego obraz przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną wprowadzono doraźny filtr żylny (Antheor). Wykonany flebogram żyły głównej nie ujawnił obecności skrzepliny i potwierdził prawidłowe położenie filtra poniżej żył nerkowych.

Następnego dnia pacjentka samoistnie urodziła zdrową dziewczynkę o wadze 3580 g. Po zakończeniu porodu kontynuowano leczenie przeciwkrzepliwe heparyną i warfaryną. Pacjentka poczuła się gorzej, a drugiego dnia po porodzie wystąpiły u niej dreszcze z gorączką 39°C. Z posiewów krwi wyhodowano Staphylococcus aureus

wrażliwy na flukloksacylinę. Rozpoczęto leczenie cefuroksymem i metronidazolem i w. uzyskując szybką poprawę stanu zdrowia pacjentki. Wykonany 6 dni po porodzie flebogram żyły głównej nie ujawnił obecności skrzepliny w żyłach biodrowych, z uwagi na to przy użyciu odpowiedniego zestawu usunięto doraźny filtr. Badanie histologiczne ujawniło trzy fragmenty skrzepliny o całkowitej długości 6 mm.

Dalszą opiekę nad chorą roztoczyła klinika hematologii. Pacjentce zalecono nie zachodzić w ciążę w czasie leczenia warfaryną i nie stosować doustnej antykoncepcji. W 3. miesiącu po porodzie pacjentka czuła się dobrze, a obrzęk chorej kończyny dolnej ustąpił całkowicie. Badanie w kierunku trombofilii i przeciwciał kardiolipinowych oraz lupus były ujemne.

DYSKUSJA

Zatorowość pozostaje główną przyczyną zgonów matek w Wielkiej Brytanii i odpowiada za 27,1% przypadków śmierci matek w trzyletnim okresie od 1991 do 19931. Leczenie ZŻG wyłącznie lekami przeciwkrzepliwymi może okazać się niewystarczające dla skutecznej profilaktyki zatorowości płucnej2. Natomiast istnieje wiele doniesień na temat pomyślnego stosowania w tym celu filtrów umieszczanych w żyle głównej dolnej,3,4chociaż wszystkie dotyczą filtrów zakładanych na stałe, takich jak Greenfield lub Cardial. Filtry doraźne mają tę przewagę, że mogą być usunięte, co pozwala na zachowanie przepływu przez żyłę główną. Wskaźnik powikłań w czasie siedmioletniego okresu obserwacji pacjentek nie będących w ciąży wynosił do 20%. Do stwierdzonych powikłań należały: zakrzep żyły głównej, perforacja ściany żyły głównej i przesunięcie filtra5; zgłaszano także uporczywy obrzęk kończyny dolnej4. Wiele badań follow-up było prowadzonych wyłącznie metodami klinicznymi bez weryfikacji radiologicznej, stąd wskaźnik zablokowania żyły głównej wynosił tylko od 2% do 3%6. Prawdziwe liczby są zapewne znacznie większe, ponieważ w przypadkach przewlekłej okluzji żyły głównej istnieje możliwość powstania krążenia obocznego, co jest trudne do stwierdzenia bez odpowiednich badań radiologicznych.


Rycina. Doraźny filtr Antheor z skrzepliną.


Maksymalny czas stosowania doraźnego filtra Antheor wynosi 2 tygodnie. Urządzenie jest pokryte amorficznym węglem, co pozwala na lepsze przystosowanie do właściwości krwi i opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i przylegającej do niego ścianie żyły głównej. 2 uwagi na zwiększone ryzyko ZŻG wynikające z ciąży i znaczne prawdopodobieństwo pozostawania filtra (jeśli jest on przystosowany do pozostawienia na stałe) w miejscu założenia przez 50 do 60 lat, wydaje się, że takie pacjentki należą do grupy podwyższonego ryzyka okluzji żyły głównej i związanego z tym zgonu.

Wybór dostępu do żyły (zwykle przez żyłę udową lub żyłę szyjną wewnętrzną) zależy od umiejscowienia skrzepliny. W przedstawionym przypadku ryzyko przesunięcia zatoru podczas manewrowania cewnikiem uznano za znaczne i wybrano dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną. Mimo zachowania zasad aseptyki istnieje możliwość wystąpienia zakażenia, a posocznica w opisywanym przypadku była najprawdopodobniej następstwem zakażenia miejsca wprowadzania filtru.

W czasie usuwania filtra w 6. dniu żyła udowa i biodrowa były drożne, a filtr zawierał fragmenty skrzepliny (rycina). Gdy żyła główna i filtr są drożne, filtr można usunąć w prosty sposób wyciągając go za pomocą cewnika. Gdy żyła główna jest drożna, ale filtr zawiera fragment skrzepliny oceniany na mniej niż 1 cm3 (tak jak w przedstawionym przypadku), filtr usuwany jest za pomocą specjalnego zestawu. Metoda ta pozwala na zamknięcie doraźnego filtra w świetle żyły głównej, a następnie jego usunięcie w zamkniętej pozycji. W najmniej prawdopodobnym przypadku, gdy w świetle żyły głównej znajduje się skrzepliną lub wielkość skrzepliny zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1 cm3, przed usunięciem filtra tymczasowego należy założyć filtr stały.

Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy, analogicznie jak w tych przypadkach zakrzepicy, gdzie nie zastosowano filtra.

W przedstawionym przez nas przypadku pacjentka była w 38. tygodniu ciąży i gdyby nie urodziła w czasie następnego tygodnia, wywołalibyśmy poród. Poród z założonym filtrem wydaje się bezpieczniejszy, ponieważ w tym czasie istnieje zwiększone ryzyko oderwania się skrzepliny.

Zastosowanie filtrów tymczasowych jest korzystniejsze niż filtrów stałych ponieważ:

powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Services, Northern Ireland Report on confidential enquireis into maternal deths in the United Kingdom 1991-1993. HMSO, London, 1996

2. Golueke PJ, Garrett WV, Thompson JE, Smith BL, Talkington CM. Interruption of the vena cava by means of the Greenfield filter expanding the indi-cations. Surgery 1988; 103: 111-117.

3. Hux CH, Wapner RJ, Chayen B, Ratten P, Jarrell B, Greenfield L. Use of Greenfield filter for throm-boembolic disease in prenancy. Am J Obstet Gynaecol 1986; 155:734-737

4. Narayan H, Cullimore J, Krarup K.,Thurston H, MacVicaqr J, Bolia A. Experience with the cardial inferior vena cava filter as prophylaxis against pulmonary embolism in pregnant women with extensive deep venous thrombosis. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 637-640

5. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DC, McFarland DR. Percutaneous inferior vena caval filters: fol-low-up of seven desings in 320 patients. Radiology 1993; 188: 851-856

6. Roehm JOF, Johnsrude IS, Barth MH, Gianturco C. The Brid's Nest inferior vena cava filter: progress report. Radiology 1988; 168: 745-749




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej