powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Autologiczna transfuzja krwi podczas laparotomii z powodu ciąży ektopowej

Takashi Yamada, MD, Yoshiki Yamashita, MD, Yoshito Terai, MD, Minoru Ueki, MD. Department of Obstetrics and Gynecology, Osaka Medical College, Osaka, Japonia. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

STRESZCZENIE

Cel: Ocena bezpieczeństwa i przydatności transfuzji odzyskanej krwi autologicznej wykonywanej podczas operacji brzusznej z powodu ciąży ektopowej.

Metody: Podczas laparotomii wykonanej u 10 pacjentek z powodu ciąży ektopowej, z krwotokiem do jamy otrzewnej, zastosowano system odzysku krwi autologicznej, Cell Saver, Haemo Lite 2.

Wyniki: Objętość utraconej krwi wynosiła 1325 ± 806 ml, a objętość przetworzonej i przetoczonej krwi wynosiła 657 ± 383 ml. We wszystkich przypadkach uniknięto transfuzji krwi homologicznej, z wyjątkiem pacjentki, która utraciła jej 2660 ml. Nie zaobserwowano skutków ubocznych, które można byłoby przypisać reinfuzji.

Wnioski: Transfuzję odzyskanej krwi autologicznej przy zastosowaniu Cell Saver można uznać za obiecującą metodę w przypadku operacji pacjentek z ciążą ektopową, u których doszło do krwawienia do jamy otrzewnej.

Obecnie ponownie rozważa się stosowanie transfuzji krwi autologicznej w celu uniknięcia objawów niepożądanych, związanych z przetaczaniem krwi homologicznej.

Transfuzja odzyskanej krwi autologicznej jest już stosowana w operacjach ortopedycznych i sercowo-naczynipwych12, ale niewiele doniesień mówi o stosowaniu jej w ginekologii3.

Ocenie poddaliśmy śródoperacyjną transfuzję krwi autologicznej, przeprowadzaną przy użyciu systemu odzyskującego typu płukaniowego (Cell Saver, Haemo Lite 2, Haemonetics Corp., Braintree, MA) u pacjentek operowanych z powodu ciąży ektopowej.

MATERIAŁ I METODY

Materiał stanowiło 10 pacjentek, u których wykonywano laparotomię z powodu rozpoznanej ciąży ektopowej i dużym krwawieniem do jamy otrzewnej.

Rozpoznania, które postawiono w naszej klinice od 1992 roku, zostały oparte na objawach klinicznych i na wynikach różnych badań, wliczając w to test ciążowy z moczu (ludzka gonadotropina kosmówkowa, hCG > 50 j.m./l), ultrasonografie i punkcję zagłębienia odbytniczo-macicznego.

Tabela 1. Dziesięć przypadków transfuzji krwi autologicznej według metody śródoperacyjnego odzysku krwi, p podczas operacji z powodu ciąży ektopowej

Nr


Wiek

Umiej­scowie­nie

Operacja

Utrata krwi (ml)

Prze­two­rzona krew (ml)

Pre Hb

(g/dl)

Post Hb

(g/dl)

PreTP

(g/dl)

Post T P

(g/dl)

Albuminy w surowicy

1


27


R-ov


Cystektomia


550


395


12,0


11,1


6,7


5,6



-

2

29

L-am

Salpingektomia

600

200

11,9

10,7

6,7

5,5

-

3


34




R-in




Resekcja




2040




1 290




10,5




9,7








4,4




+




4



32


L-is


Salpingektomia


2660


1 149


7,0


11,8




4,0


+


5 6


31 33


R-is


Salpingektomia


1 400


667


6,1


6,8




4,6


+




L-am


Salpingektomia


1 000


448


10,9


9,5


7,0


5,4


+


7


34


L-am


Salpingektomia


760


580


12,9


8,6


7,8


5,3


-


8


32


L-am


Salpingektomia


1 600


482


10,6


8,4


5,9


5,0


+


9


25


L-is


Salpingektomia


2300


1 076


7,5


7,5


5,4


4,9


+


1 0


28


R-am


Salpingektomia


340


282


12,2


11,9


8,2


6,5




* Otrzymała zarówno krew autologiczną, jak i homologiczną. Pre - przedoperacyjnie; post - pooperacyjnie;

Hb, hemoglobina; TP, białka ogółem (Total Protein); R, prawa strona; L, lewa strona; am, bańka; is, cieśń; in, śródmiąższowa; ov, jajnik; +, zastosowano.



Jako systemu śródoperacyjnego odzyskiwania krwi autologicznej użyto The Cell Saver, Haemo Lite 24.

Podczas operacji gromadzono krew z jamy otrzewnej razem z heparynizowanym roztworem fizjologicznym soli (500 ml fizjologicznego roztworu soli + 15 000 jednostek heparyny), używając przy tym przewodów o podwójnym świetle, następnie tak uzyskany roztwór składowano w zbiorniku. Krew przepuszczono przez filtr o otworach około 140 mikrometrów (m), a po usunięciu większych skrzepów podawano do miski wirówki.

Aby usunąć osocze, heparynę, wolną hemoglobinę i fragmenty komórkowe - krew podczas wirowania przepłukano w 1500 ml soli fizjologicznej (objętość używana do jednego płukania).

W ten sposób w czasie 3 do 7 minut uzyskiwano "jednostkę" od 225 do 250 ml przetworzonej krwi o hematokrycie 40-60%. Wszystkie procedury wirowania, płukania i gromadzenia krwi były zautomatyzowane. Przy dużej utracie krwi procedurę powtarzano.

Tak uzyskaną krew natychmiast przetaczano pacjentce przez filtr o średnicy 40 µ?m (Pall SQ40S Blood Transfusion Filter: Nihon Pall Ltd, Tokio, Japonia). Wszystkie procedury przygotowawcze przeprowadzali ginekolodzy, bez pomocy technicznej. Określano również parametry przetworzonej krwi. Oceniono efekty transfuzji krwi autologicznej, jak również wystąpienie lub brak skutków ubocznych.

WYNIKI

Tabela 1. przedstawia dane 10 pacjentek, które przebyły laparotomię z powodu ciąży ektopowej, u których zastosowano Cell Saver. Średni wiek pacjentki wynosił 30,5 ± 3,1 lat (średnia ± odchylenie standardowe). Krwawienie - wliczając w to objętość utraconej krwi, krwiaka wewnątrzotrzewnego i utraty śródoperacyjnej - wynosiło 1 325 ±

806 ml, podczas gdy objętość przetworzonej i przetoczonej krwi wynosiła 657 ± 383 ml.

Pacjentce nr 4 przetoczono siedem jednostek koncentratu krwinek czerwonych z powodu ciężkiej niedokrwistości przedoperacyjnej i wstrząsu hipowolemicznego; u pozostałych dziewięciu uniknięto transfuzji krwi homologicznej.

U wszystkich pacjentek przedoperacyjne stężenie hemoglobiny (Hb) wynosiło 10,5 ± 2,3 g/dl i obniżyło się do 9,4 ± 1,7 g/dl w pierwszej dobie pooperacyjnej, a przedoperacyjne stężenie białek (TP), wynoszące 6,8 ± 1,0 g/dl, obniżyło się do 5,2 ± 0,6 g/dl.

Wyjątek stanowiła pacjentka Nr 4, u której przeprowadzono transfuzję krwi homologicznej. Spośród dziewięciu pacjentek, u których uniknięto transfuzji krwi homologicznej, pięć leczono preparatami albumin z powodu hipoproteinemii.

Przetworzona krew posiadała następujące parametry (n = 2): leukocytoza (WBC), 3,67 ± 2,27 x 103 /µ?l; erytrocyty (RBC), 4,37 ± 0,38 x 106 / µ?L; Hb, 13,1 ± 1,2 g/dl; Ht, 42,2 ± 2,4%; oraz płytki krwi (PLT), 11,0 ± 4,24 x 103 / µL.

Analiza gazometryczna przetworzonej krwi wykazała następujące wartości (n = 2); pH, 7,610 + 0,031; prężność dwutlenku węgla, 2,0 ± 2,3 mm Hg; prężność tlenu, 184,6 ± 5,4 mm Hg; dwuwęglany, 2,1 ± 2,4 mEQ/l; nadmiar zasad, -22,5 ± 6,8 mEq/l; wysycenie, 99,8 ±0,1%; sód, 147,7 ± 1,8 mEq/l; oraz potas, 0,48 ± 0,03 mEq/l.

Nie zaobserwowano skutków ubocznych, które można byłoby przypisać transfuzji krwi autologicznej, takich jak reakcje uczuleniowe, zakażenia, tendencja do krwawień czy zatorowość.

DYSKUSJA

Istnieją trzy sposoby uzyskania autologicznej krwi do transfuzji: przedoperacyjne rozcieńczenie 5, przedoperacyjne magazynowanie krwi6-7 oraz odzyskiwanie śródoperacyjne.

Uzyskanie krwi na drodze jej rozcieńczenia lub magazynowania wymaga czasu i odpowiednich przygotowań, procedura taka nie jest możliwa do przeprowadzenia w przypadku nagłych operacji związanych z krwotokiem, takich jak przy pęknięciu ciąży ektopowej.

Odzyskiwanie krwi autologicznej do transfuzji jest przeciwwskazane podczas cięcia cesarskiego, ze względu na możliwość wywołania zatorowości zanieczyszczającym krew płynem owodniowym, oraz przy operacjach onkologicznych z powodu zanieczyszczenia komórkami nowotworowymi8. Przyjmuje się, że wskazaniami do tego typu transfuzji mogą być operacje z powodu ciąży ektopowej9 oraz wyłuszczenia mięśniaków10.

W efekcie ulepszenia i upowszechnienia testów ciążowych, jak również dostępności ultrasonografii diagnostycznej czas rozpoznania ciąży ektopowej uległ skróceniu. Jednak w niektórych przypadkach, w momencie ostatecznego rozpoznania, dochodzi do masywnego krwotoku do jamy otrzewnej, co wymaga transfuzji krwi.

W naszej klinice, w ciągu ostatnich 10 lat od 1982, 24 pacjentki operowane z powodu ciąży ektopowej (13,6%, 24/177) leczono transfuzją krwi homologicznej. Od kiedy zastosowaliśmy Cell Saver w 1992, tylko dwie pacjentki, włączone w niniejsze badanie, wymagały transfuzji krwi homologicznej (2,7%, 2/74). Śródoperacyjną transfuzję krwi autologicznej uznaliśmy za bardzo przydatną metodę.

Butler11, Maynard i wsp.12 a ostatnio Laskey i Wood13 opisali transfuzję autologiczną bez płukania krwi. W celu oddzielenia niepożądanych składników krew została przefiltrowana przez wiele warstw sterylnej gazy i następnie przetoczona.

Powyżsi autorzy wskazali na możliwość embolizacji, zakażenia oraz nefrotoksyczności, co mogłoby zostać przypisane działaniu wolnej hemoglobiny. Merrill i wsp.14 opisali urządzenie do reinfuzji, w którym krew przechodzi przez filtr o porach średnicy 125 mikrometrów. Urządzenie to nie przepłukuje elementów morfotycznych co, wskutek obecności resztek heparyny, może wiązać się z zaburzeniami krzepnięcia. Innym zagrożeniem może być również zator powietrzny powstały w wyniku działania pompy do reinfuzji.

Nieliczne są doniesienia o skutkach ubocznych odzyskiwania krwi przy użyciu Cell Saver; Hb, - fragmenty tkankowe oraz heparyna (której pozostaje niewielka tylko ilość) zostają usunięte w procesie płukania.

Krew w jamie otrzewnej jest prawie niekrzepnąca i może zostać ponownie użyta. Niemniej jednak czasem utrzymywało się świeże krwawienie śródoperacyjne, toteż używano heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej.

Według Ansella i wsp.2 oraz Kenta i wsp.15, czasy przeżycia erytrocytów przygotowanych przy użyciu Cell Saver oraz nieprzetworzonych krwinek czerwonych nie różnią się. Jednak wyniki powyższych badań nie wyjaśniają różnic między świeżą krwią, a tą nagromadzoną w jamie otrzewnej.

Istnieją nieliczne doniesienia o właściwościach przetworzonej krwi, wobec czego usiłowaliśmy je przeanalizować. Jednak było to możliwe tylko w przypadkach pacjentek Nr 6 i 10, ponieważ w innych przetworzona krew musiała zostać przetoczona bezpośrednio w trakcie operacji.

Chociaż sądzi się, że w przypadku procedur z płukaniem zostają usunięte wszystkie składniki z wyjątkiem erytrocytów, to jednak stwierdzono obecność leukocytów (2,06 - 5,27 x 103/mikrolitr) i krwinek płytkowych (8-14 x 10Vmikrolitr). Poziom sodu był wysoki, gdyż do płukania użyty został fizjologiczny roztwór soli, ale uznano, że w bieżącym badaniu reinfuzja zmienia tylko w niewielkim stopniu oznaczone wartości.

Wyniki przedstawionego badania wskazują, że transfuzja odzyskiwanej krwi autologicznej, przy zastosowaniu Cell Saver, jest metodą bezpieczną i przydatną przy operacjach z powodu ciąży ektopowej połączonej z krwawieniem do jamy otrzewnej.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Piśmiennictwo


1. Wilson WJ. Intraoperative autologous transfusion in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 8-14.

2. Ansell J, Parrilla N, King M, et al. Survival of autotransfused red blood cells recovered from the surgical field during cardiovascular operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 387-91.

3. Curtis CH. Autotransfusion in gynecologic hemoperitoneum. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 501-4.

4. Tawes RL, DuVall TB. The basic concepts of an autotransfusor: The Cell-Saver. Semin Vasc Surg 1994; 7: 93-4.

5. Messmer K. Surgery under hemodilution: Postop-erative autoblood transfusion. Met Postgard 1977; 15: 387-419.

6. Goodnough LT, Saha P, Hirschler NV, Yomtovian R. Autologous blood donation in nonorthopaedic surgical procedures as a blood conservation strat-egy. Vox Sang 19992; 63: 96-101.

7. Lindenbaum CR, Schwartz IR, Chhibber O, Teplick FB, Cohen AW. Safety of predeposit autologous blood donation in the third trimestr of pregnancy. J Reprod Med. 1990; 35: 537-40.

8. Dale RF, Kipling RM, Smith MF, Collier DSJ, Smith TJ. Separation of malignant cells during autotransfusion. Br J Surg 1988; 75: 581.

9. Williamson KR, Taswell HF. Indication for intraoperative blood salvage. J Clin Apheresis 1990; 5: 100-3.

10. Nezhat C, Nezhat F, Bess O, Nezhat CH, Mashiach R. Laparoscopically assisted myomectomy: A report of a new technique in 57 cases. Int J Fertil 1994; 39: 39-44.

11. Butler HB. Auto-blood-transfusion in two cases of ruptured tubal pregnanacy. Br Med. J 1929: 1006.

12. Maynard RL, Rees WT. A case of ruptured extra-uterine pregnanacy treated by autotransfusion. JAMA 1929; 92: 1758-9.

13. Laskey J, Wood PB. Ectopic pregnancies and intraoperative autotransfusion. Trop Doct 1991; 21: 116-8.

14. Merrill BS, Mitts DL, Rogers W, Weinberg PC. Autotransfusion: Intraoperative use of ruptured ectopic pregnancy. J Reprod Med. 1980; 24: 14-6.

15. Kent P, Ashley S, Thorley PJ, Shaw A, Parkin A, Kester RC. 24-hour survival autotrasfused red cells in elective aortic surgery: a comparison of two inraoperative autotransfusion systems. Br J Surg 1991; 78: 1473-5.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej