powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Konsekwencje genetycznych badań przesiewowych

D.K. Williams, I.D. Young, Department of Clinical Genetics, City Hospital NHS Trust. Hucknall Rd. Nottingham NG5 1PD, Wlk.Bryt. umaczył Mariusz Górnicz.

W minionym dziesięcioleciu nastąpił gwałtowny rozwój biologii molekularnej, co w połączeniu z osiągnięciami diagnostyki prenatalnej pozwoliło na opracowanie badań przesiewowych dla wielu chorób uwarunkowanych genetycznie. W pracy tej omówiono:

1. badania na nosicielstwo genu mukowiscydozy

2. badania ciężarnych w kierunku trisomii chromosomu 21 (zespół Downa),

3. przesiewowe badania rodzinne w kierunku raka jajnika.

WSTĘP

Przesiewowe badania genetyczne ograniczały się dotychczas do wykrywania konkretnych defektów w rodzinach z grupy wysokiego ryzyka danej choroby.

Ostatnie osiągnięcia stworzyły jednak możliwości objęcia badaniami przesiewowymi większych grup. Wiąże się to z łatwiejszym dostępem do tych badań i będzie miało znaczące konsekwencje dla funkcjonowania opieki oraz oświaty zdrowotnej.

BADANIA PRZESIEWOWE DOTYCZĄCE CHORÓB UWARUNKOWANYCH DEFEKTEM JEDNEGO GENU

Po odkryciu w 1989 r. na chromosomie 7q31 genu CFTR, którego defekt wywołuje mukowiscydozę oraz jego najczęściej występującej mutacji deltaF5081 opłacalne stały się badania przesiewowe nosicielstwa zmutowanego genu CFTR w skali populacyjnej.

Nie ustają dyskusje dotyczące zakresu takich badań, chociaż wyniki wczesnych badań pilotażowych wskazywały na korzyści ze stosowania badań przesiewowych nosicielstwa genu mukowiscydozy na szerszą skalę.

Wśród metod wykorzystywanych w tych wczesnych badaniach znalazły się aktywne badania kaskadowe2 (tzn. systematyczne badania przesiewowe członków rodzin wysokiego ryzyka), przesiewowe badania populacyjne3 oraz badania prenatalne.

W programach badań prenatalnych stosowano równoległe badania obojga partnerów4 oraz metodę dwuetapową, polegającą na badaniu jedynie tych mężczyzn, u których partnerek wykryto mutację genu.5

Chociaż taka metoda nie do końca spełnia wymagania WHO dotyczące badań przesiewowych, istotne jest, że jeden z jej celów to uświadomienie rodzicom ryzyka przekazania genu potomstwu. Umożliwia im to podjęcie świadomej decyzji co do posiadania dzieci. Najbardziej wskazane są badania przeprowadzone zanim kobieta zajdzie w ciążę.

W praktyce jednak większość badań wykonywana jest prenatalnie, gdyż zazwyczaj zdrowe kobiety rzadko odwiedzają gabinety lekarskie przez zajściem w ciążę. Istotnie, w grupie kobiet ciężarnych wskaźnik uczestnictwa w badaniach był najwyższy (80-90%).6

Badania przesiewowe nosicielstwa genu mukowiscydozy komplikuje złożona budowa genu. Do tej pory odkryto ponad 600 jego mutacji, wśród których 5 najczęstszych występuje u około 85% żyjących w Wlk. Brytanii nosicieli należących do rasy białej kaukaskiej. Oznacza to, że obecnie stosowane metody laboratoryjne nie pozwalają na wykrycie genu u znacznego (15%) odsetka nosicieli.

Zarówno przed, jak i po badaniu wskazane jest ostrożne poradnictwo, dzięki któremu badani będą świadomi ograniczonej wartości testu. Badania muszą ponadto być dobrowolne, dostępne dla wszystkich chętnych, a wyniki poufne.

Badania przesiewowe w kierunku nosicielstwa genu mukowiscydozy nadal budzą kontrowersje. Trwają dyskusje na temat zalet i wad każdej ze strategii badania. Nie bez znaczenia jest też lęk i stres, jaki odczuwa kobieta ciężarna poddawana takiemu badaniu.

Różne odmiany badań przesiewowych (badania DNA, testy hematologiczne lub biochemiczne) stosuje się od pewnego czasu w przypadku rozpowszechnionych w określonych społecznościach chorób dziedziczonych jako cechy autosomalne recesywne. Dotyczy to zwłaszcza:

1. talasemii u mieszkańców Azji i Europy Płd.,

2. anemii sierpowatokrwinkowej u pochodzących z Afryki mieszkańców Karaibów oraz 3. choroby Taya i Sachsa u Żydów aszkenazyjskich.

Historia tych badań pokazuje, że wdrożenie skutecznego programu badań przesiewowych wymaga wzięcia pod uwagę uwarunkowań kulturowych i psychospołecznych badanej społeczności.7

BADANIA PRZESIEWOWE NIEPRAWIDŁOWOŚCI CHROMOSOMALNYCH

Pierwszą metodę identyfikacji ciąż z wysokim ryzykiem defektów chromosomalnych, z których najczęściej spotykanym jest trisomia chromosomu 21, stosowano wyłącznie u kobiet po 35. roku życia, u których zaburzenia te występują częściej.

Zestawienie danych na temat wieku matki z wynikami badań biochemicznych surowicy (AFP, hCG i uE3) pozwoliło w wielu regionach Wlk. Brytanii powiększyć grupę ryzyka i objąć badaniami również młodsze kobiety. Dzięki tej nowej formie badań prenatalnych wykonując amniocentezę w 5% ciąż wykrywa się chorobę u 2/3 dotkniętych nią płodów. To daje partnerom szansę na podjęcie decyzji o urodzeniu lub nie chorego dziecka.

Zrozumienie programu badań jest trudne i dlatego ważne jest dokładne wyjaśnienie obojgu partnerom jego istoty oraz poradnictwo w przypadku, gdy okaże się, że poczęte dziecko należy do grupy wysokiego ryzyka.

Nowe osiągnięcia w tej dziedzinie, omówione we wcześniejszym artykule8, mają przyczynić się do zwiększenia wskaźnika wykrywalności i częstości rozpoznań w pierwszym trymestrze ciąży. Podstawą jest analiza biochemiczna surowicy krwi matki i wynik badania USG, a w szczególności uwidocznienie przejrzystości w okolicy karku. Te dane w połączeniu z wiekiem matki ułatwiają diagnozę.

PRZESIEWOWE BADANIA GENETYCZNE W KIERUNKU NOWOTWORÓW ŻEŃSKICH NARZĄDÓW RODNYCH

Rak jajnika, piąta najczęściej występująca postać nowotworu złośliwego u kobiet, jest zarazem najczęstszą przyczyną śmierci z powodu nowotworów żeńskich narządów rodnych w krajach Zachodu. Dobrze znane są przypadki rodzin z predyspozycją genetyczną do występowania tego nowotworu. Do związanych z tym umiejscowieniem chorób dziedziczonych jako cecha autosomalna dominująca zalicza się:

1. dziedziczną postać raka jajnika,

2. rodzinnie występującą postać raka sutka i jajnika oraz

3. rodzaj II (Lyncha) zespołu

nowotworowego rodzinnego, w którym występuje również predyspozycja do nowotworów złośliwych jelita grubego i odbytnicy, raka endometrium, sutka, żołądka i trzustki. Niedawne zlokalizowanie genów predysponujących ich nosicieli do rozwoju wymienionych wyżej zespołów chorobowych, a zwłaszcza genu podatności na raka sutka i jajnika BRCA1 na chromosomie 17q21 oraz wykrycie mutacji tego genu występujących w niektórych rodzinach9 oznacza teoretycznie, że badania DNA mogą umożliwić wczesną identyfikację wielu kobiet z grupy „wysokiego ryzyka".

Kobiety te będzie można następnie poddać bardziej intensywnym działaniom zapobiegawczym, np. systematycznym badaniom przedmiotowym i USG narządów miednicy małej, oznaczaniu markerów Ca125 w surowicy, mammografii i kolonoskopii.

W niektórych przypadkach można nawet rozważać wykonanie zapobiegawczego zabiegu chirurgicznego. Choć wydaje się, że opisana metoda może przynieść zmniejszenie wysokiej obecnie zapadalności i umieralności z powodu nowotworów sutka, jajnika i innych narządów, konieczna jest kontynuacja prowadzonych badań, co pozwoli na opracowanie optymalnych procedur przesiewowych.

Historia genetycznych badań skriningowych w kierunku innych schorzeń ujawniających się u osób dorosłych pokazuje, że takie badania mogą w dużym stopniu oddziaływać na psychikę.10

WNIOSKI

Genetyka molekularna daje ogromne możliwości diagnostyczne. W rezultacie postępów genetyki wzrosła liczba chorób wykrywanych dzięki tej metodzie.

Skrupulatne planowanie badań, uwzględniające również wyważone poradnictwo w okresie przed i po badaniu, daje pacjentom możliwość podejmowania racjonalnych decyzji dotyczących własnego zdrowia czy posiadania dzieci.

Prawo do odmowy poddania się badaniom, anonimowość i dyskrecja powinny być fundamentalnymi zasadami.

Dotychczas koncentrowano się na ograniczonej liczbie schorzeń tego typu, lecz wraz z postępem techniki liczba chorób wykrywanych dzięki badaniom przesiewowym będzie wzrastać wykładniczo.

Z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością można stwierdzić, że pociągnie to za sobą wzrost zapotrzebowania na porady specjalistów-położników, gdyż coraz więcej kobiet ciężarnych będzie chciało skorzystać z nowych metod diagnostycznych.

Konsekwencje finansowe - poradnictwo r wdrażanie nowych rozwiązań technicznych -będą znaczące. Znaczeniem dorównywać będzie im jedynie konieczność prowadzenia szeroko zakrojonej i opartej na faktach publicznej debaty na ten temat.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Riordan JR, Rommens JM, (Cerem B et al. Identifi­cation of the cystic fibrosis gene: cloning and characterisation of complementary DNA. Science 1989;245:1066-1073.

2. Super M, Schwartz MJ, Malone G et al. Active cascade screening for carriers of cystic fibrosis gene. BM.1 1994;308:1461-1468.

3. Watson EK, Mayall ES, Lamb J et al. Psychologi-cal and social consequences of community carrier screening programme for cystic fibrosis. Lancet 1992; 340:217-220.

4. Wald N. Couple screening for cystic eibrosis. Lan­cet 1991;338:1318-1319.

5. Mennic ME, Gillfilan A, Compton M et al. Prenetal screening for cystic fibrosis. Lancet 1992;340: 214-216.

6. Harris H, Scotcher D, Hartley N et al. Cystic fibro­sis carrier testing in early pregnancy by general practitioners. BMJ 1993;106: 1580-1583.

7. Nidorf JF, Ngo K. Cultural and psychosocial con-siderations in screening for thalassaemia in the Southaest Asian refugee population. Am J Med. Genet 1993;46:398-402.

8. Whittle MJ. Screening for Downs's syndrome. Current Obstet & Gynaecol 1996; 6:398-402.

9. Miki Y, Swensen J,Shattuck-Eidens et al. A strong candidate for the 17q-linked breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.

10. Wiggins S, Whyte P, Huggins M et al. The psycho-logical consequences of predictive testing for Huntington's disease. N Engl J Med. 1992;327: 140-145.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej