powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Minisympozjum: Menopauza


Kliniczne objawy niedoboru estrogenów

David.W. Sturdee, Department of Obstetrics and Gynaecology, Solihull Hospital, Lode Lane, Solihull B91 2JL, Wielka Brytania. Tłumaczyła Lidia Michalak

Wprowadzenie

W ostatnich latach problemy związane z menopauzą i niedoborem estrogenów stały się ważnym zagadnieniem społecznym i medycznym. Dopiero w tym stuleciu przeciętny wiek życia kobiet przekroczył średni wiek wystąpienia menopauzy (ryc.1), który obecnie w krajach zachodnich wynosi ok. 51 lat. Dla wielu kobiet , które przeżyły ten wiek menopauza oznacza utratę kobiecości, ograniczenie roli w życiu społecznym oraz sprawia, że czują się mniej potrzebne1. Tak więc z utratą czynności jajników następuje wyraźna zmiana jakości życia kobiety. Umownie klimakterium i utrata czynności jajników zaczyna się od momentu wystąpienia ostatniej menstruacji (menopauzy). Menopauza ma dla kobiet w różnych kulturach różne implikacje, np w islamie kobiety w czasie menstruacji uważa się za nieczyste
i z tego powodu pozostają one w odosobnieniu (“purdah”). Uwolnienie od tego “gorszego” stanu pozwala im zająć ważną i godną pozycję w rodzinie i społeczeństwie. Odwrotnie jest we współczesnych społeczeństwach zachodnich, gdzie obowiązujący system wartości skłania się bardziej do podkreślania negatywnych aspektów menopauzy, takich jak utrata kobiecości i atrakcyjności seksualnej. Poza tym często na okres ten nakładają się zmiany w życiu rodzinnym, takie jak opuszczenie domu przez dorosłe dzieci, starość i choroby rodziców, zestresowany mąż w końcowym okresie kariery zawodowej - wszystko to ma wpływ na sposób, w jaki kobieta przeżywa klimakterium. Starzenie się, samo w sobie, powoduje liczne niekorzystne zmiany fizyczne i dlatego trudno jest określić, które objawy kliniczne są wynikiem niedoboru estrogenów.

Objawy

Badania epidemiologiczne wykazują, że u ponad 80% kobiet w Wielkiej Brytanii w okresie klimakterium występują objawy uważane za zależne od niedoboru estrogenów2. Uderzenia gorąca i poty to w zachodniej Europie najbardziej typowe i powszechne objawy, występujące u 60-75% kobiet przechodzących menopauzę2-4. Natomiast kobiety japońskie tak rzadko doświadczają uderzeń gorąca, że w języku japońskim nie ma nawet terminu na ich określenie5. Być może przyczyną tego jest duża zawartość białka sojowego bogatego w fitoestrogeny w diecie Japończyków. Adlercreutz6 wykazał, że wydalanie izoflawonoidowych fitoestrogenów w moczu było 10-100 razy wyższe u kobiet stosujących tradycyjną japońską dietę niż u kobiet amerykańskich i fińskich. Czynniki kulturowe, genetyczne oraz dietetyczne również mogą przyczyniać się do dużej zmienności w zakresie częstości występowania objawów menopauzy, zwłaszcza w krajach południowo-wschodniej Azji, gdzie w Korei, Malezji i na Filipinach uderzenia gorąca występują u 40-60% kobiet w wieku okołomenopauzalnym, ale tylko u 20-27% w Singapurze, Hongkongu i Tajwanie.7

Powszechnie uznany jest fakt, że menopauza spowodowana zabiegiem operacyjnym, chemioterapią lub napromienianiem wywołuje częstsze i bardziej nasilone objawy w postaci uderzeń gorąca8,9. U większości kobiet objawy te utrzymują się przez około rok, a u jednej czwartej kobiet ponad 5 lat2. Warto zauważyć, że mężczyźni nie przechodzą okresu jednoznacznie porównywalnego do klimakterium, ale w następstwie niewydolności jąder lub obustronnej orchidektomii mogą pojawić się u nich silne uderzenia gorąca i poty podobne do tych, które występują u kobiet10,11.

Związek innych objawów z klimakterium (tabela) jest mniej oczywisty. Próbując sprecyzować istotę “zespołu menopauzalnego”, Bungay i wsp.2 przeprowadzili listowną ankietę obejmującą populację 1120 kobiet i 510 mężczyzn. Analiza występowania objawów w zależności od wieku i płci wykazała, że szczyt natężenia uderzeń gorąca i potów był ściśle związany ze średnim wiekiem menopauzy, podczas gdy słabiej zaznaczone szczyty nasilenia mniej istotnych objawów psychicznych występowały w okresie poprzedzającym średni wiek menopauzy (ryc.2). Badanie nie potwierdziło związku między menopauzą a bólami mięśni i stawów czy bólami głowy. Potwierdzono jednak, że “zespół menopauzalny” u kobiet istnieje naprawdę. Późniejsze badanie (listowna ankieta obejmująca 1498 kobiet w wieku 47 lat) pozwoliło zidentyfikować podobne objawy, specyficzne dla wczesnej naturalnej menopauzy, a także wykazało, że kobiety o niższym poziomie wykształcenia, o bardziej stresującym trybie życia i z wywiadem wskazującym na ogólny gorszy stan zdrowia fizycznego i psychicznego w wieku 36 lat, demonstrowały w 47. roku życia więcej objawów, w porównaniu z innymi kobietami.13


Tabela. Częstość występowania 23 objawów u 135 kobiet po mnaturalnej menopauzie


%


%

Uderzenia gorąca

14, 8

Suchość pochwy

48, 2

Poty

71, 1

Obawa przed starzeniem się/obawa o zdrowie

47, 4

Senność

68, 2

Utrata pewności siebie

46, 7

Spadek libido

65, 2

Przyrost masy ciała

45, 2

Napięcie/drażliwość

65, 2

Niestrawność/nudności

45, 2

Bezsenność

64, 4

Dyspareunia

44, 4

Niepokój

62, 2

Kołatanie serca/zawroty głowy

44, 4

Bóle głowy

62, 2

Bóle pleców

39, 3

Bóle mięśni i stawów

61, 5

Mrowienie

33, 3

Depresja

60, 0

Poczucie utraty kobiecości

31, 9

Zmiana wyglądu skóry i włosów

57, 8

Objawy urologiczne

30, 4

Pogorszenie pamięci/zdolności koncentracji

53, 3







Ryc. 1 Przewidywana długość życia kobiet


Ryc. 2. Odsetek mężczyzn i kobiet podających obecność różnych objawów w wieku od 30 do 65 lat12 (przedrukowane za zgodą).


Alternatywnym sposobem określenia, które objawy są związane z niedoborem estrogenów jest ocena odpowiedzi na hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Wiele badań we wczesnym okresie stosowania HTZ wykazało wyraźnie korzystny wpływ estrogenów, nie były to jednak badania kontrolowane. Dalsze badania wykazały dużą komponentę efektu placebo u kobiet z objawami menopauzy, tak więc tylko badania przeprowadzane metodą podwójnie ślepej próby, z grupą kontrolną placebo, mogą określić rzeczywisty efekt działania estrogenów. Korzystny wpływ estrogenów na uderzenia gorąca potwierdzili Jean Coupe i wsp.14. Badacze ci uzyskali imponującą (utrzymującą się nawet do 3 miesięcy) poprawę związaną z placebo i jeszcze większą związaną ze stosowaniem estrogenów, co wykazała próba krzyżowa (ryc.3). Wpływ estrogenów na inne objawy wykazali Campbell i Whitehead15 w podwójnie ślepej próbie krzyżowej. Objawy określono ilościowo na graficznych wykresach w taki sposób, aby porównać działanie sprzężonych estrogenów końskich i placebo (ryc.4). Terapia estrogenowa była wyraźnie lepsza niż placebo, nie tylko w łagodzeniu takich symptomów, jak uderzenia gorąca i poty czy suchość pochwy. Powodowała także wyraźne zmniejszenie takich dolegliwości, jak bezsenność, niepokój, drażliwość, częstość oddawania moczu, zamartwianie się o siebie i o swój wiek, bóle głowy oraz dawała wyraźną poprawę pamięci i samopoczucia.

Zmniejszenie uderzeń gorąca, potów a także związanych z tym zaburzeń snu powoduje również poprawę w zakresie wielu innych dolegliwości, co Campbell i Whitehead nazywają “efektem domino”15. Stwierdzili oni, że kobiety z nasilonymi objawami menopauzy, ale bez uderzeń gorąca odniosły podobne korzyści z terapii estrogenowej. Nie zauważono natomiast zmian w zakresie bezsenności, co wskazuje na jej związek z objawami naczynioworuchowymi.


Ryc. 3. Zestawienie częstości występowania uderzeń gorąca w czasie 6-miesięcznej próby krzyżowej ze stosowaniem placebo i preparatu Premarin 1,25mg. Zmiana liczby uderzeń gorąca na tydzień po każdym miesiącu leczenia14 (przedrukowane za zgodą).


Przy dłuższym stosowaniu terapii (badania 6-miesięczne), początkowo wyraźny wpływ placebo na takie objawy jak suchość pochwy i częstość oddawania moczu, przestawał być widoczny (ryc. 4). Utrzymywał się natomiast wyraźny wpływ placebo na młodszy wygląd skóry i zmniejszenie jej suchości. Te wyniki dobitnie wskazują, jak mylący może być efekt placebo oraz że subiektywna ocena stanu skóry, a zwłaszcza jej wyglądu, nie powinna być stosowana do monitorowania skuteczności terapii estrogenowej. W ciągu 6 miesięcy trwania próby krzyżowej liczba objawów, w zakresie których notowano znamienną poprawę w porównaniu do placebo, znacznie się zmniejszyła. Za rzeczywiste objawy niedoboru estrogenów uznać należy tylko:


-uderzenia gorąca

-suchość pochwy

-bezsenność

-częste oddawanie moczu

-pogorszenie pamięci

Depresja

Powszechnie przyjmuje się, że depresja częściej występuje w okresie klimakterium, jednak wyrażenie to jest obecnie stosowane na określenie bardzo różnorodnych objawów i różnego stopnia zaawansowania choroby. Nastrój depresyjny jest prawidłowym stanem emocji, którego w pewnych chwilach doświadcza każdy człowiek, a uczucia smutku i rozczarowania są częścią normalnych doświadczeń życiowych. W czasie cyklu miesiączkowego częste są wahania nastroju, a jego zaburzenia przed menstruacją stanowią składową część zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Zwiększone ryzyko choroby afektywnej w okresie połogu również przypisuje się nagłym zmianom stężenia krążących hormonów sterydowych. Nie potwierdzono natomiast istnienia zespołu zaburzeń psychicznych związanego z menopauzą16. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów depresji jest dwa do trzech razy większe u kobiet niż u mężczyzn w każdej grupie wiekowej. Nie ma też przekonujących badań wskazujących, że zwiększa się ono w czasie menopauzy, ani że pojawia się wtedy szczyt zachorowań na choroby psychiczne17-19.

Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji w okresie menopauzy zwiększają następujące czynniki: wczesne wystąpienie menopauzy, określony status społeczny, stresujące sytuacje życiowe, przewlekłe choroby. Większe ryzyko depresji w tym okresie dotyczy kobiet, u których menopauza związana jest z zabiegiem operacyjnym oraz tych, które mają negatywne nastawienie do okresu przekwitania. Ponadto wykazano, że czynniki psychiczne i społeczne odpowiadają w dużo większym stopniu za różnorodność objawów psychicznych niż sama menopauza20. Niemniej jednak możliwe jest, że u pewnych kobiet zmiany hormonalne wpływają na nastrój i choć w większości badań nie udowodniono istotnego związku między nastrojem depresyjnym a stężeniem estrogenów21,22, Sherwin23 wykazał dodatnią korelację między wskaźnikami samozadowolenia i lepszego nastroju, a stężeniem estrogenów u kobiet po menopauzie pooperacyjnej. Nagłe odstawienie estrogenów mogłoby więc wywoływać depresję, a niektóre badania przeprowadzone ze ślepą próbą mówią o uzyskiwaniu poprawy w zakresie objawów psychicznych przy zastosowaniu estrogenów i testosteronu w postaci preparatów doustnych lub implantów24. Utian25 w swojej pracy również sugeruje, że ustępowanie objawów psychicznych podczas terapii estrogenowej może zależeć od tonizującego psychicznie działania estrogenu.

Choroba Alzheimera

Częstość występowania choroby Alzheimera i związanej z tym demencji podwaja się co każde 4,5 roku po 65. roku życia, zaś powyżej 85. roku życia demencja występuje u 40% osób. Ryzyko zwiększa się u osób z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI). Wiadomo, że estrogen nasila wiele metabolicznych i strukturalnych zmian w tkankach ośrodkowego układu nerwowego26 łącznie z pobudzaniem wzrostu neuronów cholinergicznych i stymulowaniem metabolizmu białka prekursorowego dla amyloidu. Kontrolowane badania wykazują, że ryzyko choroby Alzheimera zmniejsza się przy długoterminowym stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej27,28, tak więc być może wkrótce niedobór estrogenów uznawany będzie za czynnik ryzyka tej choroby.

Libido

Spadek libido jest nieprecyzyjnym wyrażeniem często stosowanym w publikacjach do określenia braku popędu płciowego, który dotyczy ok. 45% kobiet po menopauzie29. Wpływ na odczuwanie pożądania i aktywność seksualną mają różne czynniki fizyczne związane z procesami starzenia u kobiet i u mężczyzn. Szczególnie zależne od braku estrogenów są: suchość pochwy i zmiany atroficzne. Terapia estrogenowa może przynieść pewną poprawę w tym zakresie, ale jeśli libido się nie zwiększa, skuteczne może być dodatkowo podanie testosteronu w postaci implantów podskórnych30. To korzystne działanie nie zostało jednak jednoznacznie potwierdzone31.









#Znacząco lepsze w czasie pierwszego kursu terapii, bez względu na to, czy był to premarin czy placebo (przedrukowano za zgodą)

Ryc. 4. Przedstawione graficznie różnice pomiędzy terapią preparatem Premarin a placebo w 4 - miesięcznym badaniu15 (przedrukowane za zgodą)

Objawy ze strony układu moczowo-płciowego

Objawy omawiane dotychczas dotyczą głównie okresu okołomenopauzalnego. Niedobór estrogenów prowadzi również do powolnych zmian zanikowych w obrębie dróg moczowo-płciowych. Związane z tym objawy mogą ujawnić się późno i powodować pewien dyskomfort u kobiet w starszym wieku32. Receptory dla estrogenów są obecne w pochwie, cewce moczowej, pęcherzu moczowym i przeponie miednicy. Objawy podmiotowe, cytologiczne i urodynamiczne w dolnych drogach moczowych zaobserwować można w czasie cyklu miesiączkowego, w ciąży i po menopauzie33. Najczęściej występujące zmiany dotyczą nabłonka pochwy. Są to: suchość, podrażnienie, stan zapalny, dyspareunia. Wszystkie te objawy można złagodzić terapią estrogenową stosowaną albo miejscowo albo ogólnoustrojowo. Nie wyjaśniono jednak, w jakim stopniu objawy urologiczne zależą od menopauzy. Podobnie jak w przypadku innych objawów, doniesienia z różnych krajów na temat częstości występowania nietrzymania moczu wykazują dużą zmienność. W Wielkiej Brytanii częstość wysiłkowego nietrzymania moczu wydaje się osiągać szczyt w wieku 50 lat, a potem wyraźnie obniża się34, natomiast w Szwecji starsze kobiety wiążą początek tego objawu z ostatnią miesiączką35. Spośród 228 pacjentek londyńskiej poradni dla kobiet po menopauzie, skarżących się na objawy klimakterium, wysiłkowe nietrzymanie moczu występowało u ponad 50%, a objawy nagłego parcia na mocz u 26%. Jednakże pomimo powszechnego stwierdzania objawów urologicznych i zaburzeń urodynamicznych, nie zauważono zależności od wieku wystąpienia menopauzy36.


Ryc. 5. Zmiany ciepłoty skóry palca, stężenia LH i FSH w surowicy w czasie 8 - godzinnego badaniau kobiety po menopauzie46(przedrukowano za zgodą)


Badania odpowiedzi na terapię estrogenową nie przyniosły zadowalających rezultatów, a tylko kilka z tych badań było prawidłowo kontrolowanych placebo. Nie ma przekonujących dowodów na korzyści wynikające z terapii estrogenowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Stosując ją można jednak uzyskać poprawę w zakresie częstości oddawania moczu, nykturii, nagłego parcia na mocz, a także zmniejszyć częstość nawrotów zakażeń układu moczowego37. Wydaje się więc, że wysiłkowe nietrzymanie moczu raczej nie jest wynikiem niedoboru estrogenów. Związane z tym niedoborem może być jednak nagłe parcie na mocz oraz inne objawy ze strony pęcherza moczowgo33.


Ryc. 6. Fizjologiczny zapis a) częstości serca na minutę, b) pletyzmografii palca, c) EKG u kobiety po menopauzie przed i w czasie epizodu uderzenia gorąca54(przedrukowano za zgodą)

Inne objawy, które mogą być wynikiem niedoboru estrogenów

Kobiety, które wcześnie wchodzą w sztucznie wywołaną menopauzę, są zagrożone większym ryzykiem degeneracji plamki żółtej38, co jest częstą przyczyną ślepoty w starszym wieku. Jednak związek tego z wczesną naturalną menopauzą nie został potwierdzony. Częstość występowania przewlekłej jaskry prostej poniżej 50. roku życia jest dużo większa u mężczyzn niż u kobiet, ale po przekroczeniu tego wieku różnica się zmniejsza. Podwyższenie ciśnienia śródgałkowego zwykle zauważa się po raz pierwszy po menopauzie i dlatego sugeruje się możliwość związku między stężeniem estradiolu a mechanizmami odpowiedzialnymi za regulację ciśnienia wewnątrzgałkowego39.

Nie ma dowodów na istnienie związku między niedoborem estrogenów a reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale niedawno przeprowadzone badanie w populacji amerykańskich białych kobiet powyżej 65. roku życia sugeruje, że hormonalna terapia zastępcza może chronić przed zapaleniem stawu biodrowego40. Istnieją również doniesienia o częstszym występowaniu zespołu cieśni nadgarstka po operacjach usunięcia jajnika41 i o poprawie po terapii estrogenowej42.

Uderzenia gorąca

Uderzenia gorąca są uważane zarówno przez lekarzy jak i w powszechnej opinii za najbardziej charakterystyczny objaw klimakterium, a korzyści z terapii estrogenowej w ich leczeniu są powszechnie uznane. Niemniej jednak jest kilka sytuacji, które sugerują, że nie tylko niedobór estrogenów jest ich przyczyną.

Dziewczęta przed okresem dojrzewania mają niskie stężenie krążących estrogenów, mimo to nie doświadczają uderzeń gorąca. Mogą się one natomiast pojawić w czasie ciąży, kiedy stwierdza się wysokie stężenie estrogenów43. Nie wszystkie kobiety przechodzące menopauzę mają uderzenia gorąca pomimo niskiego poziomu estrogenów44,45. U kobiet u których występują większe dobowe wahania stężeń estrogenów uderzenia gorąca pojawiają się częściej44. Wskazuje to, że czynnikiem je wyzwalającym może być amplituda tych wahań lub, że pojawiają się one przy przekroczeniu osobniczo zmiennego progu wartości. Uderzenia gorąca są częstsze i bardziej nasilone u kobiet, u których doszło do nagłego niedoboru estrogenów, np. w wyniku operacyjnego usunięcia jajników, niż u kobiet, u których następuje stopniowe upośledzenie czynności jajników w czasie naturalnej menopauzy. Ponadto uderzenia gorąca są najczęściej pierwszym objawem klimakterium i zwykle ustępują w późniejszych latach, kiedy stężenie krążących estrogenów jest nawet niższe.

Niezbędnym warunkiem wystąpienia uderzeń gorąca jest wcześniejsze “zapoznanie się” organizmu z działaniem estrogenów. Dowodem na to jest fakt, że nie występują one u młodych kobiet z dysgenezją jajników dopóty dopóki nie otrzymają one hormonalnej terapii zastępczej, która później zostanie odstawiona. Poza tym kobiety przyjmujące klomifen lub tamoxifen również mogą skarżyć się na uderzenia gorąca wynikające z antyestrogenowego działania tych leków na podwzgórze.

Nie ma także różnicy w stężeniach folitropiny (FSH) i lutropiny (LH) między kobietami po menopauzie, które mają uderzenia gorąca a tymi, które nie mają tych dolegliwości44,45. Wykazano natomiast czasowy związek uderzeń gorąca z pulsacyjnym uwalnianiem LH przez przysadkę46 (ryc.5). Jednak wyeliminowanie pików LH przez analogi hormonów uwalniających lutropinę (LHRH) nie ma wpływu na częstość uderzeń gorąca. Tak więc LH ściśle się z nimi wiąże, ale ich nie wywołuje47,48. Czynność neuroendokrynna podwzgórza, która odpowiada za pulsacyjne uwalnianie LHRH może być funkcjonalnie powiązana z procesami termoregulacji, ponieważ niektóre neurony podwzgórzowe zawierające LHRH znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie jądra nadwzrokowego, które reguluje temperaturę ciała49. Choć dokładny mechanizm powstawania uderzeń gorąca jest nieznany, powszechnie uważa się, że częściowo zależy on od zaburzeń ośrodka termoregulacji.

Uderzenia gorąca w menopauzie różnią się od innych podobnych subiektywnych objawów spotykanych w takich jednostkach chorobowych jak zespół rakowiaka, zespół poresekcyjny żołądka (dumping syndrome), pheochromocytoma, padaczka wegetatywna a także od zwykłych rumieńców twarzy50. U większości kobiet uderzenie gorąca zaczyna się od twarzy, szyi, głowy lub klatki piersiowej, a punkt, w którym ogniskuje się początek dolegliwości może być bardzo specyficzny, np. płatek ucha, czoło, miejsce między piersiami. Następnie uczucie ciepła może rozprzestrzeniać się w każdym kierunku, czasami obejmując całe ciało.

W czasie uderzeń gorąca zmiany temperatury wahają się od 1°C na twarzy51 do 5°C na palcach rąk i stóp, natomiast głęboka ciepłota ciała, mierzona w przełyku, odbytnicy, pochwie, na błonie bębenkowej obniża się w efekcie utraty ciepła w wyniku poszerzenia naczyń obwodowych52,53. Inne charakterystyczne cechy uderzeń gorąca określono na podstawie zmian fizjologicznych54 (ryc. 6). Przyspieszenie czynności serca i wzrost przepływu obwodowego występują razem z dramatycznym spadkiem galwanicznego oporu skóry (na ryc.5 pokazane jako wyraźne wahania linii podstawowej zapisu EKG rejestrowanego z jednego odprowadzenia), co jest odbiciem zwiększonego napięcia układu współczulnego. Jest to cecha wyłącznie menopauzalnych uderzeń gorąca. Jeżeli u kobiet przed menopauzą obwodowemu rozszerzeniu naczyń, indukowanemu ciepłem, nie towarzyszą zmiany czynności serca, zapisu EKG czy oporności skóry, to występujące ewentualne zmiany w tych parametrach, w czasie menopauzalnych uderzeń gorąca, nie są wynikiem rozszerzenia naczyń. Mógłby je tłumaczyć przejściowy wzrost napięcia układu współczulnego z następczym uwolnieniem czynnika rozszerzającego naczynia obwodowe50.

Wnioski

W czasie klimakterium i pierwszych lat po menopauzie może pojawić się szerokie spektrum objawów od zmian o minimalnym nasileniu do dużych zmian, które dramatycznie wpływają na jakość życia55. Nie wszystkie bezpośrednio zależą od niedoboru estrogenów, a indywidualna reakcja na te zmiany pozostaje pod wpływem wielu czynników. Terapia estrogenowa może dać wiele korzyści dzięki bezpośredniemu działaniu hormonów, jak również dzięki tonizującemu działaniu psychicznemu oraz istotnemu, choć krótkotrwałemu, efektowi placebo.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Piśmiennictwo


1. Richardson RG. The menopause – a neglected crisis. Queensborough: Abbott Laboratories, 1973

2. McKinlay SM, Jeffreys M. The menopausal syndrome. Br J Prevent Soc Med 1974; 28: 108-115

3. Medical Women’s Federation. An investigation of the menopause in one thousand women. Lancet 1933; 1: 106-108

4. Hammar M, Berg G, Fahraeus L, Larsson-Cohn U. Climacteric symptoms in an unselected sample of Swedish women. Maturitas 1984; 6: 345-350

5. Lock M. Hot flushes in cultural context; the Japanese case as a cautionary tale for the West. In: Schönbaum E (ed.) The climacteric hot flush. Prog Basic Clin Pharmacol 1991; 6: 40-60

6. Adlercreutz H, Hämäläinen E, Gorbachs, Goldin B. Dietary phyto-oestrogens and the menopuse in Japan. Lancet 1992; 339: 1233

7. Boulet MJ, Oddens BJ, Lehert P, Vemer HM, Visser A. Climacteric and menopause in seven south east Asian countries. Maturitas 1994; 19: 157-176

8. McLaren HC. The induced menopause. J Obstet Gynaecol Br Emp 1941; 48: 23-40

9. Chakravarti S, Collins WP, Newton JR, Oram DH et al. Endocrine changes and symptomatology after oophorectomy in premenopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1977; 84: 769-775

10. Feldman JM, Postlethwaite RW, Glen JF. Hot flushes and sweats in men with testicular insufficiency. Arch Intern Med 1976; 136: 606-608

11. Ginsburg J, O’Reilley B. Climacteric flushing in a man. BMJ 1983; 287: 262

12. Bungay GT, Vessey MP, McPherson CK. Study of symptoms in middle life with special reference to the menopause. BMJ 1980; 2: 181-183

13. Kuh DL, Wadsworth M, Handy R. Women’s health in midlife: the influence of the menopause, social factors and health in earlier life. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 923-933

14. Coope J,Thomson JM, Poller L. Effects of ‘natural oestrogen’ replacement therapy on menopausal symptoms and blood clotting. BMJ 1975; 4: 139-143

15. Campbell S,Whitehead MI. Oestrogen therapy and the menopausal syndrome. In: Greenblatt RB, Studd JWW (eds.) The menopause. Clinics in Obstetrics and Gynaecology. London, Philadelphia and Toronto: WB Saunders Co Ltd 1977; 4(1): 31-47

16. Appleby L, Montgomery J, Studd JWW. Oestrogens and affective disorders. In: Studd JWW (ed.) Progress in Obstetrics and Gynaecology. London: Churchil Livingstone 1991; 9: 289-302

17. Ballinger CB. Psychiatric morbidity and the menopause: screening of a general population sample. BJM 1975; 2: 344-346

18.Nicol-Smith L.Causality, menopause and depression: a critical review of the literature. BMJ 1996; 313: 1229-1232

19.Hunter MS. Depression and the menopause. BMJ 1996; 313: 1217-1218

20.Hunter MS. Mental changes: are they due to oestrogen deficiency? In: Birkhäuser MH, Rozenbaum H (eds.) Menopause. European Consensus Development Conference. Paris: Editions Eska 1996; 73-77

21.Ballinger CB, Browning MCK, Smith AHW. Hormone profiles and psychological symptoms in perimenopausal women. Maturitas 1987: 9: 235-251

22. Alder EM, Bancroft J, Livingstone J. Estradiol implants, hormone levels and reported symptoms. Psychosom Obstet Gynaecol 1992; 13: 223-235

23. Sherwin BB. Affective changes with estrogen and androgen replacement therapy in surgically menopausal women. J Affective Disord 1988; 14: 177-187

24. Montgomery JC, Appleby L, Brincat M, Versi E et al. Effect of oestrogen and testosterone implants on psychological disorders in the climacteric. Lancet 1987; 1: 297-299

25. Utian WH.The mental tonic effect of oestrogens administered to oophorectomised females. S Afr Med J 1972; 46: 1079

26.. Simpkins JW, Singh M, Bishop J. The potential role for estrogen replacement therapy in the treatment of the cognitive decline and neurodegeneration associated with Alzheimer’s disease. Neurobiology of Aging 1995; 15(suppl 2): s 195-7

27.Paganini-Hill A, Henderson VW. Estrogen deficiency and risk of Alzheimer’s disease in women. Am J Epidemiol 1994; 140: 256-261

28. Tang M-X, Jacobs D, Stern Y, Marder K et al. Effect of oestrogen during menopause on risk and age at onset of Alzheimer’s disease. Lancet 1996; 348: 429-432

29. Sarrel P and Witehead MI. Sex and menopause: defining the issues. Maturitas 1985; 7: 217-224

30. Brincat M, Magos AL., Studd JWW. Sucutaneous hormone implants for the control of climacteric symptoms: a prospective study. Lancet 1984; 1: 16-18

31. Dow MGT, Hart DM, Forrest CA. Hormonal treatment of sexual unresponsiveness in postmenopaual women: a comparative study. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90: 361-366

32. Barlow DH, Cardozo LD, Francis RM, Griffin M et al. Sexual health urogenital symptoms and their management in older British women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 87-91

33. Cardozo LD, Kelleher CJ. Sex hormones, the menopaue and urinary problems. Gynaecol Endocrinol 1995; 9: 75-84

34. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in general practice. BMJ 1988; 296: 1300-1302

35. Iosif CS, Bekassy Z. Prevalence of genito-urinary symptoms in the later menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 1984; 63: 257-260

36. Versi E, Cardozo LD. Oestrogens and lower urinary tract function. In: Studd JWW, Whitehead MI (eds.) The menopause. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1988; 76-84

37. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Eng J Med 1993; 329: 753-756

38. Vingerling JR, Dielemans I, Witteman JCM, Hofman A. Macular degeneration and early menopause: a case-control study. BMJ 1995: 310: 1570-1571

39. Sator MO, Gruber DM, Joura EA. Hormonal influences on intraocular pressure. Lancet 1996; 348: 761-762

40. Nevit MC, Cummings SR, Lane NE, Hochberg MC. Association of estrogen replacement therapy with the risk of osteoarthritis of the hip in elderly white women. Arch Intern Med 1996; 156: 2073-2080

41. Pascual E, Girer V, Arostegni A, Conill J et al. Higher incidence of carpal tunnel syndrome in oophorectomized women. Br J Rheumatol 1991; 30: 60-62

42. Hall GM, Spector TD, Studd JWW. Carpal tunnel syndrome and hormone replacement therapy. BMJ 1992; 304: 382

43. Ginsburg J, Duncan SLB. Peripheral blood flow in normal pregnancy. Cardiovas Res 1967; 1: 132-137

44. Campbell S,Breeson AJ, Kitchin Y, Fergusson IK et al. Intensive steroid and protein hormone profiles on postmenopausal women experiencing hot flushes and a group of controls. In: Campbell S (ed.) The management of the menopause and post-menopausal years. Lancaster: MTP Press 1976; 63-77

45. Hutton JD, Jacobs HS, Murray MAF, James VHT. Relationship between plasma oestrone and oestradiol and climacteric symptoms. Lancet 1978; 1: 678-681

46. Tataryn IV, Meldrum DR, LU KH, Frumar AM et al. LH, FSH and skin temperature during the menopausal hot fiushes. J Clin Endocrinol Metab 1979; 49: 152-154

47. Lightman SL, Jacobs HS, Maguire AK. Down regulation of gonadotrophic secretion in postmenopausal women by a superactive LHRH analogue: lack of effect on menopausal flushing. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 977-980

48. Shaw RW, Kerr-Wilson RHJ, Fraser HM, McNeilly AS et al. Effect of an intranasal LHRH agonist on gonadotrophins and hot flushes in post-menopausal women. Maturitas 1985; 7: 161-167

49. Simkins JW, Kalra SP. Central site(s) of norepinephrine and LHRH interaction. Fed Proc 1979; 38: 1107

50. Sturdee DW, Brincat M. The hot flush. In: Studd JWW, Whitehead M I (eds.) The menopause. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1988; 24-42

51. Sturdee DW, Reece BL. Thermography of menopausal hot flushes. Maturitas 1979; 1: 201-205

52. Molner GW. Body temperatures during menopausal hot flushes. J Appl Physiol 1975; 38: 499-503

53. Kronenberg F, Cote LJ, Linke DM, Dyrenfurther I et al. Menopausal hot flushes: thermoregulatory, cardiovascular and criculating catecholamines and LH changes. Maturitas 1984; 6: 31-43

54. Sturdee DW, Wilson KA, Pipilli E, Crocker AD. Physiological aspects of menopausal hot flush. BMJ 1978; 2: 79-80

55. Daly E, Gray A, Barlow DH, McPherson K et al. Measuring the impact of menopausal symptoms on quality of life. BMJ 1993; 307: 836-840



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej