powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Minisympozjum - ciąża mnoga


Ciąża mnoga - epidemiologia

Dr Denis M. Campbell, starszy wykładowca położnictwa i ginekologii Wydziału Medycznego na Uniwersytecie w Aberdeen. Foresthill, Aberdeen AB25 2ZL, Wielka Brytania. Tłumaczył Robert Kulik

Przez stulecia ciąża mnoga wywoływała wiele emocji, co znajduje swoje odzwierciedlenie w mitologii, literaturze i historii1. Już od czasów biblijnych w różnych kulturach na całym świecie narastało wiele zwyczajów i wierzeń związanych z porodem bliźniąt2. Bliźniętami byli biblijni Ezahiasz i Jakub; także Romulus i Remus – wykarmieni przez wilczycę mityczni założyciele Rzymu, czy znani z mitologii greckiej Kastor i Pollux – strażnicy wiatru i fal morskich.

Ciąża mnoga występuje częściej w pewnych rejonach świata, np. w Nigerii w Zachodniej Afryce. Zjawisko to jest różnie traktowane, np. w pewnym rejonie Nigerii matka i jej bliźnięta mogą zostać zabite, podczas gdy w innej części tego samego kraju cieszą się ogromnym szacunkiem. W pewnych rejonach Japonii, gdzie bliźnięta rodzą się stosunkowo rzadko utrwaliły się podobne przesądy. Także w Europie występowały tego typu uprzedzenia, matkę bliźniąt posądzano np. o zdradę małżeńską, ponieważ uważano, że bliźnięta pochodzą od różnych ojców. W Walii panował pogląd, że bliźnięta są oznaką błogosławieństwa i przynoszą szczęście. W Anglii i Szkocji natomiast sądzono, że po urodzeniu bliźniąt kobieta będzie niepłodna, a same bliźnięta także pozostaną bezdzietne. Shakespeare, który sam był ojcem bliźniąt porusza ten temat w dwóch swoich sztukach – w Dwunastej Nocy i w Komedii Pomyłek.

We współczesnym społeczeństwie ciąża mnoga jest ważnym problemem położniczym z kilku względów. Po pierwsze stanowi ona wyzwanie dla matki obciążając jej organizm koniecznością większych fizjologicznych zmian adaptacyjnych i zwiększonym ryzykiem powikłań przedporodowych. Po drugie wiąże się ze znacznie większą (około sześciokrotnie w stosunku do występującej w przypadku ciąży pojedynczej) chorobowością i umieralnością płodów. Po trzecie – naturalna częstość występowania ciąży mnogiej została zachwiana przez stosowanie różnego rodzaju technik wspomaganego rozrodu.


Ryc. 1. (A) dwa ciałka żółte, dwie komórki jajowe, oddzielna implantacja; (B) dwa ciałka żółte, dwie komórki jajowe, adhezja jaj płodowych; (C) jedno ciałko żółte, jedna komórka jajowa, wczesny rozdział blastomerów (dzień 1.-3.); (D) jedno ciałko żółte, jedna komórka jajowa, dwa węzły komórkowe.

Rodzaje bliźniąt

Na tle różnorodnej etiologii wyróżniamy dwa rodzaje ciąży mnogiej3.

Bliźnięta dwujajowe

Ciąża dwuzygotyczna (DZ) powstaje w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki. Uważa się, że ta „nadprodukcja” komórek jajowych jest wynikiem hiperstymulacji jajników podwyższonym poziomem gonadotropin przysadkowych, podobnie jak to się dzieje u niektórych zwierząt. Dawno zauważono, że podawanie egzogennej gonadotropiny wiąże się z dojrzewaniem więcej niż jednego pęcherzyka w cyklu, co zwiększa częstość występowania ciąży mnogiej. Wyniki wielu prac wskazują, że kobiety, które rodziły bliźnięta mają podwyższony poziom obu gonadotropin przysadkowych FSH i LH. Te występujące u niektórych kobiet wyższe stężenia FSH mogą być związane z predyspozycjami genetycznymi, a także z czynnikami środowiskowymi, np. z dietą.

Łożysko w ciąży dwujajowej będzie zawsze dwukosmówkowe, chociaż jego tkanki mogą się ze sobą zlewać (ryc. 1 A i B). Znane są przypadki zapłodnienia dodatkowego – dwuzygotycznej ciąży będącej wynikiem zapłodnienia dwóch komórek jajowych w tym samym cyklu, lecz w różnym czasie, na skutek różnych stosunków płciowych – zjawisko takie występuje jednak u ludzi niezmiernie rzadko. Znane są także (potwierdzone badaniem HLA) przypadki bliźniąt pochodzących od różnych ojców w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych w jednym cyklu miesiączkowym4. Stwierdzono, że pary, które spłodziły bliźnięta dwujajowe częściej odbywają stosunki płciowe, jednak różnica ta nie była w grupie ciąż dwuzygotycznych znamienna, a zapłodnienia dodatkowe występowały jeszcze rzadziej.

Nadpłodnienie (superfekundacja) – implantacja zapłodnionej komórki jajowej w macicy, w której rozwija się już zarodek, starszy o co najmniej jeden cykl – nie zostało jak dotychczas potwierdzone u ludzi. Postulaty istnienia tego zjawiska wysuwane przez niektórych autorów opierają się na dużych różnicach masy urodzeniowej pomiędzy bliźniętami, co jest dość częstym zjawiskiem w ciąży mnogiej.

Bliźnięta jednojajowe

Ciąża monozygotyczna (MZ) jest wynikiem zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik i następującego po nim podziału zygoty na dwie, który może nastąpić na różnych etapach rozwoju zarodka. Anomalia ta, która wydaje się być zupełnie przypadkowa, wiąże się zwykle z opóźnieniem implantacji, prowadząc do zaburzeń utlenowania i rozwoju zarodka. Teoria ta może tłumaczyć większą częstość występowania wad rozwojowych u bliźniąt jednojajowych. Istnieją doniesienia wskazujące na częstsze występowanie ciąży MZ w przypadku indukcji owulacji5, co potwierdza pogląd, że zaburzenia rozwoju prowadzące do uszkodzeń osłonki przejrzystej mogą odgrywać pewną rolę w tym procesie.

Łożyskowanie (ang. placentation) - rozumiane jako rozwój i postać łożyska oraz błon płodowych w ciąży MZ - zależy od momentu podziału zygoty na dwie. Bardzo wczesny podział zygoty (1.-3. dnia rozwoju) prowadzi do pełnego podziału na dwa płody, dwie kosmówki i dwie owodnie (ryc. 1c). W takim przypadku zarodki wszczepiają się w endometrium albo oddzielnie albo razem zlewając się i dlatego łożyskowanie bliźniąt jednojajowych może być takie samo, jak u bliźniąt dwujajowych. Bliźnięta jednojajowe będą jednak identyczne. Jeżeli podział zygoty nastąpi po rozwinięciu się wewnętrznej warstwy komórek (4.-7. dzień) – w macicy zaimplantuje się pojedyncza blastocysta z jedną kosmówką. Każdy zarodek wytworzy własną owodnię z jamą owodni, a powstałą ciążę można określić jako jednokosmówkową i dwuowodniową (ryc. 1d). Późniejszy rozdział wewnętrznej warstwy komórek, już po zróżnicowaniu się owodni (8.-12. dzień) prowadzi do powstania ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej (ryc. 1d). Jeżeli podział nastąpi po 12. dniu od zapłodnienia, gdy wytworzyła się już smuga pierwotna – jest on niepełny i prowadzi do powstania bliźniąt zrośniętych – syjamskich. Około 1/3 bliźniąt monozygotycznych ma łożyska dwukosmówkowe, a 2/3 – jednokosmówkowe. Łożyska jednoowodniowe występują w mniej niż 1% przypadków bliźniąt MZ, zaś bliźnięta zrośnięte zdarzają się niezmiernie rzadko. Uświadomienie sobie pewnych zjawisk zachodzących w ciąży mnogiej, np. tego, że zahaczenie bliźniąt (patrz str 252) występuje wyłącznie w przypadku istnienia wspólnej owodni – jest dla położnika bardzo ważne.

Określanie zygotyczności i kosmówkowości

Chociaż określenie z ilu zygot pochodzą bliźnięta nie ma tak dużego znaczenia klinicznego dla przebiegu ciąży i porodu, to może mieć ewentualnie znaczenie w przypadku wystąpienia konieczności leczenia noworodków. Ponadto informacja ta jest wartościowa z punktu widzenia genetyki, ma znaczenie dla prognozowania oraz zaspokaja ciekawość rodziców a w przyszłości samego rodzeństwa. Algorytm diagnostyki (ryc. 2) rozpoczyna się od określenia płci bliźniąt. Z bardzo rzadkimi wyjątkami niezgodności chromosomów płciowych (mozaicyzm XX/XY) bliźnięta różnej płci są dwujajowe. Około 1/3 par bliźniąt w Europie Zachodniej ma odmienną płeć.

Drugim etapem diagnostyki jest ocena łożyska. Jeżeli łożysko można niezawodnie określić jako jednokosmówkowe uważa się, że bliźnięta są jednojajowe (monozygotyczne). Ocena, czy łożysko jest jedno- czy dwukosmówkowe wymaga dokładnego badania, które może przeprowadzić położna na sali porodowej. Badanie histologiczne błon płodowych może potwierdzić kosmówkowość, jednak wymaga bardzo precyzyjnego pobrania próbek, co jest dosyć trudne i dlatego nie zaleca się tego badania. Podobnie dobre wyniki daje przeprowadzenie przez doświadczony personel sali porodowej makroskopowej oceny łożyska, zaraz po urodzeniu. Przydatne do potwierdzenia jednojajowości jest także wstrzyknięcie środka kontrastowego do zaciśniętych naczyń pępowinowych – u bliźniąt jednojajowych prawie zawsze występują anastomozy łączące układy krążenia bliźniąt.

W przypadku bliźniąt tej samej płci i łożyska dwukos-mówkowego dla określenia zygotyczności konieczne jest badanie genetyczne, które jest trzecim najbardziej wiarygodnym sposobem określenia zygotyczności7. Badanie polega na porównaniu sekwencji DNA z krwi pępowinowej. Określenie prawdopodobieństwa monozygotyczności możliwe jest także na podstawie badania innych markerów zgodności genetycznej, takich jak grupa krwi, białka osocza czy różne enzymy. Jeżeli choć jeden z badanych markerów jest różny, bliźnięta są dwuzygotyczne. Przykład oceny prawdopodobieństwa dwuzygotyczności w przypadku pary bliźniąt podaje tabela 1. W późniejszym okresie życia dla określenia zygotyczności przydatne jest porównanie cech fizycznych, takich jak kolor włosów, oczu, odciski palców, kształt uszu czy zębów.


Ryc. 2. Algorytm postępowania dla określenia zygotyczności przy porodzie.


Dla określenia proporcji występowania bliźniąt jedno- i dwujajowych w populacji powszechnie stosuje się regułę Weinberga. Zasada ta (w związku z tym, że bliźnięta z ciąży monozygotycznej są praktycznie zawsze tej samej płci, a w ciąży dwuzygotycznej par o tej samej płci i par o płci przeciwnej powinno być tyle samo) mówi, że liczba bliźniąt dwuzygotycznych równa jest liczbie par różnej płci pomnożonej przez dwa. Liczba par monozygotycznych równa jest różnicy całkowitej liczby par bliźniąt i – wyliczonej według powyższego wzoru – liczby par bliźniąt dwuzygotycznych (pomnożonej przez dwa liczby par bliźniąt przeciwnej płci). Uważa się, że metoda ta sprawdza się przy wyliczaniu względnej proporcji między liczbą bliźniąt MZ i DZ występującej w całej populacji, ale nie powinna być stosowana w sytuacjach, w których występują dodatkowe czynniki selektywne (określone grupy kliniczne, subpopulacje geograficzne). Ograniczenie tej metody wynika z jej trzech sztywnych założeń:

1. Stosunek płci wynosi 1:1

2. Płeć bliźniąt DZ determinowana jest niezależnie i z takim samym prawdopodobieństwem w przypadku każdej pary rodziców

3. Czynniki mogące doprowadzić np. do zgonu wewnątrzmacicznego płodu są takie same w przypadku DZ bliźniąt jednakowej płci i w przypadku DZ bliźniąt płci przeciwnej.


Ostatnio kwestionuje się zasadę Weinberga oraz leżące u jej podstaw założenia9. Wiele doniesień wskazuje na przewagę płci męskiej w ciążach mnogich, przy czym niektóre z tych prac mówią, że przewaga ta jest jeszcze większa w ciążach pojedynczych, inne zaś donoszą o dominującej przewadze dziewczynek. Niedawno publikowana praca z Izraela10 wykazała różnice proporcji płci w grupach bliźniąt żydowskich i beduińskich sugerując, że czynniki genetyczne lub środowiskowe mogą mieć wpływ na determinację płci wśród bliźniąt w tej samej populacji. Autorzy w konkluzji podkreślają, że ich praca nie podważa zasady Weinberga i że być może rozbieżność można by zredukować przez powtórne zbadanie niepewnych co do zygotyczności par bliźniąt tej samej płci9.

Prewalencja ciąży mnogiej

(Prewalencja = liczba przypadków w danej populacji w danym okresie; chorobowość – przyp. RK)

Do niedawna uważano, zgodnie z zasadą Hellina, że bliźnięta występują raz na 80 ciąż, jednak dziś liczba ta wydaje się być niedoszacowana. Wraz z wprowadzeniem ultrasonografii pojawiło się nowe pojęcie określające nieznane dotąd zjawisko – „znikający bliźniak”. Poczęcie bliźniąt jest więc częstsze niż ich narodziny.

Tabela 1. Szacowane prawdopodobieństwo dwuzygotyczności dla pary bliźniąt tej samej płci, z tą samą grupą krwi B oraz takimi samymi markerami qq


MZ

DZ

Wcześniejsze urodzenie

1

65%/35%=13/7*

Ta sama płeć

1

1/2

Grupa krwi B

1

1/2

Marker qq

1

1/4

Razem

1 x 1 x 1 x 1

13/7 x 1/2 x 1/2 x 1/4

Prawdopodobieństwo dwuzygotyczności



* Dla populacji Europy Zachodniej

„Znikający bliźniak”

Przegląd wyników 1000 badań ultrasonograficznych żywych ciąż w pierwszym trymestrze ujawnił ciążę mnogą w 3,29% przypadków. W tej grupie z kolei w 21% przypadków wystąpiło zjawisko zniknięcia bliźniaka, któremu czasami towarzyszyło krwawienie z pochwy11. Wcześniejsze prace wskazywały na jeszcze częstsze, sięgające 75% występowanie zjawiska znikającego bliźnięcia. Przegląd wyników zapłodnienia pozaustrojowego wskazuje na rzadsze (18%) występowanie tego zjawiska w przypadku ciąż mnogich będących następstwem hiperstymulacji12. Najnowsze prace wykazały zniknięcie bliźniaka stwierdzonego podczas pierwszego rutynowego przezpochwowego badania USG przeprowadzonego w 5.-.6 tygodniu ciąży – aż w 48% przypadków badań wykonanych w 12. tygodniu. W związku z tym autorzy pracy postulują, aby wstrzymywać się z zaplanowaną selektywną terminacją płodową, aż do końca pierwszego trymestru13.

Poronienie samoistne

Częstość występowania spontanicznych poronień w przypadku ciąży mnogiej wydaje się być niedoszacowana. Wiele bardzo wczesnych poronień może być niezauważonych i możliwe jest, że wczesne poronienia zdarzają się częściej w przypadku ciąż mnogich niż w przypadku ciąż pojedynczych. Dostępne są wyniki tylko jednej pracy ukierunkowanej na rozpoznanie bliźniąt w badaniu histopatologicznym resztek po poronieniu14. W wyniku tej pracy analizującej 661 przypadków poronienia samoistnego zidentyfikowano 15 par bliźniąt, co daje proporcję 1:44. Odsetek ten jest wyższy niż w przypadku porodów bliźniąt, kiedy to wynosi on 1:8014.

Identyfikacja i rejestracja ciąży mnogiej

Dostępne dane wskazują, że mnogie poczęcia mogą być zjawiskiem częstszym niż do niedawna sądzono. Niestety, w niepowikłanej ciąży fizjologicznej rzadko wykonuje się badanie ultrasonograficzne w pierwszym trymestrze. Wskazaniem do przeprowadzenia badania USG w pierwszym trymestrze jest zwykle diagnostyka krwawienia z dróg rodnych lub ocena wyników zapłodnienia pozaustrojowego. Rozpoznanie na podstawie USG ciąży mnogiej, o ile jest pewne, ma znaczenie nie tylko dla matki, ale także dla dalszego rozwoju jej dziecka.

Drugi bliźniak może umrzeć o każdym czasie. Jeżeli nastąpi to wcześnie, w pierwszym trymestrze, pusty pęcherzyk płodowy zostanie wchłonięty przez rozwijające się łożysko, a rokowanie dla pozostającego płodu jest bardzo dobre. Jeżeli śmierć jednego z płodów nastąpi później, w drugim trymestrze, zejściem może być płód papierowaty rozpoznany podczas porodu. Toczą się żywe dyskusje, czy taki przypadek należy zakwalifikować do martwych urodzeń czy nie.

U dzieci z ciąż mnogich częściej spotykamy spastyczną postać porażenia mózgowego, szczególnie jeżeli nastąpi wewnątrzmaciczna śmierć drugiego z bliźniąt. Wydaje się pewnym, że w wyniku śmierci jednego z bliźniąt w każdym momencie ciąży może dojść do uszkodzenia pozostałego przy życiu płodu i jest to ważny problem kliniczny. Na podstawie materiału zebranego w Aberdeen ustalono, że obraz kliniczny poronienia zagrażającego występował znamiennie częściej w przypadku pojedynczych płodów, u których stwierdzono po urodzeniu porażenie mózgowe niż w grupie kontrolnej15. Świadomość istnienia prawnego obowiązku rejestracji bliźniąt przy urodzeniu oraz tego, że zwykle po „zniknięciu” jednego z płodów drugi rozwija się i rodzi normalnie często powoduje, że nie rejestruje się wcześnie rozpoznanej ciąży mnogiej.

Przyjęło się podawać liczbę ciąż bliźniaczych w przeliczeniu na tysiąc wszystkich ciąż pamiętając jednocześnie, że liczba urodzonych dzieci jest dwukrotnie wyższa. W przeprowadzonych na szeroką skalę badaniach populacyjnych rysuje się długookresowy ogólnoświatowy trend spadku częstości występowania DZ ciąży mnogiej z minimum przypadającym na połowę lat siedemdziesiątych, przy jednoczesnej utrzymującej się na stałym poziome częstości ciąż MZ8. Od tego czasu w Danii16, Francji17, Japonii18, Szwecji19 i Wielkiej Brytanii20 notuje się ponowny wzrost częstości występowania ciąż mnogich, co wiąże się z upowszechnieniem technik wspomaganego rozrodu a szczególnie hormonalną indukcją owulacji prowadzącą do jednoczesnego dojrzewania wielu komórek jajowych. Chociaż większość mnogich ciąż będących wynikiem stosowania technik wspomaganego rozrodu to ciąże DZ, to wg doniesień jednej z prac przeprowadzonych w Finlandii21 na materiale z lat 1974-1986, na wzrost częstości występowania ciąży mnogiej wpływ mają także ciąże MZ.

Tabela 2. Czynniki wpływające na występowanie ciąży mnogiej

A

Środowiskowe

Geograficzne

Endemiczne

Rasowe

Sezonowość

B

Genetyczne

C

Matczyne

Wiek

Masa ciała

Rodność

Warunki bytowe

Wzrost

Płodość

D

Jatrogenne

Antykoncepcja doustna

Indukcja owulacji

Techniki wspomaganego rozrodu

Redukcja podowa(selektywna terminacja)

Czynniki wpływające na występowanie ciąży mnogiej

Czynniki te można podzielić na 4 podstawowe grupy (tabela 2).

Środowisko

Różnice geograficzne

Od lat wiadomo, że występują duże (15-krotne) geograficzne różnice w częstości występowania ciąży mnogiej, a poszczególne kraje zostały przyporządkowane do trzech grup: o wysokim, średnim i niskim współczynniku występowania ciąży mnogiej (tabela 3). Dla określenia częstości występowania mnogiej ciąży MZ w dużych populacjach stosowano opisany wcześniej wzór Weinberga. Badania te wykazały, że geograficzne różnice występowania ciąży mnogiej wynikają z różnic w liczbie ciąż DZ, a występowanie ciąży MZ utrzymuje się na zaskakująco jednakowym (3,5 na 1000 porodów) poziomie w każdym miejscu świata. Obserwowane do połowy lat siedemdziesiątych powolne obniżanie się współczynnika występowania ciąży mnogiej było więc wynikiem powolnego stałego obniżania się liczby ciąż DZ.

Występowanie endemiczne

W pewnych rejonach zanotowano wyraźnie częstsze występowanie ciąży mnogiej – np. w niektórych górskich wioskach norweskich, na wyspie Aland w Finlandii, w niektórych wioskach rumuńskich, przez ściśle określony czas na wyspie Colonsay wchodzącej w skład Hebrydów Wewnętrznych (niedaleko Szkocji – przyp. R.K.), a ostatnio także w niewielkiej wiosce w południowej Brazylii22. Tych „skupisk” ciąży mnogiej nie da się wytłumaczyć prostą proporcją wyższej średniej wieku kobiet. Częste kojarzenie się par mniej lub bardziej spokrewnionych ze sobą osób prowadzi w takich zamkniętych społecznościach do endogamii (rozród wsobny), czego wynikiem może być ujawnianie się cech genetycznie recesywnych. Jednak żadna z prac nie wykluczyła istnienia jakiegoś lokalnego czynnika środowiskowego, który miałby wpływ na występowanie ciąż mnogich.


Tabela 3. Częstość występowania ciąży mnogiej stwierdzonej przy porodzie w poszczególnych państwach

Częstość występowania

Współczynnik

Kraj

Niska

2 - 7 : 1000

Hawaje

Japonia

Tajwan

Średnia

8 - 20 : 1000

Europa (wszystkie kraje)

Australia

Stany Zjednoczone

Argentyna

Wysoka

>20 : 1000

Nigeria

Seszele

Zimbabwe

Bahama

Jamajka

Różnice rasowe

To, czy różnice geograficzne w częstości występowania ciąży mnogiej są wynikiem oddziaływania czynników miejscowych, takich jak klimat, czy też wynikiem czynników wrodzonych, można ustalić na podstawie częstości występowania ciąży mnogiej wśród emigrantów z obszarów o wysokiej częstości, osiadłych w miejscach o częstości niskiej i na odwrót. Ciąża mnoga wśród imigrantów japońskich osiadłych w Kalifornii, Kanadzie, czy na Hawajach występowała równie rzadko jak w samej Japonii. Częstość występowania ciąży mnogiej wśród urodzonych w Kanadzie kobiet będących potomkami imigrantów z różnych krajów Europy nie wykazywała różnic znamiennych statystycznie. Jest to sprzeczne z wyraźnymi różnicami częstości występowania tego zjawiska w poszczególnych krajach Europy i sugeruje, że migracje mogły zmodyfikować współczynnik występowania ciąży mnogiej. Współczynnik ten dla czarnych obywateli Stanów Zjednoczonych jest wyższy niż dla białych, jest on jednak znacznie niższy niż dla czarnych obywateli Zachodniej Afryki. Niedawno przeprowadzone badania porównujące częstość występowania ciąży mnogiej w 14 grupach etnicznych po standaryzacji wieku matek sugerują, że współczynnik ciąż mnogich na 1000 ciąż dla rasy czarnej wynosi – 13,2, dla rasy białej – 10,05, a dla Azjatów – 7,18. Dalsze wyraźne różnice stwierdzono wśród Azjatów z najniższym wskaźnikiem ciąży mnogiej u Koreańczyków, Tajów i Wietnamczyków. Wyniki te wydają się potwierdzać przypuszczenia, że na częstość występowania ciąży mnogiej wpływają czynniki etniczne. Z drugiej jednak strony czynniki środowiskowe, jak np. nowa dieta (imigranci adaptują swoją narodową dietę do warunków miejscowych kraju, w którym się osiedlili) mogą prowadzić do różnic w poziomie wydzielania hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej.

Tabela 4. Ciąże mnogie na 1000 porodów w latach 1985 - 1995

Rok

Dwojaczki

Trojaczki

Liczniejsze

1985

10.2

0.14

0.013

1986

10.6

0.18

0.019

1987

10.7

0.18

0.012

1988

10.8

0.21

0.018

1989

11.1

0.26

0.017

1990

11.3

0.28

0.014

1991

11.7

0.30

0.015

1992

12.1

0.29

0.014

1993

12.4

0.33

0.017

1994

12.8

0.39

0.012

1995

13.6

0.44

0.014

Różnice sezonowe

Istotne różnice częstości występowania ciąży mnogiej w różnych rejonach świata doprowadziły do postawienia hipotezy o wpływie klimatu i pokrewnych czynników na częstość tego zjawiska. Badania wpływu pór roku na częstość występowania ciąży mnogiej w północno-wschodniej Szkocji i Irlandii Północnej24 doprowadziły do wniosku, że w badanym okresie nie występowały różnice sezonowe w częstości występowania ciąży DZ ani ciąży MZ w żadnym z tych krajów. Podobne badanie przeprowadzone w Danii obejmujące okres 1936-1984 ujawniło regularną sinusoidę bez cech sezonowości. Jednak analiza wielomianowa ujawniła szczyty urodzeń bliźniąt przypadające na maj, czerwiec i grudzień. Najniższe współczynniki urodzeń bliźniąt przypadały na luty i wrzesień. Inna praca przeprowadzona w Brazylii26 wykazała brak jakichkolwiek różnic sezonowych, tak w zakresie współczynników wszystkich ciąż mnogich, jak i ciąż DZ.

Czynniki genetyczne

Powszechnie wiadomo, że występuje rodzinna tendencja do rodzenia bliźniąt, szczególnie bliźniąt DZ. Trwa debata, czy MZ ciąża mnoga jest w jakimś stopniu uwarunkowana genetycznie27.

Niektórzy uważają, że skłonność do DZ ciąży mnogiej dziedziczy się w linii żeńskiej. Dane uzyskane z analizy obszernych ksiąg Kościoła Jezusa Chrystusa, Świętych Dni Ostatnich w Salt Lake City wykazały, że kobiety będące bliźniętami DZ charakteryzowały się wyższym (17,1 / 1000) współczynnikiem ciąż mnogich niż cała miejscowa populacja (11,6 / 1000). Analogiczny współczynnik w przypadku ojców pochodzących z ciąży mnogiej wynosił zaledwie 7,9 / 1000.

W Zachodniej Nigerii, gdzie współczynnik występowania DZ ciąży mnogiej jest wysoki i gdzie częste jest wielożeństwo – kobiety, których mężowie są bliźniakami równie często rodzą bliźnięta, co kobiety, których mężowie bliźniakami nie są. Podobnie kobiety, których mężowie spłodzili bliźnięta w innym związku, mają taki sam współczynnik występowania ciąży mnogiej jak kobiety, których mężowie nie są ojcami bliźniąt. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej u córek ojców, będących bliźniakami jest nieznamiennie wyższe, niż u córek ojców nie będących bliźniakami a córki ojców, którzy spłodzili bliźnięta w innych związkach rodzą bliźnięta równie często, jak córki ojców, którzy bliźniąt w innym związku nie spłodzili. Wyniki tej pracy wskazują, że nie ma komponenty ojcowskiej w dziedziczeniu skłonności do DZ ciąży mnogiej.

Z drugiej strony, obszerna praca pochodząca z Instytutu Mendla w Rzymie sugeruje, że skłonność do płodzenia bliźniąt dwujajowych może być przekazywana zarówno ze strony matki, jak i ojca. W pracach z Włoch i z Nigerii zygotyczność określano na podstawie obserwacji bezpośredniej, obserwacji cech antropologicznych bliźniąt lub na podstawie kosmówkowości i grup krwi, zaś w pracy z Salt Lake City na podstawie płci niemowląt.

Szwedzki Rejestr Bliźniąt28 potwierdza, że kobiety będące bliźniakami DZ mają umiarkowanie podwyższone ryzyko urodzenia bliźniąt dwujajowych (ryzyko względne – 1,3). Matki będące bliźniakami jednojajowymi rodzą bliźnięta nieznamiennie częściej, jednak znamiennie częściej rodzą bliźnięta tej samej płci. W badaniu tym zygotyczność wyliczano na podstawie wzoru Weinberga.

Wyniki pracy włoskiej sugerują, że skłonność do poczęcia bliźniąt jednojajowych przekazywana jest w linii żeńskiej. Praca szwedzka sugeruje rodzinne występowanie zarówno ciąży MZ jak i DZ podkreślając jednak, że czynniki mogą być niezależne.

Panuje powszechna zgodność, że matki, które urodziły bliźnięta dwujajowe mają większe szanse urodzić bliźnięta ponownie niż kobiety, które nie powiły bliźniąt oraz, że matki bliźniąt jednojajowych mają taką samą szansę ponownie urodzić bliźnięta jak te, które bliźniąt nie urodziły.

Czynniki matczyne

Rodność

Matthew Duncan prawdopodobnie jako pierwszy zauważył, że prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej jest większe u kobiet, które rodziły wiele razy27. Obserwację tę potwierdziło potem wielu badaczy, choć niektórzy zauważyli, że wzrost częstości występowania bliźniąt u wielokrotnych wieloródek dotyczy jedynie ciąż DZ – współczynnik ciąż MZ utrzymuje się na dość stałym poziomie.

Wiek matki

Matthew Duncan zauważył także, że szczyt występowania ciąż bliźniaczych przypada w grupie kobiet nieco starszych - w wieku 35-39 lat. Obserwację tę, podobnie jak poprzednią potwierdziło potem wielu badaczy.

Wzrost matek

Wysokie kobiety częściej rodzą bliźnięta niż kobiety niskie. Badania przeprowadzone w Ibaden (Nigeria) i Aberdeen (północno-wschodnia Szkocja) wykazały, po standaryzacji wieku i rodności matek, istnienie korelacji pomiędzy wzrostem matek a prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży mnogiej. Na wzrost ten wpływ miał głównie wzrost częstości występowania ciąż DZ, przy utrzymującym się względnie stałym poziomie ciąż MZ. Ryzyko względne urodzenia bliźniąt dla kobiet wysokich utrzymywało się na poziomie od 1,5 do 2,0 w porównaniu do kobiet niskich.

Odżywianie i masa ciała

Podczas gdy od dawna wzrost matek kojarzono ze skłonnością do rodzenia bliźniąt, aż do 1974 roku nikt nie zauważył takiej zależności w związku z budową ciała kobiet. Wykazano wówczas, że bardzo szczupłe pierwiastki rodzą bliźnięta znamiennie rzadziej niż pierwiastki otyłe i o prawidłowej budowie ciała. Wniosek ten został później potwierdzony przez wielu badaczy i rozwinięty szerzej do konkluzji, że niedożywione kobiety rzadziej rodzą bliźnięta. Badania na zwierzętach wykazały, że liczba młodych w miocie rośnie wraz ze zwiększeniem ilości pokarmu spożywanego przez ciężarną samicę. Okres II Wojny Światowej i związane z nim ubóstwo spowodowały spadek współczynnika występowania ciąży DZ. Można więc spekulować, że wyższa częstość występowania ciąż mnogich wśród wysokich i otyłych kobiet ma związek ze zwiększonym spożyciem pokarmów. Jednak badanie poziomu spożycia wśród matek, które urodziły bliźnięta, nie wykazało znamiennej statystycznie różnicy ilości przyjmowanych pokarmów w stosunku do kobiet, które miały płody pojedyncze.

Palenie papierosów

W przeprowadzonej w Aberdeen pracy nie wykazano zależności między paleniem papierosów a prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży mnogiej. Palaczki są nieznacznie szczuplejsze i niższe od niepalących kobiet. W badanej grupie wśród palących zaobserwowano nieznacznie wyższy współczynnik występowania MZ ciąży mnogiej, jednak różnica nie była znamienna statystycznie.

Grupa krwi matki

Analiza danych uzyskanych w pracach z Aberdeen (Szkocja) i z Ibaden (Nigeria) nie potwierdziła jakiejkolwiek zależności między grupami krwi w zakresie AB0 czy Rh, a częstością występowania MZ czy DZ ciąży mnogiej.

Warunki bytowe

Ze względu na różne kryteria stosowane w różnych krajach dla określenia grup socjalnych dane na temat związku ciąży mnogiej z przynależnością do poszczególnych klas są sprzeczne. Niektóre prace donoszą o wyższej częstości ciąży mnogiej wśród przedstawicielek wyższych klas socjalno-bytowych (np. w St. Zjednoczonych), podczas gdy inne (w Japonii) negują istnienie takiej zależności. Badania przeprowadzone na materiale z Irlandii północnej i północno-wschodniej Szkocji uwzględniające oficjalną klasyfikację Konsultanta Krajowego także nie wykazały związku między warunkami bytowymi a częstością ciąży mnogiej.

Niektórzy badacze sugerują, że większe znaczenie ma charakter pracy ciężarnej niż jej męża czy rodziców. W niedawno przeprowadzonej pracy pochodzącej z Aberdeen wykazano związek między częstością występowania ciąży mnogiej a rodzajem pracy ciężarnej, podczas gdy wcześniejsze prace z tego terenu wskazywały raczej na związek z pracą męża czy partnera lub rodziców ciężarnej. Długofalowe trendy mogą ukryć istnienie związku ciąży mnogiej z warunkami bytowymi ciężarnych. Istnieją doniesienia, że wraz z pogorszeniem warunków bytowych obniża się średni wzrost kobiet oraz zwiększa się stosunek masy ciała do wzrostu („biedniejsze są niższe i grubsze, a bogatsze wyższe i chudsze”).

Płodność

Spekuluje się, że kobiety, które rodzą bliźnięta mają bardziej regularne owulacje, produkują więcej niż jedną komórkę jajową w jednym cyklu i dlatego są bardziej płodne od pozostałych i łatwiej zachodzą w ciążę. W ten sposób płodność miałaby wpływać na częstość występowania ciąży mnogiej. Sprawdzenie tej hipotezy jest trudne ze względu na kulturowe samoograniczenia liczebności rodzin i stosowanie różnego rodzaju skutecznej antykoncepcji. Częstość występowania ciąży mnogiej wśród kobiet, które zaszły w ciążę przed upływem trzech miesięcy od daty ślubu, a także wśród kobiet, które zaszły w ciążę przypadkowo jest wyraźnie wyższa, szczególnie w populacji kobiet z Aberdeen, a także z Danii i Finlandii. Stanowi to argument na poparcie tezy, że kobiety takie są bardziej płodne od innych. W ostatnich dziesięcioleciach różnice te jednak są mniej wyraźne, co wiąże się z kulturową ewolucją poglądów na legalność związków (coraz popularniejszy konkubinat) oraz stosowaniem antykoncepcji. Niektórzy autorzy sugerują związek DZ ciąży mnogiej z odbywaniem częstych stosunków płciowych, szczególnie u młodych kobiet.

Oczywiste jest, że wiele z tych czynników matczynych jest ze sobą ściśle związanych, o czym warto pamiętać rozpatrując ich związek z ciążą mnogą. Dane z Aberdeen wskazują, ze jeżeli uwzględni się zmienną wieku, traci na znaczeniu pozorny czynnik rodności, który może tak naprawdę być ukrytym efektem wieku. Wzrost matki podobnie jak wiek – wydaje się być także zmienną niezależną wpływającą na częstość występowania ciąży mnogiej, zmienną – która jednak w sposób oczywisty wiąże się z warunkami bytowymi.

Czynniki jatrogenne

Antykoncepcja doustna

Teoretycznie antykoncepcja doustna mogłaby wpływać na częstość występowania ciąży mnogiej, szczególnie DZ, poprzez wpływ na funkcje układu podwzgórze-przysadka3. Uzyskanie rzetelnych wyników w przypadku wcześniejszych prac uniemożliwiały błędy w postaci niekompletnych danych populacyjnych badanych grup (wiek, wzrost, masa ciała, przynależność rasowa, rodność itd.), nie zawsze wiarygodne określenie zygotyczności oraz retrospektywny charakter zbierania danych w formie kwestionariusza lub wywiadu od pacjentek, które w przeszłości stosowały antykoncepcję doustną i potem urodziły bliźnięta. Krytyka ta skierowana jest szczególnie pod adresem francuskiej pracy, która sugeruje mniejszą częstość występowania DZ ciąży mnogiej u osób stosujących antykoncepcję doustną, a także odnosi się do innej pracy pochodzącej z Australii, której autorzy postulowali zmianę proporcji ciąż MZ do DZ u pacjentek stosujących antykoncepcję. Zmianę tę miałby powodować wzrost częstości występowania ciąży MZ. W Aberdeen przeprowadzono szeroko zakrojone badanie w oparciu o całkowitą liczbę porodów występującą w populacji ściśle określonej geograficznie. Zygotyczność określano na podstawie kosmówkowości i próbek krwi, stosowanie antykoncepcji oceniano prospektywnie, zaś wyodrębnienie aż trzech grup kontrolnych miało na celu wyeliminowanie wpływu wieku, rodności oraz ewentualnych trendów długookresowych. Wyniki pracy nie potwierdziły jakiegokolwiek związku pomiędzy stosowaniem antykoncepcji doustnej, a występowaniem ciąży mnogiej.

Techniki wspomaganego rozrodu

Każde leczenie niepłodności wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży mnogiej. Indukcja owulacji poprzez hiperstymulację jajeczkowania, w wyniku której dojrzewa więcej niż jedna komórka jajowa zwiększa ryzyko DZ ciąży mnogiej. Istnieją doniesienia mówiące o wzroście częstości występowania MZ ciąży mnogiej w wyniku hiperstymulacji5. Hipoteza próbująca wytłumaczyć to zjawisko mówi, że leki stosowane do hiperstymulacji powodują nierównomierne rozrzedzenie osłonki przejrzystej z wytworzeniem słabszych miejsc, w których może dojść do uwypuklenia się blastocysty. Prowadziłoby to do bardzo wczesnego podziału i do rozwoju dwukosmówkowych bliźniąt MZ. W istocie jedna z prac donosi o częstszym po stosowaniu hiperstymulacji występowaniu dwukosmówkowych w stosunku do jednokosmówkowych bliźniąt MZ. Techniki takie jak zapłodnienie pozaustrojowe (IVF = In Vitro Fertilization), przeniesienie zarodka (ET = Embrio Transfer), przeniesienie plemnika do jajowodu (GIFT = Gamete Intra Fallopian Transfer) wiążą się ze wzrostem częstości występowania ciąż mnogich, co jest przedmiotem zainteresowania wielu ośrodków. Choć wzrost ten występuje głównie w zakresie ciąży DZ, to wzrasta także liczba ciąż MZ. Nie ma pewności, czy zjawisko to wiąże się z uszkodzeniami mechanicznymi związanymi z technikami terapeutycznymi czy ze stosowanymi w celu indukcji owulacji lekami.

Stosowane ostatnio coraz częściej działania naruszające ciągłość osłonki przejrzystej, takie jak śródcytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Iniection), unasienianie podosłonkowe (SI = Subzonal Insemination) czy nawiercanie lub inne mechaniczne wykonywanie otworu w osłonce przejrzystej wiązano początkowo z częstszym występowaniem rzadkich bliźniąt jednoowodniowych. Jednak na 43 przypadki bliźniąt, które przyszły na świat w Belgii w następstwie śródcytoplazmatycznego wstrzyknięcia nasienia tylko jedna para bliźniąt miała łożysko jednokosmówkowe dwuowodniowe. W grupie tej nie było ani jednej pary bliźniąt jednoowodniowych. Całkowity rozkład zygotyczności oraz kosmówkowości (układu łożyska i błon płodowych) była podobna, jak w innych obszernych pracach dotyczących ciąży mnogiej będącej wynikiem leczenia niepłodności29.

Ciąża o wyższej mnogości

Prawo Hellina mówi, że jeżeli ciąża bliźniacza występuje w populacji z częstością 1:89, to ciąża trojacza wystąpi z częstością 1:892 (do kwadratu) zaś ciąża czworacza 1:893 (do potęgi trzeciej) i tak dalej. Częstość występowania trojaczków do połowy lat osiemdziesiątych była zgodna z przewidywaniami opartymi o tę regułę, jednak potem gwałtownie wzrosła (tabela 4), czemu towarzyszył także wzrost częstości występowania czworaczków i ciąż o wyższej mnogości.

Przyczyną tego wzrostu częstości występowania ciąży mnogiej jest niewątpliwie leczenie niepłodności. Na całym świecie powoływane są specjalne organy nadzorcze, takie jak Human Fertilization czy Embrio Authority, których zadaniem jest opracowywanie i wdrażanie odpowiednich standardów, a także kontrola ich przestrzegania (standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego publikowaliśmy w 5. numerze Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych).

Coraz powszechniej stosuje się selektywną terminację płodową, za pomocą której redukuje się ciążę o wyższej mnogości do ciąży dwupłodowej. Technika ta może prowadzić do wystąpienia pozornego trendu do zmniejszania się częstości ciąż o wyższej mnogości, co z kolei może spowodować pozorny wzrost liczby porodów bliźniaczych.

Wnioski

Dalsze badania uwzględniające wpływ czynników geograficznych i rasowych, wiarygodnie określające zygotyczność i kosmówkowość ciąż, a także wiedzę dotyczącą stosowania technik wspomaganego rozrodu niezbędne są dla potwierdzenia, czy nadal trwa zarejestrowany do połowy lat siedemdziesiątych spontaniczny spadek naturalnej częstości wstępowania ciąż mnogich. Na wspomniane zmniejszenie częstości występowania ciąż mnogich wpływ miał głównie spadek liczby ciąż DZ, jednak, ponieważ oddziaływało na nie wiele przeciwnych, zmieniających się z biegiem lat czynników, jak np. rosnąca średnia wzrostu i wieku matek, przyczyna tego zjawiska pozostaje niejasna. Dla lepszego zrozumienia czynników regulujących częstość występowania ciąż bliźniaczych potrzebne jest skrupulatne rejestrowanie wszystkich ciąż mnogich we wczesnym okresie, nawet wówczas, gdy dana ciąża zakończy się porodem pojedynczego płodu.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo

1. Corney G. Mythology and customs associated with twins. In: MacGillivray I. Nylander PPS. Corney G (eds). Human multiple reproduction. London. Philadelphia. Toronto. W. B. Sanders Co. Ltd.. 1975; 1: 1. 15

2. MacGillivray I. Introduction. In: MacGillivray I, Campbell DM, Thompson B, eds. Twinning and twins. Chichester. New York, Brisbane, Toronto, Singapore. 1. Wiley & Sons. 1988: 1: 1-5

3. Campbell DM. Aetiology of twinning. In: MacGillivray I, Campbell DM. Thompson B. eds. Twinning and twins. Chichester, New York Brisbane. Toronto. Singapore. J. Wiley &Sons. 1988: 3:27-36

4. Teraski PI, Gjertson D, Bernoco D et al. Twins with two different fathers identified by HLA. New Engl J Med 1978; 299: 590-592

5. Derom C, Vlietnick R. Derom R et al. Increased monozygotic twinning rate after ovulation induction. Lancet 1987: 9: 1235-1238

6. Burn J, Corney G. Zygosity determination and the types of twinning. In: MacGillivray I. Campbell DM. Thompson B, eds. Twinning and twins. Chichester, New York. Brisbane, Toronto. Singapore. J. Wiley & Sons. 1988: 2: 7-25

7. Hill AV, Jeffreys AJ. Use of minisatellite DNA probes for determination of twin zygosity at birth. Lancet 1955; 2: 1394-1395

8. Little J. Thompson B. Descriptive epidemiology. In: MacGillivray 1. Campbell DM. Thompson B, eds. Twinning and twills. Chichester. New York, Brisbane, Toronto, Singapore. J. Wiley & Sons, 1988: 4: 37-66

9. James WH. The current status of Weinberg’s Differential Rule. Acta Geneticae Mcdicae et Gemellologiae, 1992: 41: 33-42

10. Picard R, Fraser D, Picard E. Ethnicity and sex ratio in twin births. Acta Geneticae Medicae et Gemellologiae 1991; 40: 311-317

11. Landy HJ. Weiner S. Corson SL et al. The «vanishing twin». Ultrasound assessment of fetal disappearance in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1986: 155: 14-19

12. Steptoe PC. Edwards RG. Walters DE. Observations on 767 clinical pregnancies and 500 births after human in vitro fertilisation. Human Reproduction 1986: 1: 89-94

13. Blumenfeld Z. Dirnfeld M. Abramovici H et al. Spontaneous fetal reduction in multiple gestation assessed bv transvaginal ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 333-337

14. Uchida IA, Freeman VCP. Gedeon M, Goldmaker J. Twinning rate in spontaneous abortion. Am J Hum Genet 1983:35:987-993

15. Campbell DM. MacGillivray I. Pregnancy complications predisposing to cerebral palsy 1995. submitted.

16. Westergaard T. Wohlfahrt J. Aaby P. Melbye M. Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94. BMJ 1997; 314: 775-779

17. Tuppin P, Blondel B, Kaminski M. Trends in multiple deliveries and infertility treatments in France. Br J Obstet Gynaecol 1993:100:383 385

18. Imaizumi Y. Twinning rates in Japan. 1951-1990. Acta Geneticae Medicae et Gemellologiae 1992; 41: 165-175

19. Erikksson A, Fellman J, Lindstrom H. Temporal variation in the rates of multiple maternities in Sweden. 1750-1995. Archives of Perinatal Medicine, 1996; 2: 11-15

20. Murphy M. Hey K. Brown J et al. Infertility treatment and multiple birth rates in Britain 1938-94. J Biosoc Sci 1997; 29: 235-243

21. Kaprio J. Koskenvuo M. Rose RJ. Population based twin registries: illustrative application in genetic epidemiology and behavioural genetics from the Finnish Twin Cohort Study. Acta Geneticae Medicae et Gemellologiae 1990: 39: 427-39

22. Matte V, Le Roux MG. Benichou B et al. Study of possible increase in twinning rate at a small village in South Brazil. Acta Geneticae Medicae et Gemellelogiae 1996; 45: 431-437

23. Pollard R. Ethnic comparison of twinning rates in California. Human Biology. 1995: 67: 921-931

24. Little J, Edward JM. Problems in the assessment of seasonalities in twinning rates with reference to twinning in North East Scotland and Northern Ireland 1975 1979. In: Miura T, ed. Seasonal effects on reproduction, infection and psychoses. SPB Academic Publishing. The Hague. Netherlands. Progress in Biometeorology 1987; 5: 61-72

25. Bonnelykke B, Sogaard J, Nielson J. Seasonality in twin birth rates. Denmark, 1936-84. J Epid Community Health 1987; 41: 338-343

26. Krieger H, Colletto GM, Franchi-Pinto C. Beiguelman B. Investigation of seasonality of twin births in Brazil. Acta Geneticae Medicae et Gemellologiae 1996; 45: 397-403

27. MacGillivray I, Samphier M, Little J. Factors affecting twinning. In: MacGillivray I. Campbell DM. Thompson B, eds. Twinning and twins. Chichester. New York. Brisbane, Toronto, Singapore. J. Wiley & Sons, 1988: 5: 63 97

28. Lichenstein P, Olausson PO. Kallen AJB. Twin births to mothers who are twins: a registry based study. Brit Med J 1996; 312: 879 881

29. Derom R, de Sutter P. Derom C et al. Does the zona pellucida manipulation associated to ICSI influence the placentation and the zygosity of resulting multiple pregnancies? High risk prevention in multiple pregnancies. Abstract book of the XIth Workshop or Multiple Pregnancy, Brussels, 1997



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej