powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Minisympozjum - ciąża mnoga

Opieka przedporodowa w ciąży mnogiej

Kevin P. Hanretty MD MRCOG, konsultant z zakresu położnictwa. The Queen Mother’s Hospital. Yorkhill, Glasgow G3 8SJ, Wielka Brytania. Tłumaczyli R. Kulik, S. Kaczorowski

Ciąża mnoga ma znaczny udział w ogólnej okołoporodowej chorobowości i umieralności. Fakt ten w połączeniu ze wzrastającą liczbą porodów mnogich związaną ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu kieruje uwagę na te problemy, które występują częściej lub są charakterystyczne właśnie dla ciąży mnogiej. Artykuł ten przedstawia przedporodowe postępowanie w przypadku ciąży mnogiej ze szczególnym uwzględnieniem aspektów praktycznych.

ROZPOZNANIE CIĄŻY MNOGIEJ

Podejrzenie ciąży mnogiej opiera się na stwierdzeniu macicy niewspółmiernie dużej do wieku ciążowego, nadmiernych wymiotów ciężarnej oraz obecności w wywiadzie rodzinnego występowania bliźniąt odmiennej płci. Coraz częściej także podejrzenie takie nasuwa zastosowanie jednej z technik wspomaganego rozrodu. Podczas gdy czynniki te i objawy mogą sugerować obecność ciąży mnogiej, to jedyną wiarygodną i pewną metodą jej rozpoznania w pierwszym i drugim trymestrze jest badanie ultrasonograficzne.

Rozpoznanie w pierwszym trymestrze ciąży

Rozpoznanie ciąży mnogiej w pierwszym trymestrze stawiamy najczęściej w następujących okolicznościach: przy okazji diagnostyki poronienia zagrażającego, nadmiernie nasilonych objawów subiektywnych towarzyszących ciąży, podczas monitorowania wyników leczenia niepłodności lub w wyniku badania USG wykonanego z innych przyczyn. Częstość występowania ciąży mnogiej w konsekwencji indukcji owulacji sięga 25–30%, zaś w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego (IVF) przekracza 30%. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia niepłodności należy poinformować przyszłych rodziców o możliwości wystąpienia ciąży mnogiej jako następstwa stosowania technik wspomaganego rozrodu.

Toczą się dyskusje, kiedy należy poinformować rodziców o istnieniu ciąży mnogiej. W Wielkiej Brytanii powszechną praktyką jest przekazanie tej wiadomości z chwilą postawienia rozpoznania, nawet wtedy, gdy ma to miejsce we wczesnym okresie pierwszego trymestru ciąży. W Stanach Zjednoczonych często ukrywa się tę informację aż do czasu odpowiednio długiego utrzymania się ciąży mnogiej jako takiej. Można dyskutować, które podejście jest słuszne. Zdarza się, że ciąża, w której we wczesnym okresie stwierdzono obecność dwóch pęcherzyków, okazuje się w rezultacie ciążą pojedynczą, a drugi „pęcherzyk” jest krwiakiem podkosmówkowym. W badaniu prowadzonym w Oksfordzie, spośród 200 przypadków ciąż bliźniaczych stwierdzonych w 8. tygodniu, będących następstwem zapłodnienia pozaustrojowego, 32 ciąże zakończyły się porodem pojedynczym, w wyniku zaistnienia zjawiska tzw. „znikającego bliźniaka”. Fenomen ten występuje zwykle w pierwszym trymestrze, kiedy jeden z płodów obumiera i zostaje zresorbowany. Spośród 40 przypadków ciąż trojaczych, również rozpoznanych w 8. tygodniu, 11 zakończyło się porodami bliźniaczymi, a jeden porodem pojedynczym1. Nie badano wpływu takich przypadków na psychikę rodziców, którzy oczekiwali np. dwójki dzieci, a urodziło się jedno. Nie ma wątpliwości, że przynajmniej niektóre z kobiet odczuwały żal i rozczarowanie z powodu straty jednego dziecka.

W przebiegu ciąży mnogiej kosmówkowość (ang. chorionicity) może wpływać na częstość występowania wczesnych obumarć płodu. Wśród 492 kobiet z ciążą bliźniaczą badanych pomiędzy 10. a 14. tygodniem, w 387 przypadkach wykazano istnienie dwóch kosmówek. W tej grupie z kolei w 22 przypadkach stwierdzono zgon jednego lub obu płodów. W grupie 105 kobiet z ciążą jednokosmówkową obserwowano tylko trzy takie przypadki. Należy dodać, że śmierć jednego z płodów wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka późniejszego wystąpienia poronienia samoistnego2.

Rozpoznanie ciąży mnogiej w pierwszym trymestrze może mieć miejsce także przy okazji diagnostyki krwawień z pochwy. Poronienie zagrażające częściej wiąże się z ciążą o wyższej mnogości – w przypadku ciąż trojaczych i czworaczych dotyczy ono 50%-80%. Dlatego u kobiet z ciążą mnogą często obserwuje się krwawienie z pochwy, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Postawienie rozpoznania ciąży mnogiej w tych okolicznościach bywa bardzo obciążające, gdyż większość z tych kobiet urodzi jedno dziecko. Poronienie zagrażające w przebiegu ciąży mnogiej częściej, w porównaniu do ciąży pojedynczej, przechodzi w poronienie dokonane.

Kolejna sytuacja, która indukuje wzmożoną diagnostykę, często prowadzącą do rozpoznania ciąży mnogiej, to występowanie nadmiernych wymiotów ciężarnej.

I na koniec – rozpoznanie ciąży mnogiej dokonuje się często „przy okazji” badań przesiewowych z wykorzystaniem USG (np. ocena przejrzystości fałdu karkowego).


Ryc. 1 Błona widoczna w miejscu połączenia z łożyskiem jest cienka na całej swej długości. Jest to łożysko jednokosmówkowe, a więc monozygotyczne


Ryc. 2 Zgrubienie błony w miejscu połączenia z łożyskiem – widoczny obraz objawu Lambda. Jest to łożysko dwukosmówkowe. Jeżeli płody są tej samej płci, nie można ustalić zygotyczności

Kosmówkowość

W ostatnim czasie znacznie wzrosło zainteresowanie określaniem kosmówkowości w ciążach mnogich. Około 20% ciąż bliźniaczych jest jednokosmówkowych. Często występuje zamieszanie dotyczące terminów kosmówkowość i zygotyczność (ang. zygosity). W przypadku bliźniąt dwuzygotycznych z definicji każdy z płodów ma własną owodnię i kosmówkę. Bliźnięta monozygotyczne mogą również być dwuowodniowe i dwukosmówkowe w przypadku, gdy podział moruli nastąpił podczas pierwszych trzech dni po zapłodnieniu. Jedna trzecia spośród bliźniąt monozygotycznych wykazuje ten typ łożyskowania (ang. placentation). Późniejszy podział zygoty prowadzi do wytworzenia łożyska jednokosmówkowo dwuowodniowego. Jeszcze późniejszy podział prowadzi do łożyskowania jednokosmówkowo jednoowodniowego. Taka sytuacja zdarza się bardzo rzadko, ale niesie ze sobą wysoki odsetek śmiertelności wśród płodów. W skrajnych przypadkach bardzo późnego podziału, który występuje z częstością od 1:50000 do 1:170000 ciąż, bliźnięta są zrośnięte ze sobą.

Podczas gdy dwukosmówkowość ciąży niesie ze sobą wyższe ryzyko śmierci płodu przed lub w 14. tygodniu ciąży, to z kolei jednokosmówkowość wiąże się z wysoką umieralnością płodów między 14. a 24. tygodniem3. Badanie USG, wykonane między 10. a 14. tygodniem ciąży pozwala określić kosmówkowość z dużym prawdopodobieństwem. W badaniu tym ocenia się połączenie błonowo kosmówkowe między workami płodowymi poszukując świadczącego o dwukosmówkowości objawu lambda, czy inaczej stożka bliźniaczego (ang. twin peak sign) lub obrazu dwóch odlegle od siebie usadowionych kosmówek (dwóch pęcherzyków ciążowych) (ryc. 1 i 2)4.

Chociaż powszechnie zaleca się określenie przed porodem zarówno kosmówkowości, jak i zygotyczności, co niewątpliwie pomogłoby ustalić optymalne postępowanie w przypadku powikłań, jednak nie ma aktualnych dowodów świadczących o tym, że wiedza ta może wpłynąć na wynik ciąży.

Włożono wiele pracy w metodykę określania kosmówkowości, jednak głównie odbywało się to w warunkach laboratoryjnych i nie udało się wypracować niezawodnego badania wymaganego w praktyce klinicznej5.

POSTĘPOWANIE W PIERWSZYM TRYMESTRZE

Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego i nadmiernych wymiotów jest takie samo, jak w ciąży pojedynczej. W przypadku ciąży o wyższej mnogości, najczęściej będącej następstwem stosowania technik wspomaganego rozrodu, wyjściem może być selektywna terminacja płodowa. Jest to jednak dla pary, która często długo czekała na ciążę, duży problem etyczny i emocjonalny.

Zabieg, który ma na celu zmniejszenie liczby płodów w przypadku ciąży trojaczej, lub wyższego stopnia zwyczajowo wykonuje się w 10. tygodniu. Zabieg ten polega na podaniu do klatki piersiowej płodu chlorku potasu, który wywołuje asystolię. Spośród 201 ciąż mnogich będących następstwem stosowania technik wspomaganego rozrodu, w 59 przypadkach ciąż trojaczych wykonano selektywną redukcję liczby płodów do dwóch. Okołoporodowe wyniki tej grupy porównano do wyników 88 kobiet z ciążą bliźniaczą i do wyników 54 kobiet z ciążą trojaczą, u których redukcji nie wykonano. Wyniki w obu grupach z ciążą bliźniaczą ­(zarówno naturalną, jak i po redukcji) niczym się między sobą nie różniły, natomiast w grupie ciąży trojaczej poród odbył się średnio 2 tygodnie wcześniej, niż porody bliźniąt, występował tu także wyższy odsetek powikłań ciąży. Niestety brak jest danych dotyczących chorobowości w dłuższym okresie obserwacji6.

Redukcja liczby płodów z trzech do dwóch wydaje się wpływać na zwiększenie odsetka poronień. W porównaniu 66 trójkosmówkowych ciąż trojaczych, w przypadku których dokonano redukcji do bliźniąt, z 47 utrzymanymi ciążami trojaczymi wykazano, że poronienia w pierwszej grupie wystąpiły w 7,6% przypadków w porównaniu do 2,6% poronień w grupie drugiej. Natomiast porody przedwczesne przed 32. tygodniem ciąży w grupie, w której dokonano redukcji, były rzadsze i wystąpiły w 8,2% przypadków, w porównaniu do 24% w grupie z ciążą trojaczą niezredukowaną. Chociaż wydaje się, że redukcja ciąży trojaczej do bliźniaczej wpływa na zmniejszenie chorobowości, to jednak brakuje danych obejmujących każdą z tych grup w dłuższym okresie obserwacji7. Nie należy lekceważyć psychologicznych następstw redukcji, bólu, stresu i żalu po stracie płodu, jednak spośród 100 zapytanych kobiet, które poddały się temu zabiegowi 93% ponownie podjęłoby taką samą decyzję8.

POSTĘPOWANIE W DRUGIM TRYMESTRZE: DIAGNOSTYKA PRENATALNA

Prawdopodobieństwo spontanicznej (niejatrogennej) ciąży dwuzygotycznej wzrasta wraz z wiekiem matki. Ponadto, u kobiety w wieku 31 lat ryzyko, że jedno z bliźniąt będzie miało aneuploidię zbliża się do ryzyka obserwowanego w ciąży pojedynczej u kobiety w wieku 35 lat. Chociaż nie ma to obecnie wpływu na praktykę kliniczną, to zauważono występowanie zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z zespołem Downa u młodszych matek w ciąży mnogiej, niż w przypadku ciąży pojedynczej9.

Jednoczasowa ocena stężeń wolnej podjednostki beta hCG oraz AFP* w surowicy matki jako badanie przesiewowe w kierunku zespołu Downa charakteryzuje się 50% czułością tego zespołu u jednego z bliźniąt. Stanowi to mniejszy odsetek niż w przypadku ciąży pojedynczej (w ciąży mnogiej poziom AFP w surowicy ciężarnej jest zwykle podwyższony, co nakłada się na obniżony poziom charakterystyczny dla Zespołu Downa i zamazuje obraz – przyp. red.). Wczesne stwierdzenie w badaniu USG przejrzystości fałdu karkowego jako markera aneuploidii jest z pewnością dokładniejsze, niż ocena stężenia wolnej podjednostki beta hCG w surowicy matki10. Podobnie jednak jak w przypadku określania kosmówkowości, ocena przejrzystości fałdu karkowego jako badania przesiewowego nie została poddana rygorystycznej weryfikacji klinicznej.

Ponieważ w przypadku ciąży mnogiej nie ma dostatecznie wiarygodnego badania przesiewowego surowicy krwi ciężarnej, można ze względu na wiek matki lub w oparciu o podejrzany wynik badania USG wykonać amniopunkcję lub biopsję kosmówki. Powszechnie przyjęte postępowanie w przypadku ciąży mnogiej obejmuje dokładne badanie ultrasonograficzne, które wykonuje się między 18. a 20. tygodniem ciąży. Poradnictwo przed badaniem prenatalnym powinno uwzględniać możliwości rozpoznania ciężkich wad u jednego lub obu płodów oraz kwestie zakończenia ciąży, selektywnej terminacji płodowej lub kontynuacji ciąży bez jakichkolwiek interwencji.

Przebieg ciąży po selektywnej terminacji płodowej nie zawsze jest korzystny. W badaniu obejmującym 50 kobiet poddanych temu zabiegowi między 13. a 23. tygodniem, ryzyko porodu przedwczesnego było wyższe w tych przypadkach, w których zabieg wykonano po 20. tygodniu ciąży. Autorzy konkludują, że selektywna terminacja płodowa może wcale nie zmniejszać ryzyka wcześniactwa związanego z obecnością zdeformowanego bliźniaka, a jednocześnie sam zabieg może zwiększyć ryzyko porodu przedwczesnego dla płodu, który przeżył11.

Niewiele jest danych na temat kontynuacji ciąży bez selektywnej terminacji płodu, u którego wykryto wadę. W niewielkiej grupie porównano przebieg 14 ciąż bliźniaczych, w których stwierdzono wady rozwojowe u jednego płodu z grupą kontrolną, którą stanowiły kobiety z prawidłową ciążą bliźniaczą. W grupie z wadami częściej wykonywano cięcie cesarskie, zaobserwowano także większą liczbę porodów przedwczesnych niż w grupie kontrolnej12. Istnieją jednak ograniczenia dotyczące interpretacji wyników tego badania, ponieważ grupa kontrolna nie była dopasowana w czasie do grupy badanej. Konieczne jest przeprowadzenie szerszych badań dotyczących ostatecznych wyników przebiegu ciąży bliźniaczej po dokonaniu w drugim trymestrze selektywnej terminacji płodu z wadą. W przypadku wad letalnych niezbędne są dane porównawcze wyników prowadzenia dwu grup – pierwszej, w której dokonano by selektywnej terminacji płodu z drugą, w której kontynuowano by niezredukowaną ciążę.

POSTĘPOWANIE W DRUGIM I TRZECIM TRYMESTRZE CIĄŻY: ROZWÓJ PŁODU

W ciąży mnogiej często dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Jedyną niezawodną metodą umożliwiającą ocenę rozwoju płodów jest badanie ultrasonograficzne. Przyczyną upośledzenia wzrostu płodu w ciąży mnogiej jest najczęściej zmniejszenie przepływu przez jednostkę płodowo-łożyskową, a nie jak w przypadku ciąży pojedynczej nieprawidłowości ciążowej przebudowy tętnic spiralnych matki czy inne choroby małych naczyń. Interpretację wyników prowadzenia ciąży mnogiej utrudnia brak jasnych kryteriów określających, jakie płody należy zaliczyć jedynie do małych w stosunku do wieku, a jakie do takich, których wzrost uległ już zahamowaniu. Częste badania mogą pomóc wcześnie uchwycić proces zahamowania wzrostu, nawet u tych płodów, które co prawda mają odpowiednią wielkość w stosunku do wieku ciążowego, lecz mimo to wykazują cechy zahamowania wzrostu. Niemniej jednak uwaga klinicystów najczęściej koncentruje się na przypadkach płodu zbyt małego w stosunku do wieku ciąży (ang. small for gestational age). Chociaż niektórzy autorzy postulują stosowanie przygotowanych specjalnie dla bliźniąt siatek centylowych wzrostu, uzasadniając to różną dynamiką rozwoju płodów w przebiegu ciąży mnogiej, to inni uważają, że podejrzenie IUGR powinno opierać się na porównaniu wielkości płodów z wykresami dla ciąż pojedynczych, gdyż te odzwierciedlają prawidłową wielkość płodu13.

Postępowanie w przypadku stwierdzenia zahamowania wzrostu wszystkich płodów w ciąży mnogiej jest bardzo podobne do strategii przyjętej w przypadku ciąży pojedynczej. Polega ono na ocenie stanu płodów i ewentualnie, gdy uważamy, że warunki pozamaciczne mogą być lepsze dla płodów niż środowisko wewnątrzmaciczne – na wcześniejszym ukończeniu ciąży. Obowiązuje wykonanie badania kardiotokograficznego, profili biofizycznych płodów oraz Dopplerowskiego badania naczyń pępowinowych. Badanie KTG w ciąży bliźniaczej jest technicznie bardzo trudne do wykonania i prawie niemożliwe w przypadku ciąży o wyższej mnogości. Chociaż Dopplerowskie badanie układu krążenia płodu ułatwia identyfikację dzieci z wysokim ryzykiem chorobowości i umieralności, to jednak nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań oceniających stan płodów w ciąży mnogiej, które umożliwiłyby opracowanie optymalnego schematu monitorowania. Schemat badania ultrasonograficznego powinien umożliwić wczesną diagnostykę, monitorowanie rozwoju płodu oraz określenie kosmówkowości. W 18. tygodniu ciąży należy ocenić budowę płodu. Badanie USG w 24. tygodniu powinno umożliwić ocenę objętości płynu owodniowego w celu ewentualnego rozpoznania małowodzia – wielowodzia. Od tego też czasu regularnie, co 4 tygodnie, do 36. tygodnia ciąży należy mierzyć obwód brzucha oraz oceniać szyjkę macicy. Od 36. tygodnia aż do czasu rozwiązania ocenę profilu biofizycznego płodu przeprowadzamy co tydzień13.

Poważne problemy wiążą się z rozpoznaniem niedorozwoju jednego z płodów w ciąży mnogiej. Sposób postępowania zależy od wieku ciążowego. Położnicy stwierdziwszy ciężkie uszkodzenie płodu, np. w 25. tygodniu ciąży, stają przed koniecznością poinformowania rodziców o możliwości śmierci jednego z dzieci. Często perspektywa zgonu dziecka wywołuje natychmiastową prośbę o wykonanie cięcia cesarskiego. Ważne jest, by uświadomić rodzicom i przedyskutować z nimi znaczenie nieuchronnie zwiększonej zachorowalności i umieralności dla pozostałego, pozornie zdrowego płodu. Decyzję o wcześniejszym zakończeniu ciąży jest stosunkowo łatwiej podjąć w bardziej zaawansowanej ciąży, w której odpowiednio dojrzalszy płód ma większe szanse na dalszy niepowikłany rozwój.

Niezgodny wzrost płodów

Wiele uwagi poświęca się zagadnieniom niezgodnego wzrostu płodów. Należy pamiętać o rozróżnieniu pomiędzy niezgodnym wzrostem płodów (ang. growth discordancy), który oznacza (stwierdzoną po urodzeniu!) różnicę mas noworodków przekraczającą 25%, a niejednakową wielkością (ang. size discordancy). Większość publikacji na ten temat zajmuje się raczej bliźniętami o niejednakowej wielkości niż o niezgodnym wzroście. Nie ma powodów, by sądzić, że dwuzygotyczne bliźnięta muszą być pod względem wielkości podobne do siebie bardziej, niż rodzeństwo z dwóch różnych ciąż. Różnicę ciężaru ciała sięgającą przy urodzeniu 25% stwierdza się w 10% przypadków porodów bliźniąt. Badanie USG ma ograniczoną wartość w ocenie różnic wielkości płodów w ciąży mnogiej. W pracy, w której analizowano dokładność badania USG w rozpoznawaniu niezgodnego wzrostu bliźniąt autorzy wykazali, że stwierdzenie 112% różnicy szacunkowych mas płodów (estimated fetal weight = delta EFW) lub stwierdzenie różnicy obwodów brzucha (Abdominal Circumference = delta AC) wynoszącej 172 mm lub więcej często wiąże się z niezgodnym wzrostem czyli 25%-ową lub większą różnicą mas urodzeniowych14. Autorzy tej pracy konkludują, że bez względu na dokładność pomiarów, na podstawie pojedynczego badania USG można jedynie mówić o niejednakowej wielkości, zaś niezgodny wzrost płodów można rozpoznać tylko po serii kolejno po sobie wykonanych ultrasonograficznych pomiarów obwodu brzucha (AC) uzupełnionych najlepiej pomiarem długości kości udowej (FL – Femur Length) i obwodu głowy.

Różnice wielkości płodów mogą występować w prawidłowo rozwijającej się ciąży mnogiej, istnieją jednak trzy stany związane z niezgodnym wzrostem, w których ma on znaczenie kliniczne. Są nimi wady rozwojowe, IUGR dotyczące tylko jednego płodu oraz stany, w których jednocześnie występuje wielowodzie i małowodzie, włączając w to tzw. zespół transfuzji międzypłodowej.

Zwykle anomalie płodu można wykryć już w drugim trymestrze ciąży podczas badania USG w kierunku nieprawidłowości rozwojowych. Ponieważ jednak płody z trisomią mogą nie demonstrować wad rozwojowych w II trymestrze, należy rozważyć możliwość istnienia anomalii chromosomalnych, w każdym przypadku znaczącej niezgodności wzrostu stwierdzonej w zaawansowanej ciąży. W takim przypadku wskazane może być oznaczenie kariotypu płodu. Postępowanie w przypadku stwierdzenia anomalii płodu w późnym okresie ciąży może teraz być takie samo, jak w drugim trymestrze i może ono obejmować selektywną terminację płodową. Gdy stwierdzimy IUGR u jednego z płodów, sposób postępowania zależy od wieku ciążowego i stopnia niedorozwoju płodu. Badanie porównujące jednakowe co do wieku ciążowego grupy: 48 par niezgodnych wzrostem bliźniąt, z jednym o masie urodzeniowej poniżej 10 centyla oraz grupę małych w stosunku do wieku ciążowego (ang. small for age) jedynaków wykazało, że późniejszy rozwój dzieci niczym nie różnił się w obu grupach15.

Układ małowodzie   wielowodzie

Obserwacje prowadzone ponad 40 lat temu, dotyczące ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych, w których stwierdzano znaczne różnice masy urodzeniowej połączone z niedokrwistością u jednego płodu i nadkrwistością u drugiego doprowadziły do wysnucia tezy, że anastomozy występujące pomiędzy łożyskami jednokosmówkowymi umożliwiają transfuzję krwi od płodu „dawcy” do drugiego bliźniaka – „biorcy”. W klasycznym opisie zespołu transfuzji międzypłodowej płód „dawca” tradycyjnie wykazuje cechy niedokrwistości oraz jest znacznie mniejszy od drugiego bliźniaka. W worku owodniowym dawcy stwierdza się małowodzie, zaś u biorcy wielowodzie. W badaniu ultrasonograficznym obserwuje się znaczne różnice dotyczące wielkości płodów, mniejszy sprawia wrażenie „przylepionego” do ściany macicy lub łożyska.

Spostrzeżenia te umożliwiły określenie ultrasonograficznych kryteriów rozpoznania zespołu transfuzji międzypłodowej. Są nimi: niezgodny wzrost płodów połączony z występowaniem małowodzia – wielowodzia. Kryterium pediatrycznym jest, obok znacznej różnicy mas urodzeniowych, stwierdzenie sięgającej 50g/l (5g%) różnicy stężeń hemoglobiny. Niestety okazało się, że częstość występowania różnic masy urodzeniowej między bliźniętami jest podobna w przypadku ciąż jedno- i dwukosmówkowych pomimo tego, że w łożyskach dwukosmówkowych nie występują anastomozy i nie dochodzi do transfuzji międzypłodowej. W ciążach dwukosmówkowych również wykazano występowanie znacznych różnic w stężeniach hemoglobiny16.

W badaniu obejmującym pięć przypadków ciąż spełniających ultrasonograficzne kryteria zespołu transfuzji międzypłodowej, w dwóch przypadkach nie wykazano istotnych różnic dotyczących stężenia hemoglobiny17. Ci sami autorzy przeanalizowali dalszych 27 przypadków opisanych w literaturze i stwierdzili, że w całym okresie trwania ciąży, różnice stężeń hemoglobiny mieściły się w granicach od 2 g/l do 142 g/l. Na podstawie tej analizy badacze ci postawili wniosek, że zespół transfuzji międzypłodowej może wystąpić bez towarzyszących zmian w stężeniach hemoglobiny lub, że układ małowodzie – wielowodzie i niezgodny wzrost bliźniąt występują także bez obecności zespołu transfuzji.

Kolejnym niewyjaśnionym dotąd zjawiskiem jest znamienna, związana z płcią, różnica częstości występowania przypadków spełniających ultrasonograficzne kryteria dla zespołu transfuzji międzypłodowej. Przegląd 37 przypadków ciąż bliźniaczych spełniających ścisłe kryteria wczesnych objawów zespołu transfuzji wykazał, że 89% przypadków dotyczyło płodów płci żeńskiej. Obecny stan wiedzy nie pozwala do końca wyjaśnić patofizjologii powstawania zespołu małowodzia – wielowodzia. Wiadomo jednak, że jeśli proces ten rozpoczyna się w II trymestrze ciąży – wiąże się to z wysokim odsetkiem umieralności obu płodów.

W oparciu o te spostrzeżenia opracowano wiele metod postępowania w przypadku zespołu transuzji międzypłodowej, jednak żadnej z nich nie poddano ocenie w badaniach kontrolowanych. Jedną z metod było rozdzielanie łączących łożyska anastomoz za pomocą lasera naprowadzonego za pomocą fetoskopii. Przeżywalność po tym zabiegu wynosiła ok. 50%. Innym sposobem postępowania było podawanie indometacyny, lecz ta z kolei upośledzała funkcje nerek „dawcy”, i dlatego obecnie nie jest już zalecana.

Wobec tego, że umieralność i chorobowość w przypadku zespołu małowodzia – wielowodzia w dużej mierze wiążą się z występowaniem wcześniactwa, uwarunkowanego wielowodziem, u „biorcy”, ponownie wzrosło zainteresowanie wykonywaniem powtarzanych amniopunkcji odbarczających. Sugeruje się, że amnioredukcja poprawia przepływ maciczno – łożyskowy i prowadzi do istotnych zmian w krążeniu obu płodów. Ponowne gromadzenie się moczu w pęcherzu moczowym płodu z wielowodziem sugeruje, że stan ten jest odwracalny przynajmniej u tych dzieci, u których w momencie rozpoczęcia leczenia upośledzenie nie jest zbyt ciężkie19.

Wykazano, że dostatecznie często powtarzane amnioredukcje zmniejszają obrzęk u płodu „biorcy” i przedłużają czas trwania ciąży, ale niestety opublikowane dotychczas doniesienia dotyczą badań niekontrolowanych. Konieczne jest przeprowadzenie kontrolowanych randomizowanych badań z zastosowaniem ścisłych kryteriów doboru przypadków.

Gdy zespół małowodzie   wielowodzie występuje w późnym okresie ciąży można podjąć decyzję o wcześniejszym jej ukończeniu z następowym leczeniem noworodków. Nadal pozostaje niejasne, czy patomechanizm takiej późniejszej, łagodniejszej postaci choroby jest taki sam, jak w przypadku jej wczesnej, cięższej postaci.

PORÓD PRZEDWCZESNY

Najważniejszą przyczynę zgonów noworodków w przypadku ciąży mnogiej stanowi wcześniactwo. Średni okres trwania ciąży bliźniaczej wynosi 245 dni, ciąży trojaczej 231, a ciąży czworaczej 203 dni.

Naszym podstawowym celem w przypadku ciąży mnogiej jest określenie czynników ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, a także identyfikacja grup wysokiego ryzyka tej patologii. Proponowane kierunki działania obejmują pomoc socjalną, monitorowanie przedporodowej aktywności macicy i hospitalizację. W Europie powszechnie zakłada się okrężny szew szyjkowy, z kolei w Wielkiej Brytanii zabieg ten nie jest popularny. Żaden z wymienionych sposobów postępowania nie przynosi jednak oczekiwanych korzyści w zapobieganiu porodom przedwczesnym lub zgonom okołoporodowym w przypadku ciąż bliźniaczych. U kobiet z ciążą trojaczą i o wyższej mnogości założenie okrężnego szwu szyjkowego i leżenie mogą być korzystne, jednak nie przeprowadzano w tym kierunku kontrolowanych randomizowanych badań.

Uwaga badaczy skupia się ostatnio na metodach umożliwiających identyfikację tych przypadków ciąży mnogiej, które obarczone są wysokim ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego. Obecność klasycznych czynników ryzyka, takich jak: krwawienie z pochwy, nawracające zakażenia układu moczowego i wcześniejsze powikłania położnicze w wywiadzie nie pozwalają jeszcze prognozować wystąpienia porodu przedwczesnego20. Konieczne jest zastosowanie innych metod.

Badania prowadzone między 23. a 33. tygodniem ciąży u kobiet z podejrzeniem zagrażającego porodu przedwczesnego wykazały, że pomiar długości szyjki macicy wykonany w przezpochwowym badaniu USG pomaga zidentyfikować kobiety ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu przed 37. tygodniem ciąży. Praca ta dotyczyła jednak pacjentek z ciążą pojedynczą. W grupie 26 przypadków ciąży bliźniaczej czynnik ten miał znacznie mniejszą wartość prognostyczną21. W innym badaniu autorzy zauważyli, że stwierdzenie w przezpochwowym badaniu USG przeprowadzonym między 24. a 26 tygodniem ciąży długości szyjki mniejszej niż 35 mm wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przed 34. tygodniem22. Podobnie w kolejnej pracy, oceniano długość szyjki w przezpochwowym badaniu USG oraz obecność płodowej fibronektyny w wydzielinie szyjkowej lub pochwowej. Wyniki tego badania wykazały wprawdzie istnienie związku między skracaniem się szyjki a porodem przed 37. tygodniem, jednak wartość prognostyczna tego parametru była niewielka. Obecność fibronektyny w 28. tygodniu ciąży wiąże się z 18-krotnym wzrostem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego23. Niestety, nie wiemy, czy wiedza ta cokolwiek nam daje, gdyż żadne badanie nie wykazało, że trafne rozpoznanie ryzyka porodu przedwczesnego wpływa na wynik ciąży. Istnieje jednak potrzeba precyzyjnej oceny tego ryzyka, gdyż to pomoże nam zaprojektować badania, umożliwiające ocenę przydatności empirycznej antybiotykoterapii, czy zakładania okrężnego szwu szyjkowego. Ponadto identyfikacja kobiet z grupy ryzyka pozwoli w odpowiednim momencie skierować je do oddziałów patologii ciąży oraz zastosować sterydoterapię w celu indukcji dojrzewania płuc płodów.

GŁÓWNE PROBLEMY POŁOŻNICZE

W ciążach mnogich częściej obserwuje się niepowściągliwe wymioty ciężarnych, stan przedrzucawkowy, łożysko przodujące i niedokrwistość spowodowaną niedoborem żelaza. Postępowanie jest takie samo, jak w przypadku ciąż pojedynczych.

OKOŁOPORODOWA ŚMIERĆ PŁODU

Śmierć jednego z płodów w drugim trymestrze ciąży nie należy do rzadkości. W przypadku ciąży jednokosmówkowej zgon płodu może być następstwem ostrych zaburzeń hemodynamicznych układów krążenia bliźniąt. U pozostałych przy życiu płodów opisywano występowanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z towarzyszącymi mu uszkodzeniami neurologicznymi. U bliźniąt, które przeżyły wewnątrzmaciczną śmierć drugiego płodu piętnastokrotnie częściej stwierdzano występowanie porażenia mózgowego. Natychmiastowe rozwiązanie ciąży nie jest wskazane, większość autorytetów zaleca postępowanie zachowawcze, co najmniej do 34. tygodnia ciąży. Po tym czasie ukończenie ciąży jest już prawdopodobnie w interesie samego dziecka.

CIĄŻE TROJACZE I O WYŻSZEJ MNOGOŚCI

Zasady postępowania przyjęte dla ciąż bliźniaczych obowiązują także w przypadkach ciąż o wyższej mnogości, w których nie wykonano selektywnej terminacji płodowej. Stosowanie sterydów od 24. tygodnia ciąży w przypadkach obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego wydaje się rozsądnym postępowaniem, chociaż nie ma przekonujących danych na poparcie tej tezy. Nie ustalono idealnego schematu dotyczącego wielkości dawki i częstości podawania. Opieka nad ciężarną w przypadku ciąży mnogiej stanowi dla położnika niemałe wyzwanie. Zwłaszcza, że nie opracowano jak dotąd idealnego algorytmu postępowania w opiece przedporodowej nad takimi pacjentkami. Podstawą pomyślnego prowadzenia ciąży jest ultrasonograficzne monitorowanie rozwoju płodu i jego dobrostanu.

* AFP – alfa fetoproteina, białko wytwarzane przez wątrobę, pęcherzyk żółciowy i przewód pokarmowy płodu. W warunkach fizjologicznych stężenie AFP w surowicy zmniejsza się znacznie u dziecka jednorocznego. Zwiększenie stężenia AFP może wystąpić w przypadku niektórych nowotworów, takich jak rak pierwotny wątroby lub innych chorób, jak marskość wątroby czy wirusowe zapalenie wątroby. Stężenie AFP w płynie owodniowym znacznie wzrasta w przypadku otwartych wad cewy nerwowej płodu, zmniejszone jest natomiast w przypadkach aberracji chromosomalnych płodu (np. trisomia 21). Wykorzystuje się to w diagnostyce prenatalnej opartej na badaniu płynu owodniowego, a także w badaniach przesiewowych polegających m.in. na oznaczaniu w surowicy krwi kobiet ciężarnych (w 15. tyg. ciąży) stężenia AFP. Badanie to wykonuje się w celu wyłonienia grupy kobiet zwiększonego ryzyka, którym proponuje się następnie badanie prenatalne (ultrasonografia płodu, amniocenteza).


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Barlow DH, Mahmud G. Assisted conception and multiple pregnancy. In: Ward RH. Whittle M, eds. Multiple pregnancy. London: RCOG Press. 1995: 30-38

2. Sebire NJ, Thornton S. Hughes K et al. The prevalence and consequences of missed abortion in twin pregnancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 847-848

3. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997: 104: 1203 1207

4. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K et al. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynaecol 1996; 7: 421-423

5. Wood SL, St Onge R. Elliot PD. Evaluation of the twin peak or lambda sign in determining chorionicity in multiple pregnancy. Obstet Gynecol 1996: 88: 6-9

6. Smith-Levitin M, Kowalik A. Birnholz J et al. Selective reduction of multifetal pregnancies to twins improves outcome over nonreduced triplet gestations. Am J Obstet Gynecol1996:175: 878-882

7. Sebire NJ, D’Ercole C, Sepulveda W et al. Effects of embryo reduction from trichorionic triplets to twins. Br J Obstet Gynaecol1997: 104: 1201-1203

8. Schreiner-Engel P. Walther VN. Mindes J et al. First trimester multifetal pregnancy reduction: acute and persistent psychological reactions. Am J Obstet Gynecol 1995: 172: 541-547

9. Discussion Counselling issues. In: Ward RH. Whittle M, eds. Multiple pregnancy London: RCOG Press, 1995: 196-202

10. Noble PL, Snijders RJM, Abraha HD et al. Maternal serum free beta hCG at 10 to 14 weeks of gestation in troisomic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997: 104: 741- 743

11. Lynch L. Berkowitz RL. Stone J et al. Preterm delivery after selective termination in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1995: 172:262

12. Malone D. Craigo SD. Chelmow D et al. Outcome of twin gestations complicated by a single anomalous fetus. Obstet Gynecol 1996:88: 1-5

13. Neilson JP. Ultrasound monitoring in twin pregnancies. In: Ward RH, Whittle M, eds. Multiple pregnancy. London: RCOG Press, 1995: 138-147

14. Caravello JW, Chauhan SP. Morrison JC et al. Sonographic examination does not predict twin growth discordancy accurately Obstet Gynecol 1997: 89: 529-533

15. Baker ER. Beach ML. Craigo SD et al. A comparison of neonatal outcomes of age-matched, growth-restricted twins and growth-restricted singletons. Am J Perinatol 1997: 14; 499-502

16. Danskin FH, Neilson JP. Twin to twin transfusion syndrome: what are the appropriate criteria? Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 365-369

17. Carroll SG, McLellan A. Maxwell D. Fetal hemoglobin changes in the twin oligohydramnios polyhydramnios sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 1997: 9: 398-102

18. Nores J, Athanassiou A. Hikadry E et al. Gender differences in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1997; 90: 580-582

19. Kilby MD. Howe DT, McHugo JM et al. Bladder visualisation as a prognostic sign in oligohydramnios polyhydramnios sequence in twin pregnancies treated using therapeutic amniocentesis. Br J Obstet Gynaecol 1997: 104: 939-942

20. Goldenberg RL. lams JD, Miodovnik M et al. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol1996;175: 1047-1053

21. Crane JMG. Van den Hof M, Armson BA et al. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol 1997: 90: 357-363

22. Imseis HM, Albert TA, lams JD. Identifying twin gestations at low risk for preterm birth with a transvaginal ultrasonographic measurement at 24 to 26 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1997: 177: 1149-1155

23. Wennerholm UB. Hom B, Mattsby-Baltzer I et al. Fetal fibronectin. endotoxin. bacterial vaginosis and cervical length as predictors of preterm birth and neonatal morbidity in twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1398-1404




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej