powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Minisympozjum - ciąża mnoga

Postępowanie śródporodowe w ciąży mnogiej

Dr Lisa Webber, konsultant regionalny, Kingston Hospital, Kingston-upon-Thames. Wielka Brytania; Dr T. G. Teoh, MD, MSc, MRCOG, MRCPI, konsultant położnictwa i ginekologii, specjalista z zakresu medycyny matczyno-płodowej, St. Mary’s Hospital, Praed St. London, W2 1NY, Wielka Brytania. Tłumaczył R. Kulik

Wprowadzenie

Prowadzenie porodu będącego rozwiązaniem ciąży mnogiej jest szczególnym wyzwaniem, któremu położnik musi stawić czoła coraz częściej, jako że częstość występowania tego zjawiska w ostatnich latach wyraźnie wzrasta. Chociaż jest bardzo mało obiektywnych dowodów na poparcie tego stanowiska – większość położników zgadza się, że ciąże trojacze i o wyższej mnogości powinny być rozwiązywane przez planowe cięcie cesarskie. Decydujące znaczenie dla wyboru drogi porodu w przypadku bliźniąt ma ich położenie i ułożenie, a także takie czynniki, jak wiek ciążowy. Wcześniactwo czy jednoowodniowość ciąży, nawet przy optymalnym położeniu płodów mogą przesądzić o wyborze cięcia cesarskiego. W przypadku ułożenia podłużnego-główkowego obu bliźniąt i braku jakichkolwiek powikłań niewielu zaprzeczy, że metodą z wyboru jest poród drogami natury. Istnieją jednak sprzeczne opinie na temat tego, jaka droga jest najwłaściwsza w przypadku innego położenia choć jednego z płodów. Praca ta stanowi przegląd współczesnej literatury na ten temat oraz omawia szczególne okoliczności związane z rozwiązaniem ciąży mnogiej.

Warunki do prowadzenia porodu bliźniąt

Poród w przypadku ciąży mnogiej powinien być prowadzony na sali porodowej oddziału położniczego w ośrodku posiadającym także oddział neonatologiczny. Wymaga obecności doświadczonego personelu – położnika, położnej a także pediatry. Potrzebna jest również obecność anestezjologa oraz gotowość sali operacyjnej do natychmiastowego rozwiązania cięciem cesarskim. U ciężarnej należy założyć stały dostęp do żyły, a także zarezerwować dla niej krew. Najlepszą analgezją w przypadku porodu bliźniąt jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Trzeci okres porodu należy prowadzić aktywnie, przy użyciu oksytocyny.

Monitorowanie stanu płodów

Podczas porodu w przypadku ciąży mnogiej monitorowanie stanu płodów odgrywa bardzo ważna rolę. Klinicznie jest to poród wysokiego ryzyka i dlatego ciągłe monitorowanie czynności serc obu płodów jest absolutną koniecznością. Uzyskanie takiego zapisu może okazać się trudne, ale pomocne jest wówczas założenie elektrody na główkę pierwszego bliźnięcia,s po pęknięciu pęcherza płodowego. Bardzo często zapis tętna płodów jest podobny i o ile nie mamy aparatu dwukanałowego umożliwiającego monitorowanie dwu serc, łatwo pomylić oba zapisy. Jest szczególnie ważne, aby nie przerywać zapisu po porodzie pierwszego dziecka. Już bardzo wczesne prace wykazały, że kontynuowanie oceny czynności serca wyraźnie obniża umieralność okołoporodową drugiego bliźniaka2.

Bardzo przydatne w nowoczesnym prowadzeniu ciąży jest badanie ultrasonograficzne. Do rzadkości należy dziś rozpoznanie ciąży mnogiej podczas porodu – stan wiążący się z bardzo wysoką umieralnością okołoporodową niezauważonego bliźniaka. Ultrasonografia umożliwia już w pierwszym trymestrze określenie kosmówkowości, rozpoznanie wad płodów, pomiar długości szyjki, a także ocenę stanu płodów.

Ultrasonografia odgrywa także ważna rolę w opiece śródporodowej w przypadku ciąży mnogiej. Jak to będzie omawiane dalej, położenie płodów jest czynnikiem decydującym o drodze porodu, podobnie jak wielkości płodów w przypadku, gdy poród ma się odbyć przed terminem. Określenie obu tych parametrów możliwe jest właśnie dzięki USG, już w drodze na salę porodową. Niektórzy autorzy zalecają także w tym momencie ocenę wskaźnika płynu owodniowego (AFI – Amniotic Fluid Index) oraz ocenę profili biofizycznych płodów.3 Chociaż zmiana położenia drugiego płodu z główkowego na inne podczas porodu jest niezmiernie rzadka, to jednak prawie w 20% przypadków (w zależności od wieku ciąży) drugi bliźniak zmienia położenie po urodzeniu się pierwszego4. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dysponowanie aparatem USG na sali porodowej umożliwia jednoznaczne określenie, co jest częścią przodującą pozostającego płodu.

Poród i rozwiązanie

Czas trwania porodu

Podobnie jak w przypadku ciąży pojedynczej, czas trwania porodu bliźniąt u pierwiastek jest dłuższy niż u wieloródek5. Całkowity czas porodu jest jednakowy w przypadku ciąży pojedynczej i mnogiej, jednak w przypadku tej drugiej, faza utajona jest krótsza, a faza aktywna i drugi okres porodu są dłuższe. W przypadku kobiet w ciąży mnogiej zwykle w momencie przyjęcia na salę porodową szyjka jest lepiej przygotowana do porodu, co wiąże się z częstszymi skurczami Braxtona Hicksa.6,7

Przyczyną wydłużenia aktywnej fazy oraz drugiego okresu porodu jest opóźnienie postępu porodu występujące częściej w przypadku ciąży mnogiej. W pewnej pracy porównującej poród płodu pojedynczego z porodem bliźniąt wykazano, że zaburzenia postępu porodu występują u 33,3% pierwiastek z ciążą mnogą i u 7,1% z ciążą pojedynczą.6 Częstość tych zaburzeń spada odpowiednio do 16,1 i 0,8% w przypadku wieloródek. Wiąże się to być może z osłabieniem czynności skurczowej w wyniku nadmiernego rozciągnięcia macicy, a także z nieprawidłowym przodowaniem płodu, które w ciąży mnogiej występuje częściej8,9.

Wzmocnienie czynności porodowej

Bardzo często stosuje się oksytocynę dla wzmocnienia czynności porodowej. W pewnym badaniu10 stosowano ją w 30% przypadków ciąży mnogiej w pierwszym okresie porodu. Jest to bezpieczne zarówno dla płodu, jak i dla matki, o ile położnik zachowa czujność co do nieprawidłowego położenia płodu.10,11 Fausett i wsp. retrospektywnie zbadali 62 kobiety z ciążą bliźniaczą, którym dla wzmocnienia czynności porodowej podawano oksytocynę. Grupę kontrolną stanowiły kobiety z ciążą pojedynczą. Badacze stwierdzili, że maksymalna dawka oksytocyny, czas od podania leku do porodu oraz odsetek porodów drogami natury były w obu grupach jednakowe. Co ciekawe, hiperstymulacja oraz konieczność przerwania podawania leku z powodu zaburzeń tętna płodu występowały rzadziej w grupie ciąży mnogiej.

Rozwiązanie

Głównym czynnikiem wpływającym na wybór drogi porodu bliźniąt jest część przodująca. Najczęstszym układem jest położenie główkowe obu płodów (główka-główka), które występuje w 40,9% przypadków. Nieznacznie rzadsze jest położenie główka-nie główka, które występuje w 35,7% przypadków. Kolejny układ to taki, kiedy pierwszy płód nie jest w położeniu główkowym – występuje on w 23.4% przypadków. Dane na temat drogi porodu oraz ewentualny wpływ ciąży na jej wybór omówione zostaną kolejno według tych kategorii. Warte podkreślenia jest to, że we współczesnej literaturze mało jest prac, na podstawie których można oprzeć decyzję co do wyboru drogi rozwiązania. Co więcej, większość dostępnych danych pochodzi z badań retrospektywnych, często jest przestarzała, a czasami wręcz anegdotyczna. Przeprowadzenie odpowiednich badań utrudnia fakt, że często wymagałyby one analizy bardzo dużych grup pacjentek a także to, że istnieją opory przed prowadzeniem randomizowanych badań kontrolowanych w obszarach, w których głęboko zakorzeniły się już pewne schematy postępowania.

Główka-główka

Wyniki wielu prac wykazały, że chorobowość i umieralność okołoporodowa w przypadku główkowego ułożenia obu bliźniąt, bez względu na wiek ciążowy i masę płodów, jest taka sama w przypadku prowadzenia porodu drogami natury, jak i rozwiązania cięciem cesarskim12-17. Nawet 80% bliźniąt w położeniu główka-główka może się urodzić drogami natury16,18 dlatego zalecamy w takich przypadkach podjęcie próby urodzenia tą drogą.

Główka-nie główka

Dostępne badania dotyczące optymalnej drogi porodu w przypadku położenia płodów w układzie główka-nie główka nie dają tak jednoznacznej odpowiedzi. Wydaje się, że decydującym w takim układzie czynnikiem jest masa płodu, szczególnie w przypadku płodów o masie nie przekraczającej 1500 gramów.

Płody o masie poniżej 1500 gram

Istnieje wiele wczesnych prac, których wyniki sugerują wykonanie planowego cięcia cesarskiego w przypadku bliźniąt z niską masą ciała, wtedy gdy drugi płód jest w położeniu innym niż główkowe13,14,16,19. Jednak wszystkie te prace pochodzą z Ameryki Północnej i opierają się na analizie porodów z okresu lat 70.-tych i wczesnych 80.-tych.

Praca Kelsicka i Minkoffa13 analizująca przypadki pochwowych porodów bliźniąt wykazała, że wyniki dotyczące umieralności okołoporodowej i punktacji w skali Apgar u płodów w położeniu miednicowym były gorsze, niż u dzieci w położeniu główkowym, przy czym nie miało znaczenia czy był to pierwszy, czy drugi bliźniak. Cięcie cesarskie poprawiało wyniki dotyczące płodów w położeniu miednicowym, również bez względu na to, czy był to pierwszy, czy drugi bliźniak. Dlatego autorzy sugerują, aby bez względu na kolejność płodów, bliźniaka w położeniu miednicowym rodzić drogą brzuszną.

Podobnie Cetrulo16 w swojej pracy wykazał, że cięcie cesarskie poprawiało złe wyniki porodu drogami natury drugiego bliźniaka w układzie główka nie główka. Badana grupa mieściła się w przedziale masy urodzeniowej od 500 do 3000 g.

Chervenak i wsp.14 zasugerowali, że wszystkie bliźniaki w położeniu niegłówkowowym o masie poniżej 1500 g należy rodzić cięciem cesarskim. Praca tych autorów nie wykazała jednak znamiennej różnicy wyników okołoporodowych dla drugiego płodu w położeniu niegłówkowym, ze względu na drogę rozwiązania. Wnioski tych badaczy opierały się na dowodach przeciwko prowadzeniu porodu pochwowego w przypadku pojedynczego płodu w położeniu miednicowym w tej kategorii wagowej. Sprawą dyskusyjną pozostaje, czy słuszne jest przekładanie wyników tych prac na bliźniaki.

Istnieją jednak prace z tego samego okresu wskazujące na brak przewagi cięcia cesarskiego. Jedna z największych takich prac dotycząca grupy 862 noworodków pochodzi ze Szwecji i obejmuje okres od 1973 do 1983 roku20. W tym czasie odsetek cięć cesarskich wzrósł od 7,7% (1973-1976) do 68,9% (1981-1983). Nie było znamiennej różnicy w zakresie umieralności okołoporodowej, częstości występowania porażenia mózgowego i upośledzenia umysłowego u drugich w kolejności bliźniaków w położeniu miednicowym urodzonych w okresie rzadko wykonywanych cięć, w porównaniu do okresu, kiedy cięcia wykonywano często. Inne nowsze prace, z lat 1985-1990 wykazują wyższość porodu drogami natury w przypadku drugiego płodu o małej masie w położeniu innym niż główkowe, jednak obejmują one niewielki materiał.21,22 Ponadto wydaje się, że uraz porodowy występuje nieznacznie częściej w grupie rodzących drogami natury.

Należy zadać sobie pytanie - jaką wartość mają wyniki stosunkowo starych badań dla praktyki położniczej XXI wieku. Większość prac zalecających prowadzenie porodu drogą brzuszną w przypadku drugiego płodu o małej masie, w ułożeniu niegłówkowym, przeprowadzona została zanim wprowadzono na szeroką skalę stosowanie USG i ciągłe monitorowanie czynności serca płodu, w czasach, kiedy anestezjologia i opieka nad noworodkiem nie były tak zaawansowane, jak dzisiaj. Z drugiej strony trochę nowsze prace wykazujące brak przewagi porodu drogą brzuszną przeprowadzone były na znacznie mniejszym materiale.

W sytuacji rozwiniętej czynności porodowej w przypadku bliźniąt o małej masie (poniżej 1500 g) w układzie główka-nie główka rozsądnym rozstrzygnięciem wydaje się próba porodu pochwowego, z zabezpieczeniem możliwości szybkiego wykonania cięcia cesarskiego.

Płody o masie powyżej 1500 gram

Tylko w przypadku tej grupy bliźniąt w położeniu główka-nie główka wytyczne, co do drogi rodzenia opierają się na wiarygodnych randomizowanych badaniach kontrolowanych.23 Jedno z takich badań przeprowadzono w Izraelu w latach 1983-1985. Objęto nim 60 par bliźniąt po 35. tygodniu ciąży, które w sposób przypadkowy (randomizowany) przydzielono do odpowiedniej grupy. Za kryterium przyjęto wyniki punktacji w skali Apgar w pierwszej i piątej minucie oraz chorobowość noworodków. Praca ta wykazała, że nie ma znamiennych statystycznie różnic tych parametrów u drugiego płodu, zarówno w przypadku porodu pochwowego, jak i rozwiązania cięciem cesarskim. Natomiast wynik punktacji Apgar w 1. minucie dla pierwszego bliźniaka był zawsze wyższy niż dla drugiego, również bez względu na drogę porodu. We wnioskach autorzy podkreślają, że po 35. tygodniu ciąży droga porodu nie wpływa zasadniczo na jego wynik w kategoriach pediatrycznych. Co ciekawe, wnioski z innych prac o charakterze retrospektywnym są podobne.24,25

Obrót zewnętrzny na główkę i ręczne wydobycie płodu w położeniu miednicowym

W przypadku gdy drugi bliźniak znajduje się w położeniu niegłówkowym można zastosować albo obrót zewnętrzny na główkę albo wykonać wydobycie płodu w położeniu miednicowym. Nie ma jednak wiarygodnych prac przemawiających na korzyść jednej z tych opcji.

Chauhan i wsp.24 porównali wyniki dwóch grup dotyczące drogi porodu drugiego płodu w położeniu niegłówkowym: w 21 przypadkach zastosowano obrót zewnętrzny na główkę, a w 23 - ręczne wydobycie płodu. Z badania wyłączono płody o masie mniejszej niż 600 g. Badacze stwierdzili, że cięcie cesarskie wykonywano znamiennie częściej w grupie, w której podejmowano próbę obrotu zewnętrznego. W grupie tej punktacja w skali Apgar w pierwszej minucie była także znamiennie niższa. Natomiast inne parametry, jak punktacja Apgar w piątej minucie, pH czy konieczność przyjęcia noworodka do oddziału intensywnej opieki były zbliżone w obu grupach. Podobne wnioski przyniosła retrospektywna praca Gockego i wsp.25 dotycząca dzieci o masie powyżej 1500 g. W pracy tej, zarówno grupa, w której zastosowano obrót zewnętrzny na główkę, jak i grupa dzieci urodzonych cięciem cesarskim, a także tych wydobytych ręcznie - nie różniły się ze względu na chorobowość i umieralność okołoporodową. Natomiast liczba powikłań, takich jak zagrażająca zamartwica, wypadnięcie pępowiny czy innych części drobnych – była większa w pierwszej grupie.

Obrót zewnętrzny daje lepsze wyniki w przypadku zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, bez względu na rodność czy masę płodu.26,27 Jednak poród pochwowy jest mało prawdopodobny, nawet po skutecznym obrocie zewnętrznym, w przypadku gdy drugi płód jest cięższy od swego bliźniaka o więcej niż 500 g.

Podsumowując, ręczne wydobycie drugiego płodu w położeniu niegłówkowym wydaje się być bezpieczną opcją w przypadku płodów o masie powyżej 1500 g. Podczas gdy stan urodzeniowy po obrocie zewnętrznym jest podobny, to liczba towarzyszących temu zabiegowi powikłań jest większa. Należy jednak podkreślić, że bezpieczeństwo czy zagrożenia stosowania którejkolwiek z tych metod w przypadku płodów o masie poniżej 1000 g nie są jeszcze znane.

Pierwszy bliźniak w położeniu miednicowym

Głównym problemem w takim układzie jest możliwość zablokowania płodów podczas porodu. Chociaż powikłanie to zdarzyć się może w każdym układzie bliźniąt, to w ustawieniu nie główka - główka występuje najczęściej i gdy już wystąpi, to ma najwyższy wskaźnik umieralności okołoporodowej wynoszący 38,9%. Wskaźnik ten w przypadku kolizji płodów w innych położeniach wynosi 8,3%. Rydhstrom i Cullberg28 stwierdzili występowanie kolizji z częstością 1 na 645 porodów bliźniąt w grupie porodów mnogich w Szwecji w latach 1961-1987. Częstość kolizji w układzie nie główka - główka wynosiła 1 na 70 porodów. Czynnikami ryzyka kolizji są: wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu, masa poniżej 2000 g, wewnątrzmaciczna śmierć jednego z płodów, małowodzie oraz przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego. Nisson w 1958 roku opisał cztery typy kolizji:

1. zablokowanie (ang.: collision) – kontakt dwóch płodów uniemożliwiający zstępowanie któregokolwiek z nich

2. wklinowanie (ang.: impaction) – jednoczesne częściowe zaawansowanie części przodujących obu płodów

3. zaklinowanie (ang.: compaction) – jednoczesne zaawansowanie części przodujących obu bliźniąt uniemożliwiające dalsze zstępowanie a nawet wycofanie się jednej z części przodujących

4. zahaczenie (ang.: interlocking) – wzajemne zaczepienie się dolnymi powierzchniami podbródków (jeżeli nastąpi to w kanale kostnym, to mamy do czynienia z zaklinowaniem

Mając na uwadze wymienione zagrożenia oraz znane ryzyko prowadzenia pochwowego porodu płodu jedynaka w położeniu miednicowym, mimo braku wiarygodnych danych klinicznych – zdecydowanie zalecamy cięcie cesarskie w przypadku miednicowego położenia pierwszego płodu. Co ciekawe jednak, Oettinger i wsp.30 wykazali w badaniu retrospektywnym, że wyniki oceny stanu noworodków są takie same, bez względu na drogę porodu, przy jednocześnie większej chorobowości matczynej w grupie cięcia cesarskiego. Rydhstrom i Cullberg28 także zalecają poród pochwowy, pod warunkiem, że nie występują żadne z wymienionych, dodatkowych czynników ryzyka zaklinowania.

Ciekawym rozwiązaniem problemu pierwszego bliźniaka w położeniu niegłówkowym byłoby wykonanie obrotu zewnętrznego na główkę. Procedurę taką opisali Petrikovsky i wsp.31 Podjęli oni próbę wykonania obrotu zewnętrznego na główkę w 78 przypadkach niegłowkowego położenia pierwszego płodu w ciąży donoszonej. Zabieg powiódł się w 56% przypadków, z czego w 34% przypadków doszło do samoistnej rotacji płodu do pierwotnego położenia. Częstość wykonania cięcia cesarskiego w grupie, w której obrót zakończył się powodzeniem wynosiła 53%, co stanowi mniej niż 20% wszystkich przypadków, w których podjęto próbę obrotu. W żadnym przypadku nie wystąpiło przedwczesne odklejenie się łożyska i choć bradykardia płodu dotyczyła 14% przypadków, to zawsze ustępowała samoistnie. Trudno sobie wyobrazić, że postępowanie takie mogłoby być szeroko stosowane, jednak w doświadczonych rękach może być ono użyteczną opcją.

Bliźnięta jednoowodniowe

Ryzyko zablokowania bliźniąt jest znacznie wyższe w ciąży jednoowodniowej. Splątanie się pępowin jest główną przyczyną wysokiej umieralności okołoporodowej związanej z tym typem ciąży. Istnieją doniesienia, że splątanie się pępowin występuje głównie przed 30. tygodniem ciąży.32 Inna praca33 donosi, że po 32. tygodniu ciąży nie zdarzył się przypadek wewnątrzmacicznego zgonu płodu. Niektórzy autorzy, aby uniknąć ryzyka splątania się pępowin sugerują profilaktyczne wykonanie przed terminem cięcia cesarskiego, jednak cięcie takie należałoby przeprowadzić w bardzo wczesnym, trudnym do zaakceptowania wieku ciążowym. Pomimo braku danych klinicznych dotyczących preferowanej drogi porodu, większość położników opowiada się jednak za cięciem cesarskim.

Czas między porodami bliźniąt

Zwyczajowo przyjęło się ograniczać odstęp między urodzeniem bliźniąt do mniej niż 30 minut. Postępowanie takie opiera się na obserwacji, że stan drugiego płodu pogarsza się wraz z wydłużeniem czasu porodu, a główne powikłania to przedwczesne odklejenie się łożyska, zamartwica i wypadnięcie pępowiny. Jednak ciągły zapis częstości serca płodu pozwala monitorować stan drugiego bliźniaka i w przypadku braku nieprawidłowości nie trzymać się ściśle limitu czasu. Jeżeli po urodzeniu pierwszego bliźniaka słabnie siła lub częstość skurczów macicy, należy zastosować oksytocynę.

Rydhstrom i Ingemarsson34 dokonali przeglądu wyników porodu drugiego płodu w 7500 przypadków w okresie od 1973 do 1985 roku. Podczas pierwszych 6 lat badanego okresu umieralność okołoporodowa drugiego płodu była znamiennie wyższa w przypadkach, gdy odstęp między urodzeniem bliźniąt przekraczał 30 min, w porównaniu do płodów urodzonych szybciej po pierwszym bliźniaku. Jednak w okresie kolejnych 7 lat wskaźnik umieralności okołoporodowej drugiego płodu nie wykazywał związku z odstępem czasowym między urodzeniem bliźniąt. Ponadto badanie wykazało, że częstość porodu drugiego bliźniaka przez cięcie cesarskie po pochwowym urodzeniu pierwszego płodu była znamiennie wyższa.

W literaturze jest coraz więcej doniesień na temat przypadków wydłużonego odstępu czasu, sięgającego dni, tygodni czy nawet miesięcy pomiędzy przedwczesnym porodem pierwszego płodu, a kolejnego bliźniaka, trojaczków lub czworaczków. Odroczony poród wymaga nienaruszonego pęcherza płodowego, powrotu macicy do stanu spoczynku, i braku jakichkolwiek oznak infekcji lub zamartwicy pozostającego płodu. Pępowinę urodzonego płodu należy obciąć i zawiązać możliwie najbliżej szyjki macicy, a łożysko pozostawić na miejscu. Dotychczas brak jest dostatecznych dowodów przemawiających za lub przeciw profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków w takiej sytuacji.

Porreco i wsp.35 donieśli niedawno o grupie 16 kobiet z ciążą bliźniaczą lub trojaczą, które retrospektywnie zakwalifikowano jako kandydatki do porodu odroczonego. Badanie przeprowadzono w jednej klinice w okresie 66 miesięcy. We wszystkich przypadkach poród pierwszego płodu odbył się przed 30. tygodniem ciąży. Próbę odroczenia porodu podjęto w dziewięciu przypadkach. W pozostałych siedmiu zrezygnowano albo z powodu istniejących przeciwwskazań, albo dlatego, że porodu pozostałego płodu nie udało się zatrzymać. Średni odstęp między porodami wyniósł 34 dni (w zakresie od 3 do 76 dni), a śmiertelność okołoporodowa płodów, których poród odroczono, była znamiennie niższa. We wszystkich przypadkach wdrożono energiczne postępowanie: dolny odcinek macicy przepłukano środkiem antyseptycznym, zastosowano ogólnie antybiotyk o szerokim spektrum oraz tokolizę. Wszystkim kobietom założono okrężny szew szyjkowy, a u większości przed porodem pierwszego płodu wykonano amniopunkcję w celu wykluczenia infekcji.

Coraz częściej opisuje się przypadki odroczonego porodu w bardzo wczesnej ciąży mnogiej. I chociaż możliwe jest dostateczne wydłużenie przerw między porodami, to rola profilaktyki antybiotykowej, zakładania okrężnego szwu szyjkowego i stosowania tokolizy wciąż nie jest jasna.

Poród bliźniąt po wcześniejszym cięciu cesarskim

Niewiele jest doniesień na temat porodu pochwowego bliźniąt po uprzednim cięciu cesarskim w dolnym odcinku, jednak dostępne dane wskazują, że w przypadku właściwej selekcji kobiet można rozważyć i taką opcję. Podobnie jak w przypadku innych badań dotyczących porodu bliźniąt, prace te mają charakter retrospektywny. Lavin i wsp.36 dokonali przeglądu anglojęzycznej literatury dotyczącej tego tematu z lat 1950-1980 i wykazali 74% wskaźnik powodzenia porodu drogami natury u kobiet, u których nie wystąpiły powtórnie wskazania, dla których poprzednio wykonano cięcie. W grupie tej pęknięcie macicy wystąpiło u 0,7% pacjentek. Strong i wsp.37 opisują grupę 25 kobiet, u których próba porodu obu płodów drogami natury powiodła się w 72% przypadków. Rozejście się blizny miało miejsce w 4% przypadków, co jednak zdarza się w 2% przypadków “próby blizny” w ciąży pojedynczej. W dwóch nowszych pracach analizujących łącznie 113 przypadków kobiet, u których podjęto próbę porodu, nie było ani jednego przypadku pęknięcia macicy, ani rozejścia się blizny, a poród drogami natury powiódł się w 80% przypadków38,39.

Chociaż brakuje danych klinicznych, aby sformułować ostateczne wnioski, jednak wydaje się, że w przypadku właściwej selekcji kobiet po cięciu cesarskim w dolnym odcinku, próba porodu bliźniąt drogami natury może być rozsądną opcją.

Trojaczki i ciąża o wyższej mnogości

Jak już wspomniano, ciągłe śródporodowe monitorowanie częstości serca płodów jest kluczowym elementem prowadzenia porodu bliźniąt. Dotyczy to oczywiście w równym stopniu ciąż o wyższej mnogości. O ile trudno jest prowadzić zapis częstości serca płodów w przypadku ciąży dwojaczej, to jeszcze trudniej jest w przypadku trojaczków czy czworaczków. Fakt ten, w połączeniu z często występującym niekorzystnym układem położeń płodów (układ główka-główka-główka występuje jedynie w 20% przypadków ciąż trojaczych) skłania położników do preferowania porodu drogą cięcia cesarskiego. Istnieją dane z lat 80-ych wskazujące na znamiennie niższą śmiertelność okołoporodową trojaczków rodzonych drogą brzuszną w stosunku do tych rodzonych drogami natury40. Jednak Dommergues i wsp. opublikowali wyniki retrospektywnego badania kliniczno kontrolnego 23 przypadków ciąż, w których po 32. tygodniu wykonano próbę porodu drogami natury i wyniki okołoporodowe były podobne, jak w grupie kobiet, u których wykonano planowe cięcie cesarskie41. Nie lekceważąc wyników tego badania, pozostajemy jednak przekonani, że w przypadku ciąż wyższego stopnia postępowaniem z wyboru jest planowe cięcie cesarskie.

Wnioski

Postępowanie śródporodowe w przypadku ciąży mnogiej zależy od drogi porodu. Na jej wybór wpływ ma kilka najważniejszych czynników takich, jak: układ położeń, liczba płodów i przeszłość położnicza pacjentki. Niezbędnymi warunkami bezpiecznego prowadzenia porodu bliźniąt są: możliwość ciągłego monitorowania stanu płodów, wzmocnienie czynności porodowej przy użyciu oksytocyny, właściwa analgezja i gotowość sali operacyjnej do natychmiastowego ukończenia porodu cięciem cesarskim.

Podsumowanie

§ Poród powinien być prowadzony przez doświadczony personel położniczy w dobrze wyposażonej sali porodowej.

§ Obligatoryjne jest ciągłe monitorowanie czynności serca płodów, które należy kontynuować także po urodzeniu pierwszego bliźniaka.

§ Ważnym elementem diagnostyki przedporodowej jest ultrasonografia, która umożliwia ocenę wielkości, położenia i dojrzałości płodów.

§ Zaburzenia czynności porodowej zdarzają się często podczas porodu bliźniąt i można w takich wypadkach bezpiecznie stymulować czynność skurczową oksytocyną.

§ Mało jest współczesnych danych klinicznych, na których można by oprzeć decyzję, co do wyboru drogi porodu, a dostępne prace mają charakter retrospektywny.

§ Próbę porodu drogami natury zaleca się w przypadku układu położenia bliźniąt główka   główka bez względu na wiek ciążowy.

§ Próbę porodu drogami natury można podjąć także w przypadku układu główka   nie główka, nawet wtedy gdy masa płodów jest mniejsza niż 1500 g.

§ Ręczne wydobycie drugiego płodu w położeniu miednicowym o masie ponad 1500 g wydaje się być bezpieczne i wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, niż wykonywanie obrotu zewnętrznego na główkę.

§ Ze względu na możliwość kolizji oraz zagrożenia typowe dla porodu miednicowego w przypadku układu nie główka   główka wskazane jest wykonanie planowego cięcia cesarskiego.

§ Bliźnięta jednoowodniowe powinny być rodzone planowym cięciem cesarskim.

§ O ile jest możliwy ciągły zapis czynności serca drugiego płodu i nie wykazuje nieprawidłowości - nie ma potrzeby ograniczania odstępu czasu między porodami bliźniąt.

§ Jeżeli nie ma przeciwwskazań do pozostawienia zawartości macicy – odroczony poród drugiego płodu, w przypadku urodzenia pierwszego w bardzo wczesnej ciąży, wydaje się wiązać z lepszym rokowaniem dla pozostającego bliźniaka.

§ Można podjąć próbę porodu bliźniąt drogami natury u kobiet po uprzednio wykonanym cięciu cesarskim w dolnym odcinku, pod warunkiem właściwego doboru pacjentek.

§ Prawdopodobnie najlepszą drogą porodu dla trojaczków i ciąż o wyższej mnogości jest planowe cięcie cesarskie.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Luke B. The changing pattern of multiple births in the US: maternal and infant characteristics 1973 and 1990. Obstet Gynecol 1994:S4: 101-106

2. Ho SK, Wu PY. Perinatal factors and neonatal morbidity in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975; 122(8): 979-987

3. Houlihan C, Knuppel RA. Intrapartum management of multiple gestations. In: Complicated labour and delivery II. Clinics in Perinatology 1996; 23(1): 91-116

4. Trofater K. Twin pregnancy - the management of delivery. Clin Perinatol 1988: 15: 93-106

5. Ross C. Philpott N. Five year survey of multiple pregnancies. Can Med Assoc J 1953; 69: 247

6. Friedman E. Sachtleben M. The effect of uterine overdistension on labour: I. multiple pregnancy. Obstet Gynecol1964:23: 164

7. Newman RB. Gill PJ, Katz M. Uterine activity during pregnancy in ambulatory patients: comparison of singleton and twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 530-531

8. Parsons M. Effect of twins: maternal, fetal and labor. Clinics in Perinatol 1988: 15:41-53

9. Zuidema L. Twin pregnancy - the management of labor. Clinics in Perinatol 1988: 15: 87-91

10. Leroy F. Oxytocin treatment in twin pregnancy labour. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1979: 28: 303-309

11. Fausett MB. Barth WH Jr. Yoder BA. Satin AJ. Oxytocin laboor stimulation of twin gestations: effective an efficient. Obstet Gynecol 1997: 90(2): 202-204

12. McCarthy BJ. Sachs BP. Layde PM et al. The epidemiology of neonatal death in twins. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 252-256

13. Kelsick F, Minkoff H. Management of the breech second twin. Am J Obstet Gynecol 1982: 144(7): 783-786

14. Chervenak F, Johnson R. Youcha S et al. Intrapartum management of twin gestation. Obstet Gynecol 1985: 65: 119-124

15. Chervenak F. The controversy of mode of delivery in twins: the intrapartum management of twin gestation (part II). Semin Perinatol 1986: 10: 44-49

16. Cetrulo C. The controversy of mode of delivery in twins: the intrapartum management of twin gestation (part I). Semin Perinatol 1986:10( I ): 39-43

17. Greig P, Veille J-C, Morgan T et al. The effect of presentation and mode of delivery on neonatal outcome in the second twin. Am J Obstet Gynecol 1992: 167: 901 -906

18. Chervenak F, Youcha S, Johnson R et al. Twin gestation. Antenatal diagnosis and perinatal outcome in a series of 385 consecutive twin pregnancies. J Reprod Med 1984; 29: 727-730

19. Barrett J, Staggs S. Van Hooydonk J et al. The effect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. Am J Obstet Gynecol 1982: 143: 360-367

20. Rydhstrom H. Prognosis for twins with birth weight less than 1500 gm: the impact of cesarean section in relation to fetal presentation. Am J Obstet Gynecol 1990: 163(2): 528-533

21. Fishman A. Grubb D. Kovacs B. Vaginal delivery of the nonvertex second twin. Am J Obslet Gynecol 1993; 168: 861-864

22. Greig P, Veille J-C, Morgan T et al. The effect of presentation and mode of delivery on neonatal outcome in the second twin. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 901-906

23. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B et al. Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery o cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1987: 156(1): 52-56

24. Chauhan S. Roberts W, McLaren R et al. Delivery of the nonvertex second twin: breech extraction versus external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1995: 173: 1015-1020

25. Gocke S, Nageotte M. Garite T et al. Management of the nonvertex second twin: primary cesarean section, external version, or primary breech exraction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:111-114

26. Chervenak F, Johnson R, Berkowitz R et al. Intrapartum external cephalic version of the second twin. Obstet Gynecol 1983:62: 160-165

27. Tchabo JG, Tomai T. Selected intrapartum external cephalic version of the second twin. Obstet Gynecol 1992; 79(3): 421-423

28. Rydhstrom H, Cullberg G. Pregnancies with growth-retarded twins in breech-vertex presentation at increased risk for entanglement during delivery J Perinatol Med 1990; 18(1): 45-50

29. Nissen ED. Twins: collision, impaction, compaction and interlocking. Obstet Gynecol 1958; 11: 514

30. Oettinger M. Ophir E, Markovitz J et al. Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin? Gynecol Obstet Invest 1993: 35: 38-43

31. Petrikovsky B. Sichinava L. Schneider E. External cephalic version of presenting twin. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(2)1: S72, Abstract No 225

32. Carr SR, Aronson MP. Couston DR. Survival rates of monoamniotic twins do not decrease after 30 weeks gestation Am.) Obstet Gynecol 1990: 157: 1255-1257

33. Tessen JA, Zlatnik FJ. Monoamniotic twins: a retrospective controlled study Obstet Gynecol 1991: 77: 421-t23

34. Rydhstrom H. Ingemarsson I. Interval between birth of the first and the second twin and its impact on second twin perinatal mortality J Perinat Med 1990: 18(6): 449-153

35. Porreco R. Diss Sabin F. Heyborne KD et al. Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy. Am J Obstet Gynecol1998:178:20-23

36. Lavin JP, Stephens RJ. Miodovnik et al. Vaginal delivery in patients with a prior cesarean section. Obstet Gynecol 1982; 59(2): 135-148

37. Strong TH Jr. Phelan JP, Ahn MO et al. Vaginal birth after cesarean delivery in the twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1989: 161(1): 29-32

38. Miller DA, Mullin P. Hou D et al. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1996: 175(1): 194-198

39. Odeh M. Tarazova L, Wolfson M et al. Evidence that women with a history of cesarean section can deliver twins safely. Acta Obstet Gynecol Scand 1997: 76(7): 663-666

40. Lipitz S. Reichman B, Paret G et al. The improving outcome of triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1279-1284

41. Dommergues M, Mahieu-Caputo D, Mandelbrot L et al. Delivery of uncomplicated triplet pregnancies: is the vaginal route safe? A case control study Am .1 Obstet Gynecol 1995; 172:513




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej