powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Minisympozjum - ciąża mnoga

Pediatryczne następstwa ciąży mnogiej

Anoo Jain wykładowca kliniczny i prof. Neil Marlow z Oddziału Medycyny Noworodków, Wydziału Zdrowia Dzieci, Szkoły Rozwoju Człowieka przy Uniwersytecie w Nottingham. Queen’s Medical Center, Nottingham. NG7 2UH, Wielka Brytania. Tłumaczył Sławomir Kaczorowski

W okresie ostatnich dziesięciu lat wzrosła częstość występowania porodów bliźniąt. Przewiduje się, że w najbliższych latach tendencja ta będzie się utrzymywać. Porody bliźniąt wiążą się ze znacznym narażeniem zdrowia, a nawet życia noworodków. Niebezpieczeństwo to ujawnia się pod postacią zwiększonej wczesnej umieralności noworodków, głównie wcześniaków, chorób w okresie noworodkowym, jak również odległych następstw (zaburzenia rozwojowe, porażenie mózgowe). Następstwa porodów bliźniąt mają wpływ na całą rodzinę. Lepsza edukacja rodziców i całego personelu medycznego zaangażowanego w opiekę okołoporodową bliźniąt może pomóc w złagodzeniu niewspółmiernie wielkiego wpływu, jaki wywiera to stosunkowo rzadkie zjawisko na opiekę medyczną i rodzinę.

WSTĘP

Ciąża mnoga może być miłym zaskoczeniem zarówno dla par, które mogą mieć potomstwo jak i tych, które borykają się z problemem niepłodności. Jednak często lekceważy się negatywne aspekty ciąży mnogiej dla opieki medycznej i życia rodziny. Mimo że w porównaniu do wszystkich porodów, porody bliźniąt są względnie rzadkie, to jednak obserwuje się stały wzrost częstości ich występowania. Obecność ciąży mnogiej, poza ryzykiem utraty jednego lub obu płodów, wiąże się z większą chorobowością i około 7-krotnie wyższą umieralnością okołoporodową noworodków w porównaniu z ciążą pojedynczą. Tylko niewielka grupa lekarzy i innych pracowników opieki zdrowotnej ma wiedzę obejmującą ogół zagadnień związanych z opieką w przypadku ciąży mnogiej.

W artykule tym skoncentrujemy się na zagadnieniach epidemiologii porodów bliźniąt, ich konsekwencjami oraz wpływie na rodzinę.

EPIDEMIOLOGIA

Od połowy XVIII wieku w krajach skandynawskich zbierano dane dotyczące porodów bliźniąt. W 1839 roku królowa Wiktoria ustanowiła „Królewską Premię” w wysokości jednej gwinei (21 szylingów) dla każdego dziecka urodzonego z ciąży trojaczej lub liczniejszej. Osiemdziesiąt dziewięć lat później Ronald Fischer został upoważniony przez Towarzystwo Królewskie do zbadania losów zbioru 166 przypadków trojaczków, które urodziły się w Anglii i Irlandii na początku XIX wieku. Aby odnaleźć poszukiwanych posługiwał się on spisem osób znajdujących się właśnie w wykazie „Królewskiej Premii”1. We wczesnych latach 30-tych XX wieku honoraria wypłacane przez redakcje czasopism stanowiły potężne źródło dochodów dla niektórych z tych rodzin, w których występowały porody bliźniąt. W tym czasie porody takie stanowiły materiał godny wzmiankowania w prasie, tak jak obecnie urodziny siedmio- czy ośmioraczków.

W Anglii i Walii Narodowe Biuro Statystyczne (Office of National Statistics - ONS) gromadzi informacje na temat skali występowania porodów bliźniaczych od 1938 roku, kiedy to wszystkie noworodki z jednego porodu były rejestrowane po raz pierwszy wspólnie2. Przypadki wczesnych poronień, znikającego płodu i zabiegów selektywnej terminacji płodowej włączano do rejestru dopiero od 1 kwietnia 1991 roku. Większość danych, które opierają się na rejestrze urodzeń może nie w pełni odzwierciedlać częstość występowania ciąży bliźniaczej.

W 1996 roku porody mnogie stanowiły 1,4% wszystkich porodów (14:1000 ciąż). W grupie tej bliźniaki urodziły się w 96,9% przypadków, trojaczki w 2,9% zaś czworaczki i wyższa liczba urodzeń stanowiły 0,1%. Trendy częstości występowania ciąż mnogich od 1988 roku przedstawia rycina 1. Opublikowane dane dotyczące częstości występowania porodów mnogich wskazują na całkowity wzrost rzędu 25%, z 10,4:1000 ciąż w 1985 roku do 14:1000 ciąż w 1996 roku. Poprzedni szczyt zanotowano w roku 1950 i wynosił on 12,8:1000 ze spadkiem do 9,8:1000 w 1980 roku. W latach 1985 – 1996 obserwowano coroczny wzrost sięgający 2-4%. Przebiegał on różnie w zależności od liczby płodów. W latach 1938-1955 ciąże bliźniacze występowały średnio z częstością 12,3:1000 ciąż. W 1976 roku współczynnik ten spadł do poziomu 9,5:1000. Od tego roku obserwuje się równomierny wzrost wartości współczynnika, który w 1996 roku osiągnął pułap 13,4:1000. W okresie 11 lat od 1985 do 1996 roku zanotowano przyrost o 22%. W tym samym czasie współczynnik obrazujący porody trojacze wzrósł z 0,1:1000 do 0,4:1000, co stanowi wzrost o 65%.

Porody mnogie częściej obserwuje się wśród starszych matek. Wraz z wiekiem matki wzrasta też swoisty współczynnik częstości ich występowania. W 1985 roku współczynnik porodów mnogich wynosił 5,6:1000 dla matek poniżej 20 roku życia, 8,7:1000 dla tych w wieku 20-24 lata, 10,5:1000 w grupie wieku 25-29 lat, 13:1000 dla matek w wieku 30-34 lata i 15,6:1000 dla matek po 35. roku życia. W 1995 roku współczynniki te dla poszczególnych grup wiekowych wzrosły odpowiednio o 12%, 13%, 22%, 23% i 24%.

Wprawdzie wzrost częstości porodów mnogich w dużym stopniu przypisywano częstszemu stosowaniu technik wspomaganego rozrodu, jednak niewiele jest danych, które bezpośrednio potwierdzają tę hipotezę. Rutynowo nie zbiera się danych dotyczących kobiet, u których zastosowano leczenie wspomagające zajście w ciążę, ani też odnośnie par, u których wykonano zapłodnienie pozaustrojowe in vitro (IVF) ani tych, u których wykonano zabieg dojajowodowego przeniesienia gamet (GIFT).

Ryzyko ciąży mnogiej po hiperstymulacji jajników klomifenem ocenia się na 5%. W przypadku dalszego leczenia gonadotropinami odsetek ten jest wyższy i dla bliźniaków wynosi 15-45%, a dla ciąż trojaczych 5-6%3. Po zabiegach GIFT ryzyko sięga 19-38%, a po IVF dochodzi do 22%4.

W prowadzonym w 1990 roku w Australii (Viktoria) badaniu dotyczącym porodów trojaczych i liczniejszych, ich wskaźnik sięgał 1,09:1000. Stwierdzono, że porody te były w 42% przypadków powiązane z wykonanym IVF lub GIFT5. W najnowszym prospektywnym badaniu, pochodzącym z terenu Wielkiej Brytanii, obejmującym 156 przypadków porodów trojaczych, 12 czworaczych i jednego pięcioraczego w 31% poczęcie odbyło się w sposób naturalny, 34% było następstwem hormonalnej stymulacji jajników, 24% IVF a 11% GIFT6. Wszystkie porody czworaczków i poród pięcioraczków były następstwem działań wspomagających prokreację. Wśród rodziców, którzy poddali się zabiegom wspomagającym zajście w ciążę, wysoki odsetek porodów bliźniaczych i innych mnogich porodów wiąże się z istotnymi konsekwencjami na przyszłość dla tych rodzin, gdy dzieci ich będą dorastać.

Konsekwencje porodu mnogiego dla noworodków

Umieralność

Mówi się, że wczesne zgony płodów nagminnie towarzyszą porodom mnogim po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu. Nie ma jednak rutynowo zbieranych danych, które by potwierdzały tę hipotezę. Manzur i wsp. monitorowali przezpochwowym badaniem USG 38 ciąż trojaczych począwszy od 21. do 28. dnia po leczeniu wspomagającym zajście w ciążę7. Osiemnaście kobiet (47,4%) urodziło trojaczki, dwanaście (31,6%) dwojaczki, siedem (18,4%) jedno dziecko, a u jednej kobiety doszło do poronienia wszystkich trzech płodów w pierwszym trymestrze ciąży. Blisko 90% samoistnych poronień ma miejsce podczas pierwszych 7 tygodni od zapłodnienia.

Od 1975 roku zbierano rutynowo dane dotyczące porodów martwych płodów z ciąży bliźniaczej8. Średni współczynnik częstości porodów martwego płodu obniżył się z 29,3:1000 w roku 1975 do 14,4:1000 w roku 1991. W porównaniu do ciąży pojedynczej w 1991 roku współczynnik porodów martwego płodu jest 3,2 razy wyższy w przypadku porodu bliźniaczego i 4,4 razy wyższy w przypadku porodu czworaczków. W 1995 roku iloczyn ten wzrósł odpowiednio do 5,6 i 8,3.

Największa różnica dotyczy współczynnika umieralności noworodków. W przypadku bliźniaków jest on siedem razy wyższy, a w przypadku trojaczków 23,3 razy wyższy w porównaniu do porodu pojedynczego8. Pomimo spadku w latach 1975 - 1991 współczynnika umieralności noworodków o 50% (75,2 - 35,7:1000 porodów), w przypadku porodów mnogich nadal jest on niemal sześć razy większy niż w przypadku porodów pojedynczych (6,1:1000 urodzeń w 1991 roku)8. W statystykach umieralności porody mnogie przedstawiane są nieproporcjonalnie w stosunku do rzeczywistej częstości ich występowania. W 1991 roku stanowiły one 2,5% wszystkich porodów (1 ciąża bliźniacza to 2 porody), jednocześnie wiązały się z 8% wszystkich porodów martwych płodów, 19% wszystkich zgonów noworodków i 7% wszystkich zgonów niemowląt. Współczynniki umieralności są wyższe u bliźniąt tej samej płci w porównaniu do bliźniąt różnopłciowych, jednocześnie wśród tych drugich noworodki płci męskiej wypadają gorzej, niż noworodki płci żeńskiej.

Wcześniactwo

Połączenie niskiej masy urodzeniowej z wcześniactwem stanowi najważniejszą przyczynę prowadzącą do wzrostu umieralności i chorobowości w przypadku porodów mnogich. Trojaczki i inne wieloraczki wykazują skłonność do rodzenia się wcześniej niż bliźniaki, a te z kolei wcześniej niż płody pojedyncze. Narodowe wykresy wskazują, że średni wiek ciążowy w terminie porodu wynosi dla ciąż pojedynczych 40 tygodni, bliźniaczych - 37 tygodni i trojaczych - 33 tygodnie9. W badaniach retrospektywnych prowadzonych przez Bottinga i wsp. obejmujących trojaczki i wieloraczki wykazano, że w 32. tygodniu ciąży urodziło się 27,7% bliźniaków, 76,6% trojaczków i 90% czworaczków10. Późniejsze badania prowadzone przez Brytyjskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej (British Association of Perinatal Medicine) donoszą, że średni okres trwania ciąży zarówno dla ciąży trojaczej jak i czworaczej wyniósł 33 tygodnie (zakres 24-37 tyg.)6 Podczas gdy wykresy te sugerują pozorną dojrzałość noworodków, to jednak prawie jedna czwarta ciąż trojaczych i wyższego stopnia zakończyła się przed 30. tygodniem. Ciąże bliźniacze monozygotyczne wykazują skłonność do krótszego okresu trwania niż ciąże dwuzygotyczne, prawdopodobnie wiąże się to z gorszą funkcją łożyska.

Przedwczesny poród wieloraczków stanowi poważne obciążenie dla każdego Ośrodka Intensywnego Nadzoru Noworodków (NICU=Neonatal Intensive Care Unit). W większości rejonów Wielkiej Brytanii, w ośrodkach intensywnego nadzoru noworodkowego jest niedostateczna liczba miejsc, aby pomieścić wszystkie noworodki z ciąż pojedynczych wymagające hospitalizacji. Dzięki dobremu planowaniu większość noworodków z porodów mnogich można ulokować, jednak czasami może się zdarzyć, że nie da się przyjąć jednocześnie wszystkich noworodków do oddziału, bez narażania pozostałych dzieci.

Niska masa urodzeniowa

Masa urodzeniowa noworodków po 30. tygodniu ciąży, w przypadku ciąż mnogich jest niższa niż w ciążach pojedynczych. Częstość występowania niskiej masy urodzeniowej [low birth weight (LBW)] (< 2500 g) w ciążach mnogich jest wyższa w porównaniu z ciążami pojedynczymi i wzrasta wraz ze wzrostem liczby dzieci. W przypadku ciąży pojedynczej średnia masy urodzeniowej wynosi 3300 g, dla ciąży bliźniaczej 2500 g, trojaczej 1800 g, a czworaczej 1500 g10. Rycina 2 porównuje masy urodzeniowe noworodków w 1980 i 1995 roku11. Ponad 50% żywo urodzonych bliźniąt i 95% trojaczków oraz noworodków pochodzących z porodów wyższego stopnia wykazywało niską masę urodzeniową (LBW) w porównaniu do dzieci urodzonych z ciąż pojedynczych, gdzie odsetek ten wynosił tylko 6%. Żywo urodzone noworodki z ciąż pojedynczych w 1995 roku były nieznacznie cięższe niż urodzone w 1980 roku. W grupie porodów mnogich natomiast, szczególnie w przypadku porodów trojaczych i wyższej liczby dzieci, było odwrotnie. Liczba porodów trojaczych z bardzo niską masą urodzeniową (< 1500 g) w latach 1980-1995 wzrosła z 23% do 35%.

Zachorowalność

Najważniejsza przyczyna wysokiej zachorowalności noworodków z ciąż mnogich wiąże się z porodem przedwczesnym. Gdy porównujemy porody mnogie z porodami pojedynczymi w tym samym wieku ciążowym zwykle przeważa pogląd, że w przypadku porodów mnogich występuje większa liczba powikłań, takich jak: niewydolność oddechowa (RDS), krwawienia do komór mózgu i rozmiękanie istoty białej wokół komór mózgu. Problemy medyczne w okresie noworodkowym występują u 32% bliźniaków, 53% trojaczków, 68% czworaczków i liczniejszych wieloraczków10.

Wśród wieloraczków częściej występują wady rozwojowe12. Zaburzenia te dotyczą głównie bliźniąt tej samej płci, prawdopodobnie monozygotycznych i odzwierciedlają zaburzenia, do których mogło dojść we wczesnym okresie płodowym. Anomalie rozwojowe występują pięć razy częściej u bliźniąt monozygotycznych niż u bliźniąt dwuzygotycznych. Wrodzony brak serca i zrośnięte płody stanowią szczególne zaburzenia rozwojowe związane z ciążą mnogą. Doyle i wsp. poddali analizie 95510 przypadków zaburzeń rozwojowych, o których występowaniu powiadomiono Narodowe Biuro Statystyczne w latach 1979-1980 oraz 1982-198513. Dane dotyczące porodów trojaczych dostarczyły informacji na temat tylko 33 zaburzeń rozwojowych i zostały wyłączone z dalszej analizy. Pięć rodzajów zaburzeń rozwojowych, jak bezmózgowie, wodogłowie, przetoka przełykowo-tchawicza, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego, odbytnicy czy odbytu oraz przetrwały przewód tętniczy (ductus arteriosus) (PDA) wraz z niedającą się określić płcią, nieprawidłowościami naczyń pępowinowych i przepukliną pępkową występuje znamiennie częściej w przypadku ciąż bliźniaczych niż pojedynczych. Niektóre z tych różnic można przypisać wcześniactwu (wodogłowie, PDA). Interesujące jest, że spośród wszystkich defektów cewy nerwowej, tylko bezmózgowie występuje częściej wśród bliźniąt.

Zespół transfuzji międzypłodowej (ang. twin-twin transfusion) stanowi poważne powikłanie zarówno ciąży bliźniaczej, jak i ciąż o wyższej mnogości. Może wystąpić przed porodem lub w jego terminie. Transfuzja krwi między płodami (fetus-fetus transfusion FFT) występuje w przypadku bliźniąt jednokosmókowych (około 20% wszystkich bliźniąt). Ocenia się, że jej częstość waha się w granicach od 5 do 35% w przypadku bliźniąt monozygotycznych (prawdopodobnie wynosi około 10%) i jest przyczyną 20% wszystkich zgonów okołoporodowych bliźniąt. Zazwyczaj głębokie anastomozy tętniczo-żylne w łożysku umożliwiają jednokierunkowy przepływ krwi od płodu „dawcy” do płodu „biorcy”. U „dawcy” występuje niedokrwistość, hipowolemia i wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, zaś u „biorcy” stwierdza się policytemię, nadmierną gęstość krwi i wielowodzie, przerost serca, wątroby, nerek, a w ciężkich przypadkach – obrzęk płuc. W skrajnych przypadkach (1% FFT) obserwuje się odwrócenie przepływu krwi przez tętnice pępowinowe, co sprawia, że „perfundowany” płód otrzymuje krew odtlenowaną; powoduje to niekorzystny wpływ na rozwój jego narządów wewnętrznych. Przed porodem można stosować leczenie zachowawcze, wykonać amniopunkcje odbarczające, selektywną terminację jednego z płodów lub zamknięcie anastomoz za pomocą lasera14. Jeżeli nie zastosujemy leczenia, wzrasta ryzyko utraty ciąży i zmniejszenie szans przeżycia. W najbardziej sprzyjających okolicznościach 60-65% płodów przeżywa agresywne leczenie. Po porodzie noworodek „dawca”, dotknięty zazwyczaj opóźnionym rozwojem wewnątrzmacicznym, wymaga szybkiej transfuzji krwi a „biorca” z nadkrwistością „rozcieńczenia” krwi, by zapobiec efektom jej nadmiernej lepkości.

Ostry okołoporodowy zespół transfuzji międzypłodowej (twin-twin transfusion syndrome TTS) może wystąpić w okresie dzielącym zaciśnięcie obu pępowin, kiedy to drugi bliźniak, jako jedyny połączony z łożyskiem, może otrzymać znaczną objętość krwi. Może to doprowadzić do paradoksalnej sytuacji, gdy po porodzie u noworodka „dawcy” z zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego i anemią dochodzi do hiperwolemii. Ostry zespół TTS może wymagać zastosowania częściowej transfuzji wymiennej z podaniem osocza.


Ryc. 1 Współczynniki urodzeń na 1000 żywych porodów (dane z Narodowego Biura Statystycznego ONS seria FM1)


Hospitalizacja w oddziale intensywnej opieki noworodkowej. Levene i wsp. donoszą, że w ich badaniach dotyczących porodów trojaczych i liczniejszych 40% noworodków wymagało intensywnej opieki (poziom 1)6. Kolejne 51% wymagało specjalistycznej opieki (poziom 2) i tylko 9% nie wymagało hospitalizacji. W 22% przypadków jednego lub więcej noworodków przewieziono do innych oddziałów intensywnej opieki z powodu braku miejsc w szpitalu, w którym odbył się poród. Średni okres hospitalizacji wynosił 25 dni i wzrastał wraz liczbą urodzonych noworodków. W USA średni okres hospitalizacji wynosi w przypadku porodu pojedynczego 4,6 dnia, bliźniaczego 8,2, a trojaczego i liczniejszych - 10 dni15.

Choroby układu oddechowego występują częściej wśród dzieci z porodów mnogich. Możliwe, że są one wtórnie związane z wcześniactwem, obserwuje się je jednak częściej w przypadkach porodów bliźniaczych, niż pojedynczych nawet, gdy porody odbywają się w tym samym okresie trwania ciąży. Częściej zaburzenia te występują wśród bliźniąt monozygotycznych aniżeli dwuzygotycznych, u których tradycyjnie zaburzenia oddychania obserwuje się u drugiego płodu z nienaruszonymi błonami płodowymi.

Sądzono, że retinopatia spowodowana wcześniactwem, po skorygowaniu różnic dotyczących wieku ciążowego i masy urodzeniowej, częściej dotyczy porodów mnogich, jednak współczesne badania kohortowe prowadzone w USA wydają się negować ten pogląd16.

Karmienie piersią bliźniąt jest zjawiskiem powszechnym, wydzielanie pokarmu kobiecego zwiększa się, by zaspokoić potrzeby noworodków, a personel medyczny powinien uspokoić matki i zapewnić je, że starczy im pokarmu dla obojga dzieci. Niekiedy udaje się pomyślnie karmić piersią trojaczki. Wśród kobiet panuje przeświadczenie, że jednoczesne karmienie kilkorga noworodków wymaga zbyt dużej ilości pokarmu, jest zbyt męczące i jest czymś niezwykłym, jednak w praktyce obawy te nie sprawdzają się. Karmienie piersią jest korzystne zarówno dla matki, jak i dziecka, dlatego należy zachęcać do tego kobiety. Odciąganie pokarmu i karmienie butelką w nocy umożliwia matce nocny odpoczynek.

Związek pomiędzy matką a dzieckiem. Kobieta, która właśnie została matką zawsze wymaga zrozumienia i wsparcia, by mogła zbudować nową relację jednocześnie z dwojgiem lub większą liczbą noworodków. W przypadku, gdy jeden lub oba noworodki wymagają intensywnej opieki lub też, gdy muszą być hospitalizowane, wsparcie okazywane matce ma najważniejsze znaczenie. Rodzice, od najwcześniejszych dni okresu noworodkowego, spostrzegają różnice temperamentu u swoich dzieci i szybko zaczynają zachowywać się odmiennie w kontaktach z każdym z nich. Matka próbuje dzielić swe uczucia sprawiedliwie, lecz często czuje się winna, gdy to jej się nie udaje. Należy dodać jej otuchy, uświadomić, że dzieci zachowują się odmiennie, a przez to wymagają, by poświęcać im różną ilość czasu i że jest to normalne. Dodatkowy stres spowodowany przebywaniem dzieci w oddziale intensywnej opieki, problemy związane z przedwczesnym porodem i koniecznością odłożenia w czasie karmienia piersią wpływają dodatkowo na uczucia matki. Naturalna jest skłonność do ukierunkowania swych uczuć na zdrowszego bliźniaka, co może prowadzić do zaburzeń emocjonalnych w późniejszym rozwoju dzieci. Indywidualność dzieci ma ogromne znaczenie w budowaniu więzi pomiędzy matką a nimi. Dlatego też należy zachęcać rodziców, by podkreślali tożsamość każdego z rodzeństwa, np. nazywając każde dziecko jego własnym imieniem, czy wystrzegając się jednakowego ubierania dzieci.

NASTĘPSTWA Społeczne i RODZINnE

Otucha i uwaga, którymi otaczano matkę wieloraczków podczas pobytu dzieci w oddziale, szybko znikają z chwilą powrotu do domu. Chociażby mówiono matce, że to szczęście mieć dwójkę lub więcej dzieci, rzeczywistość związana z koniecznością opieki nad nimi jest zupełnie inna. W Wielkiej Brytanii matkom nie przydziela się automatycznie dodatkowej pomocy czy zapomogi finansowej i udowodniono, że stanowi to dużą niedogodność dla rodziców. Kluby bliźniaków stanowią wielkie źródło wsparcia, zarówno praktycznego jak i emocjonalnego po porodzie, jednak nie są one zbyt pomocne dla matek o niskim statusie społecznym, dla których opieka nad kilkorgiem dzieci stanowi ogromne obciążenie.


Ryc. 2 Skumulowane procenty żywych urodzeń i masa urodzeniowa w Anglii i Walii 1980 porównanie do roku 1995


Konieczność karmienia wielu dzieci odbierana jest przez matkę nie tylko jako trudność w dostarczeniu odpowiedniej ilości pokarmu, ale również jako czynność zajmująca dużą ilość czasu. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono ostatnio badania, które wykazały, że rodzice chcieliby uzyskać więcej pomocy związanej z karmieniem dzieci, ich kąpielą, a także opieką w nocy10. Nie wszyscy rodzice wieloraczków mogą liczyć na wsparcie ze strony rodziny. Można skorzystać z ustawowo zagwarantowanej pomocy służby zdrowia, lecz nie jest ona wystarczająca. Często, popularne w niektórych krajach, grupy wolontariuszy udzielają więcej praktycznych porad i służą większą pomocą niż wyspecjalizowane służby17. Ponadto, w większości przypadków, nadzór specjalistycznej przychodni dla bliźniąt umożliwia zapewnienie skutecznego wsparcia w przypadku starania się o dodatkowe środki i informacje.

Poród mnogi stanowi także znaczne obciążenie finansowe dla rodziny. Chociaż można liczyć na pomoc państwa, jeżeli chodzi o pokarm dla dzieci (korzystanie z laktarium), to jednak trudno jest uzyskać wsparcie finansowe. Zasiłek macierzyński rzadko pokrywa koszty związane ze zmianą mieszkania, przejazdami, wizytami w przychodni, wynajęciem opiekunek do dzieci i wypoczynkiem. Wizyta w przychodni lub odwiedziny u chorego dziecka w szpitalu stanowią problem dla wielu rodziców, którzy są targani rozterkami, czy być przy chorym dziecku, czy opiekować się pozostałymi dziećmi.

DŁUGOTRWAŁE OBSERWACJE

Wielokrotnie analizowano wady rozwojowe dotyczące układu nerwowego wśród noworodków urodzonych przedwcześnie, lecz tylko kilka prac, poza badaniami, które dotyczyły porażenia mózgowego (PM), specjalnie zajmowało się przypadkami porodów bliźniąt. W analizach wielokierunkowych, uwzględniających inne czynniki okołoporodowe i ich wpływ na późniejsze kalectwo, porody bliźniąt wykazują niestały związek, który ulega jeszcze zmniejszeniu, gdy uwzględni się wiek ciążowy. Dlatego w poradnictwie dla rodziców w ocenie ryzyka zwykle zwraca się uwagę na wiek ciążowy.

Badania epidemiologiczne dotyczące porażenia mózgowego prezentują różne wyniki. Współczynnik chorobowości dla PM w regionie Mersey waha się od 3,3:1000 żywych urodzeń w przypadku porodów pojedynczych do 12,6:1000 w przypadku porodów bliźniaczych i 44,8:1000 w przypadku trojaczych18. Liczba porodów trojaczych była mała, stąd ten współczynnik chorobowości należy interpretować z dużą ostrożnością. W badaniu tym chorobowość, dotycząca PM, zależna od masy urodzeniowej była zbliżona do obserwowanej w grupie porodów pojedynczych i porodów mnogich, gdy masa urodzeniowa wynosiła mniej niż 2500 g. W przypadku masy urodzeniowej powyżej 2500 g obserwowano różnice występowania PM, między porodami bliźniaczymi a pojedynczymi, wynoszące 2,9:1000. Współczesne badania prowadzone w regionie północno-wschodniej Tamizy w Wielkiej Brytanii wskazują na istnienie zwiększonego 2,8 razy ryzyka względnego wystąpienia PM wśród bliźniąt urodzonych przed 33. tygodniem ciąży19.

W rejestrze prowadzonym w zachodniej Australii zanotowano inne wyniki. Chorobowość dotycząca PM na 1000 żywych urodzeń wynosiła 1,6 w przypadku porodów pojedynczych, 7,4 bliźniaczych i 26,7 trojaczych20. Wszystkie trojaczki i 78% bliźniąt miało spastyczne porażenie obustronne, porażenie połowicze lub kombinację dwóch. Przed 1970 rokiem 5,3% wszystkich przypadków porażeń mózgowych dotyczyło porodów mnogich, w latach 80. odsetek ten wzrósł do 10,3%. Niska masa urodzeniowa zwiększa ryzyko wystąpienia PM. Wśród bliźniąt z masą urodzeniową poniżej 2500 g częstość występowania PM jest prawie cztery razy wyższa niż wśród jedynaków o tej samej wadze.

ŚMIERĆ I KALECTWO WŚRÓD BLIŹNIĄT

Płód z ciąży mnogiej może zginąć przed porodem (z powodu transfuzji międzypłodowej lub innych patologii) lub może umrzeć po porodzie w następstwie powikłań okołoporodowych, zwykle wcześniactwa. W przypadku śmierci wewnątrzmacicznej jednego z płodów, ryzyko wystąpienia chorobowych zmian martwiczych, neurologicznych, nerkowych, wątrobowych lub skórnych u płodu, który przeżył wynosi 25%. Istnieją dwie teorie dotyczące patogenezy tych zaburzeń: przeniesienie tromboplastyn może powodować wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, w następstwie czego dochodzi do zawałów w różnych narządach u pozostałego przy życiu bliźniaka, lub zaburzenia hemodynamiczne (często hipotensja) mogą prowadzić do powstania uszkodzeń w następstwie niedokrwienia. Takie neurologiczne powikłania mogą prowadzić do znacznego uszkodzenia pozostałego przy życiu dziecka. Personel medyczny powinien zdawać sobie sprawę z intensywności przeżyć emocjonalnych, których doświadczają rodzice, którzy utracili jedno z bliźniąt. Potrzeba rozładowania tych emocji jest bardzo istotna. Należy taktownie zachęcić rodziców do przedyskutowania tej sytuacji, podobnie jak w przypadku rodziców, którzy utracili dziecko z ciąży pojedynczej. Nazywanie i indywidualizowanie utraconego dziecka jest najważniejszym etapem postępowania. Wspólne zdjęcia bliźniąt mają również wielkie znaczenie dla rodziców.

Ryzyko, że jedno z bliźniąt będzie upośledzone jest około dwukrotnie wyższe, niż w przypadku ciąży pojedynczej. W tej sytuacji rodzice również potrzebują mieć możliwość wyrażenia swego bólu i żalu z powodu utraty dziecka, które mogło być zdrowe. Wielu rodzicom, a także rodzeństwu upośledzonego dziecka znalezienie się w takiej sytuacji sprawia ogromną trudność - wówczas mogą oni skorzystać z profesjonalnej pomocy różnych organizacji.

WNIOSKI

Radość, jaką przynosi rodzicom ciąża mnoga przyćmiewa związane z nią wyższe ryzyko umieralności i chorobowości płodów. Fachowy personel medyczny powinien zdawać sobie sprawę ze zwiększonego ryzyka w porównaniu do ciąży pojedynczej i umiejętnie udzielać porady parom, które mogą się znaleźć lub już są w takiej sytuacji.

* klomifen (clomifene) syntetyczny związek wywierający bezpośrednie działanie na podwzgórze, wybiórczo zapobiega wiązaniu się estrogenów (estradiolu) z receptorami w podwzgórzu. Dzięki sprzężeniu zwrotnemu prowadzi do zwiększenia wydzielania hormonów gonadotropowych, głównie lutropiny, co w większości przypadków powoduje wystąpienie owulacji.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1. Fisher R. Triplet children in Great Britain and Ireland. Proceedings of the Royal Society 1928; B: 286-311

2. ONS. Birth statistics. Series FM1, London: HMSO, 1985-1996

3. Scialli AR. The reproductive toxicity of ovulation induction. Fertil Steril 1986:45: 315-323

4. Anonymous. Births in Great Britain resulting from assisted conception. 1978-87. MRC Working Party on Children Conceived by In Vitro Fertilisation [see comments]. BMJ 1990; 300: 1229-1233

5. Jonas H. Lumley J. Triplets and quadruplets in Victoria between 1982 and 1990: the impact of IVF and GIFT on rising birth rates. Med .J Aust 1993; 158: 659-663

6. Levene MI. Wild J. Steer P. Higher multiple births and the modern management of infertility in Britain. For the British Association of Perinatal Medicine. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 607-613

7. Manzur A, Goldsman MP, Stone SC, Frederick JL, Balmaceda JP. Asch RH. Outcome of triplet pregnancies after assisted reproductive techniques: how frequent are the vanishing embryos? Fertil Steril 1995; 63: 252-257

8. ONS. Mortality statistics, perinatal and infant; social and biological factors. Series DH3, London: HMSO, 1985-1996

9. Chamberlain G. ABC of antenatal care. Multiple pregnancy. BMJ 1991:303: 111-115

10. Botting BJ. Macfarlane A, FP. Three, four and more: a study of triplets and higher order births. London: HMSO, 1990

11. Wood R. Trends in multiple births, 1938-1995. Popul Trends 1997: 87:29-35

12. Bryan E, Little J, Burn J. Congenital anomalies in twins. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987; 1: 697-721

13. Doyle PE, Beral V. Botting B, Wale CJ. Congenital malformations in twins in England and Wales. J Epidemiol Community Health 1991: 45: 43 48

14. Cincotta RB. Fisk NM. Current thoughts on twin-twin transfusion syndrome. Clin Obstet Gynecol 1997: 40: 290-302

15. Wilcox LS. Kiely JL. Melvin CL. Martin MC. Assisted reproductive technologies: estimates of their contribution to multiple births and newborn hospital days in the United States. Fertil Steril 1996: 65: 361-366

16. Palmer EA. Flynn JT. Hardy RJ. Phelps DL, Phillips CL, Schaffer DB. Tung B. Incidence and early course of retinopathy of prematurity. The cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Ophthalmology 1991; 98: 1628-1640

17. Bendefy IM, Elliman A, Prior S, Bryan EM. Is there a role for a twins clinic? An evaluation of parent’s responses. Acta Paediatr 1994:83:40-45

18. Pharoah PO, Cooke T. Cerebral palsy and multiple births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996: 75: F174 F177

19. Williams K. Hennessy E. Alberman E. Cerebral palsy: effects of twinning, birthweight. and gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 75: F178-F182

20. Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Twins, triplets, and cerebral palsy in births in Western Australia in the 1980s. BMJ 1993; 307: 1239-1243



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej