powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej





Nowa technika przezpochwowego usunięcia mięśniaków macicy

Osamu Hayakawa, MD, PhD, Ryuichi Kudo, MD, PhD, Miho Fujii, MD, PhD, Saturo Sagae, MD, PhD, Motoiki Koizumi, MD, PhD, Eiki Ito, Md, PhD. Wydział Położnictwa i Ginekologii Szkoły Medycznej Uniwersytetu w Sapporo, Japonia. Tłumaczył Piotr Śliwiński

STRESZCZENIE

Autorzy opisują nową operacyjną metodę przezpochwowego usuwania mięśniaków macicy.

Pomysłodawcami tego zabiegu są twórcy wcześniej wprowadzonych technik operacyjnych – przezpochwowego wycięcia macicy oraz przezpochwowego podwiązania jajowodów.

Kolejne etapy operacji są następujące: (1) podłużne nacięcie przedniej ściany pochwy, (2) otwarcie zachyłka pęcherzowo-macicznego otrzewnej, (3) uchwycenie mięśniaka ostrymi kulociągami, (4) rozkawałkowanie i usunięcie mięśniaka, (5) zeszycie ściany macicy, (6) zamknięcie otrzewnej oraz zeszycie naciętej ściany pochwy. Artykuł przedstawia zabiegi wykonane u 10 pacjentek. Czas trwania operacji nie przekroczył 1 godziny, a utrata krwi była mniejsza niż 300 ml. U żadnej pacjentki nie wystąpiły powikłania pooperacyjne. Przezpochwowe usunięcie mięśniaków macicy jest techniką bezpieczną, o minimalnej inwazyjności. Metoda ta powinna być traktowana jako alternatywna w stosunku do zabiegów usunięcia mięśniaków przeprowadzanych drogą laparotomii czy też laparoskopii.

Zachowanie macicy u pacjentek, u których stwierdza się kliniczne objawy obecności mięśniaków, stanowi obecnie ważny problem medyczny. Hormonalne leczenie zachowawcze z zastosowaniem danazolu, bądź agonistów GnRH ma zwykle charakter doraźny, gdyż pacjentki te w końcu wymagają wykonania przezbrzusznej miomektomii. Kilka ostatnich doniesień zaleca laparoskopowe usunięcie mięśniaków, ponieważ zabieg taki minimalizuje chorobowość okołooperacyjną.1-5 Nie jest to jednak odpowiednia metoda w przypadku występowania dużych mięśniaków, ponieważ wymagają one rozkawałkowania, a to - wykonywane drogą laparoskopii - jest zbyt czasochłonne.6

Wychodząc naprzeciw potrzebie znalezienia mniej inwazyjnego sposobu usuwania mięśniaków i starając się uniknąć ograniczeń metody laparoskopowej, opracowaliśmy nową przezpochwową technikę operacyjną usunięcia mięśniaków macicy. Przedstawiamy w tym materiale przezpochwową metodę usunięcia mięśniaków, która opiera się na wcześniej wprowadzonych przez nas sposobach przezpochwowego usunięcia macicy oraz przezpochwowego podwiązania jajowodów7,8.

TECHNIKA OPERACYJNA

Nacięcie przedniej ściany pochwy i oddzielenie pęcherza Moczowego

Podstawą bezpiecznie przeprowadzonego zabiegu jest ściągnięcie ku dołowi, najniżej jak jest to możliwe, szyjki macicy w kierunku przedsionka pochwy. W tym celu używamy czterech wąskich wzierników pochwowych zapewniających operującemu optymalne uwidocznienie pola operacyjnego (ryc. 1). Są one początkowo ustawione w czterech pozycjach (ryc. 2). Zastosowane wzierniki mają następujące wymiary: 2,7 cm na 7,0 cm na tylnej części pochwy; 2,0 cm na 5,5 cm w przedsionku i 2,8 cm na 8,0 cm na ścianach bocznych.

Po umocowaniu wzierników chwytamy przednią wargę szyjki macicy ostrymi kulociągami ściągając ją ku dołowi. Następnie ostrzykujemy 0,1%-owym rozpuszczonym w 100 ml soli roztworem adrenaliny miejsce nacięcia oraz powierzchnię oddzielającą pęcherz moczowy od szyjki.

Na przedniej ścianie pochwy wykonujemy podłużne nacięcie aż do części pochwowej szyjki macicy (ryc. 2). By oddzielić pęcherz, nacinamy nożyczkami przednią ścianę pochwy (ryc. 3), a następnie oddzielamy ją na tępo używając palca wskazującego.

OTWARCIE zachyłka pęcherzowo-macicznego otrzewnej ORAZ SPOSÓB UCHWYCENIA MIĘŚNIAKA

Pęcherz moczowy unosimy ku górze wziernikiem pochwowym. Otrzewną zachyłka pęcherzowo-macicznego chwytamy na wysokości szyjki zakrzywionymi szczypczykami Kochera. Rozcinamy ją używając do tego celu nożyczek (ryc. 4). Przez wykonany otwór umieszczamy w miednicy wziernik o wymiarach 1,6 cm na 10 cm. Po otwarciu otrzewnej lokalizujemy mięśniak i chwytamy go narzędziem. Innym sposobem jest naciągnięcie więzadła obłego wziernikiem. Dokonujemy tego wprowadzając wziernik przez nacięcie w otrzewnej i umieszczając go bocznie, tuż obok więzadła. Więzadło chwytamy narzędziem Crile’a (ryc. 5). Podobnie postępujemy z więzadłem po przeciwnej stronie, celem uwidocznienia trzonu macicy w pochwie.


Ryc.1 Cztery wąskie wzierniki pochwowe


Ryc.2 Nacięcie przedniej ściany pochwy i szyjki


Ryc.3 Oddzielenie pęcherza moczowego od szyjki


Ryc.4 Wprowadzenie wziernika do jamy miednicy po otwarciu zachyłka pęcherzowo-macicznego otrzewnej


Ryc.5 Naciągnięcie lewego więzadła obłego z użyciem wziernika


Ryc.6 Uchwycenie mięśniaka ostrym kulociągiem i jego trakcja w kierunku ogonowym


Ryc.7 Nacięcie mięśniaka pomiędzy dwoma kulociągami i jego fragmentacja


Ryc.8 Odcinanie fragmentów mięśniaka za pomocą nożyczek


Ryc.9 Całkowite wycięcie mięśniaka przez oddzielenie jego podstawy od zdrowej tkanki mięśnia macicy


Ryc.10 Wycięcie mięśniaka z tylnej ściany macicy


Ryc.11 Szew ściany macicy


Ryc.12 Umieszczenie materiału antyadhezyjnego w miejscu założenia szwów na scianie macicy


Ryc.13 Wycięte mięśniaki (rozkawałkowane fragmenty)

ROZKAWAŁKOWANIE MIĘŚNIAKÓW MACICY

Pierwszy krok to uchwycenie najbliższej części mięśniaka ostrym kulociągiem (ryc.6). Podczas trakcji dochodzi do uwidocznienia przedniej powierzchni mięśniaka. Nacinamy go skalpelem w sąsiedztwie kulociągów (ryc.7). Naciętą część wycinamy za pomocą nożyczek (ryc. 8). W ten sposób krok po kroku usuwamy kolejne fragmenty aż do wyłuszczenia podstawy mięśniaka, oddzielając go całkowicie od zdrowej tkanki macicy nożyczkami Mayo (ryc. 9). Podobnie postępujemy z mięśniakami zlokalizowanymi na tylnej ścianie macicy, po naciągnięciu jej trzonu w kierunku pochwy. Tylną powierzchnię macicy również uwidoczniamy naciągając więzadło obłe narzędziem Crile’a. Po wyłuszczeniu mięśniaków mięsień macicy zamykamy dwiema bądź trzema warstwami szwów (2,0 Dexon) (ryc. 11). By uniknąć tworzenia się zrostów, miejsce założenia szwów pokrywamy wchłanialnym materiałem antyadhezyjnym (Interceed), (tzw. oxidized regenerated cellulose) (ryc. 12)9. Następnie zaszywamy otrzewną i ścianę pochwy. Wyłuszczone drogą fragmentacji mięśniaki pokazane są na rycinie 13.

DYSKUSJA

Nasz materiał dotyczy 10 pierwszych pacjentek, które przeszły operację usunięcia mięśniaków macicy drogą przezpochwową. Wszystkie operacje wykonaliśmy w czasie 1 godziny, bądź krótszym. U żadnej z pacjentek utrata krwi nie przekroczyła 300 ml. Nie zanotowaliśmy też powikłań pooperacyjnych.

Dane te wskazują, że przedstawiona metoda jest bezpieczna. Dalsze zabiegi pozwolą na dokonanie porównania z operacjami usunięcia mięśniaków z dostępu drogą brzuszną, jak również metodą laparoskopową. Naszą metodę proponujemy kobietom, które chcą zachować macicę. Polecamy ten zabieg w przypadku mięśniaków o lokalizacji podsurowicówkowej i śródściennej o wymiarach do 10 cm. Istotnym czynnikiem jest lokalizacja mięśniaków; zabieg przezpochwowy preferujemy u pacjentek, u których mięśniaki zlokalizowane są w przedniej ścianie macicy. Teoretycznie zabiegi z dostępu przezpochwowego nie powinny być wykonywane u nieródek, jednak 9 z 10 naszych pacjentek nie rodziło wcześniej dzieci.

Tabela 1. Charakterystyka pacjentek

nr pacjentki

wiek

po ilu ciążach

po ilu porodach

masa mięśniaków (gramy)

utrata krwi

czas operacji (min)

uwagi

1

28

1

1

120

245

45

8. tydzień ciąży, mięśniaki szyjki

2

32

1

0

242

240

54

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

3

30

0

0

165

126

43

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

4

34

0

0

262

282

59

mięśniaki na przedniej i tylnej ścianie macicy

5

27

0

0

180

120

47

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

6

26

0

0

214

96

46

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

7

33

0

0

316

255

58

mięśniaki na przedniej i tylnej ścianie macicy

8

35

0

0

175

140

52

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

9

31

0

0

146

132

37

mięśniaki na przedniej ścianie macicy

10

28

0

0

194

214

48

mięśniaki na przedniej ścianie macicy



Wielu autorów preferuje metodę laparoskopową, choć też wielu z nich zwraca uwagę na jej czasochłonność (średni czas trwania zabiegu wynosi 127 do 157 min)1-6. Ten stosunkowo długi czas operacji wiąże się z pewnymi trudnościami przy fragmentacji mięśniaków oraz problemami z ich usunięciem przez stosunkowo wąski otwór troakaru. Technika laparoskopowa staje się szczególnie problematyczna przy usuwaniu dużych mięśniaków, bądź tych zlokalizowanych śródściennie. Ponieważ operacja przezpochwowa jest mniej obciążająca od zabiegu z dostępu przez jamę brzuszną, wydaje się zasadnym wykonywanie jej u pacjentek, u których istnieją przeciwwskazania do zabiegu metodą laparoskopową. Wykonaliśmy histerektomie przezpochwowe u ponad 10 000 pacjentek z mięśniakowatością macicy bądź z rakiem śródnabłonkowym szyjki1 (zabiegi bez podwiązania więzadeł) oraz zabiegi radykalnych histerektomii w przypadku poczatkowego stadium naciekającego raka szyjki2.

Raz jeszcze podkreślamy, że opisany zabieg przezpochwowego usunięcia mięśniaków jest rozwinięciem wcześniej przez nas opracowanych i z powodzeniem stosowanych przezpochwowych metod usunięcia macicy i podwiązania jajowodów.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej




Piśmiennictwo


1. Nezhat C, Nezhat P, Bess 0, Nezhat CH, Mashiah R. Laparoscopically assisted myomectomy: A report of a new technique in 57 cases. Int J Fertil Menopausal Stud 1994:39:39-44.

2. Verkauf BS. Changing trends in treatment of leiomyoma uteri. Curr Opin Obstet Gynecol 1993,5:301-10.

3. Hasson HM, Rotman C, Rana N, Sistos F, Dmowski WP. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 1992,80:884-8.

4. Sutton C. Operative laparoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 1992;4:430-8.

5. Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 1992:80:545-6.

6. Garcia CR. Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age: Hysterectomy or myomectomy? Ohstet Gynecol Clin North Am 1993:20:337-18.

7. Kudo R. Yamauchi 0, Okazaki T. Sagae S, Ito E, Hashimoto M. Vaginal hysterectomy without ligation of the ligaments of the cervix uteri. Surg Obstet Gynecol 1990:170:299-305.

8. Kudo R, Ito E, Kusanagi T, Hashimoto M. Vaginal semiradical hysterectomy for microinvasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1984:644:810-5.

9. INTERCEED(Tc7) Adhesion Barrier Study Group. Prevention of postsurgical adhesion by INTERCEED(Tc7), an absorbable adhesion barrier: A prospective randomized multicentric clin-ical study. Fertil Steril 1989,51:933-8.


powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej