powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Po polsku

Po angielsku

Zapalenia pochwy – praktyczny przewodnik diagnostyczno-terapeutyczny

Practical guide to diagnosing and treating vaginitis

David M. Plourd, MD, FACOG, Senior Faculty Physician, Department of Obstetrics & Gynecology, US Naval Medical Center. Tłumaczyli Robert Kulik i Arnold Bartłomiejczyk

Streszczenie

Abstract

Waginoza  bakteryjna, kandydoza i rzęsistkowica są przyczyną ponad 90% wszystkich infekcji pochwy. Waginoza objawia się obniżeniem liczby ochronnych komensali - pałeczek kwasu mlekowego oraz namnażaniem się innej flory bakteryjnej. Mobiluncus, patognomoniczny dla tej jednostki chorobowej, obecny jest tylko w 20% przypadków. Na waginozę wskazują 3 z 4 objawów: jednorodne, niezapalne upławy (nieliczne leukocyty), pH > 4,5, charakterystyczne komórki (bakterie osadzone przy brzegach komórek nabłonka, >20% komórek nabłonkowych) oraz dodatnia próba woni. Nowe dopochwowe leki przeciwbakteryjne powodują mniej objawów niepożądanych niż środki podawane doustnie.

Bacterial vaginosis (BV), candidiasis, and trichomoniasis account for more than 90% of vaginal infections. BV typically is associated with a decrease in commensal, protective lactobacilli and a proliferation of other flora. Mobiluncus is pathognomonic but found in only 20% of cases. Presence of 3 of 4 criteria indicates BV: a homogenous noninflammatory discharge (not many white blood cells); pH >4.5; clue cells (bacteria attached to borders of epithelial cells, > 20 % of epithelial cells); and a positive whiff test. New intravaginal BV preparations cause less-adverse systemic effects than oral regimens.

Trichomonas vaginalis - pierwotniak, jak się wydaje przenoszony drogą płciową, jest przyczyną 25% przypadków zapaleń pochwy. Rozpoznanie stawia się na podstawie stwierdzenia cuchnących, pienistych upławów, pH > 4,5 (obecne w 70% przypadków), punktowych ognisk krwawienia na szyjce macicy (w 25% przypadków) i ruchomych rzęsistków w świeżym bezpośrednio oglądanym preparacie (50-75% przypadków). Zalecane leczenie to pojedyncza doustna dawka 2 g metronidazolu. Niepowodzenie leczenia jest zwykle spowodowane nieleczeniem partnera.

Trichomonas vaginalis, a protozoan, appears to be sexually transmitted and causes up to 25% of vaginitis cases. Diagnosis is made by observation of a foul, frothy discharge; pH >4.5 (present in 70% of cases); punctate cervical microhemorrhages (25% of cases); and motile trichomonads on wet mount (50%-75% of cases). Recommended treatment is a single 2g dose of oral metronidazole. Treatment failure is usually due to nontreatment of the male partner.

Kandydoza objawia się zwykle gęstymi, serowato-białymi upławami lub świądem sromu. Pochwa jest przekrwiona a srom zaczerwieniony, z otarciami naskórka. W przypadku niepowikłanej drożdżycy pH pochwy jest zwykle w granicach normy: 3,8 – 4,2. W badaniu mikroskopowym w 50-70% przypadków stwierdza się obecność strzępków grzybni lub pączkujące komórki drożdży.

Candidiasis typically presents as a thick, „curdled” white discharge or vulvar pruritus, with a hyperemic vagina and an erythematous and/or excoriated vulva. Vaginal pH is usually in the normal range of 3.8-4.2 in uncomplicated candidiasis. Microscopic examination of the discharge reveals hyphae or budding yeast in 50%-70% of cases.

Chociaż najczęstszym patogenem jest Candida albicans, to coraz częściej spotyka się Candida tropicalis i Candida glabrata. Około 15% Candida albicans wykazuje oporność na klotrimazol i mikonazol. Nawracające zakażenia mogą być leczone flukonazolem, w dawce 150 mg tygodniowo, w okresie do 12 kolejnych tygodni.

While the most common offender is Candida albicans, Candida tropicalis and Candida glabrata have become increasingly prevalent. Approximately 15% of C albicans organisms are resistant to clotrimazole and miconazole. Recurrent infections may be treated with fluconazole 150mg weekly for up to 12 consecutive weeks.

Wprowadzenie

Introduction

Najczęstszymi przyczynami zgłaszania się kobiet do ginekologa są upławy oraz towarzyszący im świąd sromu. Chociaż dolegliwości te wydawać się mogą błahe, to pacjentki mogą czuć się bardzo zaniepokojone możliwością obecności choroby przenoszonej drogą płciową, czy nawet raka. Pierwszy epizod stwarza najlepsze warunki do skutecznego wyjaśnienia znaczenia objawów. Prawidłowe leczenie powinno opierać się na właściwej i pełnej diagnozie, dla której najważniejsze jest rozumienie patofizjologii upławów.

Vaginal discharge and the associated vulvar itching are the most common reasons for a woman to seek gynecological care. While these may seem minor complaints to the provider, the patient may feel intensely anxious over the possibility of an underlying sexually transmitted disease (STD) or even cancer. The initial episode provides the best opportunity for effective resolution of symptoms. Hence, appropriate treatment needs to be based upon correct and complete diagnosis, for which an understanding of the pathophysiology of the discharge is essential.

Nie wszystkie upławy pochwowe mają etiologię zakaźną. Znaczną grupę stanowią: zanikowe zapalenia pochwy, fizjologiczne obfite białe upławy czy miejscowe podrażnienia. Waginoza i drożdżyca (kandydoza) są najczęstszymi przyczynami upławów o etiologii zakaźnej. Razem z rzadszymi nieco przypadkami rzęsistkowicy, są one przyczyną 90% infekcji pochwy. Nierzadko zapalenie wywołane jest przez kilka czynników etiologicznych. Rozpoznanie i zlikwidowanie przyczyny dolegliwości w dużej mierze zależy od dokładnego, sumiennie przeprowadzonego wywiadu i badania przedmiotowego.

Not all vaginal discharges result from an infective etiology. Atrophic vaginitis, physiologic leukorrhea, and local irritants cause a number of cases. Of the infective etiologies, bacterial vaginosis (BV) and yeast (candidiasis) are by far the most common. Add the occasional case of trichomoniasis, and the list covers more than 90% of the cases of vaginal infections. Not infrequently, multiple etiologies exist. Diagnosis and elimination of the cause of the problem rely heavily on an accurate and thorough history and physical examination.

Wywiad

The history

W wywiadzie należy uwzględnić czas trwania objawów, aktywność seksualną, fakt, czy po stosunku występują upławy o nieprzyjemnej woni, ogólny stan zdrowia, przyjmowane leki, stosowane metody antykoncepcji, uprzednie dolegliwości o podobnym charakterze i przebyte choroby przenoszone drogą płciową. W poszukiwaniu możliwych, nie zakaźnych przyczyn zapalenia pochwy, należy zapytać o zmianę stosowanych detergentów, zmiękczających płynów do płukania tkanin a także o stosowanie perfumowanych środków higienicznych lub płynów do kąpieli. Należy się również upewnić, czy pacjentka nie ma objawów innych chorób oraz infekcji ogólnej: dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej lub miednicy sugerujących istnienie stanu zapalnego miednicy mniejszej, dyzurii charakterystycznej dla zakażeń układu moczowego czy gorączki.

The history should investigate the patient’s duration of symptoms, her sexual activity, whether the discharge smells foul after intercourse, current medical conditions, medications, contraceptive methods, prior similar episodes, and a history of STDs. In the search for a noninfective cause of the vaginosis, ask the woman if she has changed detergents/fabric softeners or uses scented hygiene products or douches. Also ascertain whether the woman has any signs of complications or systemic infection: abdominal or pelvic pain suggesting pelvic inflammatory disease, dysuria suggesting urinary tract infection, and fever.

Badanie przedmiotowe

Physical exam

Stosując odpowiednie źródło światła, należy obejrzeć krocze, a we wzierniku pochwowym ocenić szyjkę macicy i ściany pochwy poszukując ubytków, zaczerwienień czy otarć śluzówki. Należy zwrócić uwagę na kolor wydzieliny pochwowej, jej konsystencję, zapach oraz stwierdzić, czy pochodzi ona z pochwy, czy z szyjki macicy. Używając wskaźnika pH lub papierka lakmusowego należy zmierzyć pH wydzieliny ze ścian bocznych pochwy (nie ze sklepienia tylnego, gdyż tam może być ona zmieszana z wydzieliną szyjkową). Z pobranych próbek wydzieliny należy osobno wykonać preparaty bezpośrednie z 10% KOH (wodorotlenek potasowy) i z solą fizjologiczną, przykryć je szkiełkami nakrywkowymi i zbadać pod mikroskopem w kierunku obecności pierwotniaków z witkami, strzępków grzybni i pączkujących drożdży oraz innych mikroorganizmów. Oba preparaty należy porównać węchowo sprawdzając czy nie czuć woni uwalniających się pod wpływem KOH lotnych amin (zapach ryb lub pleśni). Stwierdzenie takiego zapachu świadczy o waginozie.

Using a good light source and a vaginal speculum, inspect the vulva, vaginal walls, and cervix for the presence of lesions, erythema, and excoriations. The discharge should be observed for color, consistency, odor, and whether it is vaginal or emanating from the cervix. Using either a dipstick or paper roll, measure the pH of secretions from the vaginal sidewall (not from the posterior fornix, which may be contaminated with cervical mucus). Separate slides of the discharge should then be made with 10% KOH (potassium hydroxide) and with normal saline, then secured with cover slips and examined for flagellated protozoa, hyphae or budding yeast, or other organisms under the microscope. Slides should be wafted for the release of volatile amines (a fishy or musty odor) upon adding the alkaline KOH solution, since this is a sign of bacterial vaginosis

Kandydoza

Candidiasis

Candida – jako komensal, obecny jest w środowisku pochwy w niewielkich skupiskach u prawie jednej trzeciej zdrowych kobiet. Do objawowego zakażenia dochodzi jednak, gdy proliferacja powoduje przesunięcie od prostego zasiedlenia do ścisłego przylegania i inwazji. Najczęstszym patogenem jest Candida albicans, jednak coraz częściej spotyka się także inne gatunki Candida jak np. tropicalis i glabrata, które obecnie izoluje się w jednej trzeciej przypadków zakażeń drożdżakami. Grzybica pochwy występuje częściej po leczeniu antybiotykami oraz u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Jednak o ile wywiad nie jest obciążony każdorazowym występowaniem grzybicy po podaniu antybiotyków, to nie zaleca się rutynowego leczenia przeciwgrzybiczego każdej pacjentki z kandydozą po antybiotykoterapii.

Candida, a commensal organism, is found in small population densities in the vaginal ecosystems of nearly one third of healthy women. Symptomatic infection arises, however, when proliferation causes a shift from colonization to frank adherence and infection. The most common offender is C albicans; however, other species of Candida, such as tropicalis and glabrata, have become increasingly prevalent, currently representing one third of isolates. Vaginal candidiasis occurs more commonly after antibiotic treatment and among women taking oral contraceptives. Yet unless a patient has a history of antibiotic-associated candidiasis, it is not recommended to routinely prescribe antifungal therapy for every woman with candidiasis preceded by a course of antibiotics.

Rozpoznanie

Diagnosis

Pacjentki mają zwykle gęste, białawe, przypominające zsiadłe mleko upławy lub świąd sromu. W pochwie nie ma receptorów odbierających „swędzenie”, więc występuje ono gdy grzyby rozprzestrzenią się dystalnie na krocze. Upławy nie mają zwykle przykrej woni, ani nie są podbarwione, chyba, że jest to zakażenie mieszane. Pochwa często jest przekrwiona, krocze może być zaczerwienione, ze śladami otarć naskórka. W przypadkach izolowanego zakażenia drożdżakowego pH pochwy jest zwykle w normie. W badaniu preparatów mikroskopowych z zastosowaniem KOH w 50-70% przypadków można zobaczyć strzępki grzybni lub pączkujące komórki drożdży.

The patient typically presents with a thick, „curdled” white discharge or vulvar pruritus. The vagina has no „itch” receptors, hence, pruritus ensues only after the fungus has spread distally onto the vulva. The discharge is usually neither malodorous nor off-white unless a mixed infection is present. The vagina often appears hyperemic; the vulva can be erythematous and/or excoriated. Vaginal pH is usually normal in cases of uncomplicated candidiasis. Microscopy of the discharge with 10% KOH will often reveal hyphae or budding yeast in 50%-70% of cases.

Candida albicans są najłatwiejsze do zidentyfikowania, gdyż mają bardzo długie strzępki z blastosporami  na całej długości i skupiskami chlamydosporów  na końcach. Nietypowe gatunki mogą mieć jednak postać przypominających śniegowego bałwanka pączkujących drożdży, które można łatwo przeoczyć wśród otaczających je szczątków komórek. Dlatego też, jeżeli zgłasza się pacjentka z typowymi objawami kandydozy, a dokładne badanie jakiejkolwiek innej przyczyny dolegliwości wypada negatywnie (normalne pH, brak poruszających się rzęsistków, brak charakterystycznych komórek, brak dużych ilości leukocytów), zaproponowanie pacjentce leczenia przeciwgrzybiczego na próbę wydaje się być rozsądne. Nie zaleca się zakładania hodowli grzybów na samym początku. Obecność elementów grzyba w rozmazie Papanicolau nie świadczy od razu o infekcji, ponieważ może oznaczać zwykłą kolonizację; nie zaleca się więc wprowadzania leczenia na podstawie tego tylko pojedynczego objawu.

Calbicans organisms are easiest to identify, as they have long hyphae with blastospores along their length and a terminal cluster of chlamydiaspores. The „atypical” species of yeast, however, may only have features of budding yeast (resembling small snowmen), which are easily obscured within surrounding cellular debris. Hence, if a patient presents with classic symptoms of candidiasis and her thorough evaluation is otherwise negative (normal pH, no motile trichomonads, no clue cells, no excessive leukocytes), it is not unreasonable to offer the patient an antifungal agent as a therapeutic trial. Fungal cultures are not recommended initially. The presence of fungal elements on Papanicolaou smear is not necessarily indicative of infection; because it could simply represent colonization, treatment is not recommended on the basis of this finding alone.

Nawroty drożdżycy zdarzają się u pacjentek bardzo często. Przypadki takie wymagają dużej uwagi. Ważne jest, aby właściwie ocenić zagadnienia higieny osobistej, takie jak częstość kąpieli i noszenie ciasnej bielizny z włókien sztucznych, zatrzymującej wilgoć z wydzieliny pochwowej. Należy również wykluczyć inne stany, typowo związane z zakażeniem grzybami, jak cukrzyca czy stany obniżonej odporności. W końcu należy wykluczyć udział innych czynników i zakażenia mieszane. Założenie hodowli w celu określenia gatunku drożdży i ich wrażliwości na leki może być w tym wypadku bardzo korzystne.

Patients often experience recurrent yeast infections. This complaint demands thorough attention. It is important to assess for underlying hygiene issues, such as frequent douching and constrictive synthetic undergarments that retain moisture in vaginal secretions. Also rule out other conditions that have been closely associated with candidal infections (eg, diabetes and immunocompromise). Finally, rule out other pathogens and mixed infections. Culture, to confirm and speciate yeast, may play a role in this setting.

Leczenie

Treatment

W ogłoszonych w 1993 roku przez Centra Zapobiegania i Kontroli Chorób zalecanych schematach leczenia kandydozy pochwy znalazło się bardzo wiele metod opartych na stosowaniu imidazoli i triazoli. Godne uwagi jest, że w każdej z nich zalecane są preparaty dopochwowe. W lipcu 1994 Departament Kontroli Żywności i Leków dopuścił doustną postać flukonazolu do leczenia kandydozy pochwy.

In the treatment guidelines released in 1993 by the Centers for Disease Control and Prevention, myriad imidazoles and triazoles were endorsed for treatment of vaginal candidiasis. Notably, each regimen was an intravaginal preparation. In July 1994, the FDA approved oral fluconazole for vaginal candidiasis.

Większość gatunków bielnika białego jest podatna na leczenie najczęściej stosowanymi imidazolami (np. klotrimazol, mikonazol). Jednak około 15% C. albicans jest oporna. Niektóre szczepy C. albicans hodowane in vitro są bardziej podatne na triazole (np. flukonazol, terkonazol) niż na imidazole. Jednak należy stwierdzić, że w przypadku obu porównywanych środowisk wrażliwość stwierdzana in vitro nie koreluje dobrze ze skutecznością kliniczną, a różnorodność metod badań powoduje, że ich wyniki są czasem bardzo różne i przez to nieporównywalne. Inną przyczyną niepowodzeń leczenia, oprócz oporności, jest fakt, że około 15% kobiet utrzymuje rezerwuar drożdży w przewodzie pokarmowym. Oczywiste jest, że lek podany dopochwowo nie sięga źródła infekcji u tych pacjentek.

Most albicans species are susceptible to commonly prescribed imidazoles (eg, clotrimazole, miconazole). However, approximately 15% of albicans organisms are resistant; albicans strains are frequently more susceptible in vitro to triazoles (eg, fluconazole, terconazole) than to imidazoles. However, in comparing regimens, it must be noted that in vitro susceptibility testing does not correlate well with clinical efficacy, and study designs of various therapies are widely varied and hence not readily comparable. Another cause of treatment failures, besides resistance, relates to the reservoir of yeast which 15% of healthy women harbor in their gastrointestinal tract. Obviously, intravaginal therapies fail to target the source of infection in these individuals.

Z dostępnych preparatów doustnych (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol) tylko flukonazol obecnie jest dopuszczony przez Departament Kontroli Żywności i Leków do stosowania z tych wskazań. Flukonazol jest znacznie mniej hepatotoksyczny niż ketokonazol. Nawracające zakażenia pochwy mogą być leczone flukonazolem w tygodniowych dawkach po 150 mg przez okres do 12 kolejnych tygodni. Alternatywą jest kwas borny (600 mg w żelatynowych kapsułkach rozmiaru 1 zakładanych dopochwowo przez 10 dni), który jest skuteczny przeciw większości szczepów Candida. Chociaż uważa się, że bielnikowe zapalenie pochwy nie jest chorobą weneryczną, to zakażenie może od kobiety przenieść się na żołądź partnera. Zazwyczaj leczenie partnera nie jest konieczne, nie dotyczy to jednak przypadków grzybiczego zapalenia żołędzi czy nieobrzezanych mężczyzn, u których mastka pod napletkiem jest rezerwuarem zakażenia.

Of orally available agents (fluconazole, ketoconazole, and itraconazole), only fluconazole is currently approved by the FDA for this use. Fluconazole has much less hepatotoxicity than ketoconazole. Recurrent infections may be treated with weekly administration of fluconazole 150mg for up to 12 consecutive weeks. Alternatively, boric acid (600mg in #1 size gelatin capsules inserted bid per vagina for 10 days) is quite effective against most strains of Candida. While candidial vaginitis is not considered a sexually transmitted disease, women may infect the glans penis of their partners. Cotreatment of the male partner is usually not indicated, except in cases of fungal balanitis or in an uncircumcised male who harbors a penile reservoir.



powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej



Piśmiennictwo


1 . Sobel JD: Vaginitis in adult women. Ob Gyn Clin North Am 17:851-879. 1990.

2. MacIvor D: Avoiding the pitfalls of diagnosing vaginitis. Clin Adv Treat Infect 5:4-5.14. 1991.

3. Reamy K.I: Sexual counseling for the non-therapist. Clin Ob Gyn 27:781-788, 1984. 4.Graven MG. Hummel D. Eschenbach DA. et al: Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 67:229-237. 1986.

5. MinkofT H, Grunebaum AN. Schwarz RH, et al: Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: A prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 150:965-972. 1984.

6. Bobitt JR. Damato JD. Sakakini J Jr: Perinatal complications in group B streptococcal carriers: A longitudinal study of prenatal patients. Am J Obstet Gynecol 151:711-717. 1985.

7. Watts DH. Eschenbach DA. Kenny GE: Early postpartum endometritis: The role of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis. Obstet Gynecol 73:52-60. 1989.

8. Faro S. Phillips I.E. Martens MG: Perspectives on the bacteriology of postopera-tive obstetric-gynecologic infections. Am J Obstet Gynecol 158:694-700, 1988.

9. Martius J, Krohn MA. Hillier SL. et al: Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 71:89-95. 1988.

10. Graven MG. Nelson HP. DeRouen T, et al: Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 256:1899-1903. 1986.

11. Hill I.V. Luther ER, Young D. et al: Prevalence of lower genital tract infections in pregnancy. Sex Transm Dis 15:5-10, 1988.

12. Totten PA. Amset R. Hale J, et al: Selective differential human blood bilayer media for isolation of Gardnerella (Haemophilus) vaginalis. 1 Clin Microbiol 15:141-147. 1982.

13. Graven MG. Nelson HP. DeRouten T, et al: Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 256:1899-1903, 1986.

14. Holmes KK: Lower genital tract infections in women: Cystits/urethritis, vulvovaginitis. and cervicitis, in: Sexually Transmitted Diseases, ed 2. NewYork. McGraw Hill. 1990. pp 527-545.

15. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Washington, DC, US Department of Health and Human Services. 1993.

16. Pheifer TA, Forsyth PS, Durfee MA, et al: Nonspecific vaginitis: Role of Haemophilus vaginalis and treatment with metronidazole. N EngI J Med 298:1429-1434. 1978.

17. Eltabbakh GH. Eltabbakh GD. Broekhuizen FF. et al: Value of wet mount and cervical cytology in asymptomatic women. Obstet Gynecol 85:499-503. 1995.

18. Amsel R. Totten PA, Spiegel CA. et al: Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbiologic and epidemiologic associations. Am J Med 74:14-22, 1983.76(3):407-4 I 3. 1990.

19. Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, et al: Statistical evaluation of diagnostic critera for bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 162: 155-160, 1990.

20. Hiller S, Krohn MA, Watts DH, et al: Efficacy of intravaginal clindamycin cream for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 76(3):407-413, 1990.

21. Hillier SL. Lipinski C. Briselden AM, et al: Efficacy of intravaginal 0.75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 81:963-967. 1993.

22. Davis B. Glover DD. l.arsen B, et al: Analysis of metronidazole penetration into vaginal fluid by reversed-phase high-performance liquid chromatography. Am J Obstet Gynecol 149:802-803. 1984.

23. Hill GB. l.ivengood CH: Bacterial vaginosis-associated microflora and effects of topical intravaginal clindamycin. AM J Obstet Gynecol 171:1198-1204. 1994.

24. Eschenbach DA. Critchlow CW, Watkins H. et al: A dose-duration study of metronidazole for the treatment of nonspecific vaginosis. Scan J Infect Dis Suppi 40:S73-S80, 1983.

25. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, et al: Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 254:1046-1049, 1985.

26. Lugo-Miro VI. Green M, Mazur L, et al: Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis: A meta- analisys. JAMA 268:92-95,1992.

27. Hager WD. Brown ST. Kraus SJ, et al: Metronidazole for vaginal trichomoniasis: Seven-day vs single-dose regimens. JAMA 244:1219-1220, 1980.

28. American College of Obstetrics and Gynecology: Vaginitis. Technical Bulletin 226. July 1996.

29. Mc Gregor JA, French JI, Parker R, et al: Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. AM J Obstet Gynecol 173:157-167, 1995.

30.Hauth JC, Goldenberg RL. Andrews WW, et al: Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N EngI J Med 333:1732-1736, 1995.

31. McGregor JA. French Jl. Jones WW, et al: Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: Results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am .1 Obstet Gynecol 170:1048-1059. 1994.

32. Joesoef MR, Hiller SL, Wiknjoastro G, et al; Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: Effects on preterm delivery and low birth weight. Am I Obstet Gynecol 173:1527-1531. 1995.

33. Hillier S. Krohn MA, Watts DH, et al: Microbiologic efficacy of intravaginal clindamycin cream for the tratment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 76:407-413, 1990.

34. McLellan R. Spence MR. Brockman M. et al: The clinical diagnosis of trichomo-niasis. Obslet Gynecol 60:30-34. 1982.

35. Eckert LO. Koutskv 1-A. Kiviat NB. et al: The inflammatory Papanicolaou smear: What does it mean? Obstel Gynecol 86:360-366. 1995.

36. Lossick JG. Muller M. Gorrell TE: In vitro drug susceptibility and doses of metronidazole required for cure in cases of refractory vaginal trichomoniasis. J Infect Dis 153:948-955. 1986.

37. Larsen B, Wilson AH. Glover DD. et al: Implications of metronidazole pharmaco-dynamics for therapy of trichomoniasis. Gynecol Obstet Invest 21:12-18. 1986.

38. Schnell JD: The incidence of vaginal Candida and trichomonas infections and treatment of Trichomonas vaginitis with clotrimazole. Postgrad Med J 50(suppl):S79-S81, 1974.

39. Nyirjesy P. Seeney SM. Grody MH, et al: Chronic fungal vaginitis: The value of cultures. Am J Obstet Gynecol 173:820-823, 1995.

40. 0»Connor MI, Sobel JD: Epidemiology of recurrent vulvovaginal candidiasis: Identification and strain differentiation of Candida albicans. J Infect Dis 154:358-363, 1986.

41. Oriel JD, Waterworth PM: Effests of minocycline and treatycline on the vaginal yeast flora. J Clin Pathol 28:403-406. 1975. Candidosis. ed 2, London. Balliere Tindall. 1988. pp 104-114.

42. Odds FC: Iatrogenic factors that predispose to candidosis, in Candida and Candidosis, ed 2. London, Balliere Tindal, 1988, pp 104-114.

43. Oriel JD. Partridge BM. Denny MJ, et al: Genital yeast infections. Br Med J 4:761-764. 1972.

44. Pattman RS. Sprott MS. Moss TR. et al: Evaluation of a culture slide in the diagnosis of candidosis. Br J Vener Dis 57:67-69, 1981. 45. Siapco BJ. Kaplan BJ. Bernstein GS. et al: Cytodiagnosis of Candida organisms in cervical smears. Acta Cytol 30:477-480. 1986.

46. Spinillo A, Pizzoli G, Golonna L, et al: Epidemiologic Charakteristics of women with idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 81:721-727, 1993.

47. Sobel JD: Treating resistant vaginal infections. The Female Patient 20:32-46, 1995.

48. Cibley L.I: Cytolytic vaginosis: A common cause of vaginitis. Vaginitis and Vaginosis. New York, Wiley-Liss, 1991. pp 181-187.

49. Sobel JD: Desquamative inflammatory vaginitis: A new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol 171:1215-1220, 1994.




powrót do spisu treści

powrót do listy numerów archiwalnych

powrót do strony głównej