Operacje „najmniejszego dostępu” w ginekologii – problemy dydaktyczne

Minisympozjum: operacje „najmniejszej inwazyjności"

Professor R.W. Shaw MD, FRCS (Ed), FRCOG, University of Wales College of Medicine. Department of Obstetrics and Gynaecology. University Hospital of Wales. Heath Park, Cardiff, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się liczne nowe techniki, które w radykalny sposób zmieniły praktykę ginekologiczną. Wprowadzenie ultrasonografu przezpochwowej, zapłodnienia wspomaganego, analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny poszerzyło możliwości terapeutyczne w rozmaitych zaburzeniach. Wydaje się jednak, że w następnym dziesięcioleciu nasza praktyka ginekologiczna ulegnie największym zmianom dzięki rozwojowi instrumentarium i technologii wiążącej się z chirurgią endoskopową.

Gwałtowny rozwój technologii chirurgicznej rodzi zaniepokojenie zarówno w środowisku medycznym, jak i poza nim. Wyrażane są obawy co do jakości i charakteru zabiegów wykonywanych endoskopowo, potencjalnych powikłań, udzielania formalnej specjalizacji. Problemem są wskazania do tych zabiegów, dobór pacjentek, a także techniki szkolenia i możliwość kontrolowania ginekologów stosujących te techniki. Obawy dotyczące rewolucyjnych zmian w technice chirurgicznej nie są czymś nowym. Gdy po raz pierwszy zastosowano laparoskopię w diagnostyce i zabiegach ubezpłodnienia jajowodowego, Steptoe w roku 1973 ¹ pisał: „Istnieje potrzeba oceny tej względnie nowej techniki, za pomocą której nagle przeprowadzono dużą liczbę zabiegów bez poświęcenia należytej uwagi niebezpieczeństwom z nią związanym, ani uzyskanym wynikom". Co więcej, Steptoe ostrzegł, że w naszym pośpiesznym wdrażaniu laparoskopii możemy pójść na skróty w uczeniu się tej nowej techniki: „Jest dla mnie nie do przyjęcia, że ktoś może myśleć o podjęciu się szkolenia ludzi w wykonywaniu laparoskopii, zwłaszcza w celu ubezpłodnienia, podczas kilkudniowego kursu." W roku 1995 podniesiono podob-ny problem co do wprowadzenia szerszego zakresu zabiegów w endoskopowej chirurgii ginekologicznej. Niedawno Rock i Walshaw ² ostrzegli: „myślenie, iż można się nauczyć nowych technik wymagających dużych umiejętności chirurgicznych podczas weekendowego kursu, każe nam zwątpić w nasz zawód i nasze umiejętności chirurgiczne". Istnieją obawy, że bez właściwego szkolenia potwierdzonego przez formalną specjalizację i późniejsze monitorowanie wyniki kliniczne będą złe, a odsetek powikłań duży. Takie obawy spowodowały, że Royal College of Obstetricians and Gynaecologists w 1993 r. powołało komisję mającą na celu przeprowadzenie oceny następstw wprowadzenia i rozwoju endoskopowej chirurgii ginekologicznej. Pierwsze doniesienie komisja ta opublikowała w czerwcu 1994 r. ³ ; następna publikacja w grudniu 1994 r. ⁴ nosiła tytuł „Wprowadzenie zaleceń raportu komisji dotyczącego szkolenia w ginekologicznej chirurgii endoskopowej".

Podstawy

Laparoskopia została po raz pierwszy wykonana przez Kellinga w roku 1901 ⁵ . Dopiero w latach pięćdziesiątych w Europie i późnych sześćdziesiątych w Zjednoczonym Królestwie technika ta zyskała na popularności. Od tej pory laparoskopia stała się diagnostycznym narzędziem ginekologa. Natomiast w ostatnim pięcioleciu obserwowano istną eksplozję zastosowań technik laparoskopowych w chirurgii ogólnej i ich ekspansję na szeroki zakres zabiegów chirurgicznych w ginekologii.

Chociaż ginekolodzy stosują laparoskopię od około 20 lat, korzystają z niej głównie w celach diagnostycznych. Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych opisano pierwsze rozległe laparoskopowe techniki chirurgiczne i niewielu z nas było w stanie przewidzieć rozwój tych technik, który nastąpił niedawno. Postęp, który dokonał się w ostatnich latach, byt uwarunkowany rozwojem cechujących się wysoką jakością układów powiększających obraz. Oprócz tego szybkie tempo rozwoju nowego instrumentarium, różnorodność narzędzi i liniowych staplerów zwiększyły liczbę rodzajów i zastosowań endoskopowych technik chirurgicznych. Obecnie nie ma wątpliwości co do tego, że istnieje bardzo duże zainteresowanie technikami MAS (operacji „najmniejszego dostępu" – wolimy stosować tę nazwę niż niewłaściwe określenie: operacje „minimalnie inwazyjna"), jak o tym świadczy gwałtowny wzrost stosowania tych technik przez ginekologów w Zjednoczonym Królestwie.

Zapoczątkowanie tej nowej ery w chirurgii jest w sposób niedostateczny kontrolowane i oceniane.W związku z tym istnieją obawy, że niektórzy chirurdzy mogą podejmować się wykonywania operacji endoskopowych bez poświęcenia należytej uwagi temu, że wymaga się od nich innych umiejętności. Media niedawno opisujące uszkodzenia, a nawet zgony, po laparoskopowych interwencjach chirurgicznych dodatkowo unaoczniły znaczenie tych problemów. Było to do przewidzenia, gdyż w stanie Nowy Jork, USA, podczas wdrażania cholecystektomii laparoskopowej w latach 1990-1992 opisano zwiększenie się powikłań operacyjnych (w większości przypadków wymagających interwencji z otwartego dostępu chirurgicznego) z większą częstością występujących podczas cholecystektomii laparoskopowych niż podczas cholecystektomii otwartej. ⁶

Terminologia

Wprowadzenie endoskopowego chirurgicznego leczenia operacyjnego będzie miało w ginekologii wielki wpływ na chirurgiczną praktykę i prowadzenie leczenia. Określenie operacje „minimalnie inwazyjne" zostało zapożyczone od specjalności, takich jak radiologia, urologia i ortopedia, w których techniki endoskopowe są stosowane od wielu lat. Chociaż określenie to jest potencjalnie właściwe w odniesieniu do chirurgii histeroskopowej, to w chirurgii jamy brzusznej stosowanie tego terminu jest błędne. Liczne z zaawansowanych technik laparoskopowych to w istocie duże zabiegi resekcyjne wykonywane przez mniejsze niż przedtem nacięcie. W związku z tym, chociaż blizna może być mniejsza, a poziom dyskomfortu pooperacyjnego może być zmniejszony, to sama operacja pozostanie wistocie nie zmieniona, z tą samą listą potencjalnych powikłań i z dodatkowymi powikłaniami wiążącymi się z tym wyjątkowym dostępem operacyjnym. Dlatego też termin operacje „najmniejszego dostępu" (minimal access surgery-MAS), jest dużo bardziej właściwy.

Filozofia

Chirurgia lub terapia najmniejszego dostępu jest pojęciem obejmującym o wiele szerszy dostęp te rapeutyczny niż ograniczona chirurgia laparoskopowa lub histeroskopowa. Czynnikiem unifikującym MAS jest jej zależność od technologii wiążącej się z obrazowaniem, niezależnie od tego, czy chodzi tu o kamerę video, ultradźwięki, promienie rentgena czy rezonans magnetyczny. Następstwem tego jest wykonanie u pacjenta zabiegu, który powoduje mniej bólu niż tradycyjna, otwarta metoda leczenia, w konsekwencji czego pacjent jest unieruchomiony przez znacznie krótszy okres czasu, jest w stanie wcześniej wrócić do domu i podjąć normalną aktywność.

MAS ma wiele cech wspólnych z „chirurgią jednego dnia". Obie charakteryzuje krótki okres pooperacyjnego pobytu w szpitalu, różnorodność przypadków i stosowanie w wielu dyscyplinach. Obie te metody mogą korzystać z podobnych urządzeń przy niektórych, lecz nie wszystkich zabiegach. Jednak należy sobie zdawać sprawę z tego, że MAS nie jest sposobem leczenia mniejszych stanów chorobowych tylko u sprawnych, młodszych pacjentów.

Oprócz tego należy sobie uprzytomnić, że MAS może być tanią alternatywą w stosunku do współcześnie stosowanych tradycyjnych zabiegów operacyjnych, które są kosztowniejsze wskutek wysokiej ceny jednorazowych urządzeń, dłuższego czasu operacji i występowania niekiedy dużych powikłań jatrogennych w następstwie powikłań lub uszkodzeń przyległych narządów. Zaletami MAS może być zmniejszenie kosztów hospitalizacji w porównaniu z kosztami hospitalizacji przy dużych zabiegach chirurgicznych, zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulające, krótszy okres zdrowienia i wczesny powrót do pracy. Konieczne jest jednak przeprowadzenie odpowiednio dużych, długoterminowych badań, aby potwierdzić te sugestie w sposób pewny.

Urządzenia

Roli odgrywanej przez MAS nie należy mylić ze znaczeniem „chirurgii jednego dnia". Urządzenia i aparatura do MAS, szczególnie do zaawansowanych procedur laparoskopowych, przekracza zakrestych urządzeń, które normalnie znajdują się w większości sal operacyjnych „jednego dnia".

W licznych przypadkach istnieje konieczność pozostawienia pacjentki na jedną noc lub nawet dłużej, czasami podczas MAS bywa także niezbędne otwarcie jamy brzusznej. Należy wziąć pod uwagę to, że liczne problemy ginekologiczne (torbiel jajnika, pęknięte ciałko żółte, ciąża ektopowa itd.) są stanami naglącymi i wymagają dostępu do urządzeń i pomocy technicznej poza normalnymi godzinami pracy. Tylko wtedy można oczekiwać najbardziej skutecznego stosowania MAS. Może więc być konieczne łączne korzystanie z sali operacyjnej i urządzeń przez różne specjalizacje, aby sprostać zapotrzebowaniu, odpowiednio wykorzystać salę operacyjną, instrumentarium, urządzenia i wyszkolony zespół techniczny, zwłaszcza poza godzinami pracy.

Aby wykonywać takie zabiegi, należy dysponować nowoczesnymi urządzeniami. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że znacznie istotniejsze jest szkolenie w nowych technikach, w szczególności nabycie koordynacji ręki i oka, niezbędnej przy przejściu z prostych diagnostycznych technik endoskopowych do zabiegów operacyjnych. Biorąc pod uwagę powyższe problemy, istotne jest opracowanie odpowiedniego systemu szkolenia w celu zapewnienia możliwie największej pomocy ginekologom starającym się nabyć te nowe umiejętności. Jest to istotne do czasu, kiedy te techniki staną się tak powszechne i łatwo dostępne dla większości szkolących się ginekologów, że stanowić będą rutynową składową programów specjalizacji ginekologicznej.

Szkolenie i wytyczne bezpiecznych MAS

W miarę rozwoju MAS w ginekologii trening podyplomowy nabiera istotnej ważności.  W Zjednoczonym Królestwie i wielu innych krajach nie jest możliwe korzystanie z modeli zwierzęcych w celu bezpośredniego treningu chirurgicznego, w związku z tym trzeba korzystać z symulatorów. Współcześnie takie symulatory są bardzo uproszczone, lecz stopniowo stają się coraz bardziej pomysłowe. Rozwija się modele odpowiadające różnym patologiom ginekologicznym. Symulatory zapewniają zdobycie doświadczenia w stosowaniu instrumentów, lecz nie są w stanie dostarczyć takich problemów życiowych, jak krwotok, a także innych problemów, z którymi można się spotkać w rzeczywistej chirurgii, chociaż w gwałtownym tempie rozwija się komputerowa symulacja rzeczywistości wirtualnej. ^7,8

Nadzór

Zaleca się stosowanie pewnych form nadzoru w początkowym okresie szkolenia. W kontekście chirurgicznym nadzorowanie (proctoring) jest terminem stosowanym w odniesieniu do kontrolowania przez doświadczonego kolegę pierwszych szkoleniowych operacji wykonywanych przez chirurga, który zapoznaje się z nową dla niego techniką, aż do chwili uzyskania świadectwa umiejętności. To, czy powinno się wymagać od chirurga poddania się jakiejś certyfikacji, pozostaje tematem intensywnych dyskusji w odniesieniu do szkolenia w ogólnej chirurgii ginekologicznej. Zdajemy sobie sprawę, że tylko niewielka część osób zapragnie podjąć bardziej zaawansowane szkolenie, lecz ogólne szkolenie w diagnostyce laparoskopowej powinno obejmować wszystkich przyszłych specjalistów i stanowić część szkolenia MRCOG. Wiele autorytetów rozważało problem wyjątkowego niebezpieczeństwa związanego z chirurgią endoskopową, które uzasadniałoby wydawanie odrębnych certyfikatów. Większość uważa, że taka konieczność istnieje, i skłania się do zaadaptowania schematu szkolenia podobnego do schematu zaproponowanego przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. ^9,11

Przeciwko certyfikacji przemawia fakt, że jeżeli się ją wprowadzi, zahamuje to postęp, gdyż „eksperymentowanie" nie będzie dalej możliwe. Do innych podniesionych kwestii należy pytanie, co będzie, jeżeli w połowie szkolenia okaże się, że szkolący się nie są w stanie przyswoić sobie technik i nabyć doświadczenia niezbędnego w MAS.

Jednak położnictwo i ginekologia obejmują tak szeroki zakres problemów, że współcześnie nie wszyscy specjaliści zajmują się całym spektrum działalności. Właściwym i najbardziej poprawnym rozwiązaniem będzie kierowanie osób nie będących w stanie operować techniką MAS na inne pola działania w obrębie specjalności, gdzie nadal będą w stanie przyczyniać się w znaczący sposób do rozwoju ginekologii i położnictwa.

Inne następstwa MAS

Do innych implikacji zwiększonej częstości wykonywania MAS w przyszłości należy zmniejszenie liczby wykonywanych otwartych zabiegów operacyjnych przez szkolących się chirurgów. Może to się wiązać z zagadnieniem ich kompetencji w zakresie wykonania zabiegu otwartego, jeżeli wystąpi powikłanie podczas operacji endoskopowej. Naczelną zasadą powinno być uczenie różnych zabiegów operacyjnych oddzielnie, a zabiegów bezpośrednich przed przejściem do odmiany MAS tej procedury. Oprócz tego przyjmuje się, że liczne potencjalnie zaplanowane operacje MAS z rozmaitych powodów nie będą mogły być wykonane endoskopowo. Dotyczy to na przykład zrostów po uprzednio wykonanych zabiegach chirurgicznych, stanów zapalnych, perforacji  i krwotoków. Dlatego też wszyscy chirurdzy powinni mieć wprawę w operacjach tradycyjnych, zanim rozpoczną wykonywanie zabiegów MAS.

Program szkolenia

We wczesnych stadiach rozwoju MAS cała generacja specjalistów zupełnie nie miała możliwości nauczenia się i nabycia wprawy w operacyjnych (w przeciwieństwie do diagnostycznych) technikach endoskopowych podczas wcześniejszego szkolenia. W związku z tym liczba nauczycieli jest obecnie ograniczona, lecz istnieje nadzieja, że w ciągu następnych kilku lat szybko się powiększy. Zjawisko to dotyczy w znacznym stopniu histeroskopowych technik operacyjnych, lecz w znacznie mniejszym nasileniu występuje też w odniesieniu do laparoskopowych ginekologicznych zabiegów operacyjnych.

Jedną z najważniejszych zasad jest konieczność nabycia przez każdego ginekologa przed przystąpieniem do jakiegokolwiek zabiegu odpowiedniego doświadczenia w podstawowym zakresie zachowawczych oraz alternatywnych otwartych chirurgicznych sposobów leczenia. Niezbędna jest także dokładna wiedza o patofizjologii narządu, który potencjalnie może być operowany.

Biorąc pod uwagę powyższe problemy, RCOG powołało komisję (Working Party) w celu opracowania wytycznych szkolenia w ginekologicznej chirurgii endoskopowej. Wytyczne te powinny stanowić układ odniesienia dla osób pragnących stosować techniki endoskopowe. Nie obejmują one każdego najdrobniejszego szczegółu, a także nie są w stanie rozwiązać problemów dotyczących poszczególnych osób i szpitali. Starano się jedynie ustalić zestaw zasad, które mogą być stosowane w zakresie rozwoju chirurgicznych technik i technologii. Zaproponowany program szkolenia obejmuje podane poniżej ogólne zasady podstawowe.

Szkolenie podstawowe

Ginekologia ogólna

Istotne jest, aby szkolący się wykazywał szczegółową znajomość anatomii brzucha i miednicy oraz był wyszkolony w standardowych procedurach laparotomii, w dużych zabiegach operacyjnych w miednicy mniejszej i histerektomii pochwowej.

Laparoskopia diagnostyczna

Szkolący się współcześnie lekarze powinni znać powszechnie stosowane techniki laparoskopii diagnostycznej lecz ze specjalnym naciskiem położonym na koordynację między ruchem ręki a okiem oraz użyciem monitora telewizyjnego przy przeprowadzaniu takich rutynowych zabiegów laparoskopowych, jak uniedrażnianie jajowodów lub chromoskopia. Oprócz tego w tym okresie szkolenia należy poznać zasady i praktykę osiągnięcia hemostazy przy użyciu laparoskopu (tab. 1).

Zastosowanie symulatora

Powinno się stworzyć możliwość używania symulatora zarówno podczas szkolenia nadzorowanego na sali operacyjnej, jak i indywidualnego. Mamy nadzieję, że w odpowiednim czasie symulator będzie dostępny we wszystkich dużych oddziałach szkolących, dzięki czemu pod koniec programu operacyjnego szkolący się będą mogli z niego korzystać na sali operacyjnej. Większe ośrodki powinny mieć laboratoria szkoleniowe w pełni dostępne podczas wolnego czasu szkolących się. Jedną z zalet takich wielospecjalizacyjnych laboratoriów jest to, że mogą się w nich szkolić lekarze różnych specjalności, w związku z czym może dojść do wymiany doświadczeń i zapoznania się z różnymi technikami.

Uczestnictwo w kursach

Kursy mają tę zaletę, że szkolącym się pozwalają zapoznać się z innymi opiniami oraz z odrębnymi technikami, które mogą nie być dostępne na ich macierzystych oddziałach. Kursy powinny się odbywać na dwóch poziomach: pierwszy – podstawowy, drugi – zaawansowany. Istotna dla wszystkich kursów jest dostępność odpowiednio wyposażonych laboratoriów z dostateczną liczbą symulatorów. Uczestnicy kursów powinni spędzać połowę czasu przeznaczonego na praktykę przy symulatorach. Umiejętności przez nich uzyskane powinny być oceniane przez szkolących. Szkolenie powinno obejmować odpowiednio szeroki zakres problemów wiążących się z MAS, w tym fizjologię i patofizjologię odmy otrzewnowej, techniki wejścia, problemy skojarzone ze stosowaniem diatermii i lasera, występowanie i rozpoznawanie powikłań po MAS itd.

Postępy szkolącego się

Wstępna ocena

Należy bardzo wyraźnie powiedzieć, że uczestnictwo w kursach i obserwacja zabiegów nie świadczą o tym, że szkolący się nabył umiejętność wykonywania zabiegów samodzielnie.

Następny okres szkolenia powinien polegać na asystowaniu podczas różnego rodzaju zabiegów MAS zarówno w szpitalu własnym, jak i jednostkach szkolących. W tym okresie szkolenie powinno polegać na nadzorowaniu w systemie „jeden na jednego", kiedy nadzorujący ocenia sposób wykonania zabiegu i korzystania z różnych technik przez szkolącego się aż do chwili, w której uzna go za kompetentnego na tym poziomie szkolenia (tab. 1).

Następny etap szkolenia

Po zakończeniu poprzedniego etapu szkolący się powinien rozpocząć samodzielne wykonywanie MAS, na początku przy łatwej dostępności doświadczonego nauczyciela w sąsiedniej sali operacyjnej lub w zespole szpitalnym. Stopniowo powinien podejmować się wykonywania zabiegu bez pomocy. Inną ważną składową szkolenia powinno być dokładne rejestrowanie przypadków, rozpoznań i wyników leczenia w celu samooceny. Ponieważ MAS jest dziedziną szybko się rozwijającą, cały jej zakres powinien być częścią ustawicznego szkolenia medycznego. Zbiera się dane w celu potwierdzenia lub odrzucenia wartości i odmian różnych zabiegów operacyjnych i technik, ciągle opisywane są kolejne modyfikacje.

Poziomy szkolenia

Poziomy szkolenia podzielono na stopnie w zależności od zakresu doświadczenia i umiejętności technicznych wymaganych do wykonywania zabiegów MAS. Nie jest konieczne, aby każdy szkolący się był obserwowany przy wykonywaniu wszystkich zabiegów. Wiele z zabiegów znajdujących się obecnie na liście może w przyszłości okazać się niewłaściwych i na ich miejsce powstaną nowe techniki.

Poziomy ułożono w zależności od rodzaju umiejętności wymaganych do wykonania odpowiednich zabiegów. Uważa się, że wielu ginekologów nie wykona całego zestawu zabiegów znajdujących się na poszczególnych poziomach. Względnie niewielu dojdzie w laparoskopii do poziomu czwartego. To samo dotyczy także listy histeroskopowej, chociaż można oczekiwać, że większość ginekologów wykona zabiegi z poziomu trzeciego (tab. 2).

Wnioski

Proponowane wytyczne szkolenia stanowią odzwierciedlenie współcześnie dostępnych technik chirurgicznych i metod szkolenia. Starają się one także odzwierciedlić szybko zmieniający się charakter ginekologicznej chirurgii endoskopowej, która znajduje się w centrum rewolucyjnych zmian w technikach chirurgicznych.

Jest oczywiste, że takich wytycznych nie można zrealizować bez wprowadzenia zmian we współczesnych schematach szkolenia szpitalnego, wyposażeniu sal operacyjnych i ogólnej filozofii doboru i opieki nad pacjentkami, l na koniec, odbycie programu szkoleniowego i akredytacja nie mogą same przez się zagwarantować chirurgicznej fachowości w endoskopii ginekologicznej, lecz poprzez zasugerowany powyżej system nadzorowania powinny zapewnić poprawę mechanizmów szkoleniowych, aby umożliwiały osiągnięcie wymaganych umiejętności.

Piśmiennictwo