Polskie komentarze : Niepłodność męska
Z zaciekawieniem przyjąłem wiadomość o powołaniu no wego czasopisma naukowego dla ginekologów i położników. Formuła Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych , polegająca na przedstawianiu w języku polskim najbardziej kluczowych artykułów poglądowych, pisanych przez autorytety światowe jest bardzo interesująca.
Wnioskuję, że redakcja biorąc pod uwagę unikalność badań w dziedzinie rozrodu, a zwłaszcza ich biologiczny charakter, pragnie wykazać pewien dystans do ogromu informacji, często teoretycznych i dlatego załącza komen tarze ułatwiające znalezienie miejsca tym informacjom w naszej praktyce lekarskiej.
Wiadomości Ginekologiczno – Położnicze zwróciły się do mnie z prośbą o komentarz do artykułów poświęconych niepłodności męskiej. Artykuł wprowadzający autorstwa R.W. Shaw rozpoczyna się od stwierdzenia, że "male factor" czyli „czynnik męski" występuje u 50% niepłodnych par rozrodczych. W innych opracowaniach odsetek ten wynosi 40%, a jeszcze gdzie indziej 30%. W żadnym z opracowań podających te odsetki nie jest opisane źródło i metoda uzyskania danych. Tylko prywatnie można dowiedzieć się od autorów, że dane te są przypuszczalne i często usta lane arbitralnie, a więc bez odpowiednich opracowań naukowych. Nic dziwnego. Odróżnienie niepłodności z przyczyny mężczyzny od niepłodności z przyczyny kobiety jest bardzo trudne.
Para rozrodcza jest bowiem jednostką integralną. Tylko brak plemników w nasieniu lub pełna nekrospermia (brak ruchu i żywotności plemników) może posłużyć dla jedno znacznego rozpoznania niepłodności męskiej. Stany te występują jednak względnie rzadko. Bardzo często obniżenie potencjału płodności mężczyzny jest kompen sowane wysokim potencjałem płodności kobiety i vice ver-sa. Badania kliniczne grupy Steinbergera (1) pozwalają przypuszczać, że potencjał płodności każdego partnera z osobna waha się w granicach od O do 100%. Za 100% potencjału płodności męskiej przyjęto stan, w którym ciąża pojawia się po upływie średnio 1,2 do 1,9 cykli płciowych partnerki (1). Ta z kolei musi wykazywać także optymalny potencjał płodności. Praktyka wykazuje, że jest to zagad nienie kontrowersyjne, ale również możliwe jest określenie stopnia potencjału płodności kobiety.
Według Steinbergera (1) stuprocentowy, a więc maksy malny potencjał płodności mężczyzny występuje przy liczbie plemników równej lub wyższej niż 60 mln/ml nasienia i ruchliwości plemników wyższej niż 70%. Łatwo zauważyć, że liczby te znacznie przewyższają wartości uznane za prawidłowe przez WHO (liczba plemników > 20 mln/ml; ruchliwość > 50%) (2). Tymczasem, już od lat 70-tych wiadomo, że bez leczenia mężczyzny ciąże występują w parach rozrodczych,w których liczba plemników nie tylko jest niższa niż 20 mln/ml, ale nawet niższa niż 10 mln/ml. Ciąże występują tu jednak po okresie dłuższym niż w przypadku maksymalnego potencjału płodności. Tak więc ocenę udziału „czynnika męskiego" lub "czynnika żeńskiego" powinno wyrażać się w stopniach lub procentach, a nie jako jednoznaczne rozpoznanie. To z kolei utrudnia sformułowanie jednorodnych grup według podziału na niepłodność zależną od mężczyzny i niepłodność z od kobiety.
Rozważania te wskazują na konieczność dalszego rozwo ju strategii dla badań o układach płciowych i ich licznych patologiach. Ważne wydaje się jednak podkreślenie, że mimo wzajemnych powiązań, osobnymi zagadnieniami są andrologia, ginekologia i urologia jako części medycyny klinicznej, a osobnym, ocena potencjału płodności pary rozrodczej.
Uwagi moje mają też na celu ochronę par małżeńskich przed zbyt pochopnym i nieprawidłowym kwalifikowaniem ich jako niepłodnych. Wpływa to bardzo niekorzystnie na powodzenie leczenia obniżonego potencjału płodności. Moje przykre doświadczenie z ostatnich dni polegało na konieczności przekonywania małżonka, którego żona jest w ciąży, że może on być ojcem, mimo rozpoznania u niego „asthenoteratooligozoospermii" przez lekarza z ośrodka o wysokim statusie krajowym. Mężczyzna ten był w stanie depresji psychicznej i zamierzał skierować sprawę do sądu o rozwód, z powodu domniemanej niewierności mał żeńskiej żony, mimo chęci posiadania własnego dziecka i rodziny. Takie nieprawidłowe i szkodliwe osądy lekarskie zdarzają się często.
Ginekologia i położnictwo są dziedzinami typowo za biegowymi, dziedzinami postępowania lekarskiego pierwszej linii. Zabiegowiec kocha zabiegi, poświęca im większość czasu, a fascynuje się nowościami nauk pod stawowych. Bardzo ważne, aby dostarczane mu informacje miały charakter nie tylko informacji prawdziwych ale i prawidłowo interpretowanych. Sądzę, że takie wyzwanie postawili sobie redaktorzy nowego czasopisma.
Piśmiennictwo
- E. Steinberger, L. J. Rodriguez-Rigau: Relationship between data obtained on quantitative analycic of spermatogenesis, sperm production and fertility potential of the male. W:B. Bacetti (red): Comparative Spermatology 20 Years After. Raven Press, New York, 1991: 909-915
- WHO Laboratory Manual For the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge University Press, 1992 Prof. dr hab. med. Marian Semczuk, Przewodniczący Sekcji Andrologii PTG, Akademia Medyczna – Lublin Z prawdziwą przyjemnością i zadowoleniem podjąłem się napisania komentarza do cyklu prac, dotyczących męskiej niepłodności. Powyższe publikacje będą treścią 2-go nu meru nowego czasopisma w naszej specjalności – „Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych". Zestaw nadesłanych prac, obok artykułu wprowadzającego – R. W. Shaw, obejmuje również trzy dalsze opracowania, napisane przez znanych klinicystów. Wszystkie publikacje łączy wspólny temat: niepłodność męska. W kolejności przedstawiają one: – diagnostykę niepłodności męskiej i testy czyn nościowe nasienia – leczenie farmakologiczne i postępowanie chirurgiczne – rolę technik wspomaganego zapłodnienia w niepłodności męskiej Wszystkie opracowania cechuje wysoki poziom merytory czny. Trudno jest jednoznacznie określić procentowy udział part nera męskiego w niepłodności małżeńskiej. Wynika to m. in. z braku danych i z trudności, na jakie się napotyka przy ich gromadzeniu. Opierając się jednak na wynikach badań ponad 9000 par niepłodnych, przeprowadzonych w 33 centrach WHO, 25 krajów, w latach 1980-1986 należy przyjąć, że „czynnik męski" może być odpowiedzialny za nie mniej niż 50% niepowodzeń w rozrodzie. 1 Pojawiają się nawet spostrzeżenia, że płodność mężczyzn jest zagrożona na skutek działania nieznanych czynników środowiskowych. Niektórzy sugerują nawet, że grozi nam apokalipsa ze strony otaczającego środowiska. Jest para doksem, że mimo postępów w rozumieniu procesów fizjologicznych, lepszej i nowoczesnej diagnostyki zaburzeń męskiej płodności – postęp w jej leczeniu jest bardzo niewielki lub nie ma go wcale, jak słusznie zauważa autor wprowadzającego artykułu – R. W. Shaw. Podnoszą się nawet głosy, że andrologia umarła – bo do zapłodnienia komórki jajowej w technice ICSI – wystarcza jeden, nawet niezbyt prawidłowo morfologicznie zbudowany plemnik. W związku z powyższym, zaprezentowanie przez redakcję „Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych" cyk lu artykułów na temat niepłodności męskiej jest ze wszech miar celowe i zasadne, tym bardziej, że jeden z ocenia nych przeze mnie artykułów koresponduje z opub likowaniem w „Klinicznej Perinatologii i Ginekologii" t.XVII, 1996 r. – stanowiska Polskiego Towarzystwa Ginekolo gicznego, dotyczącego technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności. Osobnym zagadnieniem jest problematyka związana z le czeniem niepłodności. Ze względu na podmiot, jakim jest kobieta, w procesie tym uczestniczą jako pierwszoplanowi lekarze ginekolodzy. Dlaczego właśnie ginekolodzy? Bo wiem oni, w swej praktycznej działalności, spotykają się najczęściej z niepłodnymi małżonkami. Z drugiej zaś strony są specjalistami, którzy merytorycznie i formalnie winni być przygotowani do udzielania pomocy parom, pragnącym powołać do życia własne potomstwo. Sądzę, że to m. in. było celem redakcji „Wiadomości Położniczo-Ginekologicznych", gdy zdecydowała się opu blikować współczesne poglądy na temat diagnostyki i terapii niepłodności męskiej. Ocena potencjału płodnościowego pary niepłodnej jest zagadnieniem interdyscyplinarnym, w którym winni uczes tniczyć lekarze różnych specjalności, w tym: ginekolodzy, androlodzy, urolodzy a także psycholodzy. Stworzenie w naszym kraju odpowiednich ośrodków zajmujących się tymi zagadnieniami, zagwarantowałoby dostępność i podniosło jakość usług medycznych w le czeniu niepłodności małżeńskiej, w tym również niepłodności męskiej. Piśmiennictwo 1/WHO manual for the standarized investigation and diagnosis of infertile couples. P.R. Rowe et all.:Cambridge Uniwersity Press, 1993. Doc. dr hab. med. Leszek Bablok, Kierownik Oddziału Andrologii I Kliniki i Katedry Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Seria artykułów poglądowych dotyczących etiologii, diag nostyki oraz leczenia męskiej niepłodności, jak również andrologicznych aspektów rozrodu wspomaganego, napisana przez wybitnych, światowych znawców tego za gadnienia, jest bardzo cenną dla polskich ginekologów prezentacją najnowszych danych i poglądów w tej dziedzinie medycyny. Są one podane w bardzo skonden sowanej formie, ale bardzo przejrzyście i wydaje mi się, że zrozumiale. Ta forma prezentacji dla polskich lekarzy najnowszych wiadomości w poszczególnych specjalnoś ciach medycznych powinna być bardzo interesująca, gdyż w polskim piśmiennictwie medycznym odczuwa się brak tego typu opracowań. Należy zwrócić uwagę na fakt, że ze względu na coraz szer sze zastosowanie technik wspomaganego rozrodu mogą zostać ojcami mężczyźni, którzy do końca lat 80-tych nie mieli żadnych szans na posiadanie potomstwa. Jest to możliwe przy zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu związanych z pobieraniem plemników z najądrzy (MESA) lub jądra (TESA) oraz dokonanie zapłodnienia in vitro techniką ICSI. W związku z powyższym, w diagnostyce męskiej niepłodności istotne jest stwierdzenie, czy w jądrach istnieje pełna spermatogeneza i spermiogeneza, a w leczeniu, czy mamy możliwości pobudzenia sperma-togenezy, aby uzyskać pojedyncze plemniki, niezbędne do wspom- nianych powyżej technik wspomaganego rozrodu. W powiązaniu z tymi zagadnieniami zasługuje na pod kreślenie fakt, że ocena hormonalna układu podwzgórze -przysadka mózgowa – jądro nie jest jednoznaczna ani dla potwierdzenia istnienia ani też braku w jądrze pełnego procesu spermatogenezy. Nie jest całkowicie prawdziwy pogląd, dominujący w latach 70-tych i 80-tych, że znacznie podwyższony poziom FSH wyklucza istnienie pełnej sper matogenezy w jądrze i że ten podwyższony poziom wskazuje na brak możliwości leczniczych mogących doprowadzić do zaistnienia pełnej spermatogenezy. Doniesienia w literaturze medycznej o szeregu fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wartości FSH przy istnieniu lub braku pełnej spermatogenezy podkreślają ponownie znaczenie i konieczność oceny histologicznej wycinków z jądra dla stwierdzenia istnienia lub braku w jądrze spermatogenezy i spermiogenezy. Wydaje mi się, że w ocenie etiologii męskiej niepłodności, niedostatecznie podkreślono znaczenie niekorzystnego wpływu żylaków powrózka nasiennego na czynność plemnikotwórczą. Żylaki powrózka nasiennego stwierdza się aż u 1/3 wszystkich pacjentów z nieprawidłowym stanem nasienia. Oczywiście, jak zawsze w medycynie, istnieją kontrowersje co do korzystnego wpływu leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego na płodność operowanego pacjenta. Zdecydowana większość autorów donosi o korzystnym wpływie varicocelectomii na stan nasienia. Poprawę stanu nasienia obserwowano u 70% do 80% operowanych. Prace o braku poprawy są zdecydo wanie mniej liczne. Szkoda, że R. l. McLachlan i C.Holden w piśmiennictwie powołują się jedynie na jedną z prac (Baker i wsp. nr 10 piśmiennictwa) dotyczącą braku ko rzystnego efektu varicocelectomii, pisząc tylko o braku powiązania między wielkością żylaków powrózka nasien nego a stopniem poprawy po ich podwiązaniu. Pryor natomiast, powołuje się w piśmiennictwie na prace Dubina i Amelara, oparte na największym do tej pory opublikowanym materiale klinicznym o korzystnym wpływie operacji i pracy Nillsona i wsp. o braku zmian stanu nasienia po varicocelectomii. Dla osób zainteresowanych polecam bardzo szczegółową pracę przeglądową autorstwa P.J. Turka i L.J.Lipshultza p.t. „Kontrowersje dotyczące żylaków powrózka nasiennego", wydaną jako „lekcja 13 i 14", tom 14, 1995 w AUA Update Serie. Wydanie polskie – w 1996 roku, pod patronatem Polskiego Towarzystwa Urologiczne go. Prace te zawierają również omówienie wyników vari-cocelectomii z zastosowaniem „ślepej próby". Na zakończenie chciałbym zaznaczyć, że zmienia się sto sunek do leczenia mężczyzn niepłodnych lub z obniżoną płodnością na bardziej aktywny. Poprzednio panował pewien nihilizm terapeutyczny wyrażający się poglądem „I tak nic z tego nie będzie". Obecnie, przy wysoko specjalistycznych technikach wspomaganego rozrodu, uzyskanie nawet nieznacznej poprawy stanu nasienia może zwięk szyć szansę zapłodnienia nasieniem leczonego mężczyzny.