Dystocja barkowa

Położnictwo

J.F. Pearson, MD, FRCOG, Department of Obstetries & Gynaccology, University of Wales College of Medicinc, Health Park, Cardff CF4 4XN, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Dystocja barkowa jest problemem mechanicznym, do którego dochodzi w czasie porodu, po porodzie główki, kiedy przedni bark płodu dotyka od góry do spojenia łonowego. W ciężkich przypadkach oba barki płodu pozostają ponad płaszczyzną wchodu miednicy. Wystą ­pienie dystocji barkowej często można przewidywać na podstawie wywiadu położniczego oraz oceny postępu porodu. Istotnymi czynnikami, które mogą sugerować możliwość wystąpienia dystocji barkowej są: otyłość matki, wysoka waga urodzeniowa matki, zaburzenia tolerancji glukozy, rozpoznana makrosomia płodu. Czyn­nikami występującymi w czasie porodu są: wydłużona faza rozwierania się szyjki macicy, a w szczególności wydłużona faza o zmniejszonej prędkości rozwierania oraz wydłużający się drugi okres porodu. W znacznej liczbie przypadków nie występują jednak sygnały os­trzegawcze. W każdej jednostce powinien być ustalo­ny szczegółowy sposób postępowania przy rozpozna­niu dystocji i powinni się do niego stosować wszyscy odpowiedzialni za prowadzenie porodów. W szczegól­ności dotyczy to położnych, gdyż prowadzą one blisko 75% porodów i są pierwszymi osobami, które powinny rozpoznać groźbę wystąpienia dystocji. W większości przypadków, dla przeprowadzenia porodu drogami natu­ry, wystarczające będzie ułożenie rodzącej w pozycji McRobertsa i zastosowanie bocznego ucisku na spo­jenie łonowe oraz wykonanie odpowiedniego nacięcia krocza. Należy unikać ciągnięcia za główkę płodu, oraz stosowania ucisku na dno macicy gdyż są one niebez­pieczne zarówno dla matki jak i płodu. Stosowanie tech­niki Zavanelliego (odprowadzenie główki płodu i wyko­nanie cięcia cesarskiego) wydaje się być logicznym postępowaniem i powinno być w trudnych przypadkach poważnie rozważone.

Dystocja barkowa nie jest częstym powikłaniem porodu drogami natury, jednak jej następstwa bywają katastro ­falne. Nie sformułowano dotychczas w pełni jedno­znacznej definicji tego stanu i w związku z tym częs­tość jego występowania waha się w zależności od au­tora od 0,2 do 1,2%.Wydaje się, że istnieje ogólna zgo­da co do tego, iż do wystąpienia dystocji barkowej do­chodzi wtedy gdy podczas normalnie prowadzonego porodu, z łagodną trakcją główki do dołu i delikatnym naciskiem na dno macicy, nie dochodzi do urodzenia dziecka. Należy zwrócić uwagę na to, że określenia „łagodna" i „delikatna" same w sobie nie są określe­niami precyzyjnymi. Do ciężkich postaci dystocji dochodzi wtedy gdy barki płodu pozostają wysoko w obrę­bie miednicy, dotykając z tyłu i góry do spojenia łonowego. W takich przypadkach, można stopniowo i z trudnościami doprowadzić do urodzenia główki płodu, często korzystając z kleszczy lub vacuum extractora, po znacznie wydłużonym drugim okresie porodu. Po takim porodzie dochodzi do „wciągania" główki płodu w krocze. Jest to tak zwany „objaw żółwia". Rotacja główki płodu i próby utrzymania jej pozycji kończą się zawsze niepowodzeniem.

Czasami dystocję barkową mogą naśladować inne pa ­tologie ,związane ze zwiększeniem objętości tułowia płodu, takie jak: menigocoele, ascites, guzy w obrębie jamy brzusznej, znaczne powiększenie objętości pęcherza moczowego, powstałe w następstwie wys ­tępowania zastawki tylnej cewki moczowej.

Etiopatogeneza dystocji barkowej

W prawidłowej miednicy wymiar poprzeczny płaszczyzny wchodu jest większy od wymiaru proste ­go. W związku z tym główka płodu wstawia się do wchodu miednicy swoim wymiarem prostym w wymiar poprzeczny płaszczyzny wchodu. Barki płodu pozostają w wymiarze prostym, a plecy płodu leżą bo ­cznie po jednej lub drugiej stronie macicy.

Z chwilą gdy dochodzi do obniżenia główki płodu w kanale rodnym, rotuje się ona do wymiaru prostego i przechodzi możliwie najmniejszą płaszczyzną miarodajną. W prawidłowych warunkach barki rotują się o 90 stopni od wymiaru poprzecznego płaszczyzny wchodu. Pozycja ta zwykle jest utrzymana aż do cza ­su, gdy główka płodu, dostosowując się do wymiarów miednicy (która na wychodzie jest większa w wy ­miarze przednio-tylnym) nie zrotuje się i tym samym nie osiągnie w płaszczyźnie wychodu swoim szwem strzałkowym wymiaru prostego. Potwierdza to, że płaszczyzna wychodu miednicy jest jajowata, większa w swoim wymiarze przednio-tylnym.

Do dystocji barkowej dochodzi wtedy gdy barki nie mogą się zrotować do wymiaru poprzecznego wchodu i w związku z tym nie może dojść do ich adaptacji do kształtu wchodu miednicy. Ważne jest zrozumienie tego mechanizmu ponieważ jest on uważany za podstawowy przy wystąpieniu tej patologii. Jeżeli ten stan nie zos ­tanie rozpoznany przez położną lub lekarza, agresy­wne prowadzenie porodu, a szczególnie silne pociąganie za główkę płodu powoduje uszkodzenia płodu, w szczególności urazy splotu barkowego.

Przewidywanie możliwości wystąpienia dystocji barkowej

Czynniki ryzyka dystocji barkowej, możliwe do przewi ­dzenia przed ciążą, wskazujące na większe niż nor­malnie prawdopodobieństwo jej wystąpienia, są następujące:

1.   Wystąpienie dystocji barkowej w poprzedniej ciąży.

2.    Urodzenie poprzednio dziecka z makrosomią

3.   Obecność cukrzycy (lub poprzednia cukrzyca ciężarnych)

4.   Otyłość matki

5.   Wysoka waga urodzeniowa matki

6.   Bycie wieloródką

7.   Zaawansowany wiek matki

Jeżeli pozwoli się na poród drogami natury matce, u której wystąpiła w poprzedniej ciąży dystocja barkowa, ryzyko powtórzenia tego stanu wynosi ok. 10%. ¹ W tej pracy wykazano, że dystocja barkowa może się powtórzyć niekiedy gdy waga urodzeniowa płodu jest niższa niż we wcześniejszej ciąży. Przypadki dystocji mogą też być spowodowane nieprawidłowym kształtem płaszczyzny wchodu miednicy (miednica platypeloidalna).

Występująca w poprzedniej ciąży makrosomią jest bar ­dzo istotnym czynnikiem ryzyka i powinna skłaniać le­karza do poszukiwania innych współistniejących czyn­ników. Co jest bardzo istotne, takie kobiety często będą otyłe, występować u nich będzie nadmierny przyrost masy w okresie ciąży, często także będą miały upośledzoną tolerancję glukozy. ³

Wykazano także, że zależność między masą urodze ­niowa matki i płodu jest niezależną zmienną. Masa urodzeniowa płodu jest raczej powiązana z przyspie­szeniem jego wzrastania niż z aktualną wagą lub wzrostem matki. ⁴ Waga płodu zwiększa się także wraz z zaawansowaniem wieku matki i ilością przebytych ciąż. Zauważono także, że w ostatnich latach w Zjed ­noczonym Królestwie zwiększyła się liczba porodów dużych dzieci.

Znaczenie nietolerancji glukozy u matki

Dopóki nie uniknie się wystąpienia makrosomii, kobie ­ty chorujące na cukrzycę, w tym także na cukrzycę ciężarnych, muszą być traktowane jako grupa ryzyka wystąpienia dystocji barkowej. Ogólna charakterysty­ka dzieci z makrosomią oraz analiza przebiegu ich po­rodu wskazuje, że występuje u nich zwiększony sto­sunek obwodów barków i klatki piersiowej do obwodu głowy. Dzieci matek chorujących na cukrzycę, u których wystąpiła makrosomią, często wykazują powyższe zaburzone proporcje ciała. ⁵ Także relatywnie niewielkie zaburzenia tolerancji glukozy mogą manifestować się pojawieniem się makrosomii u płodu. Występuje to szczególnie często, gdy u matek współistnieje otyłość. ³ Porównując ryzyko wystąpienia dystocji barkowej u dzieci ważących więcej niż 4000 g, urodzonych przez matki chorujące na cukrzycę, z tymże ryzykiem u dzieci ze zbliżoną wagą ciała lecz urodzonych przez zdrowe matki stwierdzono, że wynosi ono w pierwszej grupie 23% a w drugiej 10%. Natomiast towarzysząca temu częstość powikłań u matek z cukrzycą wynosi 18,2% w porównaniu z 5,5% u matek zdrowych ⁶ .

Znaczenie masy płodu

Około 1,3% wszystkich porodów kończy się urodzeniem dziecka z masą przekraczającą 4 kg. Ryzyko wystąpienia dystocji przy porodzie dzieci ważących mniej niż 4 kg wynosi tylko 0,07%. Ryzyko to wynosi 1,2% przy porodach drogą pochwową dzieci o wadze większej od 4000g, ale wzrasta do 23% gdy występuje przedłużony drugi okres porodu i okres rozwierania się szyjki. ⁷ Ta druga zależność wskazuje, jak istotne jest obserwowanie dynamiki rozwierania się szyjki.

W dalszym ciągu nie posiadamy wysoce precyzyjnych metod określania masy płodu. Dokładność oceny kli ­nicznej można znacznie zwiększyć poprzez rutynowe zastosowanie tabel, opierających się na pomiarze odległości między dnem macicy a spojeniem łonowym. Opracowane przez Calverta i wsp. tabele wskazują odpowiednią wagę płodu dla 90 percentyla, w zależności od odległości między spojeniem łonowym a dnem ma­cicy. ⁸ Występowanie otyłości u ciężarnych wpływa nie ­korzystnie na dokładność pomiarów, jednak rutynowe stosowanie tych tabel powinno w porę zaalarmować klinicystę i skłonić do dalszych badań.

Uważa się, że elektywne cięcie cesarskie powinno być wykonywane, jeżeli wyniki badań sugerują, iż masa płodu wyniesie więcej niż 4,5 kg (4,0 kg w przypadku matek chorujących na cukrzycę). ⁶ Trzeba jednak zwrócić uwagę, że ocena masy płodu przy pomocy badania usg jest często niedokładna. Aby być pewnym, że masa płodu przekracza 4,5 kg, powinno się mieć ocenę ultrasonograficzną określającą jego masę na 5 kg. Co więcej, ponad połowa przypadków dystocji barkowej występuje w grupie wagowej pomiędzy 4,0 a 4,5 kg. W tej grupie wagowej jednak ponad 90% dzieci unika wystąpienia tego powikłania.

Znaczenie przebiegu porodu

Powikłania zaobserwowane w czasie porodu, takie jak: wydłużenie okresu rozwierania się szyjki, przedłużenie drugiego okresu porodu (w szczególności u wieloródek) oraz konieczność prowadzenia porodu zabiegowego drogą pochwową, są skojarzone z występowaniem dys ­tocji barkowej. ⁶⁷ Często występuje konieczność stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego i poda ­wania oksytocyny. Jednak w badaniach obejmujących 394 matki, których dzieci ważyły ponad 4 kg i występo­wało wydłużenie okresu rozwierania się szyjki oraz przedłużony drugi okres porodu, w 84% przypadków nie wystąpiła dystocja barkowa i tylko w 16% przypad ­ków zaobserwowano objawy niestosunku barkowego. ¹⁰ Podsumowując, większość przypadków dystocji barkowej zdarza się u dzieci ze średnią masą urodzeniowa i w co piątym przypadku nie stwierdza się żadnego z klasycznych czynników ryzyka. Niemniej jednak, istnieje wystarczająco dużo danych na temat tego niebezpiecznego stanu, aby zwrócić uwagę położników na zwiększone ryzyko wystąpienia dystocji barkowej u dzieci pacjentek, u których istnieją czynni ­ki ryzyka.

Postępowanie

Najistotniejszym elementem warunkującym powodzenie postępowania w przypadku dystocji barkowej jest do ­bre przygotowanie personelu sali porodowej. We wszystkich oddziałach położniczych powinien istnieć jasno sformułowany protokół postępowania w takich przypadkach. Należy go zawiesić na ścianie sali poro­dowej. Opisano wiele różnych manewrów wykonywa­nych w przypadku wystąpienia dystocji barkowej. W związku z tym, że powikłanie to występuje bardzo rzadko i z reguły – nagle, protokół postępowania powi­nien zawierać tylko te procedury, które można przepro­wadzić w normalnej sali porodowej. Powinny być one wykonywane w sposób systematyczny i z góry okreś­lony. Kolejność i sposób wykonywania zabiegów powin­ny być ćwiczone przez personel sali porodowej.

Sugerowany protokół postępowania w przypadku dystocji barkowej

1. Wezwanie pomocy

W przypadku zaistnienia stanu nagłego, jakim jest wystąpienie dystocji barkowej powinny zostać wezwane następujące osoby: możliwie najbardziej doświadczony położnik, do pomocy położnikowi najbardziej doświad ­czone położne, anestezjolog, pediatra.

2. Zabieg Mc Robertsa 11

Główną ideą zabiegu Mc Robertsa jest to, aby biodra matki były zagięte pod ostrym kątem i uda matki dotykały po obu stronach do jamy brzusznej. W takim ułożeniu rotacja miednicy powoduje skierowanie spoje ­nia łonowego do góry w kierunku głowy matki. Zmniej­sza się w ten sposób kąt nachylenia krawędzi mied­nicy i w efekcie tego przedni bark płodu zsuwa się za spojenie łonowe. Osiągnięcie takiej pozycji przez matkę, wymaga obecności dwóch asystentów – po jednym z każdej strony, każdy z nich przytrzymuje jedną nogę. Pozycję na grzbiecie uzyskujemy układając pacjentkę na łóżku porodowym. Asystenci muszą sobie zdawać sprawę z tego, że klasyczna pozycja do lithotomii nie redukuje w sposób wystarczający kąta nachylenia płaszczyzny wchodu.

3. Nacięcie krocza

Wymagane jest wykonanie dużego nacięcia krocza. W przypadku wykonania zbyt małego nacięcia, należy je powiększyć. Krocze przejmuje znaczną część na ­cisku karku płodu, episiotomia pozwala zmniejszyć przekrwienie w obrębie główki płodu i ułatwić wykonanie innych zabiegów, które mogą się okazać konieczne.

4. Ucisk nadłonowy 12

Celem tego zabiegu jest spowodowanie, aby barki płodu zrotowały się do wymiaru poprzecznego wchodu. Pamiętając o tym, że w tej fazie porodu płód leży zwykle grzbietem do góry i wstawia się do wchodu mied ­nicy barkami w wymiarze poprzecznym, właściwy kierunek ucisku jest od strony grzbietu płodu na przed­ni bark płodu, w kierunku miednicy matki. Na przykład: jeżeli grzbiet płodu leży po stronie prawej matki nacisk należy skierować na przedni bark płodu, który jest barkiem lewym, w kierunku lewej strony matki. Ucisk powinien być stosunkowo silny i może trwać od 5 do 10 minut. Nie należy stosować ucisku nad spojeniem łonowym do czasu, gdy barki płodu nie zstąpią nad wchód. Wykonany wcześniej ucisk jest nie tylko nieefektywny, ale także może spowodować wzrost częs ­tości występowania uszkodzeń neurologicznych płodu lub urazów kośca płodu. ⁹ Po 10 minutach należy za ­niechać wykonywania tego zabiegu.

5. Znieczulenie i ręczne przemieszczenie drogą pochwową: Rękoczyn Wooda. 13

Ideą tego zabiegu jest po prostu ręczne usunięcie przedniego barku. Rotacja wykonywana jest droga pochwową. Jej kierunek jest przeciwny do kierunku zabiegu opisywanego powyżej. Ręce operatora chwytają tylny bark i uciskają go w stronę klatki piersiowej płodu, co powoduje przemieszczenie przedniego barku pod spojenie łonowe. Ten manewr, wykonywany drogą pochwową, powinien być wspomagany właściwym uciskiem nadłonowym. Jeżeli nie udaje się wykonanie tego zabiegu, należy natychmiast przejść do punktu

6. Rodzenie tylnego barku 14

Jeżeli zabieg Wooda zakończy się niepowodzeniem, należy wprowadzić rękę do zagłębienia krzyżowego. Jeżeli grzbiet płodu znajduje się po prawej stronie mat ­ki, operator powinien użyć prawej ręki do zidentyfiko­wania prawej kości ramiennej płodu. Następnie idąc wzdłuż niej, powinien odnaleźć łokieć płodu. Zgiąć staw łokciowy, przyginając przedramię do ramienia. Zgięta ręka płodu powinna zostać poprowadzona wzdłuż klat­ki piersiowej płodu. Należy następnie uchwycić za rękę płodu i doprowadzić do jej urodzenia. Bark pozostaje w zagłębieniu krzyżowym. Do porodu całego dziecka dochodzimy korzystając z urodzonej uprzednio rączki płodu, używając jej jako narzędzia do wyciągnięcia tyl­nego barku, tak jak w zabiegu Wooda, powodując, że bark przedni wchodzi w obręb miednicy mniejszej.

Oczekiwany wynik zabiegów i późniejsze postępowanie

W większości przypadków opisane powyżej postępo ­wanie powinno być skuteczne. O'Leary wykazał 90% odsetek powodzeń w następstwie wykonywanego za­biegu McRobertsa. ¹⁵ Niepowodzenie powyższych pro ­cedur świadczy o tym, że u nie urodzonego dziecka występuje najcięższa postać dystocji barkowej i roko­wanie dla niego jest niewątpliwie bardzo złe. Są opisy-wane takie procedury jak: przecięcie spojenia łonowego, celowe złamanie obojczyka oraz odprowadzenie główki płodu (zabieg Zavanelliego). Złamanie lub przecięcie obojczyka nie jest obecnie uważane za skuteczne postępowanie a jest bardzo ryzykowne, ze względu na leżące tuż pod obojczykiem naczynia podobojczykowe. Podobnie, przecięcie spojenia łonowego nie jest za­biegiem powszechnie wykonywanym w Zjednoczonym Królestwie.

Zabieg Zavanelliego 16

Zabieg Zavanelliego został opisany jako „desperackie rozwiązanie" i w związku z tym został on zarezerwo ­wany dla przypadków, gdy oba obojczyki pozostają wy-soko nad wchodem miednicy i nie ma możliwości urodzenia dziecka drogą pochwową. Zabieg ten polega na urodzeniu dziecka drogą cięcia cesarskiego, po up­rzednim odprowadzeniu główki płodu do jamy macicy, pod znieczuleniem ogólnym matki. Przed odpro­wadzeniem główki płodu konieczne jest podanie środ­ka powodującego rozkurczenie mięśnia macicy (np. Terbutaline). Należy wykonać zgięcie główki ustawionej w pozycji potylicowej przedniej i naśladując drogę pokonywaną przez główkę w drugim okresie porodu, odprowadzić główkę do jamy macicy. Wydaje się rozsądne aby asystent utrzymywał rękę w pochwie, podtrzymując główkę, aż do czasu wykonania zabiegu chirurgicznego. Trzeba przyznać, że istnieje wiele przesłanek za wykonywaniem zabiegu Zavanelliego. Potencjalnym niebezpieczeństwem jest pęknięcie w trakcie wykonywania zabiegu mięśnia macicy, lecz jest ono szczególnie wysokie, jeżeli dystocja spowodowała znaczne scieńczenie dolnego odcinka mięśnia macicy lub jeśli w macicy występuje blizna po uprzednio wyko ­nanym cięciu cesarskim. Po przeprowadzeniu dalszych badań może się okazać, że ten zabieg jest bezpiecz­niejszy i powoduje mniej uszkodzeń zarówno matki jak i płodu niż próby prowadzenia porodu drogami natury.

Konsekwencje dystocji barkowej dla płodu

Jeżeli podejrzewamy możliwość wystąpienia dystocji barkowej, to obecność doświadczonego neonatologa w trakcie porodu, jest absolutnie niezbędna. Istnieją dwa główne rodzaje uszkodzeń płodu: zamartwica i urazy miejscowe powodujące uszkodzenia neurologiczne oraz złamania.

Dzieci, u których wystąpiła dystocja barkowa są z reguły dobrze rozwinięte i w związku z tym potrafią pokonać zamartwicę niewielkiego stopnia i przeżyć bez trwałych urazów. Częstość występowania zamartwicy, spowodowanej dystocja barkową w ciągu ostatnich 30 lat, uległa znacznemu zmniejszeniu. Gross i wsp., w 1987, ⁹ zanotowali tylko 1 przypadek, na 24 porody dzieci z dystocja barkową, gdzie punktacja w skali APGAR wynosiła w piątej minucie mniej niż 5. Tym niemniej, dystocja barkowa jest w dalszym ciągu przyczyną wystąpienia napadów drgawkowych w pierwszych 72 godzinach u 7,5% urodzonych w terminie dzieci.

Uszkodzenia neurologiczne

Uszkodzenia splotu ramiennego

Uszkodzenia te, skojarzone z dystocja barkową, spo ­wodowane są zwykle stosowaniem nacisku na dno ma­cicy i pociąganiem za główkę płodu, co powoduje usz­kodzenia korzonków nerwów szyjnych. Najczęściej występującym uszkodzeniem jest porażenie typu Erba, spowodowane porażeniem korzeni od C5 do C7. Porażenie Klumpkego pojawia się, gdy uszkodzeniem objęte są ponadto korzenie Od C7 do C8 oraz Th 1 i charakteryzuje się ono wystąpieniem ręki szponiastej. Czasami występuje zespół Homera, który jest spowo­ dowany współistnieniem uszkodzenia szyjnego łańcucha współczulnego. Samoistne wyleczenie nas ­tępuje zwykle po 4 do 6 tygodni, jeżeli nerw nie został całkowicie przerwany lub oderwany. W przypadku, gdy nie zaobserwuje się poprawy w zakresie funcjonowania splotu ramiennego w okresie 12 tygodni, trzeba zasięgnąć opinii neurochirurga. ¹⁸ Należy przeprowa ­dzić jeszcze badania dotyczące rozwoju dzieci, u których w czasie porodu wystąpiła dystocja barkowa. Obserwacja przeprowadzona u 19 pacjentów, których średni wiek wynosił 27,8 lat, a u których w czasie po ­rodu wystąpiło uszkodzenie splotu ramiennego wykazała, że wszyscy oni prowadzili normalne życie, lecz występowało u nich różnego stopnia upośledzenie czynności ręki. ¹⁹ Występujące czasami oderwanie ner ­wu przeponowego od korzeni szyjnych od C3 do C5 prowadzi do jego porażenia, co pociąga za sobą różne komplikacje, takie jak: zmniejszenie pojemności płuc, nawracające zapalenia płuc i przewlekły refluks żołądko-wo przełykowy.

Złamania

Najpowszechniejszym złamaniem występującym wśród noworodków jest złamanie obojczyka. Występuje ono z częstością 2 do 3 na 1000 porodów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że wiele z tych złamań pozostaje nie wykrytych i można je stwierdzić jedynie na podstawie niewielkiego obrzęku, występującego w okolicy oboj ­czyka. Złamanie kości ramiennej wiąże się z różnego rodzaju powikłaniami porodów a częstość jego wys­tępowania wynosi 2-3 na 10.000 porodów. Może być ono związane z porażeniem splotu ramiennego i nerwu promieniowego, co powoduje opadanie ręki.

Rozważania medyczno prawne

Uszkodzenia płodu, spowodowane dystocja barkową są częstym źródłem sporów, ponieważ dla rodziców dziecka i ich prawników jest trudne do zrozumienia, że mechaniczne problemy w prowadzeniu porodu, występujące z taką rzadkością są trudne do przewidze ­nia, a co za tym idzie, do uniknięcia. Źródła roszczeń i ich powody są różne, od niewielkiego stopnia porażenia splotu ramiennego do ciężkiego uszkodzenia mózgu dziecka spowodowanego niedotlenieniem. Zakończone sukcesem dla powodów sprawy sądowe są rzadkością, ponieważ jak to powiedzieliśmy wcześniej, większość z przypadków dystocji barkowej jest nie do przewidze­nia. Najważniejsza zasada w ostatnich orzeczeniach ²⁰ brzmi: „obowiązkiem jest zapewnienie odpowiedniej opieki przez lekarza, ale odpowiedzialność za na ­ruszenie prawa, może dotyczyć wyłącznie powikłań możliwych do przewidzenia".

Werdykt sędziego w cytowanej sprawie brzmiał: „Dys tocja barkowa… jest problemem mechanicznym, do którego dochodzi w  c zasie porodu, i według mnie jest to nieszczęśliwy zbieg o koliczności, który dotyka dziecka w łonie matki, gdy por ód się zbytnio wydłuża. Zgadzam się ze że uszkodzenie płodu spowodowane dystocją barkową nie jest do przewidzenia i nie jest spowodowane przez rezygnację z wykonania cięcia cesarskiego w pierws zym okresie porodu."

Scenariusz ten jednak nie zawsze się sprawdza. Łatwo sobie wyobrazić, że nie można się wytłumaczyć brakiem możliwości przewidzenia powikłąń, gdy prowadzi się poród drogami natury u kobiety chorującej na insulino-zależną cukrzycę, dwa tygodnie po terminie porodu, z wagą płodu określoną na 5 kg, u której występuje wydłużający się pierwszy okres porodu. Podchodząc do sprawy mniej dramatycznie, należy zwrócić uwagę na to, że w Zjednoczonym Królestwie profesjonalnym pracownikiem służby zdrowia, prowadzącym 75% porodów jest położna i to ona powinna być właściwie wysz ­kolona, aby trafnie przewidzieć niebezpieczeństwo wystąpienia dystocji barkowej. Brak tego zabezpie­czenia ze strony położnej i pewności, że jest ona biegła w „schemacie postępowania w przypadku dystocji barkowej" może powodować, że w sądzie zwyciężą racje powodów.

Piśmiennictwo