Leczenie małowodzia

Położnictwo

Sarah J. Bower MRCOG, Senior Registrar in Fetal Medicine. Nicholas M.Fisk Phd, l ^; RACOG, Professor of Obstetrics and Gynaecology, Centre of Fetal Care, Royal Postgraduate Medical School, Institute of Obstetrics & Gynaeeology, Queen Charlotte's & Chelsea Hospital, Goldhawk Road, London W6OXG, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz

Zwiększenie objętości płynu owodniowego można uzyskać poprzez podanie do jamy owodniowej steryl ­nego płynu. Możliwe jest wykonanie tego zabiegu drogą przezbrzuszną lub przezszyjkową. Jednak w ostatnim czasie wykazano, że ten sam rezultat można osiągnąć przez doustne nawadnianie matki. Podstawowym uza­sadnieniem do wykonania amnioinfuzji jest konieczność zwiększenia objętości płynu owodniowego przy małowodziu. Poza tym istnieje szereg różnych zas­tosowań tego zabiegu. Małowodzie utrudnia diagno­stykę ultrasonograficzną, ponieważ brak przestrzeni płynowych pełniących funkcję „okna ultradźwiękowe­go" oraz przymusowe ułożenie płodu zmniejszają możliwość uzyskania obrazu dobrego jakościowo. Prob­lem ten rozwiązuje diagnostyczna amnioinfuzja poprzez zwiększenie objętości płynu owodniowego. Małowodzie, które występuje już w drugim trymestrze ciąży, bez względu na etiologię, wiąże się ze złym rokowaniem dla płodu. W dużym stopniu na rokowanie to wpływa sam czynnik prowadzący do wystąpienia patologii, jed­nak w jeszcze większym stopniu wiąże się ono z bez­pośrednim wpływem małowodzia na płód. Dlatego za­lecanym sposobem postępowania jest seryjne wykony­wanie amnioinfuzji, mające na celu zwiększenie obję­tości płynu owodniowego. Amnioinfuzję można też stosować do podawania bezpośrednio do jamy owodnio­wej antybiotyków w celu zapobiegania lub leczenia zakażeń wewnątrzmacicznych. W trakcie porodu am-nioinfuzję można stosować ( w celu uniknięcia zespołu aspiracji smółki) do rozrzedzenia płynu owodniowego zawierającego gęstą smółkę. Zabieg ten może również prowadzić do korekty zaburzeń czynności serca płodu. Artykuł ten ma na celu ukazanie różnych wskazań do podawania sztucznego płynu owodniowego.

Etiologia małowodzia

Małowodzie przy zachowanych błonach płodowych wys ­tępuje w 3- 5% ciąż w trzecim trymestrze ciąży, ¹ ale tylko w 0,2% w drugim trymestrze ciąży. ² Bezwodzie zdarza się zdecydowanie rzadziej niż małowodzie śred ­niego stopnia. Małowodzie może być wynikiem niedrożności dróg wyprowadzających mocz u płodu, braku czynności jego nerek, pęknięcia błon płodowych lub wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu płodu. Małowodzie związane z zaburzeniami czynności nerek jest zwykle wykrywane podczas rutynowego badania ultrasonograficznego w drugim trymestrze ciąży. Nato ­miast niedobór płynu owodniowego, będący wynikiem pęknięcia błon płodowych lub opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego płodu (intrauterine growth retar dation, IUGR) jest zwykle stwierdzany później. Pozostałe przypadki małowodzia, o etiologii idiopaty-cznej, mają zazwyczaj znacznie łagodniejszy prze ­bieg.

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych występuje jako powikłanie w 3 do 17% wszystkich ciąż, obser ­wowane jest zaś w około 25% przypadków małowodzia. ¹ Jego częstość zwiększa się wraz z czasem trwania ciąży. Małowodzie jest wynikiem wypływania płynu owodniowego przez uszkodzone błony płodowe, pod ­czas gdy utrzymuje się prawidłowa produkcja moczu u płodu. Jednak u mniej niż 50% pacjentek, u których rozpoznano pęknięcie błon płodowych, potwierdzono małowodzie ³ w badaniu ultrasonograficznym. Diagnos ­tyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych z reguły nie nastręcza trudności, jednak może być ono łatwo przeoczone we wczesnej ciąży, gdy ilości odcho­dzącego płynu są bardzo niewielkie. Małowodzie w tych przypadkach trwa z reguły krótko, a w około połowie przypadków kończy się porodem w ciągu tygodnia.

IUGR – wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu

Został potwierdzony związek pomiędzy IUGR i zmniej ­szeniem objętości płynu owodniowego; mniejsza masa płodu występuje w ponad 80% ciąż z małowodziem. ⁴ Wydaje się, że w przypadku IUGR małowodzie jest re ­zultatem oligurii płodu, która jest konsekwencją reak­cji naczyniowo-nerkowej płodu na przewlekłą hipoksję. W eksperymentach na zwierzętach wykazano, że os­tra hipoksja wywołuje zmiany w dystrybucji krwi ze zmniejszeniem przepływu przez narządy trzewne i nerki, co ma na celu utrzymanie prawidłowego przepływu krwi w mózgu, sercu i nadnerczach. ⁵ Badania płodów ludz ­kich z zastosowaniem technik dopplerowskich sugerują, że u ludzi istnieją takie same mechanizmy adaptacyjne. U płodów, u których stwierdzono IUGR, istnieje kore­lacja pomiędzy stopniem niedotlenienia a oporem na­czyniowym w tętnicach nerkowych. ⁶ Im bardziej nie-dotleniony jest płód, tym większy jest opór naczynio ­wy wyrażony wzrostem wskaźnika Pl (pulsatility index). Jest to spowodowane skurczem naczyń nerkowych a zatem zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki. Ko­relacja pomiędzy wzrostem oporu naczyniowego w tęt­nicach nerkowych płodu a zmniejszeniem objętości płynu owodniowego oraz pomiędzy hipoksja płodu a zmniejszeniem przez niego produkcji moczu, ⁷ uzasadniają pogląd, że mechanizm zmniejszonego przepływu krwi przez nerki jest przyczyną małowodzia w przypadku wystąpienia IUGR.

Nieprawidłowości rozwojowe dróg moczowych

W przypadku ciąż powikłanych małowodziem, istnieje 4 do 7% prawdopodobieństwa wystąpienia dużych wad rozwojowych płodu. ¹ Częstość ich występowania kore ­luje z czasem pojawienia się małowodzia i jego nasile­niem. ⁸ Najczęściej występującymi wadami płodu (33-57%) są wady układu moczowego, różne postacie obu ­stronnych nieprawidłowości rozwojowych nerek, takie jak agenezja, wielotorbielowatość nerek, lub też obec­ność przeszkody w obrębie dolnego odcinka dróg moczowych. ^{1 8} W takich sytuacjach przyczyną małowodzia jest zmniejszone wydalanie moczu płodu do płynu owodniowego.

Małowodzie występujące w drugim trymestrze ciąży

Klasyczne możliwości diagnostyczne

Celem diagnostyki jest ustalenie przyczyny małowo ­dzia, jego nasilenia oraz nieprawidłowości rozwojowych płodu, mogących z nim współistnieć. Główną przesz­kodą w przypadku występowania małowodzia jest ogra­niczona możliwość oceny anatomii płodu w badaniu ultrasonograficznym. W związku z tym, przed wykona­niem badania ultrasonograficznego wskazane jest wyko­rzystanie innych metod diagnostycznych w celu po­szukiwania nieprawidłowości rozwojowych płodu.

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Badanie przedmiotowe i podmiotowe powinno wyjaśnić większość przypadków przedwczesnego odejścia płynu owodniowego. Może to być jednak trudne we wczesnej ciąży, w której niewielka ilość odpływającego płynu owodniowego często pozostaje niezauważona. ⁹

2. Badanie ultrasonograficzne

Stwierdzenie agenezji nerek jest trudne i polega na uwidocznieniu w badaniu ultrasonograficznym pustych zagłębień nerkowych. Opisywano zarówno wyniki fałszywie dodatnie jak i fałszywie ujemne. ¹⁰ Jest to szczególnie istotne, gdy decyzję b ukończeniu ciąży opiera się wyłącznie na podstawie badania ultrasono ­graficznego. Jeżeli brzuch płodu znajduje się w dolnej części jamy macicy, pomocne może być zastosowanie do badania głowicy przezpochwowej. Nieuzasadnione jest podawanie furosemidu matce w celu uzyskania zwiększonej diurezy u płodu. ¹⁰ Wiadomo obecnie, że u owcy furosemid podany matce nie tylko nie zwiększa diurezy u płodu, ale praktycznie nie przekracza bariery łożyskowej. Przeszkoda występująca w obrębie dolne ­go odcinka dróg moczowych jest stosunkowo łatwa do rozpoznania ze względu na obecność dużej torbieli w obrębie jamy brzusznej płodu. W dalszym ciągu pozostają jednak trudności diagnostyczne w uwi ­docznieniu innych struktur dróg moczowych, takich jak kora nerek i górny odcinek moczowodu, które mogłoby pomóc w ustaleniu rokowania. Nie jest także proste uwidocznienie innych nieprawidłowości u płodu, które mogą być wskaźnikami nieprawidłowości chromosoma-Inych. W związku z powyższym zalecana jest szybka diagnostyka genetyczna-oznaczenie kariotypu u płodu – ponieważ nieprawidłowości chromosomalne występują w 5-10% przypadków małowodzia w drugim trymestrze ciąży. ¹¹

Oszacowanie stopnia nasilenia małowodzia jest istotne zarówno dla ustalenia jego etiologii, jak i dla roko ­wania. W przeszłości stopień ten oceniany był subiek­tywnie, a ostatnio używa się jednej z dwóch metod obiektywnego pomiaru ilości płynu owodniowego. W pierwszej z nich ocenia się w płaszczyźnie pionowej pojedynczy, najgłębszy zbiornik płynu, który nie za­wiera w sobie pętli pępowiny ani kończyn płodu. Jeżeli uzyskuje się wartość od 1 do 3 cm, świadczy to o małowodziu. ⁴ W drugiej, polecanej metodzie dokonuje się pomiaru AFI (amniotic fluid index – indeks płynu owodniowego). Jest on sumą otrzymaną z pomiarów czterech najgłębszych zbiorników płynu ( mierzonych w płaszczyźnie pionowej) w czterech kwadrantach macicy. Istnieją tabele referencyjne określające wielkość współczynnika AFI w zależności od wielkości ciąży. Ich stosowanie pozwala na rozpoznanie i ocenę stop ­nia nasilenia małowodzia. ¹² Użycie kolorowego dopplera w celu identyfikacji pętli pępowiny pozwala na zwięk ­szenie dokładności prowadzonych pomiarów.

3. Diagostyka dopplerowska

Nieprawidłowe przepływy naczyniowe stwierdzane w badaniu dopplerowskim w matczynych tętnicach macicznych, skojarzone z nieprawidłową biometrią płodu, sugerują wewnątrzmaciczne opóźnienie wzros ­tu płodu (IUGR), podczas gdy prawidłowe wyniki badań dopplerowskich sugerują przedwczesne pęknięcie błon płodowych lub nieprawidłowości rozwojowe nerek. ¹³ Badanie z zastosowaniem kolorowego dopplera wykorzystywano w celu stwierdzenia przepływu w na ­czyniach nerkowych płodu. W 33 badaniach brak przepływu w naczyniach nerkowych w prawidłowy sposób wskazał na agenezję nerek. Jedyny fałszywie dodatni wynik stwierdzono w tak ciężkiej dysplazji nerek u płodu, że czynnościowo odpowiadała ona agenezji nerek. ¹⁴ Obrazowanie za pomocą kolorowego dopplera jest bardzo przydatne w różnicowaniu kieszonki płynu owodniowego z pętlą pępowiny. Jest to szczególnie is ­totne przy ocenie stopnia nasilenia małowodzia i pode­jmowaniu decyzji o przeprowadzeniu zabiegu inwazyjne­go.

Diagnostyczna amnioinfuzja

Diagnostyczna amnioinfuzja przezbrzuszna, poprzez uzupełnienie płynu owodniowego, umożliwia zdiagno-zowanie patologii wynikających z małowodzia.

1. Technika wykonania zabiegu

Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego, igłę nu ­mer 20 wprowadza się w wolną od pętli pępowiny kie­szonkę płynu owodniowego. Aby potwierdzić prawidłowe umiejscowienie igły, należy zaaspirować płyn owod-niowy. W przypadku braku widocznych zbiorników płynu owodniowego igłę należy skierować w potencjalnie wolną przestrzeń. Zwykle jest to okolica kończyn lub karku płodu. Podanie 1- 2 cm roztworu soli fizjologicznej bez wyczuwalnego oporu i pojawienie się płynu w obrazie usg potwierdza prawidłowe umiejscowienie igły. Płynami używanymi do amnioinfuzji są izotoniczne roztwory ta­kie jak : 0,9% NaCI, 5% roztwór glukozy, płyn Ringera. Roztwór musi być podgrzany do temperatury ciała, poz­ bawiony pęcherzyków powietrza i podawany z szybkością 25 -50 ml na minutę, przy pomocy 50 ml strzykawki i plastikowego łącznika. Objętość płynu, który musi być podany w celu uzyskania wizualizacji struktur płodu w drugim trymestrze, wynosi zwykle około 200 ml. W trakcie zabiegu wzrasta ciśnienie w jamie owodni i poprzednio zalecano dokonywanie jego po ­miaru. Jednak obecnie uważa się, że w przypadku małowodzia ciśnienie jest bardzo niskie i podanie płynu owodniowego przywraca jego prawidłowe wartości. Do podawanego płynu można dodać barwnik w celu pot­wierdzenia ewentualnego wyciekania płynu owodniowe­go przez stwierdzenie zabarwienia wydzieliny z poch­wy. Doniesienia mówiące o możliwości wystąpienia niedrożności układu pokarmowego u noworodka po po­daniu błękitu metylenowego zmniejszyły popularność tego zabiegu. Jednak w dalszym ciągu można w tym celu używać roztworu indygokarminu.

Po wykonaniu powyższej procedury należy sprawdzić zabarwienie wkładki i powtórnie dokonać ultrasonogra-ficznej oceny anatomii płodu.

2. Zastosowanie kliniczne

Po podaniu płynu, jeżeli nie dochodzi do jego wycieku przez pochwę, zdecydowanie poprawia się wizualizac ­ja struktur anatomicznych płodu. Większość dużych nieprawidłowości rozwojowych płodu, które podejrze­wano przed amnioinfuzją, zostaje potwierdzonych po uzupełnieniu płynu owodniowego. ⁹¹¹ Jest to szczegól ­nie istotne w tych sytuacjach, w których decyzja o ukończeniu ciąży zależy od precyzji diagnostyki. Przykładem tego może być obustronna agenezja nerek, która jest bardzo trudna do zdiagnozowania bez wyko­nania amnioinfuzji i która może być błędnie rozpozna­wana przed uzupełnieniem płynu. ⁹ Poprawia się także wizualizacja innych struktur anatomicznych płodu. Po uzupełnieniu płynu w 9-18% przypadków rozpoznawane są nieprawidłowości, których występowania nie pode ­jrzewano (tab. 1 ). ⁹ – ¹¹ Informacje uzyskane z takiego bada ­nia mogą być podstawą do zmiany postawionego wcze­śniej rozpoznania. Jedno z doniesień podaje, że zmia­na rozpoznania nastąpiła w 13% omawianych w nim przypadków. ⁹ Niektóre z wad rozwojowych, odkrytych dzięki uzupełnieniu płynu owodniowego są niewielkie, ale ich znajomość jest bardzo istotna, mogą one bo ­wiem wskazywać na występowanie nieprawidłowości chromosomalnych. Mogą być podstawą decyzji o ko­nieczności oznaczenia kariotypu płodu. Sugeruje się, że wykonanie amnioinfuzji jest uzasadnione we wszyst­kich niejasnych klinicznie przypadkach, podejrzewa­nych o przedwczesne odpływanie płynu owodniowego. ⁹ Wyciek podanego do jamy owodni płynu najczęściej występuje natychmiast po przeprowadzeniu amnioin ­fuzji, jednak może być obserwowany do 24 godzin po zabiegu. Odwarstwienie błon płodowych (daleko od miejsca wprowadzenia igły) widoczne w badaniu ultraso-nograficznym, wykonanym po uzupełnieniu płynu owodniowego, jest uważane za wykładnik pęknięcia błon płodowych. W 85% takich przypadków obserwowano wyciek podanego płynu z pochwy. Pęknięcia błon płodowych, ani ich odwarstwienia nie powinno się od razu uważać za powikłanie zabiegu, ponieważ wyjątkowo tylko obserwuje się to w przypadkach z udowodnioną przyczyną małowodzia i zachowanymi błonami płodowymi.

Oznaczenie kariotypu płodu można wykonać zarówno przed, jak i po amnioinfuzji. Nie ma zgodności co do tego, czy pobranie próbki krwi przed zabiegiem jest łatwiejsze (jak uważają niektórzy autorzy) ⁹ i czy przed amnioinfuzją celowa jest jednoczesna ocena para ­metrów równowagi kwasowo-zasadowej. Część autorów zaleca pobranie próbki podanego uprzednio płynu. Jed­nak aby uzyskać odpowiednią ilość komórek do ho­dowli, procedura ta musi być przeprowadzona w szczególny sposób. ¹¹

3. Powikłania

Zabieg amnioinfuzji udaje się wykonać w około 95% ⁹¹¹ przypadków, chociaż konieczne może okazać się więcej niż jedno wkłucie igły. Głównymi powikłaniami są: pę ­knięcie błon płodowych, zakażenie owodni i poród przed­wczesny. Jednakże, ze względu na małą liczbę przy­padków, częstość tych powikłań jest trudna do ustale­nia. Dyskusyjne jest, czy pęknięcie błon płodowych po­woduje sam zabieg (w jednym z doniesień 12% ¹¹ ), czy też – po prostu – dzięki amnioinfuzji daje się ono roz ­poznać. Ta ostatnia sugestia jest poparta przez wyraźne różnice w występowaniu wycieku z pochwy u pacjen­tek z rozpoznaną przyczyną małowodzia, taką jak nieprawidłowości w obrębie układu moczowego (O z 24), i pozostałych pacjentek (16 z 35), u których uprzednio stwierdzono pęknięcie błon płodowych. ⁹ Wszystkie doniesienia wskazują na wysoki odsetek strat ciąż, co daje podstawę do stwierdzenia, że rozpoznanie małowodzia w drugim trymestrze ciąży jest rokowni-czo bardzo niekorzystne.

Konsekwencje małowodzia

Hipoplazję płuc, zmiany ułożeniowe i płaską twarzo-czaszkę po raz pierwszy opisano u płodów z obustronną agenezja nerek. Początkowo uważano, że ten zestaw wad jest typowy dla obustronnej agenezji nerek. Obec ­nie uważa się, że te nieprawidłowości mogą być nas­tępstwem każdej postaci małowodzia. ¹⁵

1. Niedorozwój płuc

Jest to choroba, w której dochodzi do upośledzenia ro ­zwoju płuc. Płuca są małe, gorzej unaczynione, opóźniony jest rozwój oskrzeli i oskrzelików. Naj­częstszą przyczyną tej choroby jest małowodzie. Płuca są najbardziej wrażliwe na niedobór płynu owodniowego w fazie kanalikowej rozwoju. Faza ta występuje pomiędzy 17. a 26. tygodniem ciąży. ¹⁷

Najważniejszym rokowniczo czynnikiem deter ­minującym ryzyko niedorozwoju płuc jest wiek ciążowy, w którym pojawiło się małowodzie. Bardzo istotne są także czas trwania i jego nasilenie. Płody, u których stwierdzono obustronną agenezję nerek, mają -potwierdzoną w badaniu sekcyjnym – najcięższą postać niedorozwoju płuc. W przypadku tej wady rozwojowej płyn owodniowy nie występuje, lub występuje w śla­dowej ilości już od 16 tygodnia ciąży. Ryzyko wystąpienia hipoplazji płuc wynosi 100% u płodów, u których stwierdzono małowodzie w 20 tygodniu ciąży, zmniejsza się ono do 50% w przypadku pojawienia się małowodzia po 25 tygodniu ciąży. ¹⁸

Nie jest do końca poznany mechanizm powodujący, że małowodzie doprowadza do hipoplazji płuc. Podejrzewa się, że odpowiedzialny za ten stan jest długo trwający brak płynu w drogach oddechowych, prawdopodobnie zmieniający gradient ciśnienia tchawiczo-owodnio-wego. ¹⁹ Starsze teorie, obecnie zarzucane, mówią o wzroście ciśnienia wewnątrzowodniowego, które miałoby upośledzać ruchy oddechowe płodu.

2. Deformacje w obrębie tkanek miękkich płodu

Typowymi deformacjami są: niedorozwój żuchwy, płaski nos, nieprawidłowe ukształtowanie płatków uszu, szpadlowate ustawienie dłoni, przykurczę kolan i łokci oraz stopa końsko-szpotawa.

Dla powstania tych zniekształceń istotniejsza jest długość trwania i stopień nasilenia małowodzia, niż moment, w którym się ono pojawiło. ¹⁸ Unieruchomienie płodu jest ważniejszym czynnikiem niż jego uciśnięcie, ponieważ w małowodziu ciśnienie wewnątrzowodniowe jest niskie.

3. Zapobieganie

Pomimo, że do końca nie jest poznany mechanizm powstawania hipoplazji płuc, uzupełnianie płynu owodniowego może jej zapobiec.

U płodów ludzkich z obturacją dróg wyprowadzających mocz, uzasadnione jest zakładanie drenów doowo-dniowych, mające na celu zapobieganie dysplazji nerek, osiągnięcie prawidłowej objętości płynu owodniowego i doprowadzenie do prawidłowego rozwoju płuc. Jednak w badaniach klinicznych nie wykazano, aby postępo wanie to było zupełnie skuteczne. Powodem tego może być zbyt duże uszkodzenie nerek, do którego doszło już przed włączeniem leczenia, lub fakt, że dysplazja nerek jest przyczynowo związana z przeszkodą w dro ­gach moczowych, a nie jest tylko jej efektem.

W ciążach z przedwczesnym pęknięciem błon płodo ­wych podejmowane były działania mające na celu za­hamowanie wypływania płynu owodniowego. W szyjce macicy umieszczano cewnik z podwójnym balonem, przez który podawano żel z fibryną. Zabiegi te jednak z reguły kończyły się niepowodzeniem. Drugim sposobem było umieszczanie cewnika w szyjce macicy i poda­wanie w sposób ciągły płynu w celu osiągnięcia właściwej jego objętości w jamie macicy. Brak jest jed ­nak doniesień o wpływie tych zabiegów na rozwój płuc. Inni autorzy uważają, że celowe są wielokrotne doowod-niowe wstrzyknięcia płynu drogą przezbrzuszną. ⁹¹¹ Ko ­rzystne efekty takiego postępowania zostały potwier­dzone w badaniach na zwierzętach, którym wytworzo­no przeszkodę w obrębie dróg moczowych. Po wyko­naniu takich zabiegów poprawiał się rozwój płuc oraz wzrastała przeżywalność.

Amnioinfuzja terapeutyczna

Celem wykonywania tych zabiegów jest osiągnięcie prawidłowej objętości płynu owodniowego przed osiągnięciem fazy kanalikowej rozwoju płuc u płodu. Zabieg ten jest uzasadniony wyłącznie w tych ciążach, w których po zabiegu nie dochodzi do wypływania płynu z jamy owodniowej.

1. Technika wykonania zabiegu

Sposób wykonywania tego zabiegu jest właściwie iden ­tyczny z techniką amnioinfuzji diagnostycznej, z tym wyjątkiem, że nie stosuje się barwnika. W dalszym ciągu nieznana jest optymalna objętość płynu, którą należy podać. W związku z tym zalecane jest powolne podawanie niewielkich ilości płynu w celu uniknięcia zbyt gwałtownego powiększenia objętości jamy maci­cy. Małowodzie pojawia się zwykle w ciągu 3-7 dni po zabiegu i konieczne jest wtedy jego powtórzenie . ⁹¹¹

2. Zastosowanie

Opublikowane zostały dwa większe doniesienia o efek ­tach leczenia seryjnymi amnioinfuzjami. W jednej z grup, u każdej z 15 pacjentek, pomiędzy 17. a 36. tygod ­niem ciąży wykonywano od dwu do czterech amnioin­fuzji. Przeżyły dwa noworodki. Jednak, mimo iż zas­tosowano te zabiegi raczej by oznaczyć kariotyp niż w celu leczenia, w blisko połowie przypadków u płodów stwierdzono letalną wadę nerek. ¹¹ W drugiej serii, u 9 kobiet z płodami o prawidłowym kariotypie i odpowiedniej wielkości, z ciężką postacią małowodzia udokumen ­towanego przed 22. tygodniem ciąży, wykonywano od dwóch do sześciu terapeutycznych amnioinfuzji. Były one przeprowadzane co siedem dni , przed zakoń­czeniem fazy kanalikowej rozwoju płuc . Troje dzieci przeżyło, a wśród wszystkich tylko dwoje (22%) miało letalną hipoplazję płuc, ⁹ co jest wartością znamiennie mniejszą, niżby to wynikało z analizy statystycznej. ¹⁸

Oczywiście konieczne są dalsze badania nad efektyw ­nością amnioinfuzji. Niemniej jednak już teraz można uznać, że uzupełnianie płynu owodniowego jest skuteczną terapią małowodzia, ale tylko niewielka część płodów odniesie z tej procedury rzeczywiste korzyści  ze względu na chorobę zasadniczą. Idiopatyczne małowodzie występuje sporadycznie, a tylko nieliczne pacjentki z przedwczesnym odpływaniem płynu owod ­niowego będą w stanie "utrzymać" przez dłuższy czas właściwą objętość płynu owodniowego. Reasumując powyższe rozważania można przyjąć, że w chwili obec­nej istniejące obserwacje kliniczne nie potwierdzają wystarczająco korzystnego wpływu terapeutycznych amnioinfuzji lub jakiejkolwiek innej formy terapii na ro­zwój płuc u płodu wzrastającego w warunkach małowodzia.

Profilaktyka zakażeń wewnątrzmacicznych

W przypadku uszkodzenia ciągłości błon płodowych przezszyjkowe podawanie antybiotyków do jamy owod-ni może potencjalnie zmniejszyć częstość występo ­wania zakażeń wewnątrzmacicznych i porodów przed­ wczesnych. Nieliczne są jeszcze doniesienia potwierdzające, że przezszyjkowe podanie ampicyliny może opanować, udokumentowane posiewami, zakażenie jamy owodni. ²⁰ Terapeutyczne stężenie an ­tybiotyku w jamie owodni osiągnięto również u kobiet bez zakażenia owodni, u których przeprowadzono in­dukcję porodu z powodu przedwczesnego odpływania płynu owodniowego. ²¹ Jednak stężenie antybiotyku w surowicy matki i płodu nie osiągnęło poziomu terapeu ­tycznego. Mimo, że może to zmniejszyć częstość wys­tępowania zakażeń u matek, nie ma jednoznacznych danych wskazujących na to, że prowadzi to do poprawy stanu noworodka.

Reasumując, nie ma jeszcze jednoznacznych dowodów na to, że doowodniowe podawanie antybiotyków przy uszkodzeniu dolnego bieguna pęcherza płodowego przynosi rzeczywisty efekt kliniczny.

Uzupełnianie płynu owodniowego w terminie porodu

Dodawanie płynu do jamy owodni w terminie porodu u pacjentek, u których występuje małowodzie, zostało zaproponowane jako technika mogąca zmniejszyć częs ­tość wystąpień i a urazów okołoporodowych, porodów zabiegowych oraz zespołu aspiracji smółki przez płód. Przezszyjkowe podawanie płynu do jamy owodni w czasie porodu jest uznanym sposobem postępowania, jednak ostatnio pojawiły się sugestie, że doustne na­wadnianie matki może odnosić podobny skutek.

Doustne nawadnianie matki

W opublikowanych ostatnio badaniach, Kilpatrick i wsp. stwierdzili, że doustne podanie matce 2 litrów płynu w czasie dwóch godzin zwiększa AFI w ciążach ze zmniejszoną objętością płynu owodniowego. ²² U 19 kobiet z małowodziem w trzecim trymestrze ciąży za ­notowano znaczący wzrost AFI z 4,8 do 6,3 cm. Flack i wsp. wykonali podobne badanie u 10 kobiet, u których wystąpiło małowodzie w trzecim trymestrze ciąży, i u 10 kobiet z grupy kontrolnej. Każda z nich wypiła 2 litry płynu w. ciągu 2 godzin. ²³ Nawodnienie spowodowało średni wzrost AFI w grupie kobiet z małowodziem (średnio o 3,2 cm), natomiast nie zmienił się on w gru ­pie kontrolnej. Mechanizm prowadzący do wzrostu ob­jętości płynu owodniowego jest nadal nieznany, nie za­notowano ani zwiększonego wydzielania moczu przez płód, ani zmian w przepływach w naczyniach płodu. Zaobserwowano jedynie znamienny wzrost przepływu w naczyniach macicznych u kobiet, u których wystę­powało małowodzie, czego nie stwierdzono w grupie kontrolnej. W związku z tym autorzy sugerują, że wzrost przepływu maciczno-łożyskowego jest odpowiedzialny za zwiększenie współczynnika AFI.

Amnioinfuzja w trakcie porodu

W różnych ośrodkach stosowane są różne protokoły wykonywania tego zabiegu. Zazwyczaj wykonywana jest infuzja 500-1 1000ml soli fizjologicznej z prędkością 3-15 ml/min przez cewnik wprowadzony do jamy owod ­niowej.

1. Deceleracje zmienne

Amnioinfuzja jest proponowana jako sposób leczenia zmiennych deceleracji, gdyż wzrost objętości płynu owodniowego ma prowadzić do zmniejszenia ucisku na sznur pępowinowy. Zakrojone na szeroką skalę bada ­nia wykazały, że w grupie kobiet po amnioinfuzji, rza­dziej w stosunku do grupy kontrolnej, występowały de-celeracje zmienne i rzadziej podejmowano decyzję o operacyjnym ukończeniu porodu, natomiast stan no­worodków w obu grupach był porównywalny. ²⁴ Jednak w badaniach tych nie oceniano parametrów równowagi kwasowo-zasadowej krwi ze skalpu płodu.

2. Zespół aspiracji smółki

W części przypadków do aspiracji smółki może dojść jeszcze w trakcie porodu, zatem jej odsysanie po po ­rodzie może być mało efektywne. Technika amnioinfuzji jest stosowana w celu rozrzedzenia gęstych, zanie­czyszczonych smółką wód płodowych. Analiza ob­szernych, randomizowanych badań wykazała, że u płodów matek, u których wystąpiło zanieczyszczenie wód płodowych smółką, i gdzie przeprowadzono am-nioinfuzję, znacznie rzadziej stwierdzano smółkę poniżej poziomu strun głosowych, niż w grupie kontrolnej, gdzie amnioinfuzji nie wykonywano ²⁵ (ryc. 1). Celowość wykonywania tego zabiegu jest jednoznaczna przy jed ­noczesnym występowaniu małowodzia i zanieczysz­czenia płynu owodniowego.

3. Powikłania

Jest bardzo ważne, aby w trakcie wykonywania zabiegu nie doprowadzić do nadmiernego rozciągnięcia ścian macicy. Należy skrupulatnie monitorować ilość poda ­wanego płynu. Ocena objętości płynu w jamie macicy przy pomocy badania usg oraz mierzenie dodatkowym cewnikiem ciśnienia wewnątrzowodniowego może dopomóc w określeniu właściwej ilości podawanego płynu. Opis przypadku, w którym nadmiernie wypełniono jamę macicy, wskazuje, że może to być przyczyną bradykardii i deceleracji, które ustępują po usunięciu nadmiaru płynu, gdy ciśnienie wewnątrzowodniowe pow­róci do wartości prawidłowych. ²⁶

Wnioski

Małowodzie zmniejsza możliwość wizualizacji płodu w badaniu usg i – co za tym idzie – utrudnia ustalenie jego etiologii tą metodą. Diagnostyczna amnioinfuzja po ­prawia możliwość oceny anatomii płodu i ułatwia ro­zpoznanie np. agenezji nerek. Pomocna jest także w potwierdzeniu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Wykonanie szeregu kolejnych amnioinfuzji w celu utrzymania właściwej objętości płynu owodnio ­wego może zapobiec wystąpieniu hipoplazji płuc. W związku z tym, w przypadku małowodzia wystę­pującego w drugim trymestrze ciąży, wydaje się, że amnioinfuzja ma znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Podawanie płynu do jamy owodni w trakcie porodu, w przypadkach występowania gęstego, zanieczyszczonego smółką płynu owodniowego, zmniejsza ilość powikłań związanych z aspiracją smółki. Rzadziej też występuje zespół aspiracji smółki i śmiertelność noworodków. Po wykonaniu amnioinfuzji w okresie okołoporodowym, przy występowaniu decele ­racji zmiennych, zmniejsza się częstość porodów za­biegowych, wykonywanych z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. Dotyczy to jednak tylko tych ośrod­ków, w których nie wykonuje się badania krwi płodu w celu określenia jego stanu w czasie porodu. W związku z powyższym, zastosowanie amnioinfuzji w nowo­czesnej opiece okołoporodowej jest w dalszym ciągu dyskusyjne.

Piśmiennictwo