Epidemiologia wcześniactwa

Minisympozjum: Poród przedwczesny

P. J. Danielian, M. H. Hall, Aberdeen Maternity Hospital, Cornhill Road, Aberdeen AB9 2ZA, UK Tłumaczył Arnold Bartłomiejczyk.

Poród przedwczesny jest w krajach rozwiniętych najpoważniejszą przyczyną okołoporodowej zachorowalności i śmiertelności noworodków. Duża ich część ma charakter idiopatyczny i żadne działania poza podawaniem kortykosteroidów w celu zwiększenia wytwarzania surfaktantu nie okazały się wyraźnie skuteczne.

Postępy w intensywnej opiece neonatologicznej zwiększyły szansę na przeżycie noworodków urodzonych niewcześnie, towarzyszy temu jednak wysokie ryzyko powikłań przewlekłych. Wzrastająca liczba ciąż mnogich, będąca wynikiem stosowania metod wspomaganego rozrodu, ma również swój wpływ na liczbę porodów przedwczesnych.

Definicja

Chociaż górna granica porodu przedwczesnego jest ogólnie uznawana jako 21 dni przed spodziewanym terminem, to określenie dolnej granicy stwarza więcej problemów. Światowa Organizacja Zdrowia określają stosując kryterium wagi, co obejmuje wszystkie noworodki o wadze 500 g lub większej, ⁽¹⁾ chociaż czasem niektórzy autorzy uwzględniają również wiek ciążowy. Określenie dolnej granicy porodu przedwczesnego według wieku ciążowego jest bardziej logiczne, ponieważ górna granica prawie zawsze jest definiowana według wieku ciążowego, a przeżywalność jest zależna bardziej od trwania ciąży niż od masy urodzeniowej. Nawet w krajach rozwiniętych przeżycie noworodka urodzonego przed 24. tygodniem ciąży jest wyjątkowe, i w Wielkiej Brytanii jest to uznana granica zdolności do przeżycia.

Przyczyny utraty ciąży są takie same poniżej i powyżej 24. tygodnia i niektóre kraje włączajądo analizy wszystkie przypadki powyżej 20. tygodnia.

Zaproponowano definicję łączącą wiek ciążowy z masą ciała, ale pomija ona dzieci małe w stosunku do wieku ciążowego i wyłączyłaby stosunkowo więcej dzieci z ciąż mnogich. Często z analiz wyłącza się dzieci z wadami letalnymi, ale logiczne byłoby rozróżnienie między przypadkami z przyczyn idiopatycznych i z wyraźnie zdiagnozowanymi, jak na przykład ciężki stan przedrzucawkowy.

Porównywanie częstości porodów przedwczesnych i związanej z nimi śmiertelności między różnymi krajami jest utrudnione. Najlepsza definicja porodu przedwczesnego jest taka, że jest to poród o spontanicznym początku, występujący między 24. a 36. pełnym tygodniem ciąży, kończący się urodzeniem jednego lub więcej noworodków bez letalnych wad wrodzonych.

Częstość występowania

Rzeczywista częstość występowania porodów przedwczesnych i przedwczesnej czynności skurczowej może być określona, gdy stosowana jest stała definicja i gdy dane oparte są na liczbie ludności. W ciągu ostatnich 20 lat występowanie porodów przedwczesnych o samoistnym początku wahało się od 4% we Francji ⁽²⁾ do 7, 9% w USA. ⁽³⁾

Proporcje porodów przedwczesnych samoistnych i indukowanych wahały się między 64% do 93% ze wzrastającym we Francji odsetkiem porodów przedwczesnych wywołanych jatrogennie. Przed terminem rozwiązywanych jest do 30% ciąż bliźniaczych oraz do 95% ciąż mnogich -liczniejszych niż bliźniacze. ⁽⁴⁾

Średni czas trwania ciąży bliźniaczej wynosił w Wielkiej Brytanii w 1989 r. 36 tygodni, dla ciąż liczniejszych – 33 tygodnie. Dane te są zgodne z danymi z innych opracowań. W Aberdeen w Szkocji w latach 1951-1985 przed 37. tygodniem kończyło się 40-45% ciąż bliźniaczych, w tym: 15% przed 34. tygodniem i 8% przed 32. tygodniem.

W tym samym 35-letnim okresie częstość występowania przedwczesnego porodu indukowanego w ciążach bliźniaczych wzrosła z 20 do 50%, przypuszczalnie ze względu na udoskonaloną opiekę medyczną nad noworodkiem.

W grupie wszystkich porodów przedwczesnych ciąże bliźniacze stanowią8, 2% (w porównaniu z 1, 2% wszystkich porodów). W ciążach poniżej 27. tygodnia bliźniaki stanowiły 15, 2% porodów. Tak więc ciąże bliźniacze stanowią znaczny odsetek porodów niewczesnych.

Chociaż od połowy XIX wieku następował spadek częstości ciąż bliźniaczych, to ostatnio obserwuje się ponowny wzrost dzięki technikom wspomaganego rozrodu i indukowania owulacji. Odsetek ciąż liczniejszych niż bliźniacze wzrósł w Wielkiej Brytanii z 10 na 100 000 urodzeń przed 1975 r. do 35 na 100 000 w 1993 r. ⁽⁵⁾ Podobny wzrost odnotowano we Francji.

Ocenia się, że 15-20% bliźniaków i do 69% ciąż o wyższej liczebności jest wynikiem stosowania metod wspomaganego rozrodu. Chociaż te liczniejsze ciąże mnogie stanowią zaledwie niewielką część wszystkich porodów przedwczesnych, mogą one stanowić problem organizacyjny, gdyż znacznie częściej są to porody niewczesne i od razu pewna liczba dzieci trafia do oddziału intensywnej opieki noworodków.

Etiologia

Przyczyny jatrogenne

Decyzja o porodzie przedwczesnym może być dokonana z wyboru z przyczyn położniczych takich jak: stan przedrzucawkowy, krwotok przedporodowy, upośledzenie rozwoju płodu lub autoimmunizacja. Częstość interwencji medycznych jest bardzo różna w zależności od dostępności aparatury do intensywnej opieki nad noworodkiem, różnic w częstości występowania powikłań położniczych oraz przyzwyczajeń do stosowania różnych metod leczniczenia.

Niewydolność szyjki macicy

Stan ten jest trudny do zdefiniowania, a celowość zakładania szwu okrężnego niepewna. Jak wykazano w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną, tylko 1 na 25 kobiet z dużym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego odnosi korzyść z założenia szwu szyjkowego, co sugeruje, że rzeczywista niewydolność szyjki jest rzadko spotykana. ⁽⁷⁾

Poród przedwczesny w wywiadzie

Ocena tego problemu jest trudna. Aby spełnić warunki porównania, powinny być brane pod uwagę tylko porody samoistne. Norweski Medyczny Ośrodek Urodzeń wykazał, że kobiety, które przebyły poprzednio poród przedwczesny, mają trzy razy większe ryzyko porodu przedwczesnego w drugiej ciąży, w porównaniu z kobietami, które urodziły o czasie. ⁽⁸⁾

Badania w Aberdeen ⁽⁹⁾ dały podobne rezultaty i wykazały, że uprzednie poronienie lub przerwanie ciąży nie zwiększyły ryzyka porodu przedwczesnego. Zostało to potwierdzone w innych badaniach. Niezależnie od zwiększonego ryzyka u kobiet, które przebyły wcześniej poród przedwczesny, większość wieloródek mających poród przedwczesny nie miała go przedtem i dlatego, nawet gdyby istniały środki zapobiegawcze, miałyby one ograniczony wpływ na ogólną liczbę porodów przedwczesnych.

Czynniki genetyczne mogą mieć również wpływ na czas trwania ciąży. Badania w Aberdeen i Norwegii wykazały słabą, ale znaczącą korelację między różnymi grupami rodzin co do długości trwania ciąży i czasem porodu, ale jest oczywiście możliwe, że te same niekorzystne czynniki socjalne mogą istnieć w konkretnej rodzinie od wielu pokoleń.

Czynniki ze strony matki

Wiek

Młody wiek matki (określany jako poniżej 20 lat) jest niezależnym czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego.

Rodność

Zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego występuje u pierwiastek. Sugerowano także – że wielorództwo związane jest ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Istnieje jednak praca, która udowadnia, że nie jest to prawda, ⁽⁸⁾ wykazując stopniowe obniżanie się ryzyka przy każdej następnej ciąży. Nie wiadomo jednak, czy dotyczy to więcej niż czterech porodów.

Czynniki socjalne

Niski status socjalno-ekonomiczny związany jest ze zwiększonym występowaniem porodów przedwczesnych, ale mogą się z tym kojarzyć ważne czynniki, takie jak: rasa, dostęp do świadczeń medycznych, palenie lub używanie środków odurzających. Opracowania na ten temat są niejednoznaczne, gdyż grupa socjalna jest różnie definiowana w zależności od zawodu męża czy żony, statusu materialnego, wykształcenia lub grupy etnicznej.

Wykazano jednak, że ciężka praca fizyczna (cięższa niż praca siedząca) oraz praca wymagająca chodzenia lub stania są czynnikami ryzyka. ⁽¹⁰⁾ Ważny może być również stres psychiczny. ⁽¹¹⁾ Czy czynniki socjalne są czynnikami sprawczymi, czy tylko związanymi z porodem przedwczesnym – nie wiadomo. Sporne jest więc czy jakakolwiek użyteczna interwencja jest możliwa. Rosnąca opieka położnicza i pomoc socjalna podczas ciąży nie przyniosły zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych w tej grupie. ⁽¹²⁾

Uwarunkowania etniczne

Dużo jest doniesień o wysokim odsetku porodów przedwczesnych u kobiet pochodzenia afrykańskiego. Wynika to być może z niekorzystnych czynników socjalnych i trudnego dostępu do opieki medycznej. Badania wśród personelu armii USA oraz wśród czarnoskórych imigrantów w Szwecji wykazały niewielkie różnice. ⁽¹³⁾ Długość trwania ciąży u różnych ras może być zmienna, co może oczywiście wpływać na odsetki porodów przedwczesnych.

Palenie

Nie ma jednoznacznych dowodów dotyczących wpływu palenia na częstość występowania porodów przedwczesnych i chociaż wielu badaczy dostrzega powiązania, ⁽¹¹⁾ inni nie zgadzają się z nimi. ⁽¹⁴⁾ Palenie zwykle skojarzone jest z innymi czynnikami ryzyka, jak wiek, niski status socjalny, używanie środków odurzających i wolny stan cywilny.

Niektóre badania wykazały szczególne powiązanie między paleniem a przedwczesnym pęknięciem błon płodowych bez akcji skurczowej, ⁽¹⁵⁾ ale nie wszyscy badacze zgadzają się z tym. Przeprowadzone metaanalizy efektów działań zmierzających do ograniczenia palenia (co ma piernik do wiatraka? – przyp. red. ) nie wykazały Żadnego spadku liczby porodów przedwczesnych pomimo niewielkiego wzrostu masy urodzeniowej. ⁽¹⁶⁾

Zakażenia

Ponieważ zakażenia układu płciowego są zwykle powiązane z porodem przedwczesnym, sugerowano, że mogą być one częstą przyczyną wcześniactwa. Jednakże tak samo możliwe jest, że zakażenie wstępujące jest konsekwencją rozwarcia szyjki macicy i/lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, gdyż niektóre pochwowe komensale w górnej części układu płciowego mogą stać się patogenne. Temat jest skomplikowany przez różnorodność stopnia infekcji pochwy w różnych grupach i przez obecność w niektórych grupach różnych mikroorganizmów.

Zakażenie nie musi być zależne od występowania innych czynników ryzyka. Aby ustalić przyczynę infekcji oraz ewentualny jej związek z innymi czynnikami ryzyka, konieczne byłoby wykazanie w badaniach prospektywnych, że nosicielstwo poszczególnych mikroorganizmów jest częstsze w grupie zagrożonej porodem przedwczesnym; że infekcja była niezależna od innych czynników ryzyka i że skuteczne jej leczenie zapobiegłoby porodowi przedwczesnemu. ⁽⁷⁾

Czynniki płodowe

Stwierdzono niewielki, ale znaczący wpływ płci płodu na liczbę porodów przedwczesnych z przewagą płci męskiej. ⁽¹⁸⁾ Występuje wyższa zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa wśród płodów płci męskiej w związku z obserwowanymi u nich cięższymi powikłaniami oddechowymi.

Przyczyna tej różnicy nie jest znana, ale możliwe jest, że normalny czas trwania ciąży dla płodów męskich jest krótszy niż dla żeńskich i może to być przekazywane przez płód na drodze hormonalnej. Poród przedwczesny jest częstszy w ciąży bliźniaczej szczególnie jednoowodniowej i jest jeszcze częstszy przy większej liczbie płodów. Może to być zależne od nadmiernego rozciągnięcia macicy, często potęgowanego towarzyszącym wielowodziem.

Zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa

Okołoporodowa śmiertelność i zachorowalność zwiększone są u noworodków przedwcześnie urodzonych. W krajach rozwiniętych wcześniactwo jest zwykle najczęstszą przyczyną śmierci noworodków. Śmiertelność okołoporodowa w okresie od 1990 do 1994 r. (przy wyłączeniu letalnych wad wrodzonych) w Grampian w Szkocji wynosiła 8, 7 na 1000 wszystkich porodów, ale 94, 8 na 1000 porodów przedwczesnych.

Tylko w około jednej trzeciej przypadków zgonów była wynikiem niedojrzałości, ale i tak odpowiada to 24% całkowitej śmiertelności okołoporodowej. W innych badaniach otrzymano podobne rezultaty ze śmiertelnością okołoporodową zależną od niedojrzałości płodu wahającąsię w granicach od 19, 9%do37, 5%. ⁽¹⁹⁾

W Grampian śmiertelność w przypadkach porodów indukowanych (wyłączając indukcję z powodu śmierci wewnątrzmacicznej) wynosiła 23 na 1000 w porównaniu z 47 na 1000 w porodach samoistnych. Można by się spodziewać, że przypadki jatrogenne mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem ze względu na choroby matki, takie jak stan przedrzucawkowy lub odklejanie się łożyska. Możliwe jest jednak, że wysoki procent w porodach samoistnych może być odbiciem nie rozpoznanej choroby płodu, jak infekcja, szczególnie w tak zwanych idiopatycznych porodach przedwczesnych.

Większość wczesnych przypadków śmierci u noworodków jest spowodowana przez zespół błon szklistych oraz niedojrzałość płuc i w większości przypadków płodowej przyczyny porodu przedwczesnego nie można rozpoznać. Wiele dzieci oczywiście nie umiera w pierwszym tygodniu życia, ale może umrzeć znacznie później z powodu odległych powikłań wcześniactwa.

Powikłania związane z wcześniactwem muszą być brane pod uwagę. W pierwszym okresie może wystąpić niewydolność oddechowa, przetrwałe krążenie płodowe, martwicze zapalenie jelit, krwotok do komór mózgowych i inne częste u dzieci z porodów niewczesnych.

Pobyt na oddziale intensywnej opieki noworodków będzie konieczny przez wiele miesięcy. Odległe skutki wcześniactwa to dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia, głuchota sensoryczno-nerwowa oraz różne defekty neurologiczne. U wcześniaków istnieje ryzyko upośledzenia większego stopnia w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie.

Brytyjskie badania wykazały, że spośród dzieci z ciąż pojedynczych z uszkodzeniami mózgu aż 27, 9% urodzonych było przed terminem w porównaniu z ogólnym odsetkiem porodów przedwczesnych wynoszącym 4, 3%. U bliźniaków z uszkodzeniami mózgu odsetki te wynoszą odpowiednio 76, 4% i 38, 9%. ⁽²⁰⁾ Proporcja liczby dzieci z uszkodzeniem mózgu, które były urodzone przedwcześnie, wzrosła w latach 1984-1989 do 39, 1%. 20% z nich urodzonych było przed 31. tygodniem ciąży.

Odsetek dzieci z porodów niewczesnych z upośledzeniami jest wysoki i sięga 13% urodzonych przed 32. tygodniem. Jednak upośledzenia występują aż u 23% dzieci urodzonych przed 29. tygodniem ciąży. Głównym tego powodem, jest wzrastająca przeżywalność małych dzieci.

Śmiertelność i zachorowalność matek

Wpływ porodu przedwczesnego na śmiertelność matek nie był oceniany liczbowo, ale śmiertelność jest bardzo niska. Mogą występować problemy psychosocjalne z powodu długiej hospitalizacji przed porodem i przedłużonego oddzielenia od noworodka szczególnie u matek mieszkających w dużej odległości od oddziału noworodkowego.

Medyczne problemy obejmują ryzyko przedłużonego pobytu w łóżku w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, możliwość uogólnionej infekcji u matki, zwiększone prawdopodobieństwo porodu operacyjnego ze względu na złe położenie lub zamartwicę płodu oraz fakt, że wykonanie cięcia cesarskiego przed 30. tygodniem ciąży może być technicznie trudne. Jeżeli konieczne jest wykonanie cięcia klasycznego, mogą wyniknąć problemy przy następnej ciąży.

Koszty porodu przedwczesnego

Koszty finansowe porodu przedwczesnego są tym większe, im niższy jest wiek ciążowy, szczególnie u noworodków, które przeżyją. Wczesne koszty obejmują pobyt na oddziale intensywnej terapii noworodków. W Wielkiej Brytanii ocenia sieje na 6000 funtów na każdego, utrzymanego przy życiu noworodka w grupie z masą urodzeniową w zakresie od 1000g do 1500g. Dla noworodków poniżej 700g w USA koszt ten dochodzi do 150 000 dolarów. ⁽²²⁾ Inne, trudne do przeliczenia koszty, to czas pozostawania w szpitalu, czas dojazdów i koszty pomocy społecznej. Ocenia się, że całoroczne wydatki, jakie ponosi służba zdrowia na opiekę nad noworodkami o masie urodzeniowej poniżej 1500g wynoszą 42 do 70 min funtów w cenach z lat 90-tych. ⁽²³⁾

Długofalowe koszty są wyższe i obejmują kontynuację leczenia, pomoc edukacyjną i socjalną dla dzieci, a potem dorosłych dotkniętych porażeniem mózgowym, chorobami układu oddechowego i zaburzeniami rozwojowymi. Koszty specjalnej edukacji dzieci urodzonych z wagą poniżej 2500g ocenia się na 150mln funtów rocznie. ⁽²³⁾ Dodatkowo dochodzą straty ponoszone przez rodziców, którzy niejednokrotnie muszą zrezygnować z pracy, aby opiekować się upośledzonym dzieckiem, które też będzie miało ograniczone możliwości zarobkowania.

Podsumowanie

Poród przedwczesny pozostaje najbardziej znaczącą przyczyną śmiertelności okołoporodowej i powoduje wiele poważnych chorób przewlekłych. Duża część dzieci z poważnym upośledzeniem była urodzona przed terminem. Porównanie częstości występowania porodów przedwczesnych w różnych krajach jest trudne, ze względu na różnice w stosowanych kryteriach, niemniej jednak zidentyfikowano kilka czynników ryzyka. Większość to przypadki idiopatyczne, gdzie możliwość interwencji jest ograniczona. Ciąża mnoga i techniki wspomaganego rozrodu mają mały, ale znaczący wpływ na odsetek porodów przedwczesnych i konieczność opieki w oddziałach intensywnej opieki nad noworodkami. Koszty finansowe porodu przedwczesnego są duże, zarówno wczesne jak długofalowe.

Piśmiennictwo