Poród przedwczesny – ocena aktywności skurczowej macicy

Minisympozjum: Poród przedwczesny

M. C. Pitman, P. J. Steer, Academic Department of Obstetrics & Gynaecology, Charing Cross & Westminstcr Medical School, London SWIO 9NH, UK. Tłumaczył Arnold Bartłomiejczyk.

Poród przedwczesny i związane z nim powikłania nadal pozostają główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności noworodków urodzonych bez wad wrodzonych. Częstość występowania porodu przedwczesnego to 6-10% ogólnej liczby porodów. Jednak aż 75% zmarłych noworodków urodziło się przedwcześnie.

Ocena aktywności skurczowej macicy ma zasadnicze znaczenie zarówno dla diagnozy, jak leczenia i zapobiegania przedwczesnemu porodowi. Noworodki urodzone przedwcześnie są szczególnie wrażliwe na stres związany z porodem. Monitorowanie czynności serca płodu i aktywności skurczowej macicy pozwala lekarzowi na właściwe prowadzenie porodu. Umożliwia wczesne wykrycie nieprawidłowości tętna powiązanych z nadmierną czynnością skurczową macicy. Stosowanie KTG w trakcie porodu znacznie zwiększa efektywność i bezpieczeństwo podawania oksytocyny.

Metody oceny aktywności skurczowej macicy mogą być bardzo zróżnicowane – od prostego palpacyjnego badania napięcia do zastosowania zaawansowanego sprzętu komputerowego. Wybór metody zależy od sytuacji i dostępności sprzętu. Powszechne stosowanie elektronicznych urządzeń do monitorowania stanu płodu, z których większość pozwala na ocenę aktywności skurczowej macicy, znacznie przyczyniło się do wzbogacenia wiedzy o przebiegu porodu.

Skurcze macicy i początek porodu

Mięsień macicy zbudowany jest z włókien gładkich połączonych ściśle przez składającą się głównie z kolagenu tkankę łączną. Komórki mięśniowe mają znacznie większą zdolność do skracania się i przyjmowania innego kształtu niż włókna kolagenowe. Skurcze wywoływane są poprzez wzajemne przesuwanie się włókien aktyny i miozyny. We włóknie miozyny energia chemiczna dostarczona jako ATP przetwarzana jest na energię mechaniczną potrzebną do skurczu mięśnia. Czynność skurczowa jest regulowana przez reakcje fosforylacji i defosforylacji. Wapń, AMP oraz wiele czynników hormonalnych ma duży wpływ na przebieg tego procesu. Mięsień macicy ma skłonność do spontanicznej aktywności skurczowej.

Przy normalnym poziomie estrogenów regularne skurcze nie ustają nawet po przecięciu połączeń naczyniowych i nerwowych. Zwykle fala skurczu rozpoczyna się w rogu macicy przy ujściu jajowodu. Rozprzestrzenia się z szybkością 2 cm na sekundę, obejmując całą macicę w ciągu 15 sekund. Wraz ze wzrostem odległości od ujścia jajowodu natężenie skurczu i czas jego trwania zmniejszają się.

Czynniki te uzasadniają prowadzenie leczenia przeciwskurczowego u niektórych kobiet z normalnie rozwijającą się ciążą. Przerwanie tego leczenia mogłoby doprowadzić do nie skoordynowanej czynności skurczowej macicy. To z kolei powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzmacicznego, a nacisk główki płodu na szyjkę prowadzi do rozszerzenia ujścia szyjki. Nieznane pozostają zjawiska hormonalne związane z wystąpieniem porodu przedwczesnego. Prawdopodobnie mechanizm jest taki, jak przy porodzie w terminie, kiedy równowaga hormonalna zmienia się i dominujący wpływ progesteronu jest zastąpiony przez sprzyjający wystąpieniu akcji porodowej wpływ estrogenów, oksytocyny i prostaglandyn. Możliwe także jest, że inne czynniki, jak infekcja, pęknięcie błon płodowych czy endotoksyny, wywołują u płodu stres powodujący wyzwolenie czynników przyczyniających się do wywołania porodu przedwczesnego.

Aktywność mięśnia macicy przy porodach przedwczesnych bywa różna. Rzeczywiście występujący poród przedwczesny charakteryzuje się regularnymi bolesnymi skurczami wykrywanymi jako wzmożona aktywność skurczowa macicy. Przy dużym natężeniu mogą one spowodować wygładzenie i wywołać rozwarcie szyjki macicy. W przeciwieństwie do tego samoistna niewydolność szyjki macicy jest przyczyną łagodnego, bezbolesnego rozwierania się szyjki i może występować bez zauważalnego wzrostu aktywności skurczowej macicy.

Elementy oceny aktywności skurczowej

Przy ocenie gotowości skurczowej macicy należy uwzględnić wiele czynników: napięcie podstawowe ciśnienie wewnątrzmaciczne w okresie aktywnym (różnica między ciśnieniem w szczycie skurczu a ciśnieniem podstawowym), częstość skurczów, czas trwania i rodzaj fali skurczowej.

Napięcie podstawowe jest najmniejszym ciśnieniem zarejestrowanym między skurczami, tzn. w czasie rozkurcza Przyjmuje się, że wynosi ono od 0, 8 do 2, 6 kPa. Przy ciśnieniu ponad 3 kPa, które utrzymuje się przez dłuższy czas, można myśleć o nadmiernym napięciu mięśnia macicy, co może prowadzić do niedotlenienia płodu na skutek zmniejszonego przepływu krwi przez łożysko. Skurcze macicy są wyczuwalne palpacyjnie, jeżeli ich intensywność wynosi ponad 1, 3 kPa. Niestety, możliwość prawidłowej oceny może być znacznie ograniczona u kobiet otyłych oraz w przypadku ciąż z wielowodziem. Powłoki brzuszne mogą spowodować, że nacisk na macicę może wzrosnąć do 5, 3 kPa. Subiektywnie niektóre kobiety odczuwają ból, gdy jego intensywność odpowiada wzrostowi ciśnienia wewnątrzmacicznego o więcej niż 2 kPa ponad wartość podstawową. ⁽¹⁾

Caldeyro i wsp. ⁽²⁾ wykazali, że skurcze powodujące wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego do więcej niż 3, 5 kPa przyczyniają się do rozwierania szyjki macicy. Ustalono, że najniższe ciśnienie mające wpływ na aktywne rozwieranie się szyjki to 2 kPa. Najsilniejsze skurcze w pierwszym okresie porodu prowadzą do wzrostu ciśnienia przy wartości przeciętnej wynoszącej 5 do 6, 3 kPa.

Częstotliwość skurczów w początkowej fazie porodu wynosi 4 na 10 minut dochodząc do 5 w późniejszym okresie. Czas trwania skurczów 70-90 s zwykle pozostaje taki sam u różnych rodzących. Ustalenie długości trwania skurczów polega na ocenie czasu trwania wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego ponad jego wartość podstawową. Rzeczywista długość skurczu może być trudna do oceny, szczególnie gdy zmiany ciśnienia występują powoli. Klinicznie oceniany czas skurczu jest zwykle krótszy niż wykazuje pomiar elektroniczny. Czas trwania skurczów nie ma bezpośredniego wpływu na wielkość ciśnienia śródmacicznego, ale długości faz skurczu i relaksacji mają wpływ na intensywność szczytu skurczu. ⁽³⁾ Częstotliwość skurczów i czas ich trwania mają znacznie większe znaczenie w dostarczeniu płodowi tlenu niż same zmiany ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Historia badań czynności skurczowej macicy

Kobiety ciężarne zawsze oceniały aktywność skurczową macicy oceniając częstotliwość skurczów, czas ich trwania i dolegliwości, jakie powodują. Później zajmowały się tym akuszerki, oceniając to przy badaniu przez powłoki brzuszne. Stosuje się to do dzisiaj zaznaczając na partogramach intensywność napięcia jako słabą, średnią lub silną.

W 1871 r. Hicks ⁽⁴⁾ stwierdził, że samoistne skurcze macicy mogą być wyczuwalne już w trzecim miesiącu ciąży. Schatz w Niemczech jako pierwszy zmierzył wielkość ciśnienia wewnątrzmacicznego (IUP – Intra Uterine Pressure) w 1872 r. ⁽⁵⁾ w sposób bezpośredni. Używał wypełnionego cieczą gumowego pojemnika, wprowadzonego do macicy przez szyjkę i połączonego z manometrem. Niestety metoda ta wymagała znieczulenia pacjentki w czasie badania. Aby uniknąć tak traumatyzujących metod, w latach 40. opracowano przekaźniki do zewnętrznego monitorowania aktywności skurczowej macicy. Wprowadzono dwa typy: pierścieniowy i wypełniony gazem. Pierścieniowy (quard-ring-toco-trans- ducer), którego działanie polegało na wykrywaniu zmian w oporze elektrycznym w cienkiej blaszce występującym przy jej wygięciu pod działaniem siły zewnętrznej. Przy skurczu macicy napinający się mięsień uruchamiał tłok zginający blaszkę. Powodowało to wzrost oporu elektrycznego rejestrowanego przez mostek Wheatstone'a. Chociaż przekaźniki te mogą być dokładnie wyskalowane, to nie pozwalająone na właściwą ocenę ciśnienia wewnątrzmacicznego, ponieważ wskazania w dużej mierze zależą od grubości powłoki brzusznej oraz siły dociśnięcia przekaźnika do powłok. Poza tym reagują na skurcze mięśni powłok brzusznych, co nie jest związane z czynnością skurczową macicy.

Caldeyro w 1950 r. ⁽²⁾ porównał dane uzyskane z tokodynamometru z bezpośrednimi pomiarami w ścianie mięśnia macicy. Stwierdził, że pomiary zewnętrzne pozwalają na szacunkową ocenę intensywności skurczowej różnych części macicy. Niestety nie wykonano bezpośredniego pomiaru ciśnienia wewnątrzmacicznego, więc nie było możliwości porównania badań u różnych kobiet. Wprowadził on też metodę badania czynności skurczowej, wprowadzając mikrobalony do miometrium. Metoda ta dawała bardzo dobre rezultaty przy ocenie stanu napięcia mięśnia macicy. Została jednak wykluczona z rutynowego stosowana u ludzi, ze względu na dużą inwazyjność i niebezpieczeństwo. Lacroix w 1968 r. porównywał wyniki pomiarów wewnątrzmacicznego ciśnienia otrzymane przy użyciu czujnika gazowego z wynikami otrzymanymi w badaniach z użyciem cewników wewnątrzmacicznych. Okazało się, że w 75% przypadków przekaźniki zewnętrzne zaniżyły sygnał o 10-40%. Wynika z tego, że przekaźniki zewnętrzne mogąsłużyć do oceny czasu i częstotliwości skurczów, ale nie jest to metoda, na której można polegać przy ocenie aktywności skurczowej macicy.

BEZPOŚREDNI POMIAR CIŚNIENIA WEWNĄTRZMACICZNEGO

Mierzenie ciśnienia wewnątrzmacicznego jest jedynym sposobem bezpośredniej oceny napięcia mięśnia macicy, szeroko stosowanym od czasu, gdy aktywność skurczowa macicy stała się przedmiotem badań. W 1952 r. Williams i Stallworthy ⁽⁷⁾ zastosowali cienki, giętki, wypełniony cieczą cewnik polietylenowy umieszczony w macicy przez szyjkę, połączony ze zwykłym rtęciowym ciśnieniomierzem. Chociaż urządzenie było łatwe w obsłudze, to było bardzo wrażliwe na zmianę ułożenia pacjentki. Powodowało to znaczne zmiany w ocenie ciśnienia podstawowego. Ponadto cewnik był narażony na blokadę skrzepami krwi i złuszczonej śluzówki, co zmniejszyło wiarygodność pomiarów.

Pierwszy cewnik z czujnikiem do mierzenia ciśnienia wewnątrzmacicznego, mogący znaleźć szerokie zastosowanie, został wprowadzony przez Steera i Larlera w 1978 r. ⁽⁸⁾ Czujnik przystosowany był do umieszczania go w jamie macicy nad główką dziecka i pozostawał tam w miarę stabilnie do końca porodu. Oczywiście był mniej wrażliwy na zmianę położenia matki. Inny sposób monitorowania został wprowadzony przez Intran lI/Plus Utah Medical Products Inc. USA. Była to cienka kaniula, do której przechodził płyn owodniowy, a ciśnienie wód płodowych odpowiadało ciśnieniu powietrza w jej środku. Zasada działania jest taka jak cewników z czujnikami balonikowymi, ale jestona znacznie tańsza w produkcji. Dodatkową zaletą jest to, że umożliwia ewentualne podawanie leków doowodniowo oraz pobieranie próbek płynu owodniowego w ciągu całego porodu. Ponieważ kaniula wypełniona jest powietrzem, aparat jest wrażliwy na zmiany temperatury i ciśnienia atmosferycznego. ⁽⁹⁾

Liczne badania potwierdziły dokładność pomiarów ciśnienia wewnątrzmacicznego przy użyciu cewników. W 1976 r. Knoke i wsp. porównywali rezultaty otrzymane przy umieszczeniu trzech napełnionych cieczą cewników w jednej macicy. Chociaż ich wyniki wskazały na 12, 5-25% odchylenia pomiaru siły skurczu w stosunku do napięcia podstawowego, stwierdzili oni, że w przeciągu kilku godzin ocena aktywności skurczowej macicy była porównywalna dla każdego cewnika. Chua i wsp. ⁽¹¹⁾ przeprowadzili podobne badania w 1992 r. używając dwóch czujników ciśnieniowych typu Sonicaid-Gaeltec połączonych na końcu cewnika. Chociaż przy kilku skurczach różnica między zapisami sięgała aż 25 mm Hg, to przeciętna różnica przy aktywnym skurczu wynosiła 2, 34 mm Hg z odchyleniem od 1, 6 do 3, 2 mm Hg. Przy ocenie przeciętnego ciśnienia skurczowego, trwającego pomiędzy 40 a 50 minut, różnice te nie mają klinicznego znaczenia. Steer i wsp. ⁽⁸⁾ porównywali poziom ciśnienia przy użyciu czujników Sonicaid-Gaeltec oraz umieszczonego niezależnie od nich cewnika napełnionego płynem. Stwierdzili przeciętną różnicę 6, 8 mm Hg (w przedziale od 5 do 7, 4 mm Hg), co w procentach daje różnicę 13, 6 (w przedziale od 8, 8 do 18%). Podsumowując stwierdzili, że chociaż obecne metody badania ciśnienia wewnątrzmacicznego nie umożliwiająw odpowiednim stopniu rozpoznania krótko trwających nieprawidłowości, to w dłuższym okresie (np. w ciągu godzin) są przydatne. Niewielkie nieprawidłowości nie mają znaczenia klinicznego, a badania obejmujące całościową, kumulującą się aktywność mięśnia macicy są bardziej wiarygodne.

Wskazania do oceny aktywności skurczowej mięśnia macicy

1. Wykrywanie czynności porodowej

Do różnicowania między faktycznym rozpoczęciem się akcji porodowej i wzmożoną tylko aktywnością macicy stosuje się zapis z aparatu KTG. Nieregularne skurcze bez klinicznych objawów zmian szyjki macicy nie wskazują na fazę aktywnego okresu porodu. Niskiej intensywności skurcze Alvareza zwykle zanikają, ustępując miejsca skurczom regularnym zapoczątkowującym poród.

2. Rozpoznanie rozpoczynającego się porodu przedwczesnego

Liczba skurczów macicy, którą można wykryć w normalnej ciąży, wzrasta z jednego lub mniej na godzinę w 22-23 tyg. ciąży do ok. 4 na godz. w 33-34 tyg. U kobiet z większą liczbą skurczów w dowolnym okresie przed 36 tyg. ciąży znacznie rośnie ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. ⁽¹²⁾ Artykuł ten oraz inne prace o podobnej tematyce omawiają możliwość skriningu porodu przedwczesnego przy użyciu ambulatoryjnego badania aktywności skurczowej macicy u zagrożonych kobiet. Te same prace wskazują jednak brak przewagi takiego monitorowania, w kategoriach rokowania, nad zwykłym, codziennym kontaktem z położną. Powodem tego jest brak efektywnych, długo działających środków hamujących czynność skurczową macicy. W obecnych warunkach uważamy, że metody te nie mają większego zastosowania w praktyce klinicznej. ⁽¹³⁾

3. Ocena postępu porodu

Używanie cewników do mierzenia ciśnienia wewnątrzmacicznego do oceny aktywności skurczowej macicy w przypadku braku postępu porodu (gdy rozwarcie szyjki nie zwiększa się więcej niż 0, 5 cm/godz. w aktywnej fazie porodu) jest zróżnicowane. Używanie ich jest o tyle korzystne, że szczególnie w przypadku stosowania oksytocyny pozwalają one na kontrolę siły skurczów bez ryzyka nierozpoznania nadmiernej stymulacji skurczowej mięśnia. Jak wspomniano poprzednio, jest to szczególnie istotne przy prowadzeniu porodów wysokiego ryzyka czy porodów przedwczesnych. Gdy siła skurczów jest już odpowiednia dla danego okresu porodu, można zadecydować, czy ze względu na brak postępu porodu nie przeprowadzić cięcia cesarskiego. Nie ma zgodności co do tego, czy prowadzenie pomiarów IUP zmniejsza używanie w trakcie porodów oksytocyny. Niektórzy badacze używający do kontroli aktywności skurczowej macicy układów działających na zasadzie sprzężenia zwrotnego stwierdzili, że poziom oksytocyny koniecznej do porodu jest przy ich użyciu znacznie mniejszy, ^{(14, 15)} inni, przyzwyczajeni do stosowania dużych dawek oksytocyny, nie stwierdzili istnienia takiego związku. ⁽¹⁶⁾

4. Postępowanie przy porodzie wysokiego ryzyka

W trakcie każdej fazy porodu wystąpienie zaburzeń czynności serca płodu jest sytuacją wymagającą dokładnej oceny aktywności skurczowej macicy. Zwykle ocenia się to przez monitorowanie zewnętrzne. Chociaż nie pozwala ono na dokładną ocenę aktywności skurczowej, to umożliwia lekarzowi ocenę czasowego związku między skurczami a zaburzeniami czynności serca płodu. Użycie monitorowania IUP jest najbardziej uzasadnione przy porodach wysokiego ryzyka wymagających wspomagania, jak porody przedwczesne, porody u licznych wieloródek, u kobiet po przebytych operacjach na macicy.

Ocena jakościowa aktywności skurczowej

Najczęściej stosowanym sposobem oceny aktywności skurczowej macicy jest wcześniej wspomniany partogram. Częstotliwość skurczów (ich liczba w ciągu 10 min) i ich siła – określana przez badanie ich intensywności i czasu trwania, mogą być zapisywane graficznie. Ocena kliniczna jakości skurczów jest niestety bardzo subiektywna. Użycie KTG jest pomocne w łącznej ocenie danych partogramu, ale nie pozwala na ocenę rzeczywistej aktywności skurczowej. Częste stosowanie metody monitorowania ciśnienia wewnątrzmacicznego spowodowało konieczność opracowania nowych kryteriów pomagających lepiej oceniać czynność skurczową macicy. W ostatnich dziesięcioleciach opracowano kilka skal mogących spełniać tę rolę.

1. Ocena według skali Montevideo

Caldeyro-Barcia i wsp. ⁽¹⁾ wprowadzili skalę Montevideo w 1950 r. Uważali, że dla oceny aktywności skurczowej macicy najważniejszy jest obszar skurczu. Był on oceniany przez odjęcie wartości napięcia podstawowego od szczytowego ciśnienia wewnątrzmacicznego w czasie skurczu. Zanim urządzenia elektroniczne umożliwiły rejestrowanie tego na bieżąco, trzeba było to robić „ręcznie", co spowodowało, że sposób był niepraktyczny. W rezultacie aktywny obszar skurczu był oceniany przez mnożenie wielkości ciśnienia w czasie skurczu macicy przez liczbę skurczów w ciągu 10 min – wyrażany w mm Hg na 10 min. Ta metoda pomiaru zyskała ogólnoświatową akceptację w latach 60. i jest dotychczas powszechnie stosowana przy porównaniach z innymi metodami. Niestety jej ujemną stroną jest to, że nie uwzględnia różnic wynikających z czasu trwania skurczu.

2. Skala Aleksandryjska

W 1967 r. El-Sahwi i wsp. ⁽¹⁷⁾ próbowali zmodyfikować skalę oceny czynności skurczowej macicy według jednostek Montevideo przez uwzględnienie czasu trwania skurczów. Jednostka Aleksandryjska to wynik mnożenia przeciętnego ciśnienia w czasie skurczu (w mm Hg) z przeciętnym czasem trwania skurczu (w min) i częstością skurczów w ciągu 10 min. Oznacza to jednostkę Montevideo mnożoną przez przeciętny czas trwania skurczu. Biorąc pod uwagę czas trwania skurczu, myślano o lepszej ocenie aktywności skurczowej macicy. Niestety ocena według tej skali jest tak złożona, że nie jest ona obecnie szeroko stosowana.

3. Skala aktywności skurczowej macicy

Rozwój elektroniki w latach 70. umożliwił automatyzację obliczeń danych dotyczących skurczów. Ożywił on zainteresowanie możliwością oszacowania liczbowego stanu aktywności skurczowej już wcześniej sugerowanej przez Caldeyro-Barcia. Hon i wsp. ⁽¹⁸⁾ w 1973 r. opracowali skalę aktywności skurczowej od zera do ciśnienia podstawowego w odstępach co 10 min. Zaproponowali, aby jednostka aktywności skurczowej wynosiła 0, 133 kPa przy czasie trwania 1 min. Na korzyść tego punktowego sposobu oceny przemawia uwzględnienie w obliczeniach podstawowego ciśnienia wewnątrzmacicznego.

4. Wyznacznik aktywności skurczowej macicy

Steer w 1977 r. ⁽¹⁹⁾ zaproponował wprowadzenie wyznacznika aktywności skurczowej macicy. Oparty jest on o siłę skurczów, ale mierzoną w kilo Pascalach x sekundy (kPas). Metoda ta zakłada, że wahania podstawowego ciśnienia wewnątrzmacicznego nie mają wpływu na przebieg porodu. Aktywność skurczowa mierzona jest przez 15 min i wyrażana w kilo Pascalo sekundach na 15 min (kPas/15 min). Okres 15 min został wybrany, gdyż jest to zwykle czas próbnego podawania oksytocyny. Steer badał aktywne obszary skurczu, aby określić, które zmiany w ciśnieniu podstawowym mają znaczenie kliniczne. Ocena według tego wyznacznika zależy od właściwego rozpoznania początku akcji skurczowej, co obecnie jest możliwe dzięki monitorowaniu elektronicznemu.

Prawidłowa aktywność mięśnia macicy

Alvarez w 1950 r. ⁽²⁰⁾ jako pierwszy wykrył lekkie skurcze macicy o intensywności mniejszej niż 0, 9 kPa już w dziewiątym tygodniu ciąży. Nie były one odczuwane przez matkę ani wykrywane klinicznie. Skurcze Braxtona-Hicksa między 13. a 30. tyg. ciąży są odczuwane przez matkę i stwierdzane klinicznie. Ich nasilenie waha się od 1, 3 do 2, 0 kPa, mogą trwać 30 sek. lub dłużej. Występują sporadycznie, zwykle 1 raz na godzinę. Po 30. tyg. ciąży występują częściej i bardziej regularnie. Wtedy też zanikają skurcze Alvareza.

Przy zbliżaniu się porodu występują skurcze o sile 2, 7 kPa z przerwami co 5-10 min. W późniejszej fazie ich intensywność waha się między 2, 7 a 4, 0 kPa i pojawiająsię one co 2-4 min. W aktywnej fazie porodu stopień rozszerzenia się szyjki macicy jest zależny od aktywności skurczowej macicy. ⁽²¹⁾ Mówiąc po prostu, nie dochodzi do rozwierania szyjki bez aktywności skurczowej macicy i rozwieranie się jest zawsze połączone przynajmniej z kilkoma skurczami. Jednakże inne czynniki, jak niewydolność szyjki macicy, są również bardzo ważne i gdy w aktywnej fazie zostanie osiągnięty równomierny poziom aktywności skurczowej, korelacja między nimi a stopniem rozwierania szyjki jest stosunkowo niewielka (szybkość rozwierania zależy bardziej od innych czynników). Dlatego ocena prawidłowego poziomu aktywności skurczowej w trakcie porodu jest przedmiotem wielu dyskusji. W wielu pracach nie ma danych statystycznych dotyczących liczby przebytych porodów, wzrostu, wagi urodzeniowej dziecka, przebiegu porodu i wielkości rozwarcia szyjki. Wyniki są różne w zależności od badanego środowiska. Aktywność skurczowa wzrasta o ok. 50% w czasie rozwierania się szyjki od 4 do 10 cm, niezależnie od tego, czy rodząca jest pierwiastką, czy wieloródką. Przeciętna aktywność skurczowa wynosi 1000-1500 kPas/15 min (10 centyl to 700 kPas/15 min, 90 centyl to 1800 kPas/15 min). Niższe poziomy notowano zwykle u wieloródek. ^{(22, 23)} W badaniach u wieloródek stwierdzono, że aktywność skurczowa niezbędna do przebiegu porodu od rozwarcia szyjki na 3 cm wynosi 650 kPas/15 min. Średni poziom aktywności przy normalnym porodzie wynosił 1440 kPas/15 min. ⁽²³⁾ Aktywność skurczowa potrzebna do osiągnięcia pełnego rozwarcia wzrasta o 50% w przypadku płodu rodzącego się w ułożeniu odgięciowym lub potylicowym-tylnym. ⁽²⁴⁾

Perspektywy na przyszłość

Badania przeprowadzone w latach 90. uwypukliły zasadniczą rolę stanu szyjki macicy w przebiegu porodu oraz przy narastaniu ciśnienia wewnątrzmacicznego. ⁽²⁵⁾ Przedstawiono dowody, że brak postępu porodu może być związany z niedostatecznym rozwieraniem się szyjki w pierwszym okresie porodu, spowodowanym niedostateczną adaptacją tkanki łącznej poprzedzającą akcję porodową. ⁽²⁶⁾ Spostrzeżenia te mogą wyjaśnić przypadki braku postępu porodu mimo zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego, gdy patologia tkanki łącznej szyjki macicy jest czynnikiem ograniczającym (np. stany po elektrokoagulacji).

Prowadzone obecnie w naszym ośrodku badania mają na celu przeanalizowanie tego problemu. Opracowaliśmy system mierzenia ciśnienia wewnątrzmacicznego, stanu rozwierania się szyjki macicy, mierzenia siły nacisku główki płodu na szyjkę (HCF Head-to-Cervix-Force). Używamy standardowego cewnika Intran Plus do mierzenia ciśnienia wewnątrzmacicznego, miernika Richardsona do oceny szyjki macicy oraz skonstruowanego u nas miernika, w wiarygodny sposób określającego siłę naporu główki płodu na szyjkę macicy w trakcie postępu porodu.

Wyposażenie to jest połączone z komputerem, co pozwala na odczytywanie wyników pomiarów na bieżąco oraz rejestrowanie ich do późniejszej analizy. Wstępne badania Gougha i wsp. ⁽²⁷⁾ z 1990 r. wykazały, że przebieg porodu jest znacznie bardziej zależny od siły nacisku główki płodu na szyjkę macicy (HCF) niż od aktywności skurczowej macicy czy rozwarcia szyjki. Sugerowały, że ocena HCF może okazać się ważna dla oceny postępu porodu. Następne badania potwierdziły współzależność między HCF a przebiegiem porodu. Porody drogami naturalnymi przebiegały szybciej, a reakcja na oksytocynę była lepsza, gdy szczyt działania HCF pokrywał się z maksymalnym wzrostem ciśnienia wewnątrzmacicznego. Stosunek aktywnego nacisku HCF do ciśnienia wewnątrzmacicznego wskazuje na podatność szyjki. Stwierdzono, że stosunek ten był wyższy u wieloródek niż u pierwiastek. Przeciętne wartości HCF u kobiet po 34. tyg. ciąży wskazywały na to, że poród będzie się mógł odbyć drogami naturalnymi. Wielokierunkowe badania statystyczne biorące pod uwagę HCF i inne mierzalne parametry przebiegu porodu wykazały, że na ich podstawie można było przewidzieć sposób zakończenia się 90% porodów. ⁽²⁸⁾ Metoda ta jest obecnie sprawdzana w badaniach prospektywnych. Planujemy również porównanie zapisów HCF z porodów przedwczesnych z zapisami z porodów w terminie, aby móc lepiej zrozumieć istotę wydolności szyjki macicy.

Ponieważ w krajach zachodnich brak postępu porodu jest najczęstszą przyczyną wykonywania cięcia cesarskiego, logiczne jest, że podejmowane są badania w celu wyjaśnienia patofizjologicznych przyczyn tego stanu. Dotychczas większość badań ukierunkowanych była na znalezienie metod skorygowania lub optymalizacji aktywności skurczowej macicy. Mało uwagi poświęcono tkance łącznej szyjki, która przy porodzie odgrywa kluczową rolę. Takie podejście było zbytnim uproszczeniem.

Badania takie jak nasze, w których przy użyciu najnowszej technologii oceniamy aktywność macicy i szyjki, zwiększają wiedzę o mechanizmie porodu i mogących występować nieprawidłowościach. Badania te mogą doprowadzić do opracowania nowych leków wpływających na funkcję szyjki macicy i bezpośrednio leczących przyczynę jej niewydolności.

Piśmiennictwo

l.  Caldeyro-Barcia R. Poseiro JJ. Physiology of the usterine contraction. Clin Obstet Gynaecol 1960: 386-408