Przetoka pęcherzowo-maciczna objawiająca się okresową hematurią

C. MacLaverty, Clinical Research Fellow, Obstetrics and Gynaecology; A. Thomas, Senior Registrar, Department of Urology; R. W. Shaw, Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital of Wales, Health Park, Cardiff, UK   Tłumaczył Arnold Bartłomiejczyk

Rzadko spotykany przypadek okresowej hematurii

42-letnia kobieta (4 ciąże, poród 1 + 2) została przyjęta w celu indukcji porodu w 39 tyg. ciąży. Z powodu odklejającego się łożyska poprzednia ciąża zakończyła się w terminie cięciem cesarskim. Aktualnie wskazaniem do indukcji porodu był znaczny niepokój matki związany z jej dotychczasową przeszłością położniczą. Indukcję przeprowadzono wykonując amniotomię, po czym podłączono kroplówkę z oksytocyną. Przy rozwarciu 6 cm w zapisie KTG stwierdzono cechy wskazujące na niedotlenienie płodu. Cięcie cesarskie wykonano w trybie nagłym i urodziło się zdrowe dziecko płci męskiej. Odnotowano, że w czasie operacji były trudności z oddzieleniem pęcherza moczowego. Pacjentka była cewnikowana cewnikiem Foleya.

Po operacji stwierdzono krwiomocz, a gdy hematurią nie ustąpiła, w trzecim dniu po operacji wykonano cystografię. Stwierdzono pozaotrzewnowe przechodzenie kontrastu. Pacjentka została wypisana 6 dni po porodzie, z pozostawionym cewnikiem w celu ułatwienia zagojenia się rany. Przy usuwaniu cewnika 2 tygodnie później czynność pęcherza była prawidłowa.

Pacjentka zgłosiła się do ginekologa 3 miesiące po porodzie z objawami parcia na pęcherz, częstego oddawania małych ilości i nietrzymania moczu, co zmuszało ją do noszenia podpasek. Zdarzały się jednak okresy bez tych objawów, sięgające do 2 tygodni. Kliniczne badanie nie wnosiło niczego szczególnego i nie stwierdzono nietrzymania moczu. Wykonano testy urodynamiczne oraz cystometrię, która ujawniła jedynie małą objętość pęcherza. Ponieważ objawy nie były zbyt uciążliwe zdecydowano się na dalszą obserwację.

Pacjentka ponownie zgłosiła się do kliniki po siedmiu miesiącach nie tylko z powodu utrzymujących się dotychczasowych objawów, ale również z powodu hematurii w czasie miesiączek.

Jako prawdopodobne rozpoznanie przyjęto endometriozę pęcherza moczowego lub przetokę pęcherzowo-maciczną. Wykonano histerosapingografię i stwierdzono przetokę pęcherzowo-maciczną w górnej części szyjki macicy (Ryc. 1 i 2), podczas gdy urografia dożylna nie wykazała żadnych nieprawidłowości.

Cystoskopia potwierdziła istnienie przetoki pęcherzowo-macicznej, gdy gaz podany do macicy przechodził do pęcherza. Zgodnie z życzeniem pacjentki planowano operację pęcherza wraz z plastyką macicy.

Operację przeprowadzono 18 miesięcy po cięciu cesarskim. Na początku wykonano cystoskopię i do obu moczowodów wprowadzono cewniki, następnie w linii pośrodkowej wykonano cięcie przezotrzewnowe. Otworzono pęcherz i zlokalizowano przetokę. Uwolniono pęcherz i wycięto przetokę. Uszkodzenia w macicy i pęcherzu zszyto używając wchłaniających się nici, a między nimi umieszczono fragment sieci.

Po operacji pacjentce założono cewnik, który utrzymywano przez 14 dni. Pacjentka wyzdrowiała, a w ciągu dalszej obserwacji nie stwierdzono niepokojących objawów. Badanie histologiczne wyciętego odcinka przetoki było interesujące, gdyż stwierdzono, że był on wyścielony tkanką trofoblastu.

Dyskusja

Pierwsze przypadki przetoki pęcherzowo-macicznej (Vesico-Uterine Fistula – VUF) powstałej po cięciu cesarskim opisał Machado w 1935 r. 1 omawiając 92 przypadki z okresu 80 lat. Tancer ² wykazał, że nieuchronny wzrost liczby cięć cesarskich wiąże się ze wzrostem częstości VUF. Wzrost ten był tak duży, że jak to wyrażono "przetoka pęcherzowo-maciczną nie jest zjawiskiem powszechnym, ale nie jest już zjawiskiem rzadkim".

VUF jest najrzadziej spotykanym rodzajem przetok układu moczowo-płciowego, stanowiąc w tej grupie 4% przypadków. ³ Główną przyczyną jej powstania jest uraz w dolnej części pęcherza moczowego podczas cięcia cesarskiego i przezpochwowe operacje położnicze. W krajach rozwijających się ważną przyczyną jest poród zatrzymany, powodujący martwicę uciskową pęcherza, prowadzącą do oddzielania martwiczych tkanek i powstawania przetoki.

Obecność VUF po cięciu cesarskim może manifestować się trzema objawami: nietrzymaniem moczu z cyklicznym krwiomoczem (jak w tym wypadku), samym nietrzymaniem moczu lub zespołem Youssefa, tzn. amenorrhoea z menourią (menstruacja drogami moczowymi) przy braku nietrzymania moczu. ⁵ Objawy VUF zależą od poziomu występowania przetoki. Jeżeli jest ona powyżej cieśni, będzie to zespół Yossefa. Cieśń działa jak zwieracz, który rozluźnia się, gdy jest rozszerzany przez krew miesiączkową. Przy przetoce istniejącej wysoko występuje niskie ciśnienie na drogi wypływu krwi miesiączkowej. Podobnie zwieracz cieśni zapobiega przechodzeniu moczu do pochwy, w związku z czym nie występuje nietrzymanie moczu. Przetoki powstałe poniżej poziomu cieśni objawiają się albo izolowanym nietrzymaniem moczu, albo nietrzymaniem połączonym z menourią. Część miesiączek ciągle występuje drogą pochwową. Nasz przypadek jest zgodny z tymi obserwacjami.

Diagnoza VUF może być postawiona na podstawie danych klinicznych. Jeżeli rozpoznanie jest wczesne, stałe założenie cewnika na kilka tygodni często pozwala na samoistne zamknięcie przetoki. ^2,6 Jeżeli potrzebna jest operacja, największe szansę powodzenia ma dojście przezotrzewnowe. Operacja jest prostsza, gdy jednocześnie wykonuje się histerektomię. Aby zapobiec ponownemu wytworzeniu się przetoki w jej okolicę wstawia się fragment sieci.

Zmiany patologiczne w tym przypadku były omówione oddzielnie. Obecność trofoblastu w przetoce 18 miesięcy po porodzie, potwierdza obserwacje, że może on przetrwać i rozwijać się niezależnie od ciąży. Czynniki specyficzne dla macicy powodują zanik w niej trofoblastu, ale w tym wypadku był on usytuowany poza macicą i nie podlegał tym wpływom.

Metody unikania powstawania VUF przy cięciu cesarskim zostały omówione przez Tancera. ² Czynniki ryzyka to niecałkowite odchylenie pęcherza i oddzielanie pęcherza na ostro "w ciemno" przy jego odchylaniu. Niecałkowite odchylenie pęcherza powoduje uwięźnięcie jego części w linii szwów, co powoduje martwicę. Źle założone szwy przechodzące przez pęcherz są również oczywistym czynnikiem ryzyka.

Piśmiennictwo