Postępowanie oszczędzające w raku sromu

K. M. Williamson FRCS, MRCOG, D. Ireland MD, MRCOG , Leicester Royal Infirmary, Leicester LE I 5WW, UK. Tłumaczył Arnold Bartłomiejczyk

Odsetek wyleczeń wczesnych postaci raka sromu, leczonego tradycyjnie zabiegiem radykalnej wulwektomii z obustronnym usunięciem pachwinowych i udowych węzłów chłonnych może przekraczać 90%. Łączy się to jednak z występowaniem częstych powikłań. Ostatnie postępy badań dróg szerzenia się raka sromu oraz poznanie czynników wpływających na rokowanie pozwalają usuwać ognisko pierwotne wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi w sposób indywidualny i bardziej oszczędzający. Ta indywidualizacja leczenia i staranny dobór pacjentek zasadniczo zmniejszyły liczbę dolegliwości związanych z przywróceniem funkcji i wyglądu sromu, bez pogorszenia odsetka przeżywalności. Leczenie zaawansowanych postaci raka sromu także zostało zweryfikowane. Przedoperacyjne leczenie chemio- i radioterapią umożliwia lepszą kontrolę miejscową i wykonywanie mniej rozległych operacji chirurgicznych.

Wprowadzenie

Rak sromu występuje rzadko i stanowi 3-5% wszystkich ginekologicznych nowotworów złośliwych, z czego 90% stanowią kolczystokomórkowe raki płaskonabłonkowe. W ciągu ostatnich 50 lat, dzięki lepszemu poznaniu istoty choroby, osiągnięto imponujące sukcesy.

Taussig ¹ i Way ² przeprowadzili pionierskie, zakończone powodzeniem operacje pierwotnego raka sromu stosując metodę wycinania ogniska pierwotnego en bloc z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych. Radykalna wulwektomia z tzw. nacięcia "motylkowatego" z wycięciem pachwinowych węzłów chłonnych zwiększyła przeżywalność 5 letnią z 15-20% do 60- 70%, ale liczba powikłań przy stosowaniu tej metody była duża. (Słownym problemem było rozejście się rany występujące w 85% przypadków, ³ w 30-70% występowały obrzęki nóg, a wypadanie pochwy w 15-20%. ^3,4 Zapalenie naczyń limfatycznych i zapalenie kości łonowej występuje rzadziej. Ze względu na te powikłania około 15% pacjentek wymaga reoperacji. 4 Donoszono o odległych następstwach psychicznych, związanych z negatywną oceną własnego ciała i życiem seksualnym.

Już 30 lat temu Byron ⁵ zaproponował technikę opartą na trzech oddzielnych cięciach z pozostawieniem mostków skórnych. Jednak dopiero od 15 lat technika ta, stosowana jest szerzej. Jej rozpowszechnienie zmniejszyło znacznie liczbę powikłań, bez pogarszania przeżywalności i dzięki temu metoda ta jest ogólnie akceptowana. ^4,6 Wzrosła liczba zindywidualizowanych operacji u pacjentek we wczesnym stadium choroby. Ideą postępowania jest po pierwsze, oszczędniejsze wycinanie marginesu tkanki zdrowej w obrębie sromu, a po drugie, mniej radykalne usuwanie węzłów chłonnych. Mamy nadzieję, że u starannie dobranych pacjentek takie podejście zapewni lepsze rezultaty kosmetyczne, bez wpływu na wysokość odsetka przeżywalności.

Stopnie zaawansowania raka sromu

W 1994 r. FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) dokonała znacznych zmian w klasyfikacji stopni zaawansowania raka sromu. Dominująca klasyfikacja chirurgiczna związana ze zmianą koncepcji leczenia jest wynikiem postępu wiedzy o istocie choroby. (Tabela).

Czynniki decydujące o szansach wyleczenia

Wzrost zainteresowania czynnikami, które wpływają na przeżywalność pacjentek z rakiem sromu, umożliwił wypracowanie bardziej oszczędzającego i zindywidualizowanego leczenia chirurgicznego.

Istnieje pięć charakterystycznych elementów wpływających na rokowanie w raku sromu ⁷

      – podejrzane klinicznie węzły chłonne                                                                                                                                                                                                                                                                                           – histologiczny stopień złośliwości raka                                                                                                                                                                                                                                                                              – zajęcie przestrzeni                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 – wielkość guza                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                – wiek pacjentki

Znalezienie u chorych przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych jest najważniejszym, niezależnym od innych czynnikiem rokowniczym. Wielkość guza jest ważnym czynnikiem prognostycznym wpływającym na przeżywalność. Pacjentki z dużymi zmianami > 6 cm mają 2. 4 razy mniejsze szansę na przeżycie i 2. 1 razy większe ryzyko wystąpienia nawrotów niż pacjentki z guzami wielkości O – 2 cm. ⁸

Indywidualizacja leczenia przy niskim stadium rozwoju raka sromu 1

Ostatnie publikacje wykazały, że tylko guzy we wczesnym stadium (stopnie l i II) mogą być efektywnie leczone przez oddzielne postępowanie z pierwotnym guzem sromu i jego przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych. Rozległość operacji chirurgicznego wycięcia sromu i radykalność wycięcia pachwinowych węzłów chłonnych może być zindywidualizowana w zależności od wielkości guza i jego lokalizacji w sromie.

Rak sromu o inwazji powierzchniowej (stopień ia 1 )

Jest definiowany jako zmiana, która:

      – ma mniej niż 2 cm średnicy                                                                                                                                                                                                                                                                                              – w badaniu histopatologicznym wykazuje naciekanie na głębokość mniejszą niż 1 mm                                                                                                                                                                                       – nie zajmuje kapilarnych przestrzeni limfatycznych                                                                                                                                                                                                                                                    – nie zajmuje okolicznych węzłów chłonnych

Wszyscy są zgodni, że przy zachowaniu odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa zmiany te mogą być leczone przez rozległe wycięcie miejscowe bez wycinania węzłów chłonnych, ponieważ ryzyko przerzutów do nich jest niewielkie (Ryc. 1). Okazuje się jednak, że te w minimalnym stopniu inwazyjne ubytki mają tendencje do wznowy, zarówno w miejscu wycięcia, jak w innych częściach sromu, co sugeruje, że od razu były to zmiany wieloogniskowe. ⁹ Najważniejszym czynnikiem prognostycznym przy nawrotach raka sromu jest wielkość marginesu tkanki zdrowej usuniętej z ogniskiem pierwotnym. Zaleca się aby wynosiła ona 1-2 cm. Operowane pacjentki wymagają później bardzo ścisłej obserwacji.

Wczesny rak sromu (stopień ib / II)

U pacjentek z tą postacią raka metody oszczędzającego postępowania chirurgicznego mają największe zastosowanie. Wczesny rak sromu to guz, który:

     – może być każdej wielkości jednak ograniczony                                                                                                                                                                                                                                                                    – jest tylko do sromu i/lub krocza                                                                                                                                                                                                                                                                                     – wnika w głąb tkanki na więcej niż 1 mm                                                                                                                                                                                                                                                                                – klinicznie nie nacieka pachwinowych węzłów chłonnych

1. Postępowanie z ogniskiem pierwotnym

"Radykalne, szerokie wycięcie" jest terminem stosowanym do określenia rodzaju postępowania w przypadku guzów przy wczesnym stadium rozwoju raka sromu. Wycięcie jest głębokie, przebiegające aż do powięzi głębokiej (dolnej) krocza*, z wycięciem tkanek en bloc z 2 centymetrowym marginesem tkanek wokół guza.

2. Postępowanie z okolicznymi węzłami chłonnymi

Racjonalnym uzasadnieniem dla wykonywania oszczędzających operacji usuwania węzłów chłonnych jest znajomość faktu, że przerzuty nowotworowe do węzłów pachwinowych następują w określonej kolejności i najpierw do węzłów powierzchownych, które pełnią rolę "strażnika". Chłonka z bocznych części sromu przechodzi najpierw do węzłów pachwinowych po tej samej stronie, podczas gdy chłonka z części środkowej kieruje się do węzłów po obu stronach. Dlatego lokalizacja guza decyduje o tym, które węzły mogą być zajęte. Guzy boczne to takie, które nie dosięgają narządów położonych w linii pośrodkowej (łechtaczka, cewka moczowa, pochwa, krocze, odbyt). Odległość między tą linią a guzem musi być większa niż 1 cm marginesu tkanki zdrowej.

Jeżeli guz spełnia warunki tej klasyfikacji można wyciąć węzły chłonne pachwinowe leżące po tej samej stronie (Ryc. 2). Guzy zlokalizowane w części pośrodkowej wymagają obustronnego wycięcia węzłów chłonnych.

3. Jak określić zakres operacji węzłów pachwinowych?

Toczą się dyskusje dotyczące metod postępowania z pachwinowymi węzłami chłonnymi, przy czym ostatnio istnieją tendencje do mniej radykalnego postępowania chirurgicznego. Tradycyjne postępowanie polegało na wykonaniu radykalnego wycięcia wszystkich węzłów chłonnych okolicy pachwinowej i węzłów udowych powierzchownych leżących przyśrodkowo od nerwu udowego (węzły pachwinowe i węzły znajdujące się w trójkącie udowym). ¹⁰ Zaniechano usuwania głębokich węzłów chłonnych w miednicy, gdyż tylko niewielka liczba raków sromu dawała do nich przerzuty i w sumie przedłużenie czasu przeżywalności było niewielkie.

Obecnie uważa się, że u pacjentek z l/ll stadium rozwoju raka sromu wycięcie powierzchownych węzłów chłonnych jest wystarczające. Stosując tę metodę usuwa się wyściółkę tłuszczową, w której znajdują się węzły chłonne leżące nad powięzią.

* Powięź głęboka (dolna) krocza – w nomenklaturze polskiej odpowiada jej powięź dolna przepony moczowo- plciowej za: W. Shaw "Ginekologia Operacyjna" PZWL 1985, tłumaczył J. Kretowicz

Granicami tego nacięcia są: więzadło pachwinoweod góry, mięsień przywodziciel długi przyśrodkowo i mięsień krawiecki z boku. ¹¹ Inicjatorzy tej metody uważają, że powierzchowne węzły pachwinowe stanowią pierwszą barierę dla przerzutów i rzadko zdarza się, aby powstały zmiany w węzłach głębokich z pominięciem węzłów powierzchownych. Zwracają także uwagę, że wycięcie węzłów pachwinowych powinno raczej być traktowane jako wstęp do pooperacyjnego leczenia uzupełniającego niż jako leczenie ostateczne. Powikłania pooperacyjne po usunięciu węzłów powierzchownych są znacznie mniejsze, a przypadki obrzęku limfatycznego kończyn dolnych są znacznie rzadsze. ¹² Ostatnio do wycinania węzłów chłonnych zastosowano techniki endoskopowe, ale ich przydatność w leczeniu raka sromu nie została jeszcze oceniona.

Ryc. 2 Wygląd okolicy pachwinowej po wycięciu pachwinowych węzłów chłonnych znajdujących się po stronie guza we wczesnym stadium raka sromu umiejscowionego bocznie od linii pośrodkowej.

Inne najnowsze badania były poświęcone śródoperacyjnemu uwidocznieniu zajętych węzłów chłonnych. ¹³ W metodzie tej barwnik, błękit izosulfanu, który jest wybiórczo absorbowany przez naczynia limfatyczne, był wstrzykiwany w najbardziej podejrzany brzeg guza. Parę minut później wykonywano nacięcie pachwiny. Jasnoniebieski barwnik był widoczny w naczyniach limfatycznych i dochodził do pierwszej bariery węzłów. Wstępne wyniki wykazały, że w większości wypadków zajęte węzły mogą być rozpoznane, co może spowodować, że wycinanie powierzchownych węzłów chłonnych będzie w przyszłości jeszcze bardziej wybiórcze.

Te oszczędzające metody muszą być jednak starannie zweryfikowane, gdyż trzeba pamiętać, że nawroty w nieusuniętych węzłach pachwinowych mają często fatalne następstwa.

Ryc. 3 Algorytm postępowania we wczesnym stadium raka sromu, umiejscowionego centralnie

4. Wyniki leczenia oszczędzającego

Donoszono ¹⁴ o 12% wznów miejscowych raka sromu ¹⁴ , gdy przy pierwotnej operacji margines tkanki zdrowej wynosił mniej niż 1cm. Szerokość marginesu została więc uznana za znaczący czynnik rokowniczy. ¹⁵ Pacjentki po wulwektomii wymagają ścisłej obserwacji z towarzyszącymi w razie potrzeby biopsjami. Jeżeli nastąpi wznowa najbardziej odpowiednia jest operacja radykalnego usunięcia zmian.

10-15% pacjentek z rakiem w l lub II stopniu zaawansowania ma stwierdzane histopatologicznie zmiany w węzłach pachwinowych. Dalsze postępowanie u pacjentek ze zmianami w węzłach chłonnych leczonych metodami postępowania oszczędzającego zależy od rozległości zajęcia węzłów. Jeżeli wycięto i stwierdzono zmiany w węzłach pachwinowo-udowych leżących po stronie guza, należy również wyciąć węzły pachwinowe po drugiej stronie. Leczenie uzupełniające w postaci naświetlania pachwinowych i miednicznych węzłów chłonnych powinno być stosowane w następujących wypadkach ¹⁶ :

     – zajęte są dwa lub więcej węzły                                                                                                                                                                                                                                                                                                              – jeden węzeł jest nacieczony makroskopowo                                                                                                                                                                                                                                                                            – naciek rozprzestrzenia się poza torebkę węzła

U pacjentek, u których po usunięciu węzłów pachwinowych leżących po stronie guza stwierdzono, że są zajęte, należy zbadać węzły głębokie oraz węzły w drugiej pachwinie, a w wypadku niekorzystnych objawów, które wymieniono powyżej, zastosować radioterapię. Radykalne operacje w obrębie pachwin, w połączeniu z pooperacyjną radioterapią znacznie zwiększają liczbę odległych powikłań w obrębie pachwin i kończyny dolnej. Uważa się, że rozszerzone wycięcia powinny być stosowane tylko u pacjentek z masywnymi przerzutami do węzłów chłonnych, a u chorych z mikroskopijnymi zmianami w węzłach chłonnych należy ograniczyć się do pooperacyjnej radioterapii, rezygnując z ponownej operacji. Znacznie trudniejszy jest wybór postępowania u 5-6% pacjentek, u których nieoczekiwanie pojawiły się przerzuty do pachwinowych węzłów chłonnych, mimo że nie znaleziono przerzutów po operacji. Być może subkliniczne postacie przerzutów były obecne w węzłach, które nie zostały usunięte podczas pierwszej operacji. Można to również tłumaczyć nietypowym przebiegiem naczyń limfatycznych. Niestety, mimo leczenia, większość tych pacjentek umiera. Ostatnio publikowane wyniki leczenia raka sromu we wczesnym stadium, metodami operacji oszczędzających ^12,14 , wykazują zasadnicze zmniejszenie się liczby powikłań, bez wpływu na przeżywalność.

Ryc. 4 Algorytm postępowania we wczesnym stadium raka sromu, umiejscowionego bocznie

Kwestia rozległości wycinania węzłów i pooperacyjne stosowanie radioterapii pozostaje kwestią kontrowersyjną. Badania nad tym trwają. Ryc. 3 i 4 pokazują strategię postępowania przy wczesnym stadium choroby.

Postępowanie oszczędzające w klinicznie zaawansowanych postaciach raka sromu

Tradycyjnie, najbardziej zaawansowane postacie raka sromu były operowane metodą radykalnej wulwektomii en bloc z obustronnym wycięciem węzłów chłonnych. Istnieją doniesienia o stosowaniu techniki trzymiejscowego nacięcia nawet w zaawansowanym raku sromu. ^17,19 Ostatnie badania ¹⁷ wykazują, że u pacjentek w II/III stadium leczonych metodą trzymiejscowego nacięcia, odsetek nawrotów (37%) jest podobny do tego jak leczonych metodą en bloc (35%). Nie było różnic w ilości nawrotów miejscowych, a przeżywalność 5-letnia w obu grupach wynosiła odpowiednio 64% i 82%, co przy tej skali badań nie było różnicą statystycznie znamienną. Operacje en bloc były wykonywane w celu zminimalizowania ryzyka pojawienia się przerzutów w mostkach skórnych. Jednak ze względu na dużą ilość powikłań przy jej stosowaniu i małą ilość wznów na mostkach, powinna być ona stosowana tylko u pacjentek, u których nie można zachować odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa stosując nacięcie trzymiejscowe, lub gdy limfadenopatia sięga krocza.

Radioterapia w leczeniu raka sromu

Wczesne próby leczenia raka sromu przy użyciu radioterapii skończyły się niepowodzeniem ze względu na niską przeżywalność pacjentek oraz występowanie poważnych przypadków martwicy sromu w wyniku terapii. Ostatnio uzyskano potwierdzenie, że rak sromu jest wrażliwy na promieniowanie i może być przy jej zastosowaniu skutecznie leczony. ²⁰ Bardzo dobre rezultaty osiągnięte dzięki radykalnym operacjom chirurgicznym zmniejszyły motywację do badań nad wykorzystaniem radioterapii w pierwotnym leczeniu raka sromu. Jednak gdy masa guza jest niewielka dzięki radioterapii można zwalczyć mikroskopijne ogniska w węzłach pachwinowych. W randomizowanych badaniach Gynecologic Oncology Group zastosowano pooperacyjną radioterapię węzłów pachwinowych oraz głębokich węzłów w miednicy. Stwierdzono obniżone odsetka nawrotów w węzłach pachwinowych. Zaobserwowano znaczne przedłużenie przeżywalności u pacjentek z palpacyjnie badalnymi węzłami pachwinowymi, oraz u tych, gdzie badaniem histologicznym potwierdzono zajęcie dwóch lub więcej węzłów chłonnych. Badania te potwierdzają celowość stosowania u tych pacjentek pooperacyjnej radioterapii jako metody wspomagającej zabieg oszczędzający Jest to alternatywa do radykalnego wycinania węzłów pachwinowych. W randominizowanych badaniach stwierdzono jednak, że wznowy w węzłach pachwinowych w grupie leczonej radioterapią były znacząco częstsze w porównaniu z grupą leczoną wycięciem węzłów. ²¹

Leki chemioterapeutyczne jak 5 FU (5 fluorouracyl -przyp. red. ) mogą działać jako środki uwrażliwiające na promieniowanie. ²² Zastosowanie takiej skojarzonej terapii okazało się dużym sukcesem w leczeniu raków płaskonabłonkowych głowy i szyi, oraz odbytu, gdzie uzyskiwano bardzo szybką regresie. Stosowanie tej metody w rakach sromu było również badane i zakończyło się sukcesem. ²³ Metoda ta może być stosowana w miejscowo w zaawansowanym raku sromu, gdy całkowita resekcja mogłaby zaburzyć funkcje cewki moczowej, pęcherza lub zwieracza odbytu. Przedoperacyjne leczenie chemioterapeutyczne może zmniejszyć masę guza pierwotnego, co może pozwolić na zmniejszenie zakresu operacji, sprowadzającej się do usunięcia jego pozostałości. Pozwala to na utrzymanie funkcji i zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych.

Piśmiennictwo